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Año 2023
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APELLIDOS NOMBRES
DNI
N° DE LICENCIA
TODA LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN LA PRESENTE SOLICITUD ES REAL Y VERDADERA EN CONCORDANCIA CON EL ARTÍCULO
42 DE LA LEY 27444, CASO CONTRARIO ME SOMETO A LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 411 DEL CÓDIGO PENAL.