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Certificado de Afiliación

Santiago, 21 de junio de 2023

Isapre Banmédica S.A., certifica que el (la) señor(a) JAVIERA FRANCISCA TORO AHUMADA, R.U.T.
19.649.240-2 se encuentra afiliado(a) en nuestra institución desde 01/09/2021, con el contrato Nro 101040873,
en un plan de salud matrimonial BSLU2107B4 cuyo valor es de UF 4,638.

Otorgamos el presente documento a solicitud del interesado, para ser presentado en .

Identificación del(os) Empleador(es)

Rut Razón Social Pactado

76.369.040-7 TGL.S.A UF 4,638

Beneficiarios Vigentes

Rut Nombre Fecha Nacimiento Sexo

28.161.131-3 Mateo Julian Torrealba Toro 02-06-2023 Masculino

pp. Isapre Banmédica

Notas: 1. Este documento no sustituye los procedimientos establecidos en la circular IF Nº 116 de la


Superintendencia de Salud.

2. Para todos los efectos legales no es válido como orden de descuento o Formulario Único de
Notificación.

file:///C:/progs/Consultas%20Generales/Temp/salida.htm 21/06/2023

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