DECLARACION JURADA PARA REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS

Gimnasio POWER HOUSE- San Miguel, Ctes.

………………………………………………………………………………., titular del Documento Nacional de

Identidad N° …………………………………, en mi carácter de miembro del gimnasio “POWER
HOUSE”, declaro bajo juramento encontrarme en perfecto estado de salud para poder realizar
las actividades dirigidas por los entrenadores. Asimismo, declaro no tener conocimiento a la
fecha de ningún impedimento físico o deficiencia que pudiera provocarme lesiones y cualquier
otro daño corporal como consecuencia de mi participación en el gimnasio, desligando así de
cualquier responsabilidad a la propietaria y/ profesores.

Destacando que he leído esta liberación de responsabilidad y el acuerdo sobre asunción de

riesgo, comprendiendo íntegramente sus términos y firmando libre y voluntariamente de
conformidad.

Fecha de nacimiento: ……../……../……… Edad: ………... Años sexo: M F

Tel particular: ………………………………

Correo electrónico: ………………………

Firma:…………………………………………….