Está en la página 1de 2

Solicitud de Registro

Fecha:
Instrucciones:
Proporciona la información actualizada, y si ocurre algún cambio avisa al Departamento.

Actividad Académica:

Curso Taller Diplomado Conferencia a distancia

Titulo de la Actividad:
Periodo/ Inicio:

Datos Personales:
Nombre:
Teléfonos Correos electrónicos
Casa: Personal:
Trabajo: Ext. Laboral:
Celular: Fecha de cumpleaños:

Grado Académico:
Secundaria Técnico Licenciatura Procedencia FES Cuautitlán

Preparatoria Comercial Sí No

Maestría Doctorado Carrera:

Institución:
Carrera: Especialidad:

Plan de Pago Comunidad

Único Externa
Diferido Egresada, Credencial Exalumno Sí No
Otro Interna, No de Cuenta:
Factura *Sí No

¿Por qué medio se entero de nuestra actividad académica?


Gaceta UNAM Aquí Izcalli Twitter OLX
Gaceta Comunidad Ave Fénix Cartel Otro:
Pá gina Web Tiempo libre Volante
Correo electró nico Facebook Tríptico

Página 1 de 2
¿Ha tomado cursos en Educación Continua de la FES Cuautitlán, anteriormente? Sí No
¿Cuál? Año:

¿Desea sugerir alguna temática a nuestra oferta educativa?

Domicilio Particular
Calle y Numero:
Colonia: Delegación / Municipio

C. P.

Datos Laborales
Empresa:
Puesto: Horario:
Domicilio:
Colonia Delegación / Municipio C. P.

* Datos para Facturación


Empresa:
Domicilio:
Calle y Número Número Ext.

Colonia Delegación / Municipio C. P.


Ciudad: Edo:
RFC:

NOTA: Los datos académicos tienen cupo limitado, por lo que es conveniente que las personas interesadas se inscriban con anticipación, en caso de
no cubrir el mino de asistentes requeridos, serán pospuestos.

Firma
Declaro que todos los datos proporcionados son veraces y actualizados.

**Aviso de Privacidad. Con fundamento en los artículos 15 y 16 de la Ley Federal de Protección… Consultar Aviso de Privacidad completo en:
http/www.cuautitlan.unam.mx/educaioncontinua/ofertaeducativa.html

Página 2 de 2

También podría gustarte