Anamnesis Identificacin: Nombre: .. Fecha: Edad:.. Sexo: Curso:.. Colegio:.. Historia familiar: Padre (edad, ocupacin, antecedentes) ..

. Madre: (edad, ocupacin, antecedentes) . Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes, indicar si hubo aborts nacidos o muertos) .. Antecedentes familiares o psiquitrico por interconsulta o tratamiento .. Padre, madre, hermanos u otros familiares han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en el proceso de aprendizaje escolar? Cules? .. Historia Prenatal Hubo dificultades en la concepcin? .. El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?

Durante el embarazo la madre tuvo: Anemia hipertensin toxemia trastornos renales trastornos cardiacos hemorragias sarampin Vmitos accidentes problemas emocionales amenaza de aborto Otras enfermedades.. Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin medica: . Sin iniciacin mdica: Ingesta de alcohol, drogas, otros: Historia perinatal: Transcurrida Lugar del parto: Domicilio:..Clnica:Hospital:.Otro lugar:. El parto fue natural o inducido? Estuvo anestesiada la madre durante el parto? Es gemelo? Naci l primero? Naci con cordn alrededor del cuello? Tuvo problemas de respiracin? Llor enseguida? Tenia color normal? Fue usado oxigeno? Si se practico Cules fueron los resultados del test Apgar? Cunto peso al nacer? Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto? Tuvo problemas el nio? Cules? Cuando el nio fue llevado al hogar su actividad era normal? Historia del desarrollo Cundo el nio pudo darse la vuelta por si mismo? Cundo se sent sin ayuda? Cundo gate? Cundo se levant y se sostuvo en pie? Cundo empez a andar solo? Qu problemas ha tenido para la marcha? Cundo comi solo? desde las primeras contracciones hasta el parto

Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, a hacer lazos? Cundo aprendi a usar el bao? (orinar defecar da y noche) Qu dificultades encontr en este aprendizaje? Cundo empez a hablar? Palabras frases Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? Es diestro o zurdo? Antecedentes patolgicos: Ha tenido problemas de alimentacin? Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clico, otros) Padedido: Peste Cristal:.. Rubola:. Parotiditis:. Varicela: Difteria:.. Alergias:.. Traumatismos craneales:.. Meningitis. Encefalitis Otras enfermedades: Hospitalizaciones:.. Intervenciones quirrgicas: Intoxicaciones: . Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? Su sensibilidad y recepciona auditiva parecen normales? Ha tenido problemas en los ojos? Ha sufrido convulsiones con o sin fiebre? Ha tenido ausencias u otros episodios de carcter epilpticos? Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma normal? Explique: . Acusa problemas neurolgicos? como dolor de cabeza.. Vmitos equilibrio. Visin doble. Entumecimiento: Otros Historia Psicosocial: Qu dificultades ha tenido y tiene ahora el nio en la educacin? Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones con los dems compaeros? Qu problemas se perciben en su conducta alimenticia? Demuestra su temperamento con berrinches y rabietas? Qu le gusta mas hacer? Qu cosas lo enfurecen? Es hbil en las actividades que precisan poco control psicomotor? Es hbil en las actividades que precisan alto control psicomotor? Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? Lanza y recoge pelota u objetos?

Le cuesta mantener la atencin? Parece demasiado impulsivo? Le falta autocontrol? Es muy agresivo? (muerde, patea etc) Se excita fcilmente al jugar? Reacciona en forma desproporcionada frente a los problemas? Frente a actividades compartidas respeta su turno? Tolera la frustracin? Historia educacional: Asisti a sala cuna? Presento alguna dificultad? Asisti a jardn infantil? Tuvo problemas de adaptacin? U otros: Cmo se integro a la escolaridad bsica? Ha cambiado de escuela? Por qu razones? Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? Cmo cree usted que se relaciona con sus profesores y compaeros del curso? Estuvo en tratamiento psicolgico, neurolgico, psiquitrico o psicopegadogico? Por qu razones? Actualmente esta en tratamiento con algn especialista? Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? Considera que asiste con gusto a la escuela? Por qu? Actividades recreativas: El nio juega en la casa? Qu tipo de entretencin desarrolla? Practica algn deporte? Preferentemente juega con nios de su edad? O mayores menores? Es capaz de entretenerse solo, con lecturas, juguetes u otros? Comparte actividades recreativas con hermanos amigos, padres? En relacin a la familia: Antecedentes que requieran ser incluidos, como lugar entre hermanos, muertes, separaciones, etc. Relaciones interfamiliares actuales: Expectativas de los padres:

Nombre y Firma del entrevistador