Cambio de Forma de Pago

Parte I: Identificación del Declarante

Identificación Afiliado ☐ Representante Legal ☐ Beneficiario ☒
Apellido Paterno, materno y nombres del Afiliado CUSPP
SALAZAR PASTOR CESAR ULISES 223631CSPAT3
Apellido Paterno, materno y nombres del Apoderado (Completar en caso Teléf.
Doc. Ident
el solicitante no sea el afiliado) contacto
SALAZAR TIRADO SEBASTIAN JOAQUIN 72750078 934967571
Parte II: Autorización para la Forma de Pago

Autorizo que la pensión de sobrevivencia que me corresponde sea abonada en la cuenta (ahorros,
☒ corriente*) AHORROS …. en moneda …SOLES… N° 19393543220099 … del Banco ……BCP……… la cual es
personal. (*)

Parte III: Declaración Jurada

Declaro haber sido informado que el presente cambio será aplicado para el pago de mis pensiones
☒
desde el mes siguiente a la firma de la presente solicitud. (DICIEMBRE)
Parte IV: Documentos requisitos
Copia de Boucher de Depósito (debe indicar nombre completo y número de cuenta personal) ☒

**Cuenta corriente SOLO para Banco de Crédito

Firmo en señal de aceptación y conformidad.

PRIMA AFP
ESTEFANI GOICOCHEA
Firma del Cliente
Firma y Sello del Ejecutivo de Sello y Fecha de
(Igual a Documento de
Servicio Recepción
identidad)

SALAZAR TIRADO SEBASTIAN JOAQUIN

DNI: 72750078