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El documento es un registro de sorteo y toma de muestras de una faena de mantos blancos. Contiene espacios para anotar la fecha, turno, hora, los nombres, cargos y firmas del responsable del sorteo y toma de muestras y dos testigos. También incluye un área para registrar los nombres, cargos, RUT y firmas de los empleados seleccionados con su respectiva muestra de alcohol y drogas.
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