INFORME DE INSPECCIÓN DE RIESGO VEHICULOS

AGENTE: INFº
CIA DE SEGUROS: ORDº
LUGAR Y FEHA:
TIPO DE INSPECCION: NUEVO RENOVACIÒN INCLUSION

DATOS PERSONALES
ASEGURADO:
APELLIDOS NOMBRES C.I / RUC
DOMICILIO: CIUDAD:
E-MAIL: TELEFONO: CELULAR:
LUGAR DE INSPECCION:

DATOS DE VEHICULO
MARCA: MODELO: AÑO DE FAB :
CLASE: TIPO: COLOR: PAIS DE ORIGEN :
NUM. MOTOR: NUM.CHASIS:
PLACA: TONELAJE: CILINDRAJE: KILOMETRAJE:
MATRIULA A NOMBRE DE : AÑO:

DESCRIPCION CANT. ORIGINAL EXTRA DETALLE VALOR

RADIO MF MD
PARLANTES PUERTAS POSTERIORES TABLERO
AIRE AC FUNCIONA NO FUNCIONA
VOLANTE ASIENTOS
AIR BAG LATERALES
TABLERO PARANTES

ELECTRICO ELECTRICO
VIDRIOS DELANTERO: POSTERIOR:
MANUAL MANUAL

RETROVISOR ELECTRICO MANUAL

CABEZALES
ALARMA
GUARDACHOQUE DELANTERO POSTERIOR
HALOGENOS DELANTERO POSTERIOR
ZUMBABURROS DELANTERO POSTERIOR
PROTECTOR CARTER
PARRILLA
TECHO CORREDIZO MANUAL ELECTRICO
ANTENA MANUAL CABLE ELECTRICO
LLANTAS PROFUNDIDAD:
AROS MAGNESIO HIERRO TAPA CUBOS
ESTRIBOS PLASTICO : METALICOS:
ROLL BAR
PROTECTOR DE BALDE PLASTICO : BREA:
COBERTOR BALDE HIERRO: FIBRA: LONA:
SENSORES DE RETRO
CAMARA DE RETRO

LLANTA EMERGENCIA HIERRO: MAGNESIO: SEGURIDAD:

SI NO
HERRAMIENTAS
DISPOSIT.SATELIT MARCA: ACTIVO DESACT.

EXTRAS NO DETALLADOS
 OBSERVACIONES

CONCEPTO VALOR ASEGURADO VALOR REAL COMERCIAL

CASCO
ACCESORIOS
TOTAL

IMPRONTAS

IMPRONTA DE CHASIS

ASEGURABILIDAD

TODO RIESGO: PERDIDA TOTAL: DAÑOS PROPIOS Y RC: NO ASEGURABLE:

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NOMBRE SOLICITANTE NOMBRE INSPECTOR