DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Por medio del presente documento, yo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _, identificado con DNI N° _ _ _ _ _ _ _ _ _, DECLARO
BAJO JURAMENTO y en honor a la verdad que mi estado civil actual es el
de CONVIVIENTE, manteniendo UNIÓN DE HECHO con la señora _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, identificada con DNI N° _ _ _
_ _ _ _ _ _, desde hace 19 años, ambos con DOMICILIO CONYUGAL en Mz.
D Lt. 21 Asociación Virgen de Fátima, Distrito de Carabayllo, Provincia y
Departamento de Lima, viviendo de forma pacífica y continua en esta
dirección, criando en conjunto a nuestros hijos haciendo vida familiar.

La presente declaración jurada se suscribe en el marco de lo dispuesto por

la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, firmando
en señal de conformidad.

Carabayllo, 20 de febrero del 2023

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