PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA (S Davos oe. para m. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL _ [1 HOMREDEL PATRON RAZON SOG. DETATIPRESA 15) ALEXA ALUUINO SADE CU 2} OMGILI DEL PATRON: CALEY WINER ‘AVISO DE ATENCION MEDICA INIGIAL Y === = IMSS | oai2ecciiiSeo it 9 | STREETS Tenet TCETEO POSTAL DEFOR TRESROMTROAL ow ouo:r1saconzosoator sstza0 : TONDVERO Og SEcurIONO SOSA BR] J APES PATRI, ATERIOYNOVERER) | Sri SY | Rimes ainnee an ‘DORTACNSONGAGRL Gon Dome Toone a a {LDN OFRAGCIENANENTO "GO hyaunes wz 0 1s Wage ie TutesteATERECDEWORELCS | Pegua Cio THpte REAORGWINGAG——]HUONDYESIADO | COGEGPOETL [TENORIO] THEFCROCEMIAN | H)CORREOEECTRONGO — [TUTE TOSRFTT espn dain iperte tence, | sae semeii63 9 Si yrts eae ue ‘THOGRDTHSST | SAE DeScANGO | TOORARO.DETREERIO a] EECGRY HORA OE PROWASTE ROOSENTETE mm RE | ae aae fy FEGIAY HORA GE REGEFCIONEN EL SERGIO espa seuece | (nes ei ya ele l2=l (2 2 lt l2l2 one = | ‘a | ae | ‘reo = |'o | am | Swe Ty SEIALAR COREMERTE DONDE Y COMO OCURRO EL AGSOENTE ‘SETRATA 08 PACIENTE MASCUUNO DE a6 AOS INCIA HACE UN DIA 22023 LAS 120 HS EN SITIO LABORAL AL CARA UNAS LAMINAS DE ALUMI REFERE MOLESTIAEN C000 IZaUlenbo. ConA LABORANDO SE AUTOMEDICA PARACETAMOL, CURANTE EL TRANSCUSSD OS HOY PRESENTA DOLOR ALA MOVALZAGION BEL COD, AEROS, NEGA THY ERPLORATION FSTER RESIN TAGO BE ESTUDIOS DE LAGORATORO WO GHNETE $8570, taro sie. otto orm 10 ropagane oe min. SE ENCUENTRA PACIENTE ALERTA, ORIENTADO EN AS TRES ESFERAS, CUELLO.CLINDAICD, TORAX SMETRICO, RDO ‘Gasorics RTGS BN AGREGADOS,RECIONES J MoNARES NOINTEGTA SINGROME PLELROPULONAX ABDOMEN DEPRESELE SIN DATOS GE RIUTAGION PERTONEAL EXTREMOIOE! IN ¢rA8 Gov AUitiTo De voLUMeN EN C500 ZOUERDO, CON DOLOR ALA VOUILZACION, ARCOS BE MOVILOND DSMINJEOS, PDIOUTAPIA AP Y LATERAL 82 6000 SAN RAED be FRACTURA CON AUMENTO DE VOLUMENEN PARTES BLANDAS FA}DAGROSTICOS OE Bee Hep ST? une arigied xe 4 ecopias ss esouncecovo.esouneenecovomausrs. 4), Martner Alvavee THAT ENO PARACETAMOL TAB S00MG VOUOS CADA HRs POR TRS DIAS /ICLOFENACO TAS 109 VO CADA 12 HRS POR TRE DIAS/CABESTRLLO © NMOVIIZADOR DE HONBAO ZQUIERDO POF ‘6s Sewanee Put TOS DE A At "HT TSROSYSNTOUS WROTE CORONA monconio sf] v0 rowcasenarcorouca —si[-] of] wronencdwronenenvercs ol] ope] iy TENSOR WER PREVA EXTRARTTUGON:ESPECFOLE BNCAPAGORD [AERTANCAPACORD | __ FEGRADENIGIO TONERS GE FOUS TaveRGDEORS | sy) SeOWAPROENTE AL SERVED a DA [wes [ano "AvTORADOS oe st] no oes 1 owe HwO[s [a | x ‘SNOUBRE CONPLETOY RUADEL MEDIGO TRATANTE SaNATRICOA “SUNDA MEDICA COND 305E CARLOS LOPEZ ELAS seoeases oe rata une -stA00 08 Se 4 aco cowsran qUERECe| DOS TANTOS DS ESTE FORMATO, UNO DE ELLOS PARA ENTREGARLO AL PATRON PARA GUE PAOPORGIONE AL INSTITUTOLA NFORUAGIONY oocuneNTAcioN us PUDERA TEXER PARA GALIFIGAT EL PROUASLE ACEIDENTE‘DE TRABAD, PARALO CUsL: POGRA LENA EL ABARTAGO CORTEORCRNENTE DS ETE DOCU Nod MA Mice LF TASEGURNDG BENEROARDOFNULAROREPESENTATEDA "TELEFON GE CONTACTO DEL ASEOURADO O BENEFGAROO owen YF) “ASCCURADO (NOMBRE Y FRA) FANLIAR O REPRESENTANTEOEL ASECUTAGO NOTA: BL ASECURADO, OENET CATO O FANLIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO DEBERA ACUDIR ENUN PLAZO MAOMO DE 72 HORAS POSTERIORES ALA FECHA DEL AGCIDENTE. A SERVICIO DE SALUD DEL TRABAJO QUE LE ConneSPONDA PARA NTREGAA UN TANTO UE ESTE FOPMATOY CONTARIAN CONeL TRANTE SE CFE ON MNCL LL RETRODATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION OE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENAQO POR LA EMPRESA) psa oe RON Tra pyTOAS CORD "SREGSTRO PAT o Mineo alana Sar 0 a “RSME bce TASNGoR DATE BO RSTORDED TORIES Uae colon ragconnssito = Aowoaommcna, [Sie Macs a 349 [era leseleeer Ae acl HESS SRT atten ta — eran lectade de Mexico SYOO lle Be oes Se ; TONER aE SESORORD TSE cca [datline2 lees = Blain "4088600205 vedande nerd 10) DDINGLODELTHAIAROOR Uae covomnor ATSSIESNAR Us 4 meena “tyra eau ob ao ENA oes EreRsG or CE set ersenre Seen soesbone ‘MaTRicus | 15/CENTRODE ADscrIRGONLABORAE 06:00 a 1130 O{-o1- we? pares: : | Tareouy nome ave ok [nes [Storm oe ae cunmioe AccoeNTE [03 _| ees 20 | trousers “8 Try Tos [eces | 74:06 SI CRTETSRE BTR DORADELACTOENTE cuvcwness [2] mrmcoumen [] etmavecroatumave [] evmrecronevooucue [] _ manioonewooma E] “E BESCRPC PREC TE FORT TT ERDF TAERIO EN GE OCORTAS RECON WHGTUR RGTAONES¥ COBEN] BeFrere colekorodo’ que ch dra 24 dt m2 ch momento Ak Gisor Ora, lamina, Seale On, Gabcamicnks Ch Sv. Cad IUpdO, NO dendo imPerlencia & Sy moleSfra , AEA Re doy AuSo lat gatees y acodtr al ines heale el ap ae Va el cik. 12 0c presbece: aton por la que Sekeibe oe Ser posible Se lome enuald el 61 pretlecceney fadscot excl ISS, ah ne mole Cn’ rempo ningene oc los Perhe coy ee aR sav rch Valenoo Undone —/ grlermae Ty sean FB ONBRE CARGO OF CNS] PERSONA) GUE PRESENGIO G PRESENGIARON EL AGCUGENTE 7 EASIARINERE TENCON NEDA NO LA PROPOROKOE WS, ANGTAR fa SAND FAVA SO NECERIRN LA aRTIop Cfo DeA.Gu¥RAVTORORD ORCI ANTES PORIG SR eR a ir RECUR’ ee Las blberl, exemee Reyre de cls zaeses, || PRERRERERSOS DIGTAMEN DE CALIFICACION PARA USO EXCLUSIVODE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL MSS) i OGHOTTCONOEESOSOST "iJ ELENENTOS WEDIGOS TECNIGOS ADMISTRATIVOS RELEVANTES GUE APOYANUACALFICAGION [a FIRDAUENTO EGIL OE TA CALFIORON. (Canta sip elec en oe ala 79474 Lay Fecal el Tbe ty 42a ay el Sap Sec Sa mt pacers Detaman ca conoad oni alo 1B, 2,22, 2520 opamense ce Menacret Nascar Caan Wascane dt Segue Soe, SDE AEDETEDOMOES rsaio LJ revecro E] SATA CNG REDETEDETN a FY] a Fj NOUSRE COWPLETO ¥ FRAINDEL WEDIGO GUEELABOROESTEDIGTANEN — | S)WATRIGOLA TiLFEGIADE GHIFTAGION 9 NONOWEDEAY COD oa] wes] ao FSRSRE ARE SSRN LO Pe REA OE Ce ROR 8) RECIB DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO V OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRON OMGRE Y AANA DEL ASEGURADO 0 BENEF GIO OFAN © REPRESENTANTE DEL SEGURUDD, "Hy ONSERVAGIONES POST EHORESATATEGHA DE CALTTONGONDEL ROO a] NOuBAE CONPLETO, FRA PLESTOE TRABAIODEL NEDCOGUE REALEATAS aynaTnICua | aay reore TUNDASHESEAY GORD415MEXO REET TI I T il | gorcorRaTaTe INSTITUTO MEXIGANO DEL SEGURO SOCIAL [IRFSOIGN DE FAESTABNES MECIEASINSTHTUTO MERIGANO DEL ‘SEGURO SOCAL DE PRESTAGENES MEDIAS temo naa mecca eS Se a a | See ears oeECOZ/EO/OE ds(uesppraooyy owursdurysazersnyso1o119g/0806: 11'S PELIAW/ARHD. ER) nemronpnerno. scuno soci NSS: 0708-86-0020 AMED. + 1M19860R NOMBRE DEL PACIENTE CURP; MAAASGOOZSHOFRLLOS DIRECCION DE PRE (COORDINATION DE DICTAME! POR RIESGO DE TRABAJO DATOS DE LA EMPRESA oe ecka anno SA De cv REGISTRO PRIRONAT cassazznio. ATOS DEL RIESGO DE TRADADO {CAPACIDAD PERMANENTE : NO IGN CORRESPONDIENTE. 10 MEDICA Tsar Dela UNDA MF 93 évico Orente- aucalnan, UM ND. 9 soentemo os (0 ESTE DICTAMEN Ap -L/ PMFBA.15.11:9080/SaludTrabajo/SaludTrabajo2Imp,jsp?hConsulta=... 3199s e028