Formulario 3 (Cambio de débito)

Estimado Cliente,

Por medio del presente, ratificamos que hemos hecho llegar a Usted por este medio la
Autorización de Débito para el contrato de prestación de servicios de atención integral
de salud prepagada No. (__FUN 4070542_)

Agradecemos que, en señal de aceptación, nos remita por esta vía la

información marcada en color amarillo copia legible de su cédula de ciudadanía y/o
documentos de identificación.

CONTRATANTE (TITULAR DEL CONTRATO):

Yo, [_NINFA LIDIA PATIÑO SANCHEZ_], con cédula de ciudadanía

No. [0101511616], titular del correo electrónico [ninfaps@yahoo.com] sobre el
cual remito este mensaje de datos, con fundamento en la Ley de Comercio
Electrónico, Firmas Electrónicas y Mensaje de Datos, declaro expresamente que
estoy realizando el cambio de débito al contrato de prestación de servicios de
atención integral de salud prepagada.
Para tales propósitos, a continuación, sírvase encontrar la información necesaria para
que puedan realizar el débito al contrato No. (_FUN 4070542_), mismos que fueron
desarrollados en base al principio de buena fe contractual referido en el precitado
contrato.

MÉTODO DE PAGO

Por medio del presente correo, autorizo expresamente a Saludsa para que se realice el
débito de mi cuenta del contrato vigente, a través del método de pago que detallo a
continuación.

Dueño de cuenta: (__NINFA LIDIA PATIÑO SANCHEZ_)

C.I.: (_0101511616_)

Autorización de Débitos por medio de Institución Bancaria:

Banco: [_______________________________________________________]

Cuenta: [________________________________]
Tipo de cuenta: [________________________]
Periodo de pago: Anual (___) Semestral (___) Trimestral (___) Mensual (_X_)

Autorización de débitos por medio de tarjeta de crédito:

Tarjeta de Crédito: [American Express (__) Diners Club (__) Mastecard (_X_) Visa
(__)
Banco Emisor: [___PRODUBANCO_______________________________________]
Número de Tarjeta: [_5451950000426311____________]
Fecha de expiración: (__01/27___________)
 ** En el caso de que el dueño de cuenta no sea el titular, proporcionar
Número de celular o teléfono: (_0998214437_)

Asimismo, en caso de que los datos bancarios indicados correspondan a un tercero,

me comprometo a entregar la información veraz que Saludsa solicite para recabar su
expresa aceptación, sin perjuicio de que además eximo de cualquier tipo de
responsabilidad a Saludsa a frente a terceros, sobre la veracidad u omisión de esta
información, comprometiéndome a su vez a indemnizar cualquier daño y perjuicio que
esto pudiere ocasionar.

Como constancia de lo anterior y en señal de acepción, adjunto copia legible de mi

cédula de ciudadanía y/o documento de identificación en ambas caras.

[NINFA LIDIA PATIÑO SANCHEZ]

CI: 0101511616