Clark, D. A. 2013. Cognitive Restructuring.

The Wiley Handbook of

Cognitive Behavioral Therapy. Part One. General Strategies- USA:
Boston University

The Wiley Handbook of Cognitive Behavioral Therapy - Cognitive

Restructuring-
Part One. General Strategies

Clark, D. A. 2013. Cognitive Restructuring. The Wiley Handbook of Cognitive Behavioral Therapy.
Part One. General Strategies- USA: Boston University

The Wiley Handbook of Cognitive Behavioral Therapy - Cognitive Restructuring-

Part One. General Strategies

TRADUCCION AL ESPAÑOL

La terapia cognitiva de Beck (TC) ha hecho una contribución sustancial a la terapia cognitivo-conductual
basada en la evidencia actual (CBT) para una variedad de trastornos psiquiátricos, especialmente
depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad, y, más recientemente, la psicosis. AT (Beck 1987,
1996 ). El modelo cognitivo postula que pensamientos sesgados autorelevantes, las valoracione y las
creencias son factores clave para el desarrollo y la persistencia de estados psicopatológicos. Los
pensamientos y las valoraciones parciales que caracterizan a la psicopatología se derivan de las
representaciones mentales desadaptativas de la realidad almacenados en las estructuras de la memoria
llamados esquemas. Los esquemas de contenido o creencias organizan y orientan la selección,
codificación y recuperación de la información. Dado su papel central en la generación del procesamiento
de información maladaptativa, el modelo cognitivo considera el cambio esquemática esencial para la
reducción de síntomas, significativa y duradera (AT Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979 ; DA Clark, Beck, y
Alford, 1999 ).
El término reestructuración cognitiva se ha utilizado para describir el mecanismo de cambio esquemático
articulado en TC. Se refiere a un enfoque terapéutico estructurado, participativo que se imparte a las
personas con dificultades para identificar, valorar y modificar los pensamientos automáticos, valoraciones
y las creencias que se consideran responsables de su trastorno psicológico (Burns & Beck,1978 ; Dobson
y Dozois, 2010 ; Hollon y Dimidjian, 2009 ). En su primer manual de tratamiento, Beck y sus
colaboradores destacaron el autocontrol, prueba de la realidad, reasignación externa, la recopilación de
pruebas, el examen de las consecuencias, análisis de costo / beneficio, las alternativas de generación y
de comportamiento como intervenciones clave para inducir el cambio cognitivo (AT Beck et al., 1979 ). Sin
embargo, AT Beck no hacía referencia a este conjunto de intervenciones como la reestructuración
cognitiva hasta la publicación de su segundo manual de tratamiento para los trastornos de ansiedad (AT
Beck & Emery,1985 ). Desde entonces, varias descripciones de CT se han referido a las intervenciones
cognitivas utilizadas para lograr un cambio esquemático como la reestructuración cognitiva (por ejemplo,
DA Clark & Beck, 2010 ; Dobson y Dobson, 2009 ).
En este capítulo, la reestructuración cognitiva (RC) se define como estructurada, dirigida a un objetivo, Es
una estrategias de intervención y colaboración que se centran en la exploración, evaluación y sustitución
de los pensamientos desadaptativos, valoraciones y creencias que mantienen las alteraciones
psicológicas . Dentro de esta definición tanto las intervenciones cognitivas y experimentales o de
comportamiento se consideran RE, siempre y cuando la intención es el cambio cognitivo o
esquemática. El resto del capítulo se ofrece un análisis en profundidad de la RC. Empiezo con un análisis
conceptual de los esquemas y los tres componentes clave de la RC. Esto es seguido por una revisión de
la investigación empírica que se ha intentado aislar la eficacia terapéutica específica de la RC. El capítulo
concluye con una discusión de los temas fundamentales de investigación pertinentes a la RC.

La naturaleza de la reestructuración cognitiva

Definición de Cambio Esquema
La RC se define en términos de cambio esquemática, por lo tanto una conceptualización de la RC se basa
en la definición de esquemas. Los esquemas cognitivos en el modelo de Beck son construcciones de la
organización cognitiva que tienen contenido, estructura y función (AT Beck, 1964 ). Ellos encarnan el
procesamiento de arriba hacia abajo en el procesamiento de la información para seleccionar, organizar y
priorizar la cognición humana. Los esquemas tienen una función ejecutiva, la dirección de los recursos de
procesamiento de la información para que la información congruente con los esquemas tengan prioridad
sobre la información incongruente con ellos. En la depresión, por ejemplo, los esquemas auto-referentes
negativos de pérdida, fracaso, rechazo y desesperación predominan. Como resultado, el aparato cognitivo
de la persona con depresión clínica está orientada hacia el procesamiento de información auto-referente
negativo congruente con el esquema.
Un objetivo clave de la TC, entonces, es revertir esta tendencia del procesamiento esquemático
congruente inadaptado al cuestionar la aceptación automática de información negativa esquema-
congruente y alentar la asimilación de datos a esquemas incongruentes más
adaptativos. Tradicionalmente, un cambio en las calificaciones de creencias se considera una medida del
cambio del procesamiento maladaptativo esquemático del cliente y la activación de esquemas de
adaptación más funcionales (AT Beck et al., 1979 ). Así, un cliente deprimido, en el curso de la terapia,
demuestra un cambio en el sesgo de procesamiento esquemático congruente depresógeno cuando él o
ella expresan creencias sobre, por ejemplo, la disminución de la vista "Soy un perdedor que nunca
llegaría a nada", y una mayor confianza en la idea "He tenido algunos fracasos en mi vida, pero también
muchos éxitos, esto significa que puedo aprender de mis errores y forjar un futuro mejor para mí" Sin
embargo, no está claro qué tan bien este indicador de cambio se debe a la RC en general. Calificaciones
sobre creencias puedes ser un indicador menos sensible del cambio cognitivo para algunos trastornos,
como la ansiedad, y la inversión de la dominación de procesamiento por esquemas congruentes
desadaptativos está lejos de ser una disminución monótona y lineal de la influencia absoluta, como
cualquier profesional puede atestiguar. Por el contrario, los clientes a menudo exhiben un patrón más
fluctuante de cambios en el procesamiento esquemático que está influenciado por las circunstancias e
incluso el estado de ánimo, con mejoría de los síntomas asociados a un eventual predominio de
procesamiento esquemático-adaptativo en los esquemas relacionados con el trastorno.
También hay que reconocer que el dominio a largo plazo de la mala adaptación del procesamiento
esquemático-congruente en las personas en dificultades plantea desafíos especiales para TC porque
estas creencias siempre parecen más intuitivas e intrínsecamente plausibles para el individuo. Cuanto
más arraigada sea la organización esquemática desadaptativa, menos sensibles son los esfuerzos
iniciales de la RC.
Además de la función ejecutiva, los esquemas también tienen características estructurales. AT Beck
( 1967 ) observó que los esquemas desadaptativos son sistemas relativamente concretos inflexibles,
cerrados e impermeables. Muy a menudo mantienen una vinculación con experiencias negativas incluso
de la primera infancia y, posteriormente, se refuerzan y fortalecen por los acontecimientos de vida
congruentes durante la adolescencia y la edad adulta. Por ejemplo, la persona con un trastorno de
personalidad obsesivo-compulsiva tendrá experiencias que parecen confirmar su creencia de que "Es
muy importante que preste mucha atención a los detalles en todo lo que hago con el fin de evitar cometer
errores." Repetida la activación y la confirmación, los esquemas desadaptativos alcanzan un mayor grado
de interrelación para que obtengan una mayor capacidad de dominar el sistema de procesamiento de
información (Segal, 1988 ). Varios estudios han investigado la estructura esquemática en la
depresión. Utilizando una tarea de la red para evaluar la estructura esquemática, Dozois y Dobson
( 2001 ) encontraron que un grupo de depresión clínica tenían más interconexión de adjetivos auto-
referentes negativos y menos interconexiones de adjetivos positivos que en los controles no psiquiátricos,
aunque los grupos ansiosos y deprimidos difieren principalmente en su organización de esquemas
positivos en vez de negativos,. En un estudio posterior, Dozois ( 2007 ) encontró que las personas con
depresión clínica pueden exhibir más la interrelación de los esquemas de rendimiento interpersonal, pero
negativos que perduran a pesar de la remisión del estado depresivo.
La propia estructura de los esquemas psicopatológicos y su carácter prepotente inherente hace que el
cambio esquemático sea especialmente difícil de lograr. En el transcurso de la realización de la RC, la
mayoría de los clientes tienen una gran dificultad para reconocer la información esquemática-
incongruente, cuestionando sus esquemas desadaptativos de base intuitiva, y la aceptación de las
creencias más adaptativas. Para la persona con ansiedad por la salud, la interpretación maladaptativa
automática "¿Y si la mancha roja en el brazo es cancerosa?" Se sentirá más intuitivamente plausible,
debido a que subyacen rígidamente esquemas disfuncionales que están íntimamente relacionados, y
generalizados, sobre la muerte, la enfermedad y la vulnerabilidad. Los terapeutas cognitivos utilizando
TC, entonces, deben incorporar en su plan de intervención la impermeabilidad relativa de esquemas
psicopatológicos.
Se trata de contenidos esquemáticos que son el objetivo principal de la RC. El contenido proposicional o
los elementos de los esquemas desadaptativos consisten en actitudes negativas idiosincrásicos
generalizadas, creencias y suposiciones sobre el yo, el mundo personal, el futuro, los logros, y las
relaciones interpersonales (Dozois & Beck, 2008 ; Ingram y Kendall, 1986 ). AT Beck ( 1976, 1987 )
propusieron que las diferentes condiciones psicopatológicas, así como los estados normales de emoción,
se caracterizan por su propio contenido esquemático conocida como la hipótesis de contenido
específico (DA Clark et al., 1999 ). El modelo cognitivo propone que la depresión se caracteriza por los
temas de la pérdida y la privación, la ansiedad por la amenaza y la vulnerabilidad, cada uno de los
trastornos de la personalidad en el trastorno específico del contenido (preocupación actual), y la psicosis
por una mala interpretación de la experiencia subjetiva. A este contenido esquemático por cada trastorno
específico se puede acceder fácilmente por una amplia gama de señales de activación fácilmente
disponibles para guiar el procesamiento de la información. Por lo tanto, el objetivo de la RC es modificar la
organización esquemática o interconexiones, reducir el umbral de acceso o la activación de los
contenidos esquemáticos inadaptados, y fortalecer el acceso a las creencias en competencia y las
suposiciones más adaptativas.
En suma, el cambio esquemático logrado por la RC implica dos procesos fundamentales. Después de
identificar los esquemas clave pertinentes al trastorno, el terapeuta cognitivo-conductual utiliza una serie
de intervenciones cognitivas para reducir el umbral de activación, la accesibilidad y la disponibilidad de los
esquemas desadaptativos. Con el tiempo y con esfuerzos repetidos, la prioridad del procesamiento y la
interconexión de los esquemas desadaptativos se debilitan y procesamiento esquemático congruente se
vuelve menos automático. En segundo lugar, la RC también implica el proceso de aprender a sustituir, los
esquemas disfuncionales por esquemas adaptativos más funcionales acerca del yo, del mundo y del
futuro. La disminución del umbral de activación y el fortalecimiento de la accesibilidad y aceptación de
esquemas adaptativos competetes son objetivos fundamentales de RC. En el extremo, la RC busca
elevar el procesamiento esquemática adaptativo normal a través del pensamiento basada en la evidencia
por lo que viene a predominar el sistema de procesamiento de la información (Funcional). Es a través de
este proceso que la RC logra el cambio permanente y la remisión sintomática.

Componentes clave de reestructuración cognitiva

Con el fin de lograr un cambio esquemático, un programa de RC eficaz tiene tres componentes
críticos. Cada uno de estos componentes es necesario para el éxito de la RC. Si falta algún componente,
la intervención no constituiría RC, sino algún otro tipo de intervención. Cada componente puede constar
de varias estrategias de intervención, pero el empirismo colaborativo, la intervención verbal, y
someter a prueba hipótesis empíricas, constituyen el proceso terapéutico en la RC. A continuación se
ofrece una explicación e ilustración de los tres elementos centrales de la RC.
Empirismo colaborativo
AT Beck y sus colegas (AT Beck et al,. 1979 , AT Beck & Emery, 1985 ) introdujeron el término
"empirismo colaborativo" para describir la relación terapéutica adoptada en RC. El concepto ha sido
refinado y elaborado por los investigadores clínicos posteriores y ahora se considera un elemento
 fundamental para la eficacia de la TC o CBT (JS Beck, 2011 ; Kuyken, Padesky, y Dudley, 2009 ; Tee &
Kazantzis,2011 ). En esencia, el empirismo colaborativo implica que el cliente y el terapeuta comparten
sus respectivas experiencias con el fin de describir, explicar y ayudar a resolver los problemas del
cliente. En reconocimiento de sus respectivas contribuciones a la empresa terapéutica, el terapeuta como
experto en el proceso de cambio humano, y el cliente, que tiene la experiencia vivida del problema,
trabajan conjuntamente en la formulación de los objetivos del tratamiento, el establecimiento de la agenda
de las sesiones, y la negociación de las tareas. Terapeuta y el cliente comparten la misma
responsabilidad de la dirección de la terapia, en la que el terapeuta busca con frecuencia comentarios que
aseguren la comprensión por parte del cliente.
Una fuerte alianza terapéutica y el compromiso con el cliente en el proceso de la terapia es una
característica necesaria pero no suficiente de la RC eficaz. Para lograr un ambiente de colaboración, el
terapeuta (a) educa al cliente en el modelo de la CT para establecer un fundamento aceptado para lograr
el cambio, (b) implica al cliente en la identificación y priorización de los objetivos del tratamiento, (c)
colabora en el establecimiento de la agenda de la sesión, (d) hace preguntas y considera los comentarios
y peticiones del cliente durante toda la sesión, y (e) negocia las tareas. Este fuerte énfasis en la
responsabilidad mutua y la participación conjunta en el proceso terapéutico asegura que la RC no se
convierta en dictatorial, con el terapeuta imponiendo ideas y dirigiendo al cliente. Un estilo de terapeuta
autoritario, excesivamente didáctico, y sin concesiones socavará rápidamente la eficacia de la RC.

Estrategia de
Descripción
intervención

La obtención de pruebas esquema-congruentes e-incongruente de la experiencia pasada y actual del cliente que
1. La reunión de pruebas
permite una evaluación más equilibrada del contenido esquemático.

Análisis de las Al examinar los costos y beneficios inmediatos y a largo plazo de la continuación de la aceptación de la creencia de
2.
consecuencias mala adaptación.

Formación en una mayor conciencia de los sesgos cognitivos que operan en el procesamiento de la información del
Sesgo cognitivo de
3. esquema correspondiente (por ejemplo, el pensamiento dicotómico, catastrofismo, lectura de la mente, ampliación /
identificación
reducción, etc.)

La formulación de una conceptualización más adaptativa del mismo o algún aspecto de la experiencia personal que
4. Generar alternativas
representa con mayor precisión las contingencias externas y que mejora la adaptación funcional del cliente.

Reconceptualización de pensamientos no deseados, sentimientos, y comportamientos como desviaciones de la

5. Normalización experiencia humana normal con el fin de fomentar una mayor aceptación y confianza en el trato con la experiencia
subjetiva relacionada con los esquemas.

Desarrollar una cuenta hipotética de un escenario del peor de los casos, la evaluación de sus efectos realistas y
6. Decatastrofización probables en la calidad de vida, y la formulación de un plan para lidiar con la catástrofe.(Técnica de la flecha
descendente)
 Estrategia de
Descripción
intervención

Especificación de un problema de la vida real, generación de alternativas, delimitación de los pros y los contras de las
7. Resolución de problemas
diversas alternativas al problema, seleccionar un curso de acción, y evaluar los resultados.

Guiando al cliente en el afrontamiento de imagenes no deseadas, o emociones con el fin de mejorar su auto-eficacia
8. Exposición en imaginería
en el tratamiento de emociones inaceptables.

Enseñar a los clientes a tomar un postura de observador en sus pensamientos y emociones no deseadas, para
9. Distanciamiento
reaccionar a la experiencia subjetiva como si perteneciera a otra persona.

El reencuadre o toma de Centrándose en la experiencia actual como un momento en el tiempo y situándola dentro de un marco de tiempo
10.
perspectiva mayor esperanza de vida o la totalidad de la experiencia de la vida.

La identificación de las causas externas o de situación de las dificultades de los clientes para hacer frente a
11. Reasignación
atribuciones internas exageradas y culpa.

Reorientar el cliente, en las experiencias personales de afrontamiento adaptativas positivas que proporcionan
12. Reorientación positividad
información de esqueméticas incongruentes.

Tabla 1. Estrategias de intervención verbales empleadas en la reestructuración cognitiva

El empirismo es otra característica central del proceso terapéutico en RC. El terapeuta anima al cliente a
tomar un enfoque de investigación para cuestionar sus creencias y actitudes arraigadas. Durante el
tratamiento, se pone el énfasis en la observación, la evaluación experimental, y el aprendizaje (Kuyken et
al., 2009 ). El terapeuta utiliza el cuestionamiento socrático de experiencias personales pasadas del
cliente para evaluar la validez de las creencias desadaptativas y la introducción de la posibilidad de una
perspectiva alternativa más adaptativa. Además, los ejercicios basados experimentalmente se formulan
para que, empíricamente, se pueda verificar la veracidad de las creencias de alternativas y cuestionar la
validez de los esquemas desadaptativos. El terapeuta cognitivo anima con frecuencia el cliente "pruebe
esto con su experiencia", o "recoja algunas pruebas y vea qué se puede aprender." A lo largo de cada
sesión, el terapeuta coloca un fuerte énfasis en el empirismo para lograr un cambio esquemático. Tee y
Kazantzis ( 2011 ) argumentan que el empirismo de colaboración eficaz alienta a los clientes a atribuir
más fácilmente el cambio de comportamiento a sus propios esfuerzos en lugar de a fuerzas externas o a
las habilidades del terapeuta. Esta atribución autodeterminada debe dar lugar a una mejor y más
persistente resultados del tratamiento.
La importancia del empirismo colaborativo es especialmente grave cuando se presenta un impasse
terapéutico. Esto puede suceder a menudo en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, por
ejemplo. La mayoría de los clientes que buscan la TCC para la ansiedad desean un alivio inmediato de la
ansiedad subjetiva aumentada. Para ellos, el objetivo del tratamiento es bastante claro, la eliminación de
los sentimientos de ansiedad. Sin embargo, la TCC para la ansiedad implica la exposición a situaciones
de ansiedad, elevación intencional de la ansiedad subjetiva, y una mayor aceptación o la tolerancia de la
ansiedad. En este caso el cliente y de los objetivos del tratamiento del terapeuta puede colisionar. Un
fuerte énfasis en el empirismo colaboratiov será fundamental para superar estas diferencias, ayudando al
cliente a identificar y evaluar esquemas que podrían poner en peligro la eficacia de RC (DA Clark, en
prensa).
Intervenciones verbales
A través de los años, los investigadores cognitivo-conductuales han propuesto una serie de estrategias de
intervención verbales que pueden ser utilizados por los terapeutas directamente para modificar los
contenidos esquemáticos desadaptativos. Estas estrategias, que en muchos aspectos son la esencia de
la TC, se resumen en la Tabla 1 .
Las primeras cuatro estrategias son las intervenciones verbales más comunes utilizados en RC,
introducidos por primera vez por AT Beck et al. ( 1979 , AT Beck & Emery, 1985 ) en los manuales
originales de tratamiento TC y luego refinado y elaborado por otros terapeutas cognitivos (por ejemplo, JS
Beck, 2011 ; DA Clark & Beck, 2010, 2012 , Dobson y Dobson, 2009 ; Greenberger y Padesky,1995 ,
Wells, 1997 ; Wright y McCray, 2012 ). La reunión de pruebas, análisis de costo / beneficio, la
identificación de errores cognitivos, y la generación de explicaciones alternativas son una parte tan
integral de la RC que la implementación de estas intervenciones verbales es lo que la mayoría de los
terapeutas piensan como la reestructuración cognitiva. Son intervenciones robustas y versátiles que se
pueden utilizar en la mayoría de los trastornos clínicos. Dado que estas estrategias están bien descritas
en las fuentes citadas, limitaré mis comentarios a algunas observaciones generales.
Para utilizar cualquiera de estas intervenciones verbales, los clientes deben estar dispuestos a participar
en un proceso de evaluación. Es decir, tienen que estar dispuestos, al menos, a considerar la posibilidad
de que su pensamiento esquemático inadaptado podría ser inexacto, contraproducente y poco
realista. Tiene que haber, al menos, la voluntad, de considerar perspectivas alternativas. Los clientes que
insisten en que sus creencias desadaptativas son hechos inmutables no serán susceptibles de RC. En
segundo lugar, el terapeuta siempre comienza invitando a los clientes simplemente para examinar y
evaluar sus pensamientos y creencias a la luz de la evidencia empírica, es decir, su propia experiencia
personal. El terapeuta se abstiene de engatusar, debatir o tratar de convencer al cliente de una alternativa
más adaptativa o creencia en vez de aferrarse a la perspectiva esquemática desadaptativos. Más bien, se
anima a los clientes a generar una visión alternativa que ofrece el mejor ajuste con los "objetivos" de su
experiencia externa y se asocia con una mejoría en su funcionamiento emocional. En tercer lugar, la RC
eficaz asegurará un igual énfasis en poner en tela de juicio la veracidad de las creencias desadaptativas y
en la evaluación de la pertinencia de un punto de vista alternativo más adaptativa. El objetivo de la RC es
plantear dudas en la mente del cliente acerca de las creencias desadaptativas de larga data (por ejemplo:
"La gente se dará cuenta de que estoy ansioso y creo que hay algo malo en mí") y considerar la exactitud
y utilidad de una perspectiva alternativa (por ejemplo, "Las personas pueden notar que estoy un poco
ansioso, pero considerarlo sin importancia").
Las intervenciones verbales restantes de la Tabla 1 son más específicas para determinados trastornos
clínicos o situaciones cliente.Normalización , por ejemplo, se utilizan con frecuencia en RC para la
ansiedad en el que se enseña a los clientes para ver su angustia como una variante extrema de emoción
normal en lugar de como un experiencia distinta y desconectada. Un cliente con ansiedad por la salud,
por ejemplo, se le puede pedir para describir otras situaciones no sanitarios en el que él o ella se sentía
ansioso y ha hecho frente a la emoción muy bien (por ejemplo, una entrevista de trabajo). El cliente podría
entonces ser alentados a pensar en su gran ansiedad asociada con un dolor físico inesperado de la
misma manera que él o ella piensa de mayor ansiedad durante la entrevista de trabajo. En otras palabras,
la experiencia de la ansiedad de la salud se normaliza en lugar de ser considerado una experiencia
humana única.
Del mismo modo, el distanciamiento anima al cliente a considerar sus pensamientos y creencias desde la
perspectiva de otra persona, un observador, un tercero, como un amigo o un compañero de trabajo. El
terapeuta puede pedir al cliente que hable acerca de sus pensamientos ", como si fueran el producto de la
mente de otra persona." Por ejemplo, un terapeuta cognitivo puede decir a un cliente, "Imagine por un
momento que su convicción," “Yo estaré solo y miserable el resto de mi vida ", es una creencia
expresada por un amigo cercano. ¿Qué pensaría usted de su perspectiva de la vida? ¿Qué le dice a ella
como una forma alternativa de ver la soltería? "El objetivo del distanciamiento es enseñar al cliente a
tomar una más externa, orientación de observador a los pensamientos y creencias perturbadoras.
El reencuadre o perspectiva toma anima a los clientes a considerar su experiencia emocional como un
solo momento en el tiempo y ver su estado emocional actual desde una perspectiva de tiempo más
largo. Esto no sólo ayuda a los clientes a "vivir el momento", no en el pasado o en el futuro, como se
destaca en la atención plena (mindfulness) sino a ver el presente como un momento en una vida útil que
posee una larga continuidad. Por ejemplo, se recomienda que un cliente con trastorno de pánico, que se
convierte en su mayor ansiedad, mientras está en un supermercado, a que vea esta experiencia como un
ejemplo de cientos de experiencias que conforman una semana típica. Se solicita una persona con fobia
social a considerar su ansiedad de discurso actual y el temor a la evaluación negativa en cuanto a las
consecuencias a largo plazo de este evento único ansioso, digamos, 10 años después.
Reasignación es una importante intervención verbal para clientes con excesivo sentimiento de culpa y la
culpa, o lo que Abramson, Metalsky y Alloy ( 1989 ) la depresión por desesperanza. Estos individuos
presentan un estilo inferencial negativa en la que tienden a hacer atribuciones auto-referentes globales,
estables, y negativas para la causa de los acontecimientos vitales angustiantes. Los resultados de la
vulnerabilidad cognitiva a la depresión del proyecto (ECV) indican que un estilo inferencial negativo y el
respaldo de las creencias disfuncionales confiere vulnerabilidad a la aparición de la depresión (Alloy,
Abramson, Safford, y Gibb, 2006 ). Dada su importancia como factor de vulnerabilidad cognitiva, es
importante que el terapeuta cognitivo ayuda a los clientes a ser conscientes de su estilo inferencial parcial
y les enseña a cambiar su enfoque a las circunstancias externas que pueden haber contribuido a la
experiencia de vida negativa. Un gráfico circular responsabilidad se puede utilizar para enseñar al cliente
cómo se distribuye la responsabilidad de un mal resultado entre varias causas y no por poco atribuir toda
la culpa a uno mismo (ver Greenberger y Padesky, 1995 ). La reasignación es una intervención verbal
importante en TC para la depresión y fue descrita por primera vez por AT Beck et al. ( 1979 ) en el manual
de tratamiento de la depresión.
La última estrategia verbal en la Tabla 1 es la reorientación positiva. Este es un término que se refiere a la
enseñanza de los clientes más profundamente para codificar, experiencias adaptativas positivas y la
información que indica que el cliente es capaz de hacer frente a fuertes sentimientos no deseados. En la
mayoría de los casos, la información más positiva, esquemática- incongruente no es bien tratada por lo
que un objetivo importante de la RC es enseñar a los clientes de manera intencional y esforzadamente a
seleccionar, codificar y recuperar experiencias positivas. Este trabajo terapéutico es fundamental para
revertir la sensación de vulnerabilidad personal y la impotencia que se ve comúnmente en los trastornos
emocionales. Una persona con trastorno de ansiedad generalizada (TAG), por ejemplo, se le enseña a
procesar las experiencias del pasado, cuando sus preocupaciones no se hicieron realidad, o cuando él o
ella hizo frente con éxito a una experiencia negativa. Las sesiones posteriores de cualquier ensayo de
CBT debe pasar de un enfoque de refutar esquemas desadaptativos al tratamiento de una orientación
positiva de uno mismo, el mundo y el futuro.Esto fortalecerá el ingenio de los clientes y prepararlos para la
terminación del tratamiento.
Comprobación de hipótesis empíricas
La TC ha tenido siempre una fuerte visión del comportamiento y de su creación. La comprobación de
hipótesis por lo empírico es un componente crítico de la RC. AT Beck et al. ( 1979 ) describe el uso de la
programación de la actividad, el dominio y las técnicas de placer, asignación de tareas, ensayo
conductual, entrenamiento en asertividad, y el papel que juega en la TC para la depresión. El uso de
estas estrategias terapéuticas ha sido bien explicado en el manual de tratamiento original y numerosas
descripciones posteriores de la TC (por ejemplo, JS Beck, 2011 ; Dobson y Dobson, 2009 ; Fennell,
Bennett-Levy, y Westbrook, 2004 ; Leahy, 2010 ; Wright y McCray, 2012 ). Para los trastornos de
ansiedad, los experimentos conductuales toman principalmente la forma de exposición sistemática
gradual al miedo que provoca, junto con la prevención de la evasión, la elusión y la seguridad. (AT Beck &
Emery, 1985 ; DA Clark & Beck, 2010 ). Las intervenciones conductuales en RC para trastornos de la
personalidad a menudo incluyen observaciones sobre los efectos reales de las viejas creencias
exageradas sobre él mismo o sobre otros, lo que puede ser complementada con técnicas experimentales
como revivir acontecimientos de la infancia y las imágenes (AT Beck, Freeman, Davis , &
Associates, 2004 ). La RC para la psicosis implica de nuevo la creación de experimentos de
comportamiento que ponen a prueba la exactitud de las interpretaciones erróneas de los clientes de la
realidad y ayudarles a adoptar respuestas de afrontamiento más eficaces a las alucinaciones, delirios y
trastornos del pensamiento (AT Beck, Rector, Stolar, y Grant, 2009 ; Kingdon y Turkington, 2005 ).
La comprobación empírica de hipótesis se puede definir como "actividades experimentales previstas,
basadas en la experimentación o la observación, que se llevan a cabo por los pacientes en o entre las
sesiones de terapia cognitiva" (Bennett-Levy et al., 2004 , p. 8). Los autores señalan que los experimentos
de comportamiento se derivan de la formulación de casos cognitiva y están diseñados para poner a
prueba la validez de las creencias esquemáticas relacionadas con los trastornos y contribuyen a la
construcción de esquemas más adaptativos.La diferencia fundamental entre la terapia de comportamiento
tradicional y TC reside en el propósito de la intervención en el comportamiento. En la terapia de
comportamiento estándar el foco permanece en el cambio de comportamiento, mientras que la TC utiliza
experiencias de comportamiento como un medio para lograr la reestructuración esquemática. Por esta
razón, la experimentación del comportamiento o la comprobación de empírica de hipótesis es un elemento
clave de la RC.
Cuando se utiliza la experimentación conductual en RC, hay siete pasos que el terapeuta sigue con el
fin de lograr un cambio de esquema (DA Clark & Beck, 2010 ; Rouf, Fennell, Westbrook, Cooper, y
Bennett-Levy, 2004 ). En primer lugar, una razón o el propósito del experimento de comportamiento debe
ser discutido con el cliente. El experimento se deriva de la formulación del caso y se introduce como una
manera de probar una creencia maladaptativa que contribuye a la persistencia de la enfermedad. Por
ejemplo, un estudiante con preocupación patológica puede creer que la preocupación acerca de
"suspender un examen" es útil porque fortalece su motivación para estudiar. Un experimento conductual
se presentó como una forma de poner a prueba las consecuencias positivas y negativas de la
preocupación por el examen. El segundo paso consiste en una declaración clara de la creencia
maladaptativa y su alternativa. En nuestro ejemplo, el terapeuta podría registrar la creencia de mala
adaptación de "preocuparse por mis exámenes es realmente útil porque voy a estudiar más" y una
creencia alternativa como "preocuparse por mis exámenes es más perjudicial que bueno porque me
distrae del estudio. "
En la tercera etapa, el terapeuta y el cliente colaboran en el diseño del experimento. Es importante que
los clientes se sientan involucrados en la elaboración de la prueba. El incumplimiento es probablemente
mayor cuando los clientes no entienden las razones para el experimento o no se sienten responsables de
su diseño e implementación. En el presente experimento, el cliente y el terapeuta decidieron que la mejor
manera de poner a prueba la utilidad del "creencia por la preocupación por el examen” fue a tomar dos
cursos de exámenes de mitad de período. Por un lado ella a propósito, estuvo preocupádose por su
actuación durante al menos una hora por día, y por el otro el dejar que sus preocupaciones fueran y
vinieran con la intención de gastar menos tiempo en preocuparse. Detalles específicos sobre el tiempo, el
lugar, y las respuestas relacionadas con el ejercicio se elaboraron y se registraton para el beneficio del
cliente.
El cuarto paso consiste en una declaración clara de la hipótesis experimental. En el presente ejemplo, el
cliente era grabar horas de estudio relacionados con los dos cursos y que calificaran su nivel de
motivación para estudiar. En un caso, de comportamiento de preocupación por el estudio, el cliente
debería grabar el tiempo de estudio para el "supuesto preocupación", mientras que si se preocupaba
menos el cliente debería gtabar el tiempo de estudio para el "supuesto non worry."
En la quinta etapa, el cliente lleva a cabo el experimento, por lo general como una tarea entre período de
sesiones, y registra los resultados. Es importante que el terapeuta escribir los detalles de dónde, cuándo y
cómo llevar a cabo el experimento para que no haya malos entendidos sobre lo que el resultado es una
prueba a favor o en contra de la creencia de mala adaptación. A menudo es útil tener clientes predecir de
antemano el resultado que esperan de la actividad conductual. Además, es importante que un registro
escrito de los resultados se hace por lo que el terapeuta es capaz de revisar los resultados en la próxima
sesión de terapia.
El sexto paso consiste en la consolidación de los resultados del experimento de prueba de hipótesis en el
siguiente período de sesiones. El terapeuta explora con los clientes sus pensamientos y sentimientos al
realizar el experimento, y si la experiencia confirma la creencia de mala adaptación o su alternativa. En el
presente ejemplo, el cliente descubrió que cuanto más preocupada por su estudiol menos tiempo pasó
estudiando esa noche. Por otro lado, dejando de lado sus preocupaciones resultó en menos tiempo de
preocupación y, sorprendentemente, más tiempo dedicado al estudio del material del curso. El terapeuta
fue capaz de utilizar esta experiencia para desafiar la creencia del cliente que "la preocupación que me
motiva a estudiar más."
La fase final es resumir los resultados del experimento extraer las implicaciones más amplias. Es
importante destacar cómo un esquema desadaptativo puede modificarse a la luz de los resultados del
experimento de comportamiento y cómo el cambio esquemático conducirá a los objetivos del tratamiento
y la reducción de los síntomas en última instancia. A su vez, el resultado de un experimento conductual
debería conducir a una mayor planificación para el próximo experimento empírico de prueba de hipótesis
(Rouf et al., 2004 ). De esta manera cada experimento de comportamiento juega un papel importante en
el movimiento del cliente hacia el cambio esquemática y lograr una mejora significativa de los síntomas.

Evidencia empírica para la Reestructuración Cognitiva

A través de los años ha habido un considerable interés en probar empíricamente la eficacia de la RC en el
logro de mejoría de los síntomas. Muchos de estos estudios han intentado contrastar intervenciones
"puramente" de comportamiento con intervenciones cognitivas "puras". Desafortunadamente este tipo de
comparaciones son engañosas, ya que puede ser difícil asegurar la validez externa de las condiciones de
tratamiento (Rodebaugh, Holaway, y Heimberg, 2004 ) y, como se mencionó anteriormente, los
experimentos conductuales son un componente clave de la RC. Excluyendo RC de sus elementos de
comportamiento sería equivalente a probar la eficacia de las jerarquías de miedo con la exposición en la
vida real. Sin embargo, es razonable preguntarse si una intervención que hace hincapié en cambio
esquemática (es decir, RC) es más o menos eficaz que una intervención que omite referencia a los
esquemas (es decir, activación de la conducta o la exposición solo).
Hay dos tipos de estudios de procesos de psicoterapia que influyen en la eficacia de la RC. El primero
es el análisis de componentes en la que RC se compara con una intervención no-RC. Este diseño
representa algunos de los estudios más tempranos de desmantelamiento que examinaron la contribución
incremental de la RC a la reducción de los síntomas. El segundo es el análisis de la mediación , que
examina si cambios en esquemas precede a la reducción de síntomas. Si RC es una intervención
efectiva, sería de esperar que el cambio de esquema debe ser un mecanismo clave en la mejoría de los
síntomas. La mayoría de los estudios sobre la mediación cognitiva han examinado los cambios a través
de línea de base, después del tratamiento, y los intervalos de seguimiento, aunque algunos estudios han
llevado a cabo un análisis más refinado de los cambios de sesión a sesión en cogniciones y
síntomas.Otra cuestión abordada por la investigación de mediación es si el cambio cognitivo es específico
para las intervenciones cognitivas tales como RC, o si también es evidente en los tratamientos no
cognitivos tales como la exposición solo o farmacoterapia.

Análisis de los componentes

Uno de los primeros estudios de componentes compararon activación conductual (BA), la modificación de
pensamiento automático (AT), y tratamiento íntegro CT en 152 individuos con depresión mayor asignados
al azar a 12 a 20 sesiones de tratamiento (Jacobson, Dobson, Truax, Addis, y Koerner, 1996 ). TC era la
única condición para centrarse específicamente en la identificación y modificación de las creencias
fundamentales, mientras que AC se centró principalmente en el cambio de comportamiento. Análisis de
las medidas de resultado en el postratamiento y 6 meses de seguimiento no reveló diferencias
significativas entre las condiciones de tratamiento. Por otra parte, ninguno de los tratamientos tuvo un
efecto diferencial significativo en las variables específicas cognitivas o de comportamiento de cambio. Es
decir, TC no produjo significativamente más cambio de esquemas depresógenos tampoco los resultados
de la AC mostraron un aumento significativamente mayor en las actividades de maestría o de placer. Los
autores concluyeron que AC era igualmente eficaz para el protocolo de tratamiento CT
completo. Teniendo en cuenta la equivalencia entre las condiciones de tratamiento, Jacobson y sus
colegas se preguntaron si las intervenciones verbales (es decir, TC) eran necesarias en el tratamiento de
la depresión y si el cambio esquemática era tan crítico para la remisión de los síntomas depresivos tal
como se propone en el modelo de Beck.
Luego de 2 años de seguimiento se reveló que las tres condiciones de tratamiento fueron igualmente
efectivos en la prevención de las recaídas (Gortner, Gollan, Dobson, y Jacobson, 1998 ). Una vez más,
los autores concluyeron que sus hallazgos plantean preguntas acerca de la validez del modelo cognitivo y
más específicamente la utilidad clínica de las intervenciones verbales como RC. En otras palabras,
parece que el cambio esquemática no es necesario para la remisión a largo plazo de los síntomas y la
prevención de recaídas. Sin embargo, una limitación importante es la evaluación de un solo lado de los
efectos aditivos de la RC también sin pruebas de los efectos aditivos de AC. En otras palabras, el
hallazgo indicó que RC no añade mucho más a los beneficios terapéuticos de la AC, pero no sabemos si
AC tendría beneficios adicionales más allá de una "pura" intervención cognitiva. Es posible que los
tratamientos son igualmente eficaces y su combinación no confiere ningún beneficio añadido. Sin
embargo, los resultados sugieren que un tratamiento (es decir, AC) es tan eficaz como otro tratamiento
(es decir, TC), y los resultados ponen en duda la necesidad de RC en el tratamiento de la depresión.
Un ensayo controlado aleatorio más reciente (ECA) sobre la base de los estudios de Jacobson comparó
una versión ampliada de AC a la normal TC, solo paroxetina, y una condición placebo píldora de 8
semanas de duración en 241 adultos con depresión mayor (Dimidjian et al., 2006 ). Las intervenciones
cognitivas fueron excluidos de la condición AC pero la condición TC presentaron el alcance completo de
las intervenciones de TC incluyendo RC y la programación de la actividad conductual. En el
postratamiento los tres tratamientos activos fueron igualmente efectivos para la depresión leve en el rango
de severidad moderada, pero AC y los medicamentos fueron significativamente más eficaz en el
tratamiento de las personas con depresión mayor grave que la TC. Sin embargo, a 2 años de seguimiento
reveló que la TC puede tener un efecto más duradero que la AC, y ambos tratamientos fueron al menos
tan eficaces a largo plazo, en el mantenimiento de las personas que toman medicamentos antidepresivos
(Dobson et al., 2008 ).
¿Qué se puede concluir acerca de la función de RC en el tratamiento de la depresión? Los estudios han
demostrado que el desmantelamiento de la RC es eficaz en el tratamiento de la depresión, pero que
claramente no es necesaria para lograr una mejora inmediata de los síntomas. Sin embargo, hay
evidencia más reciente que la RC podría contribuir a mejorar la resistencia (mantenimiento) de la remisión
depresivo. Así, en términos de la depresión, TC es eficaz, pero no superior a otras intervenciones "no
cognitivos", y que no parece ser un componente de tratamiento necesario para la psicoterapia efectiva de
la fase aguda de la depresión mayor.
Varios estudios han comparado la eficacia de las intervenciones cognitivas y la exposición en el
tratamiento de trastornos de ansiedad.En los estudios de trastorno de pánico, solo TC puede conducir a
una reducción significativa en los síntomas de pánico (Bouchard et al,.1996 ; Margraf y Schneider, 1991 ;
véase Gould, Otto, y Pollack, 1995 ), aunque la exposición por sí solo parece ser tan eficaz como la
exposición más RC (Bouchard et al,. 1996 ; Öst, Thulin, y Ramnero, 2004 ; van den Hout, Arntz, y
Hoekstra, 1994 ). Sin embargo para la ansiedad social, RC puede jugar un papel terapéutico más
crítico. En el ECA para la ansiedad social, DM Clark et al. ( 2006 ) encontró que la TC fue más eficaz que
la exposición, más relajación aplicada en el post-tratamiento y a los 3 meses, y a los 6 meses de
seguimiento. En un estudio anterior, Mattick y Peters ( 1988 ) encontraron que la exposición asistida por el
terapeuta más RC fue más eficaz que la exposición asistida por el terapeuta por sí sola, aunque este
hallazgo no fue replicado en un estudio posterior (Feske y Chambless,1995 ). Hofmann ( 2004 ) asignó al
azar a 90 personas con ansiedad social a grupo de TCC, a exposición sin reestructuración cognitiva, o un
control de lista de espera. Aunque ambos tratamientos activos producen mejoría de los síntomas similares
a post-tratamiento, sólo el grupo CBT exhibió continuó mejorando de los síntomas después de la
terminación del tratamiento. Así, la RC, que se centra en la identificación y modificación de las creencias
desadaptativas, puede ser un ingrediente clave para el tratamiento de trastorno de ansiedad social.
Numerosos estudios han comparado la exposición y prevención de respuesta (ERP) con una combinación
de ERP y RC en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Al igual que otros trastornos de
ansiedad, un enfoque de TCC al tratamiento de las obsesiones y compulsiones que incluye un fuerte
componente de RC da lugar a la reducción de los síntomas a corto y largo plazo significativa (por ejemplo,
Freeston et al,. 1997 ; McLean et al,. 2001 ; van Oppen et al,. 1995 ; Whittal, Robichaud, Thordarson, y
McLean,2008 ; Whittal, Thordarson, y McLean, 2005 ). Por otra parte, es evidente que RC sola puede
tener un efecto significativo en el tratamiento, incluso en ausencia de, ERP sistemática intensiva (Cottraux
et al,. 2001 ; Whittal et al,. 2005 ; Wilson & Chambless, 2005 ). Aunque algunos estudios han encontrado
TCC equivalente a ERP (Cottraux et al,. 2001 ;. Whittal et al, 2005 ), otros informaron que intensiva ERP
sola es más eficaz que el TCC (McLean et al,. 2001 ) o que la adición de CR a ERP no mejoró
significativamente los resultados del tratamiento (O'Connor et al., 2005 ). Por otra parte, Whittal, Woody,
McLean, Rachman y Robichaud ( 2010 ) encontraron que la TCC y el manejo del estrés son igualmente
eficaces en el tratamiento de individuos que experimentaron obsesiones sin compulsiones
manifiestas. Este hallazgo ha llevado a la conclusión de que las estrategias cognitivas por sí solos son
menos eficaces que solo ERP y que la adición de RC a ERP no aumenta la eficacia del tratamiento para
el TOC (Abramowitz, Taylor, y McKay, 2005 ).
Un análisis de los componentes de la RC, per se, no se ha llevado a cabo con el TAG. Sin embargo, los
estudios de resultados que comparan la TCC con la relajación aplicada o farmacoterapia solo han llegado
a la conclusión de que la TCC tiene la efectividad del tratamiento equivalente o superior (ver
Fisher, 2006 ; Mitte, 2005 ). En el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se ha producido una
considerable investigación sobre si CR agrega ninguna efectividad del tratamiento más allá de la
exposición prolongada trauma. Varios metaanálisis han concluido que la TCC centrada en el trauma
individual que incluye la exposición a la memoria de un individuo de trauma y su significado personal es
un tratamiento efectivo para el trastorno de estrés postraumático (por ejemplo, Bisson y Andrew,2009 ;
Seidler y Wagner, 2006 , véase también la discusión por Ehlers et al., 2010 ). Sin embargo, existe una
gran controversia sobre si RC de pensamientos y creencias relacionados con el trauma añade ninguna
eficacia terapéutica sobre la exposición imaginal prolongada a la memoria del trauma. En su revisión
sistemática, Ponniah y Hollon ( 2009 ) llegaron a la conclusión de que la TCC centrada en el trauma que
incluía la exposición y / o RC era un tratamiento eficaz para el TEPT. Sin embargo, otros investigadores
han llegado a la conclusión de que las intervenciones cognitivas pueden ser innecesarias en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad incluyendo trastorno de estrés postraumático (Longmore y
Worrell, 2007 ).
Recientemente, Hassija y Gray ( 2010 ) llevaron a cabo una revisión exhaustiva de los estudios que
comparan los componentes RC y la exposición prolongada en el TEPT. Estos investigadores encontraron
pruebas suficientes de que RC es una intervención eficaz para el TEPT y que los efectos son
comparables a la exposición prolongada. Por otra parte, EC puede producir efectos más duraderos que la
exposición imaginal solo (Tarrier y Sommerfield, 2004 ) y puede afectar diferencialmente las
características asociadas de PTSD como el desprendimiento, cogniciones catastróficas, y la culpa
(Hassija & Gray, 2010 ). Estudios de resultados y desmantelamiento de terapia de procesamiento
cognitivo (CPT), que implica una intensa RC de creencias y cogniciones negativas, indican que la terapia
es tan eficaz como la exposición prolongada en lo inmediato como a largo plazo (Resick, Nishith, Weaver,
Astin, y Feuer, 2002 ; Resick, Williams, Suvak, Monson, y Gradus, 2012 ). Además, CPT puede tener
cierta superioridad sobre centrada en el trauma de exposición a solas en el tratamiento del trastorno de
estrés postraumático crónico en muestras militares (Alvarez et al., 2011 ). Recientes estudios indican que
el desmantelamiento CPT RC puede ser el componente más potente del paquete de tratamiento (Resick
et al,. 2008 ; Stein, Dickstein, Schuster, Litz, y Resick, 2012 ). En este punto la conclusión más
parsimoniosa es que el componente de RC de la CPT y la exposición prolongada produce cambios
similares en el TEPT de manera que la persona promedio con trastorno de estrés postraumático puede
beneficiarse de cualquiera de los tratamientos (Stein et al., 2012 ).
Antes de concluir esta revisión de estudios de componentes, vale la pena considerar el más reciente
meta-análisis sobre la eficacia de la exposición y el TC en el tratamiento de los trastornos de
ansiedad. Ougrin ( 2011 ) identificaron 20 ECA que comparó directamente CT y la exposición sola. Se
excluyeron los estudios de CT en comparación con CT más exposición, o al revés,. El análisis reveló
equivalentes tamaños del efecto a corto y largo plazo para el TEPT, el TOC y el trastorno de pánico. Sin
embargo, hubo una diferencia estadísticamente significativa en el tamaño del efecto a favor de TC para
los resultados inmediatos ya largo plazo para el trastorno de la ansiedad social.
En resumen, los estudios de componentes indican claramente que RC es una intervención de tratamiento
eficaz para la ansiedad y la depresión, y en algunos casos puede transmitir una ventaja terapéutica
distinta. Esto es muy diferente de la conclusión alcanzada por Longmore y Worrell ( 2007 ) en su revisión
de estudios de análisis de componentes de la TCC para la ansiedad y la depresión, en la que declaró que
"para una serie de problemas clínicos, las intervenciones específicamente cognitivas no producen
resultados superiores a los componentes conductuales de la TCC "(p. 180). El fracaso de las
intervenciones cognitivas para agregar valor terapéutico significativo más allá de la exposición o de la
activación del comportamiento solo fue un factor significativo en la dirección de los autores a cuestionar si
desafíar pensamientos negativos fue necesario en la TCC. En esta revisión se considera una conclusión
equivocada, si bien es cierto que el resultado general de la equivalencia de las intervenciones cognitivas y
conductuales proporciona poca orientación práctica para el médico, es él el que debe decidir si poner el
énfasis en RC en el tratamiento de un cliente individual con ansiedad o la depresión.

Análisis de la Mediación
La mediación cognitiva es una característica fundamental de la TC y la CBT (DA Clark et al,. 1999 ;
Garratt, Ingram, Rand, y Sawalani, 2007 , Maxwell y Tappolet, 2012 ). Es la afirmación de que la mejoría
de los síntomas y la recuperación de una enfermedad es el resultado del cambio en los pensamientos y
creencias desadaptativas y procesamiento de la información sesgada. Es el cambio en el funcionamiento
del aparato cognitivo que media lo que mejora los síntomas. Aunque la TC reconoce que la modificación
de los procesos físicos, emociones, comportamientos y experiencias puede resultar en el cambio
cognitivo, se supone que la RC proporciona un medio más directo para modificar el aparato de
procesamiento de información defectuosa. Por lo tanto, hay dos cuestiones fundamentales en la
mediación cognitiva. ¿Es el cambio esquemática un mecanismo causal significativo de mejoría de los
síntomas, y la RC es única en su capacidad para producir el cambio en el contenido esquemática (Garrett
et al,. 2007 ; Hofmann, 2008 )? Paso ahora a la pregunta inicial de los mecanismos de cambio
terapéutico.
Longmore y Worrell ( 2007 ) revisaron un número selecto de los primeros estudios de procesos de
tratamiento de la TCC y concluyeron que hay pruebas limitadas de que las variables cognitivas median el
cambio terapéutico en la TCC. Hofmann ( 2008 ), sin embargo, criticó la Longmore y Worrell ( 2007 ) la
discusión de la mediación cognitiva, y señaló que varios estudios de procesos TCC recientes que
emplean datos más rigurosos con procedimientos analíticos en apoyo de la mediación cognitiva que
habían desaparecido de su revisión.Curiosamente Garrett et al. ( 2007 ) llegó a una conclusión diferente
en su revisión de la mediación cognitiva en el tratamiento de la depresión. Afirmaron que en la TC, el
cambio en la cognición hace predecir cambios en los síntomas depresivos, aunque parece que los
estudios están divididos sobre si el cambio cognitivo es específico de CT o también es evidente en otros
tratamientos psicosociales o incluso farmacoterapia.
Se han realizado varios tests rigurosos de la mediación cognitiva en la TCC para los trastornos de
ansiedad. Hofmann ( 2004 ) encontró que el grupo de TCC, y la exposición sola, producen mejoras
equivalentes en el trastorno de ansiedad social en el postratamiento, pero a los 6 meses de seguimiento
sólo CBT fue asociada con la continua reducción de los síntomas. El uso de análisis de regresión lineal,
demostró que el cambio en el costo social estimado asociado con 20 eventos sociales negativas
hipotéticas predijeron puntuaciones de diferencia pre-post en los síntomas auto-reportados de ansiedad
social, en especial para el grupo de TCC a los 6 meses de seguimiento. Smits, Rosenfield, Telch y
McDonald ( 2006 ) encontraron evidencia de la mediación cognitiva para el tratamiento basado en la
exposición de la ansiedad social utilizando el análisis de modelos de crecimiento y un diseño de panel
cross-lag. Cambio en la probabilidad de sesgo crítico predijo más tarde autopercepción de miedo durante
la exposición, aunque también se encontró la relación inversa y juicios de sesgo costo no predijeron el
miedo.
Basado en un ECA que comparó la TCC y la farmacoterapia para el trastorno de pánico, Hofmann et
al. ( 2007 ) utilizaron modelos multinivel para mostrar que el cambio en las cogniciones catastróficas es un
mediador importante de cambio en los síntomas de pánico para los que recibieron TCC, pero no para los
participantes en la imipramina sola.. Un estudio reciente de una sesión de exposición frente a la
exposición basado en la TCC para la fobia a las arañas reveló que el cambio en las cogniciones
desadaptativas mediaron el postratamiento y las reducciones de seguimiento de autoinforme de síntomas
fóbicos (Raes, Koster, Loeys, & De Raedt, 2011 ). Por último, una revisión sistemática de estudios de
TCC de los trastornos de ansiedad llegó a la conclusión de que el cambio en la reevaluación de la
amenaza tiene un efecto causal sobre la reducción de los síntomas de ansiedad, aunque no fue posible
apoyar la posición más fuerte que la revaluación de la amenaza es responsable de la eficacia de la TCC
(Smits, Julian, Rosenfield, y Powers,).
Varios estudios han examinado cambio sesión a sesión en cogniciones y síntomas con el fin de investigar
precedencia temporal. Tang y DeRubeis ( 1999 ) encontraron que las sesiones de CT que implican
aumentos repentinos (por ejemplo, gran reducción de los síntomas depresivos durante un solo intervalo
entre reuniones) se asociaron con cambios cognitivos en la sesión anterior. Un nuevo análisis
subsiguiente de la Jacobson et al. ( 1996 ) conjunto de datos confirman de nuevo que el cambio
significativamente más cognitivo se produjo en las sesiones de pre cambio súbito que en las sesiones de
de control (Tang, DeRubeis, Beberman, y Pham, 2005 ). Sin embargo, otro estudio multivariante mediante
un modelo lineal jerárquico de los cambios de sesión a sesión en Inventario de Depresión de Beck
encontraron trayectorias de cambio similares en los síntomas vegetativos pacientes ambulatorios
deprimidos asignados al azar a la TC o la farmacoterapia (Bhar et al., 2008 ).
En una prueba rigurosa de la mediación cognitiva en la TCC para las obsesiones, Woody, Whittal y
McLean ( 2011 ) encontraron que las evaluaciones desadaptativas de la obsesión primaria se
representaron de manera significativa en la mejora de los síntomas obsesivos. Aunque este hallazgo
apoya la hipótesis de la mediación cognitiva, un análisis de sesión a sesión mediante modelización del
cambio latente revelado que la gravedad de la obsesión antes condujo a posteriores cambios en las
evaluaciones tanto de las condiciones de tratamiento de control del estrés y CBT. En este estudio, a
continuación, el cambio de síntomas tenía precedencia temporal sobre el cambio cognitivo. Sin embargo,
un análisis de series temporales multivariantes de datos de sesión por sesión de CR en comparación con
la exposición al tratamiento para el trastorno de pánico se indica que los cambios precedidos en las
creencias disfuncionales y la autoeficacia predijeron cambios en la aprehensión de pánico (Bouchard et
al., 2007 ). En general, la investigación sobre la precedencia temporal presenta un panorama mixto, con
algunos estudios que muestran el cambio cognitivo es una causa de cambio en los síntomas, otros
cambios cognitivos es una consecuencia del cambio en los síntomas, y otros aún un cambio simultáneo a
efectos bidireccionales.
Antes de concluir esta revisión sobre la mediación cognitiva, vale la pena considerar varias líneas de
investigación que demostró que un enfoque específico en el cambio cognitivo tiene un impacto en la
remisión de los síntomas. Por ejemplo, Segal y sus colegas encontraron que los participantes deprimidos
tratados con TC eran menos cognitivo-reactivos durante la inducción del estado de ánimo triste después
del tratamiento que aquellos tratados sólo con medicamentos, y esto a su vez predijo la probabilidad de
recaída (Segal, Gemar, & Williams, 1999 ; Segal et al., 2006 ). Por otra parte, un estudio de TC más
medicación frente a la medicación sola en la depresión mayor encontraron que ambos tratamientos
produjeron una reducción significativa en los síntomas depresivos y las cogniciones negativas, pero sólo
la TC más el grupo de medicamentos evidenciaron mayor organización de los contenidos esquemáticos
positivos y reducida interrelación de contenidos esquemáticos negativos (Dozois et al., 2009 ). El tipo
específico de pensamiento automático dirigido durante la TCC grupal para la ansiedad social también
parece influir en los resultados del tratamiento (Hope, Burns, Hayes, Herbert, y Warner, 2010 ). Por
último, la competencia de los pacientes en la adquisición de habilidades en RC en TC predijo una menor
recurrencia a un año en un estudio (Strunk, DeRubeis, Chiu, y Alvarez, 2007 ), aunque la evidencia es
contradictoria en si el terapeuta de la adhesión o la competencia en el protocolo CT estuvo
significativamente relacionada con el resultado (Strunk, Brotman, DeRubeis, y Hollon, 2010 , Webb,
DeRubeis, y Barber, 2010 ). En general, entonces, se ha avanzado mucho en la comprensión de los
mecanismos del cambio en la TCC. Es evidente que la calidad de la intervención cognitiva, su enfoque, y
el grado de cambio cognitivo posterior tiene un impacto significativo en el resultado del tratamiento.

Observaciones finales
La RC es una intervención terapéutica de múltiples facetas, que busca la reducción de síntomas mediante
la modificación del contenido esquemático que favorece la modificación de las valoraciones disfuncionales
que se consideran cruciales en la etiología y mantenimiento de los trastornos psicológicos. Desde su
primera conceptualización por Beck y sus colegas en la década de 1970 (AT Beck et al., 1979 ), se ha
avanzado considerablemente en la elaboración, el perfeccionamiento y la aplicación de la RC para una
variedad de trastornos psiquiátricos. La investigación en Psicoterapia ha indicado que la RC es una
intervención eficaz para la ansiedad y la depresión, y que la contribución más significativa de la RC podría
ser en conferir efectos del tratamiento más duraderos o mediar los cambios en los síntomas de trastornos
específicos. Sin embargo, también es claro que, en el mejor de los casos, la RC es equivalente a, y en el
peor, menos eficaz que, intervenciones "no cognitivos", tales como la exposición o activación de la
conducta, al menos en términos de reducción de los síntomas a corto plazo. Aunque hay evidencia
sustancial de la ayuda de la mediación cognitiva en la mejoría de los síntomas, la dirección de la
causalidad es todavía un tema de debate, y es evidente que el cambio cognitivo no es específico de la
RC.
Hay varias cuestiones que quedan por resolver acerca de la eficacia y el mecanismo de cambio en
RC. En el nivel de esquemas, los efectos de la RC se mantienen relativamente desconocidos. ¿La RC
altera el contenido del esquema desadaptativo existente o introduce esquemas más adaptativas que
compiten con o inhiben la activación de esquemas relacionados con los trastornos? No se han realizado
estudios de desmantelamiento de la propia RC para indicar la importancia relativa del empirismo
colaborativo, las intervenciones verbales, y la comprobación de hipótesis empíricas para determinar la
efectividad de la intervención. La mayor parte de la investigación de los componentes y la mediación se
ha basado en medidas de los síntomas tomadas a intervalos de tiempo limitado durante todo el
tratamiento (es decir, la línea de base, después del tratamiento, seguimiento). Lo que se necesita son
estudios de sesión a sesión que utilizan reestructuración cognitiva específica y medidas de los síntomas
que emplean técnicas de modelización multinivel para trazar las trayectorias de cambio cognitivo y los
síntomas. Tampoco está claro qué variables de pacientes y terapeutas podrían moderar la eficacia de la
RC, y estamos sólo empezando a aprender el papel que podrían desempeñar las competencias
terapéuticas y la adquisición de habilidades en la eficacia de la TC. Por desgracia, la investigación de
procesos de tratamiento aún no ha madurado hasta el punto en que puede proporcionar directrices a los
terapeutas sobre cuándo usar RC, cuándo combinarlo con otras intervenciones, o cuando a abstenerse
de su uso. Hasta entonces, los terapeutas pueden considerar la RC una intervención efectiva que debe
ocupar un lugar prominente en su arsenal terapéutico.

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