Page 1 of 3 NSS! 9499-81-03N9 AGREGADO MEDICO: 14198108 Nome DEL ASEGURADO: LUIS ALBERTO DOMINGUEZ GONZALEE cure: DocLero4i9HorHNsos SEXO: MASCULINO DELEGACION: MEXICO ORIENTE - NAUCALPAN UNIOAD:UMF NO. 67 CVEPTAL. 154904252110 CONSULTORIO: 7. TURNO: MATUTINO DOCUMENTO TOENTIFICACION DEL ASEGURAL De SALUD ¥ CITAS MEDICAS NUMERO DE IOENTIFICACION Serie y Folio UE695994 INSTTTUTO MEXICANO DIL SEGURO SOCIAL | DIRECCION DF PRESTACIONES MEDICAS CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO. 0O:CARTILLA 1373059072575, WA ELUTE AU ALE ATTA ATE Unidad Nese Expedidora Nivel Atencién Delepacién Expedidora UME No. 67 1 shéece Onete feresreal Delegacién Adscripcién Patron(es) [AS MAQUILA MEXICO S ‘certificado de Incapacidad Serie LUMP Adscripcién puesto de trabajo UME No. 67 évico Onente - Naucaloan ERLE CV. PUESTO DE No apkco TRABAJO. OPERADOR PT Tipo Tneapacidad Autorlzados(tetra) Numero A partic el 2/08/2023, SUBSECUENTE sete 7 Ramo de Seguro Control Maternidad —_Expedido el Enfermesaa general No 25/08/2023, Probable Riesgo ae bias Acumulados No ° Jet incapacitado tiene derecho 2 subs inca acge un riesgo de tradaro, desde el primer aia de ncanacdad 2}5: sata oF Us cousoda por una enfermedad no profescra 2 ar Se 5 neapEcdad wf verges mmeoerrenteanteores 2 enfermedad, Los ao cya couracanes Sepracones semanaes en as utimos cuara Mees rete ee ese ease Re crane a2 das steores pa 42 das posterares aL mene #9 ‘erode prenatal. «4° dia de estac neapactao, si vene cubes por lo menos 1 eeentules perce el subside cuando tered Sioerto al menos 30 cotzaciones co canaies extos 1A\peses anteriores 3 renal eos TE cemented present une Senn es SSB Sisiicala Nombre y firma del mesico que autoriza Patrica ae MOS Qpissezt ISRAEL GARCES RAMIREZ ggisiiez COPIA ASEGURADO- be, “Beet Pay cuenta saNCARIA PARA RECIIR EL PAGO DE TU SUBSIONO FOR TNA PAG ls siguientes documentos en anginal y C002 E eerertra apbrestacones de tu clinica de a08crP0 ee saohy parcars gereyenta CAE. 3 Feetrcacn ofa! waent€l 3) 2 eta ase también puedes reahzar el trémate por Internet 2 pees con Firma electrbnica(FIEL) lesde et escrtorio wrt. hutp://11.114.15.11:9080/ServiciosAuxiliares! npincapacidad2.jopemunc i ag os sssss.s.g.ggggccccchha