l,i CUESTIONARIO DE INCIDENTES Y/O CONSULTA TRANSENDENTAL NOMBRE: \/.< FECHA: 76 NOMINA : HORAL Vu AREA: . MOeTE es PUESTO: n 1D) ANTIGUEDAI x NUMERO DE TELEFONO: 9 SG /Y/£ NUMERO DE EMERGENCIA: 2QUE PASO? A LNA OC ESE DOTNPALA 20 COW ooAL lh ecomoPaso? ¥ “ DESCRIBE DESDE QUE EMPEZASTE HACER LA ACTIVIDAD HASTA QUE ASISTES A SERVICIO MEDICO Ene. FENTE ~CUANDO PASO? 26 AGES TO 2023 . > FECHA: - | HORA: Yyils hm | oa JORT ZENDONDEPAsO? VACIADO 7AZA NORTE j mM PARNER GA QUIEN LE DISTE AVISO? RON COMPAKEAC | * NOMBRE: LUIS MUGLEC HO! 4720 oe Acesro ~ 2023 + FECHA: NOMBRE DE ENFERMER@ EN TURNO: ee y ‘ FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DE ENFERMERIA TESTIGO COORDINACION MEDICA? : LEDCTL Sete NomBRE: \) wie lovee Ke recna; 7 0010 2008 NOMINA: LS AMA AREAL 0) loa Mower PUESTO: vw“ DE VACIVOCR ANTIGUEDAD Vos NUMERO DE TELEFONO: *YS 993 7 NUMERO DE EMERGENCIA: I Ye C0100 eQUE PASO? vay LA GMA OC 1A RESIS LA UMMA OC CC - QD PolGAnoe “ PAA : sony CON CA PUNT LE PIG AE POA ee OS eee er y MA TERED SALIG. Tomn_é bon PCAC ea Rey OS GO Lecnys Eu LA Mano 36 Truro Toe perp kaA ApetAy Ce tA MAO ecOMo PASO? = ¥ DESCRIBE DESDE QUE EMPEZASTE HACER LA ACTIVIDAD HASTA QUE ASISTES A SERVICIO MEDICO BIBRA OC AEGON OC Poulas le Ain CLAVE 651) Taprpo Entaces” AG . RIA TIO PPLE rnin y SE PGE — phnn Pook ee ee pee sauv 7086 y AGAR y El sre oe cde eCUANDO PASO? > Gs TO 2023 gis \mM aeNponverasor VACIMIDO FEN MORTC 2A QUIEN LE DISTE AVISO? _ Ae No COMPARE NOMBRE: LUIS (WUGLEC HORAD 6/90 BRECHAD Og Ayeyro ~ UE 25 NOMBRE DE ENFERMER@ EN TURNO: FIRMA DEL PACIENTE TESTIGO COORDINACION MEDICA Tr PSP NT Kink to 1. 4 Ua Good Living