DECLARACION JURADA SIMPLE

Yo ANTEZANA VELASQUEZ, EVA LUZ LETICIA, identifica con documento

nacional de identidad 71486372, de nacionalidad peruana, estado civil soltera,
domiciliada en asociación TIERRA PROMETICA Mz A lote 5, de la ciudad de
Marcona, provincia de Nasca y departamento de Ica, mediante la presente declaración
jurada, declaro lo siguiente:

Que con fecha 29 de octubre sustrayeron de mi vivienda ubicada en …… los siguientes

artículos domésticos y bienes muebles, los cuales paso a detallar:

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Los siguientes bienes muebles se valorizan en un total de S/….. con 00/100 soles, para
lo cual declaro bajo expreso conocimiento del valor de las mismas.

ICA 30 DE OCTUBRE DEL 2023

ANTEZANA VELASQUEZ, EVA LUZ LETICIA

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