Mecanismos Del Trabajo de Parto

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CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normal
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Al comenzar el trabajo de parto, la posición del feto en relación con el canal de parto es fundamental para el tipo de nacimiento; por ello, aquélla debe
definirse desde la etapa inicial del trabajo de parto. Algunas relaciones importantes incluyen situación, presentación, altura y posición del feto.
Situación fetal
La relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre se denomina situación fetal y ésta puede ser longitudinal o transversa. En ocasiones, los
ejes fetal y materno se cruzan a un ángulo de 45 grados, lo cual genera una situación oblicua. Esta última es inestable y se convierte en longitudinal o
transversa en el curso del trabajo de parto. En más de 99% de los trabajos de parto, la situación es longitudinal al término. Los factores que
predisponen a una situación fetal transversa son multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas (pág. 468).
Presentaciones fetales
La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima
proximidad. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal. Por tanto, en situaciones longitudinales, la parte que se presenta es la
cabeza o la pelvis, que da lugar a las presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente. Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localización
transversa, la parte que se presenta es el hombro. En el cuadro 221, se incluyen las frecuencias de las diversas presentaciones fetales.
CUADRO 221.
Presentación fetal en 68 097 embarazos con producto único en el Parkland Hospital
Presentación Porcentaje Incidencia
Cefálica 96.8 —
Pélvica 2.7 1:36
Transversa 0.3 1:335
Compuesta 0.1 1:1 000
De cara 0.05 1:2 000
De frente 0.01 1:10 000
Presentación cefálica
Ésta se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto (fig. 221). Por lo regular, la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la
mandíbula entra en contacto con el tórax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio. Con
mucho menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la
porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentación de cara (fig. 236, pág. 466). La cabeza fetal puede asumir
una posición entre
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llamada presentación de sincipucio o en parte extendida para la denominada presentación de frente (fig. 238, pág. 468). Estas últimas dosPage 1 / 19
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presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avanza el trabajo de parto, las presentaciones de sincipucio y frente casi siempre se convierten en
las de vértice o cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no ocurre puede surgir una distocia, como se analiza en el capítulo 23
Presentación cefálica
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Ésta se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto (fig. 221). Por lo regular, la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la
mandíbula entra en contacto con el tórax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio. Con
mucho menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la
porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentación de cara (fig. 236, pág. 466). La cabeza fetal puede asumir
una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en algunos casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la
llamada presentación de sincipucio o en parte extendida para la denominada presentación de frente (fig. 238, pág. 468). Estas últimas dos
presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avanza el trabajo de parto, las presentaciones de sincipucio y frente casi siempre se convierten en
las de vértice o cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no ocurre puede surgir una distocia, como se analiza en el capítulo 23
(pág. 455).
FIGURA 221.
Situación longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias de actitud del cuerpo fetal en las presentaciones ( A ) de vértice, (B) de sincipucio, (C) de
frente y ( D ) de cara. Obsérvense los cambios en la actitud fetal con respecto al vértice fetal conforme la cabeza pierde la flexión.
El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice, lo cual resulta lógico si se considera que el útero posee una configuración piriforme.
La cabeza fetal a término es un poco mayor que la pelvis, pero todo el polo podálico, esto es, la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor
volumen y movilidad que el polo cefálico. El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto. Hasta las 32 semanas, aproximadamente, la
cavidad amniótica es grande en comparación con la masa fetal y el feto no es sujetado por las paredes uterinas. No obstante, de modo subsiguiente, la
razón del volumen del líquido amniótico disminuye con respecto a la masa fetal creciente. Como resultado, las paredes uterinas se acercan más a las
partes fetales.
Si la presentación es pélvica, el feto suele cambiar su polaridad para ocupar el fondo uterino, más amplio dada su porción más voluminosa y móvil, el
polo podálico. Como se describe en el capítulo 28 (pág. 559), la incidencia de presentación pélvica decrece al avanzar el embarazo. Ésta se aproxima a
25% a las 28 semanas, a 17% a las 30 semanas, a 11% a las 32 semanas y luego decrece hasta alrededor de 3% al término. La frecuencia alta de
presentación pélvica de los fetos hidrocefálicos concuerda con esta teoría, puesto que el polo cefálico fetal más grande necesita más espacio que el
polo podálico.
Presentación pélvica
Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones franca, completa y podálica, que se
describen en la página 559. Esta presentación puede ser efecto de circunstancias que evitan que ocurra la versión normal, por ejemplo un tabique que
protruye hacia la cavidad uterina (cap. 3, pág. 42). Una peculiaridad de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna vertebral, como sucede
en las presentaciones pélvicas francas, también puede impedir que el feto cambie de posición. Si la placenta se implanta en el segmento uterino
inferior, quizá se distorsione la anatomía intrauterina normal y tener como consecuencia una presentación pélvica.
Actitud o postura fetal
En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o hábito (fig. 221). Como regla, el feto
conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de
tal modo que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra en
contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los
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Hay excepciones anormales de esta actitud a medida que la cabeza fetal se torna cada vez más extendida con respecto a la de vértice con tendencia a la
presentación de cara (fig. 221); esto ocasiona un cambio progresivo de la actitud a partir de un contorno convexo (flexionado) hasta uno cóncavo
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En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o hábito (fig. 221). Como regla, el feto
conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de
tal modo que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra en
contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los
brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las
extremidades inferiores. Esta postura característica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina.
Hay excepciones anormales de esta actitud a medida que la cabeza fetal se torna cada vez más extendida con respecto a la de vértice con tendencia a la
presentación de cara (fig. 221); esto ocasiona un cambio progresivo de la actitud a partir de un contorno convexo (flexionado) hasta uno cóncavo
(extendido) de la columna vertebral.
Posición fetal
Ésta es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. Con cada
presentación puede haber dos variedades de posición: derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en
las presentaciones de vértice, cara y pélvica, respectivamente (figs. 222 a 226). Debido a que la presentación puede adoptar las formas de posición
izquierda o derecha, hay variedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas y derechas, que se abrevian como LO (left occipital) y RO (right
occipital), LM (left mental) y RM (right mental), LS (left sacral) y RS (right sacral), respectivamente.
FIGURA 222.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital anterior izquierda (LOA). B . Occipital posterior izquierda (LOP).
FIGURA 223.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital posterior derecha (ROP). B . Occipital transversa derecha (ROT).
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FIGURA 223.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital posterior derecha (ROP). B . Occipital transversa derecha (ROT).
FIGURA 224.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. Occipital anterior derecha (ROA).

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FIGURA 224.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. Occipital anterior derecha (ROA).
FIGURA 225.
Situación longitudinal. Presentación de cara. Variedades de posición mentoanterior izquierda y derecha, y mentoposterior derecha.

FIGURA 226.
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FIGURA 225.
Situación longitudinal. Presentación de cara. Variedades de posición mentoanterior izquierda y derecha, y mentoposterior derecha.
FIGURA 226.
Situación longitudinal. Presentación pélvica. Variedad sacroposterior izquierda.
Variedades de presentación y posición

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existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres presentaciones (figs. 222 a 226). Como consecuencia, en una presentación de
occipucio, la variedad de posición puede abreviarse como sigue:
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Variedades de presentación y posición
Para una orientación todavía más precisa, se considera la relación entre una porción particular de la presentación y las partes anterior, transversa o
posterior de la pelvis materna. Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), transverso (T) o posterior (P),
existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres presentaciones (figs. 222 a 226). Como consecuencia, en una presentación de
occipucio, la variedad de posición puede abreviarse como sigue:
Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.
En las presentaciones de hombro, el acromion (omóplato) es la porción del feto elegida de manera arbitraria para señalar su orientación en relación
con la pelvis materna. En la figura 227, se muestra un ejemplo de la terminología utilizada algunas veces para este propósito. El acromion o dorso
del feto puede dirigirse hacia atrás o adelante, arriba o abajo. Debido a que es imposible diferenciar con exactitud estas diversas variedades de la
presentación de hombros por exploración clínica y puesto que tal diferenciación no tiene propósito práctico, a menudo se refiere a todas las
situaciones transversas simplemente como presentaciones de hombros. Otro término utilizado es situación transversa, con dorso inferior o superior,
lo cual es importante desde el punto de vista clínico al decidir el tipo de incisión para la cesárea (cap. 23, pág. 468).
FIGURA 227.
Situación transversa. Acromiodorsoposterior derecha. El hombro del feto está a la derecha de la madre y el dorso es posterior.
Diagnóstico de la presentación y la posición fetales

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auscultación y, en algunos casos en que existe duda, la ecografía. En algunas ocasiones es posible recurrir a radiografías simples, tomografía
computarizada o imágenes por resonancia magnética.
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Diagnóstico de la presentación y la posición fetales
Es posible aplicar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto e incluyen la palpación abdominal, la exploración vaginal, la
auscultación y, en algunos casos en que existe duda, la ecografía. En algunas ocasiones es posible recurrir a radiografías simples, tomografía
computarizada o imágenes por resonancia magnética.
Palpación abdominal: maniobras de Leopold
Se puede efectuar una exploración abdominal sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la
figura 228. La madre se acuesta en una posición supina que le resulte cómoda y se descubre el abdomen. Tales maniobras quizá sean difíciles de
realizar e interpretar, si no es que imposibles, cuando la paciente presenta obesidad, hay cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene
implantación anterior.
FIGURA 228.
Maniobras de Leopold (AD) que se llevan a cabo con un feto en situación longitudinal con variedad de posición occipital anterior izquierda.
La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica
produce la sensación de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.
Una vez que se determina la situación del feto, se lleva a cabo la segunda maniobra mediante la colocación de las palmas de las manos a ambos lados
del abdomen materno y aplicación de presión leve, pero profunda. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas
partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, es posible
determinar la 202354
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misma mano. Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre
cabeza y pelvis se realiza como en la primera maniobra. Sin embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta
La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica
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produce la sensación de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.
Una vez que se determina la situación del feto, se lleva a cabo la segunda maniobra mediante la colocación de las palmas de las manos a ambos lados
del abdomen materno y aplicación de presión leve, pero profunda. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas
partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, es posible
determinar la orientación del feto.
La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la
misma mano. Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre
cabeza y pelvis se realiza como en la primera maniobra. Sin embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta
maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna y los detalles se definen entonces mediante la cuarta
maniobra.
Para llevar a cabo la cuarta maniobra, el explorador se coloca de frente a los pies de la madre y, con las puntas de los primeros tres dedos de cada
mano, ejerce presión profunda en dirección al eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, es posible diferenciar con
facilidad en la pelvis el hombro anterior mediante la tercera maniobra.
Se puede efectuar la palpación abdominal en los últimos meses del embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de parto. Si se tiene
experiencia, es posible calcular el tamaño del feto. Según LydonRochelle et al. (1993), los médicos experimentados identifican con precisión las
presentaciones anómalas mediante las maniobras de Leopold, con sensibilidad (88%), especificidad (94%), valor predictivo positivo (74%) y valor
predictivo negativo (97%) altos.
Tacto vaginal
Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y la posición fetales por tacto vaginal casi nunca resulta concluyente, debido a que la
presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello
uterino, las presentaciones de vértice y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto. Las
presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente.
En un intento por determinar la presentación y la posición por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro
movimientos. Primero, el explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la parte que se presenta. A continuación se diferencian con facilidad el
vértice, la cara y la pelvis del feto. Segundo, si el vértice es el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan en seguida hacia
delante sobre la cabeza fetal, en dirección de la sínfisis del pubis (fig. 229). Durante este movimiento, los dedos se deslizan necesariamente por la
sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se desplazan hacia el extremo
anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de deslizamiento, se pasan los
dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior (fig. 2210). Por último, la altura
de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis, también puede definirse en este momento (pág. 449). Al
utilizar estas maniobras, se reconocen con facilidad las distintas suturas y fontanelas (fig. 711, pág. 139).
FIGURA 229.
Localización de la sutura sagital por exploración vaginal.
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FIGURA 2210.
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Diferenciación de las fontanelas por exploración vaginal.
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FIGURA 2210.
Diferenciación de las fontanelas por exploración vaginal.
Ecografía y radiología
Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, en especial en mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la pared abdominal.
Zahalka et al. (2005) compararon exploraciones digitales y ecografías transvaginales y transabdominales para determinar la posición de la cabeza del
feto durante la segunda fase del trabajo de parto, e informaron que la ecografía transvaginal era mejor.
Presentación occipital anterior
En la mayor parte de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital en el diámetro pélvico transverso. El feto entra en la pelvis en posición
occipital transversa izquierda (LOT, left occiput transverse) en 40% de los casos y en occipital transversa derecha (ROT, right occiput transverse) en
20% (Caldwell, 1934). En las posiciones occipitales anteriores (LOA o ROA), la cabeza entra en la pelvis con el occipucio rotado a 45° en sentido anterior
desde la posición transversa, o bien, la rotación se lleva a cabo después. En estas presentaciones, el mecanismo del trabajo de parto suele ser similar.
Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para pasar a través del conducto pélvico, constituyen los mecanismos del trabajo de
parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión
(fig. 2211). Durante el trabajo de parto, estos movimientos no sólo son secuenciales, sino que también muestran gran sobreposición temporal. Por
ejemplo, como parte del encajamiento ocurren tanto flexión como descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos se completen a menos
que haya un descenso simultáneo de la parte que se presenta. De manera concomitante, las contracciones uterinas causan modificaciones notorias de
la actitud o hábito, del feto, en especial después de que la cabeza desciende dentro de la pelvis. Estos cambios consisten sobre todo en una extensión
fetal, con pérdida de la convexidad dorsal, y en un plegamiento mayor de las extremidades sobre el tronco. Como consecuencia, el ovoide fetal se
transforma en un cilindro y la estructura con dimensión transversal menor es la que de manera característica pasa a través del conducto del parto.
FIGURA 2211.
Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una variedad de posición occipital anterior izquierda.

transforma en un cilindro y la estructura con dimensión transversal menor es la que de manera característica pasa a través del conducto del parto.
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FIGURA 2211.
Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una variedad de posición occipital anterior izquierda.
Encajamiento
El mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro transversal mayor en una presentación occipital) pasa a través de la entrada pélvica se
conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse durante las últimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de
parto. En muchas de las pacientes multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal se mueve con libertad por arriba del plano de entrada de la pelvis al
inicio del trabajo de parto. En tal circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”. Por lo general, una cabeza de tamaño normal no se encaja
con su sutura sagital en dirección anteroposterior. En realidad, casi siempre ingresa al plano de entrada de la pelvis en una dirección transversal u
oblicua. Segel et al. (2012) analizaron el trabajo de parto en 5 341 mujeres nulíparas y encontraron que el encajamiento de la cabeza fetal antes del
trabajo de parto no repercute en la frecuencia de parto vaginal, ya sea espontáneo o inducido.
Asinclitismo. La cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pélvica, pero la sutura sagital, si bien permanece paralela a ese
eje, tal vez no se encuentre exactamente a la mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está deflexionada a menudo
en dirección posterior hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis (fig. 2212). Una deflexión lateral de este tipo, hacia una ubicación
más anterior o posterior dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte
del parietal anterior al médico que explora y esa circunstancia se conoce como asinclitismo anterior. No obstante, si la sutura sagital yace cerca de la
sínfisis, se presenta una mayor parte del parietal posterior, lo cual corresponde a un asinclitismo posterior. En presencia de asinclitismo posterior
extremo, puede palparse con facilidad el oído posterior.
FIGURA 2212.
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO,
Sinclitismo y asinclitismo.
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más anterior o posterior dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte
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del parietal anterior al médico que explora y esa circunstancia se conoce como asinclitismo anterior. No obstante, si la sutura sagital yace cerca de la
sínfisis, se presenta una mayor parte del parietal posterior, lo cual corresponde a un asinclitismo posterior. En presencia de asinclitismo posterior
extremo, puede palparse con facilidad el oído posterior.
FIGURA 2212.
Sinclitismo y asinclitismo.
En el trabajo de parto normal, los grados moderados de asinclitismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, esta situación constituye una causa
frecuente de desproporción cefalopélvica, incluso si la pelvis materna tiene dimensiones normales en otros sentidos. Los cambios sucesivos entre el
asinclitismo posterior y el anterior favorecen el descenso.
Descenso
Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del feto. En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y
tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es consecutivo
a una o más de cuatro fuerzas: 1) presión del líquido amniótico; 2) presión directa del fondo uterino sobre la pelvis durante las contracciones; 3)
esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos, y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
Flexión
En cuanto la cabeza que desciende se topa con resistencia, ya sea del cuello uterino, las paredes uterinas o bien el piso pélvico, normalmente aquélla
se flexiona. En este movimiento, se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y así se cambia al diámetro
suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo (figs. 2213 y 2214).
FIGURA 2213.
La acción de palanca produce flexión cefálica. La conversión del diámetro occipitofrontal al suboccipitobregmático suele reducir el diámetro
anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm.

FIGURA 2213. Access Provided by:
La acción de palanca produce flexión cefálica. La conversión del diámetro occipitofrontal al suboccipitobregmático suele reducir el diámetro
anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm.
FIGURA 2214.
Cuatro grados de flexión de la cabeza. La línea continua representa el diámetro occipitomentoniano, en tanto que la línea punteada conecta el centro
de la fontanela anterior con la fontanela posterior. A . Flexión deficiente. B . Flexión moderada. C . Flexión avanzada. D . Flexión completa. Obsérvese
que la barbilla se ubica sobre el pecho con la flexión completa. El diámetro suboccipitobregmático (el diámetro anteroposterior menor de la cabeza
fetal) es el que pasa a través de la entrada de la pelvis.

Cuatro grados de flexión de la cabeza. La línea continua representa el diámetro occipitomentoniano, en tanto que la línea punteada conecta elProvided
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de la fontanela anterior con la fontanela posterior. A . Flexión deficiente. B . Flexión moderada. C . Flexión avanzada. D . Flexión completa. Obsérvese
que la barbilla se ubica sobre el pecho con la flexión completa. El diámetro suboccipitobregmático (el diámetro anteroposterior menor de la cabeza
fetal) es el que pasa a través de la entrada de la pelvis.
Rotación interna
Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su
posición original o, con menos frecuencia, en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figs. 2215 a 2217). La rotación interna resulta esencial
para posibilitar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.
FIGURA 2215.
Mecanismo del trabajo de parto para la posición occipital transversa izquierda, proyección lateral. A . Encajamiento. B . Descenso después del
encajamiento. C . Descenso y rotación interna. D . Rotación y extensión.

FIGURA 2215. Access Provided by:
Mecanismo del trabajo de parto para la posición occipital transversa izquierda, proyección lateral. A . Encajamiento. B . Descenso después del
encajamiento. C . Descenso y rotación interna. D . Rotación y extensión.
FIGURA 2216.
Mecanismo del trabajo de parto en la posición occipital anterior izquierda.
FIGURA 2217.
Mecanismo del trabajo de parto para la variedad de posición occipital posterior derecha, que muestra la rotación anterior.

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FIGURA 2217.
Mecanismo del trabajo de parto para la variedad de posición occipital posterior derecha, que muestra la rotación anterior.
Calkins (1939) estudió a más de 5 000 mujeres en trabajo de parto hasta el momento de la rotación interna y concluyó que en alrededor de 66% la
rotación interna está completa en el momento en que la cabeza alcanza el piso pélvico; en cerca de otro 25%, la rotación interna se completa muy poco
después que la cabeza llega al piso de la pelvis; en el 5% restante no ocurre la rotación. Cuando la cabeza no ha girado al alcanzar el piso pélvico, suele
hacerlo durante las siguientes una o dos contracciones en multíparas. En nulíparas, la rotación sucede casi siempre en el curso de las siguientes tres a
cinco contracciones.
Extensión
Luego de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión. Si la cabeza muy flexionada no se extiende al llegar al
piso pélvico y, en lugar de ello, desciende aún más, ésta chocará contra la parte posterior del perineo y finalmente será empujada a través de los
tejidos perineales. Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, actúa más en
dirección posterior y, la segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del pubis, lo hace en una dirección más anterior. El vector
resultante se dirige a la abertura vulvar, que así produce extensión de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a entrar en contacto directo con el
borde inferior de la sínfisis del pubis (fig. 2216).
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occipucio. La cabeza nace
conforme este último, bregma, frente, nariz, boca y, por último, mentón, pasan de modo sucesivo sobre el borde anterior del perineo (fig. 2217).
Inmediatamente después de su nacimiento, la cabeza cae hacia delante, de tal forma que el mentón del feto descansa sobre el ano materno.
Rotación externa
En seguida, la cabeza sufre restitución (fig. 2211). Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda;
si al principio se orientaba a la derecha, rota a la derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso a la conclusión de la rotación
externa hasta la variedad de posición transversa, un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro
biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. Por tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis
del pubis, y el otro es posterior. Al parecer, dicho movimiento se lleva a cabo por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la
cabeza.
Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende pronto por la
presencia del hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
Presentación occipital posterior
En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipital posterior (OP). La variedad occipital posterior derecha (ROP,
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es un poco másIPcomún
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que la izquierda (LOP, left occiput posterior) (Caldwell, 1934). A partir de la evidencia radiográfica,
parece posible que las posiciones posteriores se vinculan con más frecuencia con un diámetro pélvico anterior reducido. También se observan en más
ocasiones junto con la placentación anterior (Gardberg, 1994a).
En la mayor parte de las presentaciones occipitales posteriores, el mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se observa en las variedades
Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende prontoAccess
por laProvided by:
presencia del hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
Presentación occipital posterior
En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipital posterior (OP). La variedad occipital posterior derecha (ROP,
right occiput posterior) es un poco más común que la izquierda (LOP, left occiput posterior) (Caldwell, 1934). A partir de la evidencia radiográfica,
parece posible que las posiciones posteriores se vinculan con más frecuencia con un diámetro pélvico anterior reducido. También se observan en más
ocasiones junto con la placentación anterior (Gardberg, 1994a).
En la mayor parte de las presentaciones occipitales posteriores, el mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se observa en las variedades
transversa y anterior, con la excepción de que el occipucio debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°, en vez de los 90° y 45° que
corresponden a las dos últimas (fig. 2217).
Las contracciones eficaces, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño promedio del feto juntos permiten que el occipucio más posterior rote de
inmediato en cuanto llega al piso pélvico y el trabajo de parto no se prolonga de modo perceptible. Tal vez en 5 a 10% de los casos, la rotación puede
ser incompleta o quizá no ocurra en absoluto, sobre todo si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las malas contracciones, la flexión insuficiente de la
cabeza o la analgesia epidural, que aminora el pujo muscular abdominal y relaja los músculos del piso pélvico, pueden predisponer a la rotación
incompleta. Si esto ocurre, surge una detención en el plano transversal. Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, el occipucio puede mantenerse
en una variedad posterior directa, circunstancia conocida como variedad posterior persistente del occipucio. Tanto la persistencia de la variedad
posterior del occipucio como la detención transversa constituyen desviaciones de los mecanismos normales del trabajo de parto y se describen de
manera adicional en el capítulo 23.
Cambios en la forma de la cabeza fetal
Caput succedaneum
En las presentaciones de vértice, las fuerzas del trabajo de parto cambian la forma de la cabeza fetal. En los trabajos de parto que se prolongan antes
de completar la dilatación del cuello uterino, la región de la piel cabelluda fetal, ubicada por encima del cuello uterino, se edematiza (fig. 331). El
edema se conoce como caput succedaneum (figs. 2218 y 2219). Por lo regular, éste alcanza un grosor de apenas unos cuantos milímetros, pero en
trabajos de parto prolongados puede ser lo suficientemente extenso para impedir la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. Más a
menudo, el caput se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción más baja del conducto de parto y con frecuencia sólo después de hallar
resistencia por un plano de salida vaginal rígido. Puesto que surge sobre la parte más baja de la cabeza, se puede deducir la posición original de la
cabeza fetal al señalar la localización del caput succedaneum.
FIGURA 2218.
Formación del caput succedaneum y moldeamiento de la cabeza.

cabeza fetal al señalar la localización del caput succedaneum.
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FIGURA 2218.
Formación del caput succedaneum y moldeamiento de la cabeza.
FIGURA 2219.
Moldeamiento considerable de la cabeza y caput succedaneum en un recién nacido.
Moldeamiento
Además de los cambios de los tejidos blandos, la forma del cráneo fetal también se modifica por las fuerzas compresivas externas, lo que se denomina
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(fig. 2219). Tal P
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en relación con las contracciones de Braxton Hicks, ocurre cierto moldeamiento antes del trabajo de parto. La mayor
parte de los estudios indica que es raro que los huesos parietales se superpongan. En realidad, un mecanismo de “cierre” de las conexiones coronal y
lambdoidea impide tal superposición (Carlan, 1991). El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y una
prolongación del diámetro mentovertical. Tales cambios son de importancia máxima en las mujeres con pelvis contraídas o presentaciones
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Moldeamiento
Además de los cambios de los tejidos blandos, la forma del cráneo fetal también se modifica por las fuerzas compresivas externas, lo que se denomina
moldeamiento (fig. 2219). Tal vez en relación con las contracciones de Braxton Hicks, ocurre cierto moldeamiento antes del trabajo de parto. La mayor
parte de los estudios indica que es raro que los huesos parietales se superpongan. En realidad, un mecanismo de “cierre” de las conexiones coronal y
lambdoidea impide tal superposición (Carlan, 1991). El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y una
prolongación del diámetro mentovertical. Tales cambios son de importancia máxima en las mujeres con pelvis contraídas o presentaciones
asinclíticas. En estos casos, el grado al cual la cabeza es capaz de moldearse hace la diferencia entre el parto vaginal espontáneo y el quirúrgico.
Algunas publicaciones más antiguas citan el moldeamiento cefálico intenso como una causa de traumatismo cerebral potencial. Debido a la gran
cantidad de factores adjuntos, como por ejemplo la prolongación del trabajo de parto con septicemia y acidosis en el feto, es imposible vincular el
moldeamiento con cualquier secuela neurológica fetal o neonatal que se proponga. Casi todos los casos de moldeamiento se resuelven en el
transcurso de la semana posterior al parto, si bien se han descrito casos persistentes (Graham, 2006).


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Williams. Obstetricia, 24e

CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normal

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Presentación fetal en 68 097 embarazos con producto único en el Parkland Hospital

Presentación Porcentaje Incidencia

Pélvica 2.7 1:36

Transversa 0.3 1:335

Compuesta 0.1 1:1 000

De cara 0.05 1:2 000

De frente 0.01 1:10 000

Actitud o postura fetal

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Situación longitudinal. Presentación de vértice. Occipital anterior derecha (ROA).

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Situación longitudinal. Presentación de vértice. Occipital anterior derecha (ROA).

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Situación longitudinal. Presentación pélvica. Variedad sacroposterior izquierda.

Variedades de presentación y posición

Variedades de presentación y posición

Diagnóstico de la presentación y la posición fetales

Diagnóstico de la presentación y la posición fetales

Palpación abdominal: maniobras de Leopold

Localización de la sutura sagital por exploración vaginal.

Diferenciación de las fontanelas por exploración vaginal.

Presentación occipital anterior

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Mecanismo del trabajo de parto en la posición occipital anterior izquierda.

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Presentación occipital posterior

Presentación occipital posterior

Cambios en la forma de la cabeza fetal

Formación del caput succedaneum y moldeamiento de la cabeza.

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Formación del caput succedaneum y moldeamiento de la cabeza.

Moldeamiento considerable de la cabeza y caput succedaneum en un recién nacido.

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