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Apellidos y Nombres: .................................................................................................................................................. Fecha de Ingreso ...............................................................................................

Area .................................................................................................................................................. Fecha de Cese ...............................................................


COD.
Cargo: ..................................................................................................................................................

Botas Correa Filtro Guantes Guantes Pantalón Protector Protector Tapón Zapato
Fecha Anteojos Barbiquejo Chaleco Respirador Filtro P/Gas Mameluco Saco Jebe Tafilete
Jebe Segurid P/Polvo Cuero Jebe Jebe Sombrero Jockey Auditivo P/Acero
COD.

OBSV.
Apellidos y Nombres: .................................................................................................................................................. Fecha de Ingreso ...............................................................................................................................

Area: .................................................................................................................................................. Fecha de Cese ...............................................................................................................................

Ocupación: ..................................................................................................................................................

Anteojos Seg. Barbiquejo Botas Jebe Correa Seg. Chaleco Filtro P/Polvo Filtro P/Gas Guantes Cuero Guantes Jebe Guantes Neop. Mameluco Pantalón Jebe Anteojos Seg. Protector T/S Protector T/J Respirador Saco Jebe Tafilete Tapón Oido Zapato P/A
ITEM FIRMA OBSV.
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