de

salud p MINISTERI DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN
Y CONTROL DE ITS, VIH Y SIDA

Republica de Guatemala CONSENTIMIENTO

Guatemala de de

Después de haber recibido la información sobre:

VIH y SIDA
Formas de transmisión yde prevención
Formas en que se determina la presencia del virus en el cuerpo (prueba)
Los posibles resultados ysus consecuencias
Autorizo que se me realice la prueba de VIH y me comprometo a recibir la
orientación después de la prueba

Así mismo se me garantiza que los resultados obtenidos y la información que

conversación serán manejados con total confidencialidad.
proporcioné durante la
Decreto 27-20000
De conformidad con los articulos 19, 24 y 34 del

Nombre completo de la / el usuaria/o

Nombre completo de la / el orientadora/or

Firma de lalel orientadora / or

Firma de la (el) usuaria (o)

alu MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Y CONTROL DE ITS, VIH Y SIDA
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN
Gatemai
RopuiDucA

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Municipio o Departamento:

Determinación de anticuerpos para VIH 1, 2 "Prueba rápida"

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