EXHORTO N°

PERMISO PROVISORIO N° _

A lo principal: Formula descargos.

Al primer otrosí: Solicita exhorto.

Al segundo otrosí: Acompaña hoja de vida de conductor; boleta de citación y solicita permiso
provisorio.

S.J.L De Policía Local de Perquenco.

Yo_ , domiciliado
en , cédula nacional de identidad N° _,

Teléfono , a VS., con respeto digo:

Que habiéndome infraccionado Carabineros de ,

por la infracción “……………………………………………………………………………………………………………………………….” Vengo a

formular los siguientes descargos en mi defensa:

Por tanto,

Ruego a VS., Tenerlo presente.

A l primer otrosí: Sírvase VS., ordenar se exhorte al Juzgado de Policía Local de

haciendo presente mis descargos, solicitando se falle la
denuncia y se remita copia de dicha sentencia y la licencia de conducir a este Tribunal,
todo ello de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley 18.287, señalándome el medio de pago
y la eventual multa que se me aplique.

A l segundo otrosí: Acompaño boleta de citación N° , al

Juzgado de Policía Local de ; para la audiencia del día
. Por ello, solicito a VS., me conceda permiso provisorio para
conducir por el lapso de días.

FIRMA.