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MINISTERIO DE SALUD ISTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia, y Atencin

n Especializada de Nios y Adolescentes

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INGRESO A PROGRAMAS TERAPEUTICOS Nombre del paciente:...................................................................................... H.C:............................. Nombre responsable del paciente:.......................................................................................................... DNI:.......................................................Telfono:.................................................................................. Parentesco: Padre Madre ...................................................................................................... Tutor(a) ...........................................................Otro:.................................................................
1.- La persona que suscribe el presente documento acepta voluntariamente el ingreso de ................................................... a uno de los programas teraputicos que nos ofrecen. 2.-Tanto paciente como persona responsable hemos recibido informacin completa del mdico tratante, sobre los beneficios, procedimientos, riesgo y responsabilidad que implica participar en el programa teraputico elegido. 3.-Tanto paciente como persona responsable nos comprometemos a cumplir las recomendaciones inherentes a cada programa teraputico. Persona responsable Nombre:......................................... Firma:............................................. Fecha:............................................. 4.- Expresamos, paciente y persona responsable, nuestro derecho a retirarnos del programa teraputico en cualquier momento. 5.- Tanto paciente como persona responsable hemos recibido las garantas para que el derecho a la privacidad y confidencialidad se cautelen durante la participacin en el programa teraputico 6.- La persona responsable se compromete a restituir o reparar los daos al patrimonio institucional derivados de la participacin en el programa teraputico. Mdico tratante Nombre:......................................... Firma:............................................. Fecha:............................................

PROGRAMAS TERAPEUTICOS
PROGRAMA
1.-Programa de entrenamiento teraputico grupal(ETG) 2.-Programa de atencin integral trastornos de conducta alimentara. 3.-Programa de fracaso escolar y dficit de atencin con hiperactividad 4.-Taller de trastornos de ansiedad 5.-Programa de maltrato infantil y abuso sexual 6.- Terapia familiar 7.-Taller de psicoterapia grupal 8.-Taller de esquizofrenia 9.-Taller de adicciones 10.-Taller escuela para padres 11.-Taller de psicoterapia grupal 12.-Taller de depresin

RESPONSABLE
Dr. Hctor Tovar Dr. Rolando Pomalima Dr. Rolando Pomalima Dra. Roxana Vivar Dr. Rolando Pomalima Dr. Yuri Cutipe Ps. Silvia Salazar Dra. Roxana Vivar Dr. Jos Valverde Dr. Enrique Macher Dr. Jos Valverde Dr. Jos Valverde Dr. Jos Valverde

Nota: Marcar

x en el programa correspondiente

PROGRAMA
1.-Programa de entrenamiento teraputico grupal(ETG) 2.-Programa de atencin Integral trastorno de conducta alimentara. 3.-Programa de fracaso escolar y dficit de atencin con hiperactividad 4.-Taller de trastornos de ansiedad 5.-Programa de maltrato infantil y abuso sexual 6.- Terapia Familiar 6.-Taller de psicoterapia grupal Dra. Vivar 7.-Taller de esquizofrenia 8.-Taller de adicciones 9.-Taller de escuela para padres 10.-Taller de psicoterapia de grupo Dr Valverde 11.-Taller de depresin Nota: Marcar x en el programa correspondiente

RESPONSABLE
Dr. Hctor Tovar Pacheco Dr. Rolando Pomalima Dr. Rolando Pomalima Dra. Roxana Vivar Dr. Rolando Pomalima. Dr. Cutipe Dra. Roxana Vivar Dr. Jos Valverde Dr. Enrique Macher Dr. Jos Valverde Dr. Jos Valverde Dr. Jos Valverde