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FORM –

LISTA DE VERIFICACIÓN TRIMESTRAL DE INSPECCIÓN

DE MANTENIMIENTO DE ARNÉS DE SEGURIDAD

INSPECCION TRIMESTRAL DE ARNÉS DE SEGURIDAD|

- Para una frecuencia que no supere los 3 meses, los arneses deberán someterse a inspecciones visuales y pruebas de
funcionamiento.
- Una persona competente deberá evaluar el equipo que no pasó la inspección visual o prueba de funcionamiento para
determinar si requiere ser reparado o retirado y eliminado del servicio.

Escriba el número de serie del arnés en la columna.

Prueba de Funcionamiento
Coloque la marca () para ítem aprobado y () para ítem con
falla.
Inspección Visual / Requerimiento
Inspección Visual

de Prueba de Funcionamiento Número de Serie

PLBF-16577

PLBF-87914

PLBF-87915

PLBF-88376

PLBF-88377

PLBF-88378
La etiqueta de certificación es clara
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
y es legible el número de serie.
Todas las etiquetas de operación y
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
advertencia en buen estado y sin
marcas sobre ellos.
El arnés tiene menos de 10 años de
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
antigüedad desde la fecha de
fabricación.
Todas las correas en buenas
condiciones. Verificar:
 Cortes o rasgaduras
 Daños por abrasión
especialmente en zonas de
contacto con partes metálicas.
 Estiramiento excesivo
 Daños por contacto con calor, ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
salpicaduras de soldadura,
corrosivos o disolventes
 Impregnación excesiva de
suciedad o grasa
 Deterioro debido a
podredumbre, moho o
exposición al sol
Las costuras de las correas en buen
estado. Verificar:
 Hilos rotos, cortados o
desgastados
 Daño o debilitamiento de los ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
hilos debido al contacto con
calor, corrosivos, solventes o
moho
Todas las hebillas y ajustadores en
buenas condiciones. Verificar:
 Deformaciones u otro daño
físico
 Grietas y corrosión ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
 Lenguas dobladas
 Rodillos abiertos
 Operación correcta
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LISTA DE VERIFICACIÓN TRIMESTRAL DE INSPECCIÓN

DE MANTENIMIENTO DE ARNÉS DE SEGURIDAD

Escriba el número de serie del arnés en la columna.

Prueba de Funcionamiento
Coloque la marca () para ítem aprobado y () para ítem con
falla.
Inspección Visual / Requerimiento

Inspección Visual

Número de Serie
de Prueba de Funcionamiento

PLBF-16577

PLBF-87914

PLBF-87915

PLBF-88376

PLBF-88377

PLBF-88378
Anillos "D" en buenas condiciones.
Verificar:
 Movimiento excesivo "vertical"
de la porción recta del anillo en
D donde es retenido por la
correa, de manera que las
esquinas entre las secciones
recta y curvada de la D quedan
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
completamente expuestas.
 Grietas, especialmente en la
intersección de las partes
rectas y curvas
 Deformación u otro daño físico
del anillo D
 Exceso de pérdida de sección
debido al desgaste
Retire la etiqueta de inspección
trimestral antigua y coloque una
✔ ✔
nueva si el equipo está en ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
condiciones de volver al servicio.
Actualizar el registro del equipo TEA
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Notas:
- Cualquier equipo que ha sido reparado deberá ser re-inspeccionado antes de ser etiquetado como operativo para uso.
- Cualquier equipo que ha sido retirado del servicio deberá cortarse de manera que impida su reutilización. Se retirará del
sitio y del Registro de equipos TEA del departamento.

Comentarios de las inspecciones o pruebas

SE INSPECCIONA Y SE PROCEDE A SU LIMPIEZA Y REVISIÓN GENERAL___________________________________

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Mantenedor TEA: Firma: Fecha:

EDSON COLQUE 02-01-2023

Supervisor: Firma: Fecha:

JUAN ALATA 02-01-2023