SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Orden Nro. 9051688760

Dirección: CENTRO MÉDICO 79 TORRE B Carrera 18 N° 79 - 40 Con 208
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ 79650211 53 Años COTIZANTE 100 1
Contrato Plan Sede Afiliado
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN OTROS Servisalud QCL Campin
Dirección Teléfono
CLL 2C 97B75 APTO 301 SIN TELEFON / 3133949955
Solicitado Por Diagnostico
ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ F317 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION
Expedida a Dirección Telefono
Farmacia Magisterio

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

85233 VALPROICO ACIDO 250MG // CAPSULA 6 Capsula cada 1 30 180 DOS CADA 8 HORAS PACTADA
Dias
87827 QUETIAPINA // UNIDAD TABLETA 25mg 1 Tableta cada 1 30 30 UNA EN LA NOCHE PACTADA
(87827) Dias

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE : $ 0

Firmado Electronicamente Por

ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ ____________________________________________
Registro Medico: 52420504 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2023-09-30 07:20:55

Validez de la Orden: 30 Días
Estos servicios se deben facturar a:
Desde: 2023-10-30 - Hasta: 2023-11-29 - POSTFECHADO
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN
*9051688760*
ORDEN 9051688760 - MEDICAMENTOS - 2023-09-30 07:20:58 - PAGINA 1 DE 1
 SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
Sede: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Orden Nro. 9051688761
Dirección: CENTRO MÉDICO 79 TORRE B Carrera 18 N° 79 - 40 Con 208
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ 79650211 53 Años COTIZANTE 100 1
Contrato Plan Sede Afiliado
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN OTROS Servisalud QCL Campin
Dirección Teléfono
CLL 2C 97B75 APTO 301 SIN TELEFON / 3133949955
Solicitado Por Diagnostico
ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ F317 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION
Expedida a Dirección Telefono
Farmacia Magisterio

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

85233 VALPROICO ACIDO 250MG // CAPSULA 6 Capsula cada 1 30 180 DOS CADA 8 HORAS PACTADA
Dias
87827 QUETIAPINA // UNIDAD TABLETA 25mg 1 Tableta cada 1 30 30 UNA EN LA NOCHE PACTADA
(87827) Dias

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE : $ 0

Firmado Electronicamente Por

ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ ____________________________________________
Registro Medico: 52420504 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2023-09-30 07:20:55

Validez de la Orden: 30 Días
Estos servicios se deben facturar a:
Desde: 2023-09-30 - Hasta: 2023-10-30
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN
*9051688761*
ORDEN 9051688761 - MEDICAMENTOS - 2023-09-30 07:21:01 - PAGINA 1 DE 1
 SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
Sede: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Orden Nro. 9051688762
Dirección: CENTRO MÉDICO 79 TORRE B Carrera 18 N° 79 - 40 Con 208
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ 79650211 53 Años COTIZANTE 100 1
Contrato Plan Sede Afiliado
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN OTROS Servisalud QCL Campin
Dirección Teléfono
CLL 2C 97B75 APTO 301 SIN TELEFON / 3133949955
Solicitado Por Diagnostico
ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ F317 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION
Expedida a Dirección Telefono
Farmacia Magisterio

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

85233 VALPROICO ACIDO 250MG // CAPSULA 6 Capsula cada 1 30 180 DOS CADA 8 HORAS PACTADA
Dias
87827 QUETIAPINA // UNIDAD TABLETA 25mg 1 Tableta cada 1 30 30 UNA EN LA NOCHE PACTADA
(87827) Dias

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE : $ 0

Firmado Electronicamente Por

ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ ____________________________________________
Registro Medico: 52420504 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2023-09-30 07:20:55

Validez de la Orden: 30 Días
Estos servicios se deben facturar a:
Desde: 2023-11-30 - Hasta: 2023-12-30 - POSTFECHADO
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN
*9051688762*
ORDEN 9051688762 - MEDICAMENTOS - 2023-09-30 07:21:06 - PAGINA 1 DE 1
 ORDEN DE SERVICIOS
Sede: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Orden Nro. 9050911355
Dirección: CENTRO MÉDICO 79 TORRE B Carrera 18 N° 79 - 40 Con 208
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ 79650211 53 Años COTIZANTE 100 1
Contrato Plan Sede Afiliado
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN OTROS Servisalud QCL Campin
Dirección Teléfono
CLL 2C 97B75 APTO 301 SIN TELEFON / 3133949955
Solicitado Por Diagnostico
ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ F317 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION
Expedida a Dirección Telefono
CENTRO MEDICO DE OCCIDENTE CARRERA 71 B No 8 - 18 SUR 3818600

Codigo Servicios Nota Tarifa

895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD $ 54700

TOTAL $ 54700

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE : $ 0

Firmado Electronicamente Por

ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ ____________________________________________
Registro Medico: 52420504 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2023-09-30 07:20:55

Validez de la Orden: 180 Días
Estos servicios se deben facturar a:
Desde: 2023-09-30 - Hasta: 2024-03-28
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN
*9050911355*
ORDEN 9050911355 - SERVICIOS - 2023-09-30 07:21:10 - PAGINA 1 DE 1
 ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTAS
Y OTROS PROFESIONALES
Sede: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Orden Nro. 9050814820
Dirección: CENTRO MÉDICO 79 TORRE B Carrera 18 N° 79 - 40 Con 208
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ 79650211 53 Años COTIZANTE 100 1
Contrato Plan Sede Afiliado
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN OTROS Servisalud QCL Campin
Dirección Teléfono
CLL 2C 97B75 APTO 301 SIN TELEFON / 3133949955
Solicitado Por Diagnostico
ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ F317 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION
Expedida a Dirección Telefono
FUNDACION LA LUZ AC 80 N 116 B 35 6017561002

Codigo Remisiones Nota Aclaratoria Tarifa

890284 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA CONTROL DOS MESES CONSULTA EXTERNA $ 54200
Especialidad: PSIQUIATRIA

TOTAL $ 54200

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE : $ 0

Firmado Electronicamente Por

ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ ____________________________________________
Registro Medico: 52420504 Firma del Usuario

Fecha Ordenamiento: 2023-09-30 07:20:55

Validez de la Orden: 180 Días
Estos servicios se deben facturar a:
Desde: 2023-09-30 - Hasta: 2024-03-28
FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN *9050814820*
ORDEN 9050814820 - REMISION A ESPECIALISTASY OTROS PROFESIONALES - 2023-09-30 07:21:13 - PAGINA 1 DE 1
 FORMULA MEDICA
Sede: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Fecha de Atención-30/09/2023

Paciente: HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ ID: CC79650211 Sexo: M

Contrato: FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN Plan: OTROS Semanas: 100
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: Servisalud QCL Campin Rango: 1
Dirección: CLL 2C 97B75 APTO 301 Teléfono: SIN TELEFON / 3133949955
Solicitada por: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Dx: F317 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
85233 VALPROICO ACIDO 250MG ORAL 6 Capsula cada 1 Dias 30 30 180 DOS CADA 8 HORAS
CAPSULA
87827 QUETIAPINA ORAL 1 Tableta cada 1 Dias 30 30 30 UNA EN LA NOCHE
UNIDAD TABLETA 25mg

Profesional: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ - RM No. 52420504 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 30/09/2023 - Hora: 07:21 AM -
 FORMULA MEDICA
Sede: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Fecha de Atención-30/09/2023

Paciente: HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ ID: CC79650211 Sexo: M

Contrato: FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN Plan: OTROS Semanas: 100
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: Servisalud QCL Campin Rango: 1
Dirección: CLL 2C 97B75 APTO 301 Teléfono: SIN TELEFON / 3133949955
Solicitada por: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Dx: F317 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
85233 VALPROICO ACIDO 250MG ORAL 6 Capsula cada 1 Dias 30 30 180 DOS CADA 8 HORAS
CAPSULA
87827 QUETIAPINA ORAL 1 Tableta cada 1 Dias 30 30 30 UNA EN LA NOCHE
UNIDAD TABLETA 25mg

Profesional: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ - RM No. 52420504 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 30/09/2023 - Hora: 07:21 AM -

POSTFECHADO - Válida apartir del 2023-10-30

 FORMULA MEDICA
Sede: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Fecha de Atención-30/09/2023

Paciente: HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ ID: CC79650211 Sexo: M

Contrato: FOMAG-SERVISALUD QCL CAMPIN Plan: OTROS Semanas: 100
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: Servisalud QCL Campin Rango: 1
Dirección: CLL 2C 97B75 APTO 301 Teléfono: SIN TELEFON / 3133949955
Solicitada por: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ Dx: F317 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
85233 VALPROICO ACIDO 250MG ORAL 6 Capsula cada 1 Dias 30 30 180 DOS CADA 8 HORAS
CAPSULA
87827 QUETIAPINA ORAL 1 Tableta cada 1 Dias 30 30 30 UNA EN LA NOCHE
UNIDAD TABLETA 25mg

Profesional: ANGELA MARIA MARTINEZ GUTIERREZ - RM No. 52420504 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 30/09/2023 - Hora: 07:21 AM -

POSTFECHADO - Válida apartir del 2023-11-30