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REVISIONES DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA , julio de 1996, p. Vol. 9, núm. 3

361­381
0893­8512/96/$04,000 Copyright 1996, Sociedad Estadounidense de Microbiología

Virus de la varicela zoster

ANN M. ARVIN*

Departamentos de Pediatría y Microbiología/Inmunología, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford,

Stanford, California 94305­5119

INTRODUCCIÓN ................................................. ................................................. ... ................................................. ..361 EL

VIRUS ................................................ .. ................................................. .... ................................................ ...... ..........361
EPIDEMIOLOGÍA................................ ...... .......................................... ........ ........................................ .......... .........362
PATOGENIA................................ ....... ......................................... ......... ......................................... ........... ............363
Varicela .......................... .......... ........................................ ............ ................................. ................ ........................363 Herpes
zóster....... ................ ................................. ................ ................................ .................. .................................364 RESPUESTA
INMUNITARIA.. ................. ................................ ................. ................................. ................... ................................365 Inmunidad
humoral... ......... ......................................... ........... ................................................. ............. .................................365 Inmunidad
mediada por células...................... ........................................ ............ ................................. ................ ..................365
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ................. ............ ................................. ................ ................................. ................ ........367
Varicela ........................ ................ ................................ .................. ................................ .................... ........................367
Complicaciones de la varicela ....... ................. ................................. ................... ................................. .................... .367
Varicela en poblaciones de alto riesgo.................... ................... ................................. .................... .........................368 Herpes
zóster.. ................... ................................ .................... ............................ ........................ .......................... ..369 Complicaciones
del herpes zoster................. ................................. .................... ........................... ....................... ....369 Herpes zoster en
poblaciones de alto riesgo ................. .................... ........................... ....................... ...................369 DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO.... ........................ ........................ .......................... ........................ ...........................370 Métodos
virológicos................................................... ................... ................................. ................. ..........................370 Métodos
serológicos ... ................ .................................. ................ .................................... ............ ..........................371 TERAPIA
ANTIVIRAL ........ ............................................................ ......................................... ........ ....................371
Varicela .................... ....................................................... ..... ................................................. ...................................372 Herpes
zóster....... ................ .................................... ............................................................ ......................................... ..373
PREVENCIÓN..... ......................................... ....................................................... ..... ................................................. ... ..374 Profilaxis
pasiva con anticuerpos ........................................ .................................................... .................................374 Profilaxis
antiviral.... .................................................... .................................................. ..........................374 Vacuna viva atenuada contra la
varicela................. .. ................................................. .... ................................................. ...374
REFERENCIAS . ......................................... ......... ......................................... ........... ................................................. ...........376

INTRODUCCIÓN
El virus varicela­zoster (VZV) es un alfa­herpesvirus humano ubicuo,
que causa la varicela (varicela) y el herpes zoster (culebrilla). La varicela
es consecuencia de una infección primaria por VZV; es una enfermedad
infantil común asociada con fiebre y una erupción vesicular pruriginosa
generalizada. Como es característico de los alfaherpesvirus, el VZV
establece una latencia en las células de los ganglios de la raíz dorsal
después de la infección primaria. El herpes zoster es una erupción
vesicular, dolorosa y localizada que afecta a uno o dermatomas
adyacentes y es causada por la reactivación del VZV. La incidencia del
herpes zóster aumenta con la edad o la inmunosupresión.
Históricamente, la relación entre las etiologías de la varicela y el herpes
fue causada por la reactivación del virus latente adquirido durante la
varicela (132; revisado en la referencia 258). Goodpasture y Anderson
detectaron células gigantes multinucleadas en un sistema de cultivo de
piel humana/membrana corioalantoidea infectada con líquido de lesión de
herpes zóster en 1944 (107), y Weller y Stoddard aislaron el VZV infeccioso
en cultivo de tejidos en 1953 (258).
El conocimiento sobre la virología molecular del VZV y los mecanismos
de patogenicidad ha aumentado durante las últimas dos décadas.
Se ha secuenciado el genoma completo del VZV, se ha demostrado la
infectividad del ADN intacto del VZV (39, 53) y, más recientemente, se han
producido virus infecciosos a partir de cósmidos que abarcan todo el
genoma (39). Se han desarrollado agentes antivirales que modifican la
gravedad de la varicela y el herpes zóster, y ahora se ha autorizado para

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zoster fue sugerida por primera vez por von Bo'kay en 1892, a partir de la uso clínico una vacuna viva atenuada contra la varicela que protege contra
observación de que los niños pequeños a menudo desarrollaban varicela la infección primaria por VZV (3, 245, 260, 261).
después de la exposición a un adulto con herpes zoster (249). La
transmisibilidad del agente se demostró inoculando a niños sin
antecedentes de varicela con líquido recuperado de lesiones de herpes EL VIRUS
zoster; estos niños desarrollaron varicela y se documentó la transmisión
secundaria (158). El virión VZV consta de una nucleocápside que rodea un núcleo que
Las lesiones de varicela están dispersas, mientras que las lesiones de zoster están contiene el genoma de ADN lineal de doble hebra; un tegumento proteico
localizadas, pero los primeros estudios mostraron similitudes histopatológicas en separa la cápside de la envoltura lipídica, que incorpora las principales
muestras de biopsia de piel de pacientes con cualquiera de las enfermedades clínicas. glicoproteínas virales (revisado en la referencia 41). El ADN del VZV
Garland y Hope­Simpson sugirieron por primera vez que el herpes zoster consta de aproximadamente 125 000 pb con al menos 69 marcos de
lectura abiertos (ORF) (53). El ADN viral está dispuesto en segmentos
únicos, largos y cortos, con regiones terminales repetidas; Aunque son
* Teléfono: (415) 723­5682. Fax: (415) 725­8040. Dirección de correo posibles cuatro formas isoméricas, la mayor parte del ADN del VZV de
electrónico: MN.AMA@FORSYTHE.STANFORD.EDU. longitud completa consta de dos formas predominantes.

361
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362 ARVÍN
isómeros. La secuencia lineal de los genes del VZV es similar a la del
virus del herpes simple tipo 1 (HSV­1), que es el prototipo de
los alfaherpesvirus, y se ha demostrado la complementación de algunos genes.
VZV es el más pequeño del ser humano.
herpesvirus y carece de genes para varias proteínas que se encuentran en
HSV, como la glicoproteína D. VZV produce seis o más
glicoproteínas, ahora denominadas gB (gp II), gC (gp IV), gE (gp
I), gH (gp III) y gL, que también se expresan en las membranas celulares durante
la replicación viral (52; revisado en la referencia 111).
La proteína gE se produce con mayor abundancia en pacientes infectados por VZV.
células; está vinculado de forma no covalente a GI y se ha demostrado que
se unen al fragmento Fc de la inmunoglobulina G (IgG). el GB
La proteína es el objetivo de los anticuerpos neutralizantes y probablemente
juega un papel en la entrada del virus. La secuencia de aminoácidos de gB es
altamente conservado entre VZV y HSV­1, lo que representa
observaciones pasadas de su relación antigénica (149). la gh
La proteína parece tener función de fusión, facilitando la comunicación entre células.
propagación del virus; gH requiere la presencia de gL (el ORF
60 producto) para la glicosilación y el transporte a la superficie celular
(77). La proteína gC no es esencial para la replicación del VZV;
El virus purificado en placa que no expresa gC se puede subclonar a partir de
aislados de VZV, incluida la cepa vacunal Oka.
No siempre se producen homologías entre los ORF de VZV y HSV
se correlacionan directamente con la función, como lo ilustra la observación de que
la proteína ORF 10 del VZV, que es el HSV VP16
el homólogo es prescindible para la replicación del VZV in vitro; la ORF
La proteína 4 tampoco logra complementar el homólogo ICP27 del HSV
(40, 154, 191, 206). La proteína de unión al origen del VZV puede sustituir al
homólogo del HSV (256). Proteínas VZV con genes.
Las actividades de regulación incluyen los productos de los ORF 4, 10, 61, 62,
y 63. La proteína IE62 es el principal transactivador del VZV.
replicación y es un componente importante del tegumento (152). A
La timidina quinasa viral (desoxipirimidina quinasa) es producida por
la mayoría de las cepas de VZV, que es inhibida por aciclovir y otros
análogos de nucleósidos, pero la enzima no es esencial para el VZV
infectividad. Además de encontrarse en HSV­1 y HSV­2,
Los ORF con homologías con los genes del VZV están presentes en los genomas
del virus de la pseudodorabia y del virus de la varicela de los simios (41, 109).
La replicación del VZV está altamente asociada a las células y el virus no.
publicado en cualquier fase de replicación en cultivo celular (112). El
Las limitadas existencias de virus libres de células que pueden producirse impiden una
análisis preciso de la cinética de replicación del VZV, pero se presume
para seguir la cascada de activación de los genes alfa, beta y gamma que
caracteriza la replicación del HSV (41). El VZV infecta bien las células diploides
fetales humanas y las células de melanoma en cultivos celulares
y también se replica en células Vero y verde africano primario.
Células de riñón de mono. La evidencia actual indica que, al igual que el HSV,
El VZV se adhiere al proteoglicano de sulfato de heparina en la superficie celular y
luego se une a un segundo receptor de baja afinidad antes de
entrada (269). La replicación está asociada con la expresión de virus.
proteínas en 4 a 10 h y formación de gigantes multinucleados.
células y otros cambios citopáticos dentro de 2 a 7 días. Electrón
Los estudios de microscopía muestran que la mayoría de los viriones del VZV están encerrados
en vacuolas citoplasmáticas; Las partículas defectuosas son numerosas y
Los viriones parecen desintegrarse en el citoplasma antes de alcanzar
espacios extracelulares. La degradación parece ocurrir como resultado
de la entrada del virus en vacuolas prelisosomales ácidas en el citoplasma (85). El
VZV es muy sensible a la temperatura, su inactivación se produce entre 56 y 60 °C
y no es infeccioso si el
La envoltura del virión se altera. La liofilización proporciona la preservación óptima
de la infectividad del VZV y se utiliza en la producción.
de la vacuna viva atenuada contra la varicela.
Información sobre la variabilidad genética o los efectos de la genética.
las mutaciones en los patrones de infectividad o virulencia del VZV son limitadas.
Las cepas de VZV epidemiológicamente distintas parecen exhibir
Poca variación antigénica y ningún subtipo distinto del virus.
CLÍN. MICROBIOLO. RDO.
han sido identificados. Las epidemias anuales de varicela no
sugerir cualquier diferencia en la virulencia asociada con particular
cepas epidémicas. Las variantes del VZV, incluidos los virus timidina quinasa
negativos y gC negativos, se pueden recuperar de individuos infectados, pero estas
mutaciones no alteran la replicación.
in vitro (153).
El VZV es altamente específico de especie en su infectividad. Algunos primates
no humanos y animales pequeños, incluidos los conejillos de indias y
Las ratas pueden infectarse con el virus, pero la infección no causa
Enfermedad por VZV (193, 226). El modelo de la rata ha sido particularmente
útil en estudios de latencia de VZV (54, 226).
EPIDEMIOLOGÍA
El VZV se encuentra en una distribución geográfica mundial, pero
Las epidemias anuales son más frecuentes en climas templados.
ocurriendo con mayor frecuencia durante finales del invierno y la primavera (revisado en
referencias 8 y 260). Los casos de herpes zoster proporcionan una fuente
de transmisión del VZV a contactos cercanos susceptibles, causando
varicela; Luego, el virus se propaga rápidamente a otros susceptibles.
individuos, en parte porque, a diferencia de otros herpesvirus,
El VZV se transmite por vía respiratoria (33, 116). Las tasas de ataque de varicela
entre contactos domésticos susceptibles expuestos al VZV son aproximadamente
del 90%; exposiciones más limitadas, como las que ocurren en las aulas escolares,
dan como resultado
tasas de transmisión de alrededor del 10 al 35% (225). La varicela es unas pocas.
Enfermedad infantil común en las zonas tropicales. En templado
En climas cálidos, los niños suelen adquirir varicela durante los primeros 5 a
10 años de vida. Dado que casi todos los niños se infectan, la
la incidencia anual de varicela es equivalente a la tasa de natalidad;
Cada año se producen alrededor de 3,5 millones de casos en los Estados Unidos.
Las tasas de susceptibilidad entre personas mayores de 18 años son
alrededor del 5% en climas templados, pero hasta el 50% de los jóvenes
los adultos en regiones tropicales no han tenido infección primaria por VZV
(196). Los segundos episodios de varicela son raros (92).
Los análisis de endonucleasa de restricción del ADN viral dan resultados
idénticos para aislados de VZV que están estrechamente relacionados
epidemiológicamente. Se observan diferencias en los patrones de digestión de restricción.
para aislados no relacionados pero no parecen reflejar clínicamente
diferencias significativas de cepas que podrían correlacionarse con la variación en
la prevalencia o virulencia del VZV. La mayoría de los aislados de VZV
recuperados de niños con varicela en los Estados Unidos pueden
distinguirse de la cepa Oka, un aislado clínico japonés utilizado para producir la
vacuna viva atenuada contra la varicela (163).
Esta técnica es valiosa para determinar si las lesiones en
Los receptores de la vacuna son causados por la cepa de la vacuna o por una
infección progresiva con el VZV de tipo salvaje.
El herpes zóster ocurre sólo en personas que han tenido una infección primaria
por VZV. El herpes zóster no muestra ningún patrón estacional, lo que indica que
la enfermedad resulta de la reactivación de
virus latente en lugar de nuevas exposiciones al VZV. Estudios tempranos
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definió la incidencia de herpes zoster en 3,4 casos por 1.000
personas por año en el Reino Unido (132). La epidemiología del herpes zoster se
ve afectada por factores del huésped que predisponen a la reactivación del virus
latente. La mayoría de los casos de herpes
el zoster ocurre en personas mayores de 45 años; el
La incidencia aumenta con la edad, hasta más de 10 casos.
por 1.000 personas por año dentro de los 75 años. la posibilidad de que
factores genéticos edad el riesgo de herpes zoster es sugerido por un
Un estudio reciente muestra que los estadounidenses negros de edad avanzada tenían una cuarta
parte de probabilidades de haber tenido herpes que los estadounidenses blancos de edad avanzada.
zoster, después de controlar la edad, el cáncer y los factores demográficos (231).
El herpes zoster es muy inusual en niños más pequeños
de 10 años, con una incidencia de 0,74 por 1.000 personas
por año (114). Factores de riesgo del herpes zoster en la infancia
incluyen varicela adquirida durante el primer año de vida y VZV
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VOL. 9, 1996
HIGO. 1. Patogenia de la infección primaria por VZV. Reimpreso de la referencia 8 con permiso.
infección en el útero como resultado de la varicela materna durante la gestación
(62, 65, 202).
El herpes zoster es común en pacientes tratados con medicamentos
inmunosupresores para enfermedades malignas o para prevenir el rechazo de
trasplantes de médula ósea o de órganos y en individuos.
con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (42, 120,
177, 234, 260). La reactivación del VZV es particularmente frecuente entre
pacientes con leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y carcinoma
de pulmón de células de avena (58). Sistémico
La terapia con esteroides para enfermedades crónicas como la artritis reumatoide
o el lupus eritematoso sistémico también predispone al VZV.
reactivación. Aunque la malignidad predispone al herpes zoster, la aparición de
herpes zoster en individuos por lo demás sanos no predice un diagnóstico de
cáncer en el futuro.
años (222). Por el contrario, el herpes zoster sugiere infección por VIH.
en individuos con factores de riesgo para esta enfermedad (46).
PATOGÉNESIS
Varicela
La naturaleza celular asociada del VZV ha dificultado la evaluación virológica.
documentación de eventos específicos en la patogénesis de la infección. Aunque
el VZV puede transmitirse por el sistema respiratorio
Por esta vía, el virus infeccioso rara vez se ha aislado de las vías respiratorias.
sitios mucosos (90). Sin embargo, ahora se ha detectado ADN viral.
por PCR en muestras obtenidas de estos sitios justo antes o
después del inicio de la erupción (230). Los datos de la PCR son consistentes.
con la evidencia epidemiológica de que el VZV es transmisible por
24 a 48 horas antes de que comience el exantema. Lesiones por VZV en el
orofaringe son comunes y pueden facilitar la transferencia del virus.
en las secreciones respiratorias (155). En el curso de la transmisión,
virus infeccioso presente en gotitas respiratorias o vesiculares
Se supone que el líquido de un contacto infectado ha sido inoculado en
Sitios de membrana mucosa. Entonces se cree que el virus se propaga a
ganglios linfáticos regionales, lo que resulta en una fase virémica primaria
transporta el virus al hígado u otras células del sistema mononuclear.
sistema de fayocitos durante el período de incubación (110). El período de
incubación suele durar unos 14 días (Fig. 1).
La viremia por VZV se puede detectar durante los últimos 4 o 5 días.
antes de la aparición de los síntomas y durante unos días después de la
apariencia de la erupción (14­16, 88, 156, 197, 198). VZV tiene
se ha recuperado del 11 al 24% de los mononu­
VIRUS VARICELA ZOSTER 363
muestras de células claras (PBMC) tomadas dentro de las 24 h posteriores al inicio de la
erupción de individuos sanos con varicela aguda mediante el uso de células
métodos de cultivo y en 67 a 74% de las muestras analizadas por in situ
hibridación o PCR (155, 156, 230). En inmunocompetentes
En individuos con varicela, solo del 0,01 al 0,001% de las PBMC contienen VZV
detectado mediante hibridación in situ y infectados.
Las PBMC generalmente se eliminan entre 24 y 72 h después de la aparición de
la erupción (156). Viremia durante la infección primaria por VZV
está asociado a células, pero ha sido difícil identificar las PBMC
subpoblaciones que se infectan debido a la baja frecuencia de células positivas.
Tanto los linfocitos como los tipos de células monocitos/macrófagos pueden
albergar virus infecciosos. Nuestro más reciente
experimentos con ratones SCID­hu con timo o hígado humano
Los implantes demuestran que VZV es linfotrópico para CD4 como
así como linfocitos T CD8 (190). Linfocitos T activados
puede infectarse con VZV in vitro, y la proteína IE62 fue
eficaz para transactivar todas las clases de genes del VZV en un ser humano
Línea celular de linfocitos T (156, 207).
La viremia asociada a células proporciona al virus acceso a
células epidérmicas, y la replicación en estas células causa la típica
erupción de varicela. Mecanismos precisos para la transferencia de virus a la piel.
Se desconocen las células, pero las PBMC infectadas pueden migrar fuera del
capilares hacia el tejido cutáneo o el virus puede propagarse
Las células endoteliales forman las paredes capilares, se replican y
diseminarse a las células epiteliales adyacentes; alternativamente, como se sugiere
Mediante experimentos en el modelo de ratón SCID­hu, los linfocitos T infectados
pueden migrar de los capilares y liberar sustancias infecciosas.
partículas de virus que ingresan a las células diana cutáneas (190). Viral
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Se detectan inclusiones en las células endoteliales capilares y en
fibroblastos adyacentes, así como en células epiteliales. Varicela
Las lesiones evolucionan a través de maculopapular, vesicular y costrosa.
etapas. Los cambios iniciales asociados con la maculopapular.
etapa incluyen vasculitis que afecta a los vasos sanguíneos pequeños y la
fusión de células epiteliales para formar células multinucleadas que a menudo
tienen inclusiones intranucleares eosinófilas (139, 169). Las celdas
También se ven afectados los vasos linfáticos de la dermis superficial,
mostrando dilatación e inclusiones intranucleares. La evolución
a las vesículas se asocia con una degeneración progresiva de las células
epiteliales, la aparición de espacios llenos de líquido.
entre las células y un mayor número de células infectadas en el
base de la lesión. Las lesiones de varicela generalmente no dejan cicatrices,
porque las células epiteliales infectadas son relativamente superficiales, pero
Puede producirse daño a la capa germinal del epitelio.
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364 ARVÍN
Ulceración profunda, que se caracteriza por necrosis en todo
Se observa toda la capa dérmica con algunas lesiones.
Los viriones VZV se detectan en células endoteliales capilares y
queratinocitos mediante microscopía electrónica y virus libres de células.
liberado al líquido vesicular. Contacto directo con el infeccioso.
Los viriones presentes en las lesiones cutáneas proporcionan otro mecanismo
para la transmisión del VZV. La apariencia histopatológica
Las lesiones por VZV y HSV no se pueden diferenciar definitivamente
en muestras de biopsia de piel a menos que se realicen tinciones inmunocitoquímicas
específicas del virus. Inoculación de VZV en humanos
Los tejidos de la piel implantados en ratones SCID­hu producen cambios
patológicos que se asemejan a la infección natural (190).
El VZV tiene el potencial de causar infección diseminada del
pulmones, hígado, sistema nervioso central y otros órganos si el
la respuesta inmune del huésped es inadecuada para detener la viremia asociada
a células (192). La neumonía por varicela se caracteriza por
Infección activa de las células epiteliales de los alvéolos pulmonares.
Infiltración de células mononucleares y edema de los septos alveolares.
(105, 157, 214, 215). El proceso inflamatorio intersticial,
junto con la acumulación de células septales descamadas en el
alvéolos, conduce a una transferencia inadecuada de oxígeno desde los alvéolos a
los capilares pulmonares, hipoxemia severa y problemas respiratorios.
falla. La hepatitis transitoria probablemente ocurre en la mayoría de las personas sanas.
individuos con infección primaria por VZV, pero infección viral extensa
La replicación en el hígado, con destrucción hepatocelular generalizada debido a
la lisis celular inducida por virus, es una complicación de
varicela progresiva, que causa insuficiencia hepática fulminante (5).
La encefalitis varicela y la ataxia cerebelosa son las más comunes.
Complicaciones neurológicas comunes de la varicela. Conocimiento
acerca de la patogénesis de estos trastornos es limitada, porque
la enfermedad mortal es inusual y rara vez se obtienen muestras de tejido para el
diagnóstico (23, 146). El mecanismo patológico que causa la ataxia cerebelosa es
intrigante, porque es particularmente
asociado con la varicela en niños por lo demás sanos (210).
La encefalitis por varicela puede ser infecciosa y causada por contacto directo.
propagación del virus (147). El VZV puede infectar el endotelio vascular.
células y puede causar enfermedades del sistema nervioso central al inducir
vasculitis. Una hipótesis alternativa es que algunas manifestaciones de varicela en
el sistema nervioso central reflejan daño mediado por el sistema inmunológico. Los
raros casos de hemiparesia notificados después de varicela se asocian con
vasculopatía y enfermedad focal.
isquemia; el inicio tardío de la vasculitis en estos casos puede
indican un mecanismo inmunológico, quizás desencadenado por complejos
inmunes circulantes (23, 146).
Otras complicaciones patológicas de la infección por VZV incluyen
trombocitopenia, que causa coagulopatía y hemorragia, particularmente cuando
se asocia con hepatitis grave (75).
La trombocitopenia puede ser causada por una producción reducida y
supervivencia de plaquetas; La vasculitis, el hiperesplenismo transitorio o la
coagulopatía intravascular pueden contribuir a una disminución de las plaquetas.
cuenta. La trombocitopenia puede estar relacionada con la destrucción de
plaquetas mediada por anticuerpos (75). Necrosis de la suprarrenal
glándulas es común en la varicela diseminada fulminante (192).
La infección primaria por VZV puede causar glomerulonefritis, virus
artritis, uveítis, necrosis retiniana, miocarditis, pancreatitis y
orquitis, pero estas complicaciones son inusuales (revisadas en las referencias 8
y 260).
La varicela adquirida por la madre durante las primeras etapas del embarazo puede
asociarse con la transferencia transplacentaria de VZV y la
aparición del síndrome de varicela congénita (65, 202, 203;
revisado en la referencia 34). La embriopatía por varicela se caracteriza por
microcefalia con atrofia cortical y calcificaciones.
debido a encefalitis intrauterina, hipoplasia de las extremidades, cicatrices cutáneas
cic­atriciales inusuales, defectos cutáneos y piel hipopigmentada
áreas y daño al sistema nervioso autónomo.
CLÍN. MICROBIOLO. RDO.
HIGO. 2. Patogenia de la latencia y reactivación del VZV. (A) Hipotéticamente
sitio de VZV latente dentro de un ganglio sensorial; (B) patrón de infección durante
reactivación. Las células grandes son neuronas; Las células pequeñas son células no neuronales, incluidas
Células satélite, endoteliales y fibroblásticas. Las células ennegrecidas contienen latentes.
virus; el punteado indica replicación viral activa. Reimpreso de la referencia 242a.
con permiso.
Infección de herpes
La infección por VZV de las células de los ganglios de la raíz dorsal probablemente sea
una consecuencia de todas las infecciones primarias por VZV (80, 96, 243, 258).
El ADN del VZV se detecta mediante hibridación in situ y PCR en
Estos tejidos obtenidos en la autopsia de individuos que han
evidencia serológica de infección previa por VZV pero sin signos de VZV
enfermedad (50, 80, 100, 181, 182, 186). El VZV puede alcanzar la raíz dorsal
ganglios de lesiones mucocutáneas por vía ascendente
a lo largo de los axones de las células neuronales, o puede ser transportado a estos sitios por
PBMC infectadas antes de que aparezcan las lesiones cutáneas. En contraste con
El VHS y el VZV latente no pueden reactivarse mediante la explantación de seres humanos
ganglios a menos que el paciente tenga herpes zoster agudo en la autopsia.
Se ha detectado la transcripción de ORF 63 en ganglios explantados en el modelo
de rata (54). Los tipos de células ganglionares dentro
No se sabe con certeza qué VZV persiste. Algunos estudios indican que
El ADN viral está presente en las células neuronales, mientras que otros
experimentos demuestran la localización del VZV en el satélite.
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células que rodean las neuronas en los ganglios durante la latencia, como se
ilustra en la Fig. 2 (50, 102, 244). In vitro, el VZV infecta a ambos
Células neuronales y no neuronales (células de Schwann y astrocitos).
en cultivos de tejido del sistema nervioso fetal (41). VZV carece de
Transcripciones de ARN antisentido asociadas a latencia de HSV­1 y
HSV­2, pero hay evidencia de que cierta producción de transcritos poliadenilados
de ORF 29, ORF 62 y otros genes
continúa en células ganglionares de la raíz dorsal con infección latente (43–45,
186).
La reactivación sintomática del VZV causa una erupción vesicular, que
generalmente afecta la distribución dermatormal de una única zona sensitiva.
nervio. Los virus infecciosos pueden ser transportados por múltiples axones, ya que
Aparecen grupos de lesiones en áreas dispersas de la zona afectada.
dermatomas. Los cambios histopatológicos en la piel se parecen
lesiones de varicela, excepto que la vasculitis puede ser más
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VOL. 9, 1996
anunciado (169). Estudios histopatológicos de ganglios durante VZV.
La reactivación muestra inflamación, necrosis y alteración del
Morfología de células neuronales y no neuronales (55, 68). El
El virus probablemente llega a la piel mediante transporte a lo largo de vías sensoriales.
axones neurales (50, 101). Inflamación y necrosis por VZV.
La reactivación a veces se extiende a las células del asta anterior.
produciendo mielitis y déficits de la función motora (98, 130).
El VZV se detecta dentro de las neuronas y las células satélite durante la reactivación
(68, 96). La reactivación del VZV a menudo causa un síndrome de neuralgia
postherpética (NPH). La etiología de la NPH es
no se comprende bien, pero es probable que sea multifactorial (255).
La muerte de las neuronas primarias por infección viral, junto con
La respuesta inflamatoria que se produce en algunos pacientes, puede
producen dolor crónico debido a la hipersensibilidad central inducida por nociceptores
y la descarga epileptiforme espontánea de las neuronas con entrada sorda (24). Sin
embargo, también puede ocurrir una transcripción y traducción continua de genes
virales ya que las proteínas VZV tienen
Se ha detectado en PBMC de algunos pacientes con NPH (247).
Otros herpesvirus humanos, incluidos HSV, Epstein­Barr
virus, citomegalovirus humano y herpesvirus humano 6, causan
episodios frecuentes de reactivación asintomática que pueden ser
Se detecta mediante el cultivo de muestras tomadas de individuos infectados.
La latencia, definida como la persistencia del ADN viral sin producción de virus
infeccioso, rara vez se mantiene durante períodos prolongados.
períodos. La reactivación, con diseminación del virus infeccioso en sitios
mucocutáneos, es frecuente, pero la inmunidad generalmente previene
recurrencias sintomáticas. A menos que la latencia del VZV se mantenga mucho
más eficiente que la de otros herpesvirus,
probablemente se produzcan episodios periódicos de reactivación subclínica. En
En apoyo de esta hipótesis, la viremia subclínica del VZV se demostró mediante
PCR en el 19% de los receptores de trasplantes de médula ósea.
que no presentaban signos clínicos de herpes zoster y adultos mayores
tienen episodios de viremia transitoria y asintomática por VZV (56,
262).
La reactivación del VZV en el huésped inmunocomprometido generalmente se
asocia con una erupción local más extensa que en individuos inmunocompetentes
y a menudo se acompaña de viremia asociada a células (20, 58). La viremia por
VZV puede provocar
Varicela progresiva, con propagación del virus a los pulmones, hígado,
sistema nervioso central y otros órganos (177, 232). Visceral
La diseminación puede seguir a la reactivación del VZV en algunos pacientes
inmunocomprometidos que no presentan signos de herpes cutáneo.
zóster (177). La reactivación crónica del VZV puede ocurrir gravemente.
Pacientes inmunocomprometidos con replicación viral persistente.
en zonas de la piel y episodios de viremia que duran varios meses.
Las lesiones recurrentes por VZV en pacientes con SIDA se caracterizan por
hiperplasia epidérmica e hiperqueratosis masiva con
células gigantes multinucleadas y queratinocitos acantolíticos necróticos (1, 42). La
reactivación del VZV también es una causa de retinitis en
Pacientes infectados por el VIH (79, 127).
RESPUESTA INMUNE
Inmunidad humoral
La infección primaria por VZV provoca anticuerpos IgG, IgM e IgA.
que se unen a muchas clases de proteínas virales, incluidas glicoproteínas, proteínas
reguladoras y estructurales y enzimas virales (29,
30, 35, 95). Los anticuerpos contra las proteínas del VZV tienen efectos neutralizantes.
actividad contra el virus, ya sea directamente o en presencia de
complementan y lisan las células infectadas mediante citotoxicidad celular mediada
por anticuerpos. Anticuerpos para neutralizar las proteínas gE y gI.
VZV en presencia de complemento, mientras que los anticuerpos contra gB
Las proteínas tienen actividad neutralizante independiente del complemento.
contra VZV, como es característico de las glicoproteínas homólogas producidas por
otros herpesvirus. Las proteínas gH y gC
VIRUS VARICELA ZOSTER 365
También inducen anticuerpos neutralizantes independientes del complemento.
La evidencia reciente indica que los anticuerpos contra gH pueden modular
propagación del virus de célula a célula, modificando potencialmente
patogénesis incluso después de la entrada del virus en células permisivas.
La capacidad de los anticuerpos IgG contra el VZV para inhibir la infección por
VZV in vivo está demostrada mediante estudios clínicos de la eficacia de
inmunoglobulina VZV de alto título (VZIG) administrada a pacientes
inmunocomprometidos dentro de las 72 h posteriores a la exposición (267). Los
anticuerpos administrados pasivamente presentes durante el período temprano de
incubación pueden limitar la infectividad y la replicación del
virus, como lo demuestra la reducción de la gravedad de la varicela y de la
el riesgo de neumonitis por varicela entre pacientes de alto riesgo
dado VZIG. Anticuerpos IgG adquiridos transplacentariamente contra
VZV también previene o modifica la gravedad de la varicela durante el
primeros 6 meses de vida (34).
Replicación viral durante el período de incubación de la primaria.
La infección por VZV no estimula la inmunidad humoral en la mayoría de los casos.
individuos, pero algunos tienen concentraciones bajas de IgM e IgG
anticuerpos en el momento en que se desarrolla la erupción de varicela (95).
La producción de anticuerpos suele ser detectable dentro de los 3 días posteriores
la aparición de síntomas en sujetos sanos. Sin embargo, el papel de
La inmunidad humoral para controlar la infección primaria por VZV parece ser
limitada. En los primeros estudios, se encontró que los niños con agammaglobulinemia
tenían varicela no complicada y
no se reinfectaron con el virus a pesar de que la terapia de reemplazo con Ig no
estaba disponible. Producción temprana de IgG o
Los anticuerpos IgM contra el VZV no predicen una infección más leve en
Los niños sanos y algunos niños inmunocomprometidos desarrollan varicela
progresiva a pesar de la producción adecuada de
Anticuerpos VZV (10). La administración de inmunoglobulina.
a niños con varicela aguda no tiene ningún efecto sobre el cuadro clínico
curso.
Los anticuerpos IgM disminuyen en unos pocos meses, pero los anticuerpos IgG
contra muchas proteínas virales persisten durante años después de la primaria.
Infección por VZV como parte de la respuesta inmune a largo plazo a
VZV. Estos anticuerpos pueden ayudar a proteger contra la reinfección.
neutralizando cualquier virus infeccioso en los sitios mucosos de inoculación (29).
Los anticuerpos contra las glicoproteínas virales pueden ser particularmente eficaces
para este fin. Anticuerpos contra otras proteínas,
como la proteína IE62, que es necesaria para iniciar el virus
replicación, es decir, persisten después de la infección primaria (9). tesis
Los anticuerpos pueden ser útiles para bloquear las primeras etapas del VZV.
reactivación de la latencia, suponiendo que los anticuerpos contra el VZV
Las proteínas pueden interferir con los eventos intracelulares en la replicación.
Los individuos sanos e inmunocomprometidos con herpes zoster tienen un aumento
rápido y sustancial en el nivel de IgG.
anticuerpos contra proteínas VZV de diversas clases, incluida la
glicoproteínas, proteína IE62 y otras, como la timidina quinasa viral (revisada en la
referencia 8).
Inmunidad mediada por células
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Las respuestas mediadas por células al VZV son inespecíficas en el huésped
nativo o están mediadas por linfocitos T específicos de antígeno que
se provocan durante la exposición primaria al virus (Tabla 1). En
Los estudios in vitro muestran que los fibroblastos infectados por VZV son lisados por
células asesinas naturales de individuos no inmunes (revisadas en
referencia 7). El interferón alfa (IFN­) se produce mediante estimulación de PBMC
con antígeno VZV de sujetos susceptibles;
su papel potencial en la respuesta temprana del huésped es sugerido por el
efecto de la administración de IFN sobre la gravedad de la varicela en
niños inmunocomprometidos (12).
Estudios de pacientes sanos e inmunocomprometidos con
Las infecciones primarias o recurrentes por VZV demuestran la importancia de la
inmunidad celular específica del virus para controlar las infecciones virales.
replicación (revisada en las referencias 7 y 89). linfocitos T
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366 ARVÍN
TABLA 1. Correlaciones entre la inmunidad mediada por células y la enfermedad por VZVa
Anfitrión Estado clínico
Susceptibles sanos Varicela
Inmunodeficiencia susceptible Varicela
Sistema inmunológico saludable Exposición a la varicela
Sistema inmunológico saludable Edad 65 años
Inmunodeficiencia inmune
a Reimpreso de la referencia 7 con autorización.
Las respuestas mediadas actúan para eliminar las PBMC infectadas por virus y
para restringir la replicación del virus en lesiones cutáneas. La varicela es leve en
niños sanos que desarrollan linfocitos T que reconocen
Antígenos de VZV dentro de las 72 h posteriores al inicio de los signos (10). Los
linfocitos T sensibilizados producen citocinas del tipo Th1, incluidas la interleucina­2
y el IFN­, que potencian la expansión clonal de las células T específicas del virus;
Se ha detectado IFN­ en
sueros de sujetos sanos con varicela aguda (10, 268). Los niños
inmunocomprometidos que tienen una linfopenia absoluta de 500/mm3 al inicio de
la varicela tienen riesgo de padecer enfermedades graves.
varicela; Incapacidad para adquirir linfocitos T que reconocen el VZV.
antígenos se correlaciona con un riesgo de viremia persistente y diseminación
potencialmente mortal (10, 89) (Tabla 1).
Como en el caso de la inmunidad humoral, los linfocitos T de
Los sujetos inmunes sanos reconocen muchas proteínas producidas por
VZV (Tabla 2). Si bien no ha sido posible examinar
respuestas a los 69 o más productos genéticos del virus, varios
glicoproteínas y la proteína reguladora/tegumento principal IE62
son objetivos conocidos de la respuesta inmune mediada por células a
VZV (9, 13, 102, 123). Respuestas de los linfocitos T a gE, gH y
La proteína IE62 se provoca durante la infección primaria por VZV en
el huésped inmunocompetente, aunque la secuencia en la que
El reconocimiento de estas proteínas por parte de los linfocitos T es variable. La
infección por VZV también provoca linfocitos T que reconocen
gB y gC (87). La proliferación de linfocitos T y los ensayos de citocinas demuestran
que la inmunidad de la memoria a la proteína IE62 y
a las glicoproteínas gB, gC, gE y gH se mantiene durante años.
después de la infección primaria por VZV (Tabla 2) (9, 102). Estudios de
Respuestas de los linfocitos T a los péptidos sintéticos que corresponden
a residuos de la proteína IE62 y gE demuestran que varias regiones de cada una
de estas proteínas pueden ser reconocidas por
la mayoría de los donantes inmunes al VZV (25). Proteína IE62 y epítopos gE.
son inmunogénicos en individuos de varios fenotipos de clase II del complejo
principal de histocompatibilidad (MHC). Reconocimiento por linfocitos T de regiones
anfipáticas de gB y gI, algunas de las cuales
exhiben función de células B auxiliares, también se han detectado con
Clones de linfocitos T CD4 específicos de VZV de individuos inmunes (123).
TABLA 2. Proteínas y péptidos del VZV reconocidos por T
linfocitos de individuos inmunesa
Ensayo subconjunto de células T
proliferación de células T
proteínas
péptidos
Citotoxicidad de células T
Inducción de expansión clonal. CD4
por estimulación secundaria
Reconocimiento de células diana CD4, CD8 gE, gI, gC, IE62
expresando proteínas VZV
a Reimpreso de la referencia 7 con autorización.
CLÍN. MICROBIOLO. RDO.
Proliferación de células T específicas de VZV Correlaciones
Adquisición temprana Infección leve
Adquisición retrasada o nula Riesgo de diseminación
Respuesta mejorada (refuerzo) Ninguna enfermedad
Respuesta baja o ausente Riesgo de herpes zoster
Respuesta baja o ausente Riesgo de herpes zóster y diseminación.
La lisis de células infectadas por virus por parte de linfocitos T citotóxicos es una
componente importante de la respuesta del huésped a muchos virus
patógenos. Los linfocitos T citotóxicos reconocen péptidos virales
forma complejos con antígenos MHC de clase I o II. Se reconoció por primera vez
que los linfocitos T CD8 tenían una función citotóxica contra
células infectadas que expresan marcadores MHC de clase I; En el caso de
VZV y otros herpesvirus, función de los linfocitos T citotóxicos
También está mediada por linfocitos T CD4 que reconocen virus.
péptidos asociados con proteínas MHC de clase II (13, 125, 128).
La infección primaria por VZV provoca linfocitos T citotóxicos que
reconocer las glicoproteínas del VZV y la proteína IE62 (13). El
Las glicoproteínas gE, gI y gC del VZV son dianas para la T citotóxica.
linfocitos derivados de PBMC de donantes inmunes a VZV,
y clones de células T CD4 específicos de VZV que reconocen gE, gB,
Se han generado gH o gI (123, 235). En sujetos inmunes
Para VZV, los linfocitos T citotóxicos que reconocen la proteína IE62 o gE están
presentes tanto en la memoria CD4 como en la CD8.
Poblaciones de células T y frecuencias precursoras de T citotóxica.
los linfocitos específicos para la proteína IE62 y gE son equivalentes dentro de las
subpoblaciones CD4 y CD8 (13).
Los linfocitos T de memoria que reconocen los antígenos del VZV son
mantenido en frecuencias de aproximadamente 1 en 40.000 PBMC
en adultos inmunes (124). Estas respuestas pueden persistir porque
de reexposiciones periódicas de individuos inmunes al VZV durante
Las epidemias anuales de varicela. Las respuestas de proliferación de células T
del VZV, así como los anticuerpos IgG, están potenciadas en las madres de
niños con varicela (11). Este mecanismo es exógeno.
La reexposición está respaldada por la observación de que el VZV se detecta
mediante PCR en las secreciones orofaríngeas de contactos cercanos.
pacientes con varicela (48). La inmunidad al VZV también puede mantenerse
mediante reactivaciones subclínicas del virus latente asociado
con reexposición endógena a antígenos virales. este mecanismo
Es difícil de documentar en individuos sanos, pero lo sugiere el restablecimiento
de la inmunidad mediada por células.
VZV en receptores de trasplante de médula ósea sin evidencia clínica
Signos de herpes zoster en los que se puede detectar la reactivación viral mediante
PCR (262).
Es probable que los factores de virulencia viral sean importantes para la
establecimiento de infección latente por VZV en los ganglios de la raíz dorsal.
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Sin embargo, la evidencia clínica demuestra que los factores del huésped
determinar si el individuo con infección latente desarrolla una reactivación
sintomática del VZV. mediada por linfocitos T
Proteínas virales La inmunidad es fundamental para preservar el equilibrio entre el huésped
y el virus, como lo demuestra la relación entre
gE, gB, gH, gI,
Disminución del reconocimiento de los antígenos del VZV por parte de los linfocitos T en
IE62 adultos mayores y pacientes que reciben terapia inmunosupresora y el mayor
gE, gB, gH, IE62 riesgo de herpes zoster en estos pacientes
(89, 124, 187, 188). Por el contrario, la susceptibilidad de las personas
inmunocomprometidas y de edad avanzada a la reactivación del VZV no
gE, gB, gI no se correlaciona con títulos decrecientes de anticuerpos IgG contra VZV.
La disminución de la inmunidad celular específica del VZV parece ser una
Condición necesaria pero no suficiente para el herpes zoster. Sin embargo, la
supresión grave y prolongada de la inmunidad celular es
acompañado de una alta incidencia de reacción sintomática al VZV
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VOL. 9, 1996
Es frecuente la tivación y la viremia por VZV asociada a células, con diseminación
potencialmente mortal. Inmunosenescencia que ocurre
con el envejecimiento se correlaciona con respuestas deterioradas de los linfocitos T a
Antígeno VZV, demostrado por una disminución en el tipo retardado.
respuestas de hipersensibilidad al antígeno de la prueba cutánea del VZV y una
disminución en el número de células T circulantes que reconocen
Antígeno VZV (26, 124, 188). Las personas sanas e inmunocomprometidas que
desarrollan herpes zóster suelen tener una
recuperación significativa de las respuestas de los linfocitos T específicos de VZV;
el número de linfocitos T circulantes que reconocen el VZV
antígenos aumenta inmediatamente como consecuencia de la reexposición a
antígenos virales in vivo. La inmunidad celular mejorada contra el VZV después del
herpes zóster generalmente persiste durante un
período prolongado y puede explicar por qué segundos episodios de
el herpes zóster son raros (122).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Varicela
La infección primaria por VZV se caracteriza por un período de incubación
relativamente prolongado, que oscila entre 10 y 21 días, con el
la duración habitual es de 14 a 16 días (8, 260). Aproximadamente la mitad de los
Los casos comienzan con un pródromo de fiebre, malestar general, dolor de cabeza y
dolor abdominal; Los síntomas prodrómicos duran alrededor de 24 a 48 h.
antes de que aparezcan las primeras lesiones cutáneas y son más comunes en
niños mayores y adultos. Síntomas sistémicos, incluyendo fiebre,
la fatiga y la anorexia persisten o aparecen durante la fase exantemática temprana
de la enfermedad; síntomas respiratorios severos
y los vómitos son inusuales. La fiebre asociada con la varicela no complicada suele
ser inferior a 38,6 °C (101,5 °F), pero puede ser menor.
hasta 41°C (106°F). Las lesiones cutáneas iniciales de la varicela a menudo afectan
el cuero cabelludo, la cara o el tronco y son pruriginosas,
máculas eritematosas; La fase maculopapular evoluciona hacia una
Fase vesicular, durante la cual aparecen pequeñas vesículas llenas de líquido.
en lesiones eritematosas existentes o nuevas. La zona irregular de
el eritema que rodea estas ampollas transparentes provoca su apariencia de “gota
de rocío sobre un pétalo de rosa”. Ulcerativa y a menudo dolorosa.
Las lesiones aparecen en las membranas mucosas, incluidas la orofaringe, la
conjuntiva y la vagina. El período de formación continua de nuevas lesiones varía de
1 a 7 días en niños sanos,
y en la mayoría de los niños aparecen nuevas lesiones durante 3 a 5 días.
La fase de formación de costras comienza con el enturbiamiento del líquido vesicular,
dentro de aproximadamente 24 a 48 horas después de la aparición de cada lesión;
La umbilicación de algunas lesiones es evidente cuando comienza la formación de costras. Debe
Los pacientes con VZV primario experimentan varias “cosechas” de nuevos
formación de lesiones. Los cultivos posteriores suelen estar en las extremidades.
y puede no progresar a la etapa vesicular. El número total
El número de lesiones de varicela es bastante variable, desde tan solo 10 hasta más.
de 1.500 en niños sanos; el rango habitual es de 100 a 300
lesiones. La erupción de varicela es más extensa en niños mayores.
y en contactos secundarios del hogar que contraen la enfermedad.
Los pacientes con traumatismos cutáneos, como quemaduras solares o eczema, pueden
desarrollar un exantema de varicela más grave (97). Las lesiones sanan como
se forman nuevas células epiteliales en la base de la lesión; La hipopigmentación es
común durante la curación. Las cicatrices son raras excepto
donde aparecieron las primeras lesiones, generalmente a lo largo de la línea del cabello o
Cejas.
A diferencia de otros herpesvirus, la infección primaria por VZV
casi siempre causa signos de enfermedad, aunque la varicela puede
no ser diagnosticado en niños que tienen sólo unas pocas lesiones y
ninguna exposición conocida. El diagnóstico diferencial de varicela incluye erupciones
vesiculares asociadas con infecciones causadas por
otros patógenos comunes, como enterovirus o Staphylococcus aureus, erupciones
cutáneas debidas a reacciones a medicamentos y dermatitis de contacto y picaduras
de insectos.
VIRUS VARICELA ZOSTER 367
La varicela no complicada suele asociarse con linfopenia y granulocitopenia
(131). Es común la hepatitis subclínica leve, diagnosticada mediante pruebas de
función hepática ligeramente elevadas (70). La resolución de la viremia y la formación
de nuevas lesiones.
Se acompaña de linfocitosis y presencia de activado.
Linfocitos T en la circulación (10).
Complicaciones de la varicela. Las complicaciones de la varicela
identificado por Fleisher et al. en 1981 (76) son esencialmente los mismos
como los descritos por Bullowa y Wishik hace 61 años (37).
La causa más común de morbilidad relacionada con la varicela en niños por lo
demás sanos es la infección bacteriana secundaria, generalmente
debido a S. aureus o Streptococcus pyogenes (estreptococo beta­hemolítico del
grupo A) (37, 76, 115, 142, 263). Antibiótico
La terapia reduce el riesgo de sobreinfección bacteriana potencialmente mortal, pero
aún puede ocurrir sepsis fatal o fascitis necrotizante.
(142). La infección bacteriana secundaria de las lesiones de varicela es la más común.
evidente como progresión ampollosa o celulitis que rodea uno o
más lesiones (76). Linfadenitis regional y subcutánea.
pueden ocurrir abscesos. Varicela gangrenosa, que suele ser
Debido a S. pyogenes, se diagnostica cuando aparece un área de eritema que se
extiende rápidamente con dolor e induración alrededor de una
Lesión única, a menudo en el tronco o en una extremidad (49). Bacteriano
infección, generalmente causada por S. aureus o S. pyogenes, en profundidad
Los sitios de tejido pueden seguir a una bacteriemia subclínica en niños con
varicela. Las manifestaciones comunes incluyen estafilococos.
o neumonía estreptocócica, artritis u osteomielitis. Las lesiones de varicela a menudo
afectan los párpados y la conjuntiva bulbar,
pero las complicaciones oculares graves son raras; anterior unilateral
Ocasionalmente se producen uveítis o lesiones corneales, pero generalmente se resuelven.
sin secuelas (64).
La varicela parece implicar hepatitis transitoria en la mayoría de los niños. La
afectación hepática suele ser asintomática, pero los niños
con la mayor elevación de las pruebas de función hepática puede tener
vómitos intensos (70). El diagnóstico diferencial de la varicela.
La hepatitis es el síndrome de Reye, una encefalopatía aguda no inflamatoria con
degeneración grasa del hígado, caracterizada por
vómitos, signos de aumento de la presión intracraneal y deterioro neurológico
progresivo. Los niños con varicela deben
No se le debe dar aspirina, porque aumenta el riesgo de desarrollar
Síndrome de Reye (138).
La diseminación del VZV a los pulmones es una complicación rara
Varicela en niños sanos, pero el aumento de la morbilidad y
La mortalidad asociada con la varicela en adultos se debe principalmente a
el mayor riesgo de neumonía por varicela en estos pacientes (105,
157, 214, 215). La mayoría de los pacientes con esta complicación desarrollan
tos y disnea de 1 a 6 días después del inicio de la erupción.
La neumonía por varicela se puede diagnosticar mediante radiografía de tórax en tan solo
hasta el 10% de los adultos (250). La neumonía por varicela puede ser leve
y transitorio, mejorando dentro de las 48 horas sin tratamiento, pero puede
también progresa hasta causar hipoxemia, que a menudo es mucho más
grave de lo que sugiere el examen físico. Físico
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Las anomalías pueden limitarse a fiebre y taquipnea, con pocas
estertores; la radiografía de tórax suele mostrar neumonitis intersticial
con infiltrados bilaterales difusos y densidades nodulares perihiliares.
Insuficiencia respiratoria fulminante, que requiere ventilación asistida,
ocurre en pacientes con casos graves (117).
Las complicaciones neurológicas son la segunda indicación más frecuente de
hospitalización de niños por lo demás sanos con
varicela (76, 115, 175). Meningoencefalitis y cerebelosa.
La ataxia son las principales manifestaciones clínicas del sistema nervioso central.
afectación del sistema, y algunos pacientes presentan signos de ambos
enfermedades cerebrales y cerebelosas (23, 146, 210). VZV fue el
causa de encefalitis en el 13% de los casos con etiología definida
estudios de vigilancia realizados por los Centros para el Control de Enfermedades de
1972 y 1977 (217). Las complicaciones del sistema nervioso central son
más común en pacientes menores de 5 años y mayores de
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368 ARVÍN
20 años (214, 215, 217). Antes de la relación entre Reye
Se entendió el síndrome y los salicilatos, el síndrome de Reye.
varicela complicada en aproximadamente 2,5 por 10.000 casos en personas sanas
niños (138). Las complicaciones neurológicas suelen ocurrir de 2 a 6
días después del inicio de la erupción, aunque hay informes de casos
de encefalitis y ataxia que preceden a la erupción (175, 260). La encefalitis comienza
con cambios repentinos en el nivel de conciencia, a menudo acompañados de
convulsiones generalizadas; En algunos casos pueden predominar los signos de
meningitis sin alteración sensorial.
pacientes. La afectación cerebelosa, con irritabilidad, ataxia, nistagmo y alteraciones
del habla, progresa de forma más gradual.
Los pacientes con encefalitis varicela o ataxia cerebelosa suelen
tiene una pleocitosis linfocítica leve en el líquido cefalorraquídeo,
una elevación leve a moderada de los niveles de proteínas (200 mg), y
niveles normales de glucosa; el líquido cefalorraquídeo puede ser normal
(23). La encefalitis por varicela suele ser transitoria y se resuelve en
24 a 72 horas. La ataxia cerebelosa suele persistir durante días o días.
semanas, pero generalmente se resuelve completamente con el tiempo. El riesgo de
las complicaciones neurológicas fatales de la varicela son difíciles de determinar;
las estimaciones oscilan entre el 5 y el 18%, pero la mayor parte de la mortalidad
parece estar relacionada con la encefalitis más que con la ataxia cerebelosa.
(23, 146). No hay datos precisos sobre el riesgo de sufrir daños a largo plazo.
se dispone de secuelas entre los supervivientes de encefalitis varicela; la mayoría
de los pacientes se recuperan completamente, pero las convulsiones recurrentes y
los déficits neurológicos persisten en algunos casos (215). Mielitis transversa, que
causa paraplejia y déficits sensoriales, y transitoria.
La hemiplejía debida a vasculitis cerebral es una complicación rara de
varicela; La neuritis óptica puede ocurrir sola o con mielitis transversa aguda (98,
130, 146). El síndrome de Guillain­Barré es raro
asociado con varicela.
Las complicaciones hemorrágicas de la varicela son raras en personas sanas.
los niños tienen varicela, pero los adultos corren un mayor riesgo (215).
La trombocitopenia durante la varicela aguda se asocia con
sangrado en lesiones cutáneas, petequias, púrpura, epistaxis, hematuria y
hemorragia gastrointestinal. enfermedad hemorrágica
puede progresar a coagulopatía intravascular diseminada. La púrpura fulminante
(causada por una trombosis arterial) es una enfermedad muy rara.
pero es una complicación potencialmente mortal de la varicela. La trombocitopenia
puede comenzar 1 a 2 semanas o más después de la varicela; a pesar de
Las complicaciones hemorrágicas pueden durar varias semanas, completas.
Se puede esperar una recuperación (75).
La nefritis es una complicación tardía inusual en niños y adultos
adultos con varicela y puede resultar del grupo secundario A
infección estreptocócica en lugar de infección de células renales por VZV (49).
Edema difuso e hipertensión, asociados con
La proteinuria, la hematuria y las pruebas de función renal anormales ocurren dentro
de las 3 semanas posteriores a la aparición de la erupción. Nefrótico
Se han informado síndromes urémicos hemolíticos y síndromes
en algunos niños con varicela. Artritis viral, con aislamiento de
Se ha descrito VZV procedente del líquido articular; infección viral de las articulaciones
se resuelve espontáneamente dentro de 3 a 5 días y no ha sido
asociado con daño residual. miocarditis, pericarditis,
La pancreatitis y la orquitis son otras complicaciones muy raras de
varicela (revisada en la referencia 8).
Varicela en poblaciones de alto riesgo. Antes de los medicamentos antivirales
estaban disponibles para uso clínico, del 32 al 50% de los niños con
Se desarrollaron neoplasias malignas linfoproliferativas o tumores sólidos.
varicela diseminada, el 20% tenía neumonía por varicela y la infección fue mortal
entre el 7 y el 17% (73). El riesgo de poner en peligro la vida.
la varicela progresiva aumenta cuando no se identifica la exposición y se administra
quimioterapia sin darse cuenta durante el período de incubación; el riesgo también
aumenta cuando el valor absoluto
el recuento de linfocitos es inferior a 500 células por mm3 . VZV primario
La infección es motivo de especial preocupación en el trasplante de médula ósea
destinatarios (120, 177). La varicela en niños inmunocomprometidos se caracteriza
por la formación prolongada de nuevas lesiones,
CLÍN. MICROBIOLO. RDO.
aumento del número de lesiones cutáneas y riesgo de diseminación, con neumonía,
hepatitis, encefalitis y coagulopatía intravascular diseminada (20). Muchos niños
inmunocomprometidos con varicela tienen nuevas lesiones durante al menos
Al menos 7 días, y el tiempo promedio hasta la formación de costras es de 14 días (260).
Los niños con cáncer que tienen granulocitopenia son
Es probable que tenga una mayor susceptibilidad a bacterias secundarias.
infecciones. La neumonía se desarrolla entre 3 y 7 días después de la
aparición de lesiones cutáneas; en una gran serie, todos relacionados con la varicela
Las muertes en niños con leucemia ocurrieron dentro de los 3 días posteriores.
la aparición de neumonía por varicela (73). Inmunodeprimido
Los niños con varicela diseminada corren riesgo de sufrir hepatitis grave y
coagulopatía intravascular diseminada. Las lesiones hemorrágicas son un sello
distintivo de una enfermedad grave; El dolor abdominal o de espalda intenso
también sugiere varicela grave, aunque su
se desconoce la patogénesis. La encefalitis por varicela puede acompañar a otros
signos de diseminación del VZV, pero rara vez es la
causa directa de mortalidad. miocarditis, nefritis, pancreatitis,
la esplenitis necrotizante, la esofagitis y la enterocolitis son menos
complicaciones comunes de la infección diseminada por VZV (revisada en la
referencia 260).
La varicela en receptores de trasplantes de órganos se asocia con una
riesgo de infección progresiva (71, 137, 160, 179, 183). hepatitis
y la trombocitopenia son más comunes que la varicela
Neumonitis en pacientes trasplantados de riñón. La varicela grave puede
ocurren en niños que reciben terapia con esteroides para enfermedades reumatoides
artritis, síndrome nefrótico o colitis ulcerosa (83). Fatal
Se ha informado de varicela en pacientes con asma que recibieron altas dosis de
prednisona durante el período de incubación.
pero los niños que reciben terapia a largo plazo con esteroides en dosis bajas generalmente
tienen varicela no complicada (240). Niños con enfermedades congénitas
El trastorno de inmunodeficiencia combinada grave, la deficiencia de adenosina
desaminasa, la deficiencia de nucleósido fosforilasa o la hipoplasia del cabello del
cartílago/enanismo de extremidades cortas tienen riesgo de muerte.
varicela. La varicela también puede ser grave en niños con síndrome de Wiskott­
Aldrich y ataxia telangiectasia. Niños con VIH
La infección y la varicela tienen lesiones hiperqueratósicas y períodos prolongados
de formación de nuevas lesiones, que duran semanas o más.
meses; La diseminación a órganos viscerales es menos común que
en otros pacientes inmunocomprometidos (139, 147, 151, 168,
204, 239).
La infección primaria por VZV puede causar morbilidad y mortalidad
que afecta a la madre y al feto o al recién nacido. Varicela
Es una complicación poco común del embarazo en los Estados Unidos, porque la
mayoría de los adultos son inmunes. En un estudio de 30.000 mujeres embarazadas,
la incidencia fue de 0,7 por 1.000 mujeres (237). En raro
En algunos casos, la varicela materna en las primeras etapas de la gestación resulta
en el síndrome de varicela congénita; La varicela al final del embarazo puede
dar lugar a un parto prematuro (202). El riesgo de neumonía por varicela parece
aumentar cuando la varicela se contrae durante el embarazo. En una serie de 44
embarazos, la neumonía por varicela ocurrió en el 9% de las pacientes y fue fatal
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en una paciente.
(2%). En otra serie, una muerte por neumonía varicela
Ocurrió en 150 embarazos (0,7%) complicados por varicela.
(238). La embriopatía por varicela se asocia con mayor frecuencia con
varicela materna durante las primeras 20 semanas de gestación, pero
El riesgo de embriopatía es bajo, con una incidencia de sólo aproximadamente
2% sobre la base de datos combinados de estudios disponibles (19,
65, 202, 203). El VZV se transmite al feto en una etapa posterior de la gestación,
como lo demuestra la detección de inmunidad específica del VZV en la infancia
y la aparición de herpes zoster durante los primeros años
de la vida (62, 202). El síndrome de varicela congénita se caracteriza por defectos
cutáneos inusuales, con cicatrices cutáneas cicatriciales.
y atrofia de una extremidad (revisada en la referencia 34). Bebés
A menudo tienen microcefalia y atrofia cortical, convulsiones y
retraso mental; coriorretinitis, microoftalmía y gato­
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VOL. 9, 1996
También ocurren actos. La ecografía fetal puede revelar anomalías en las extremidades
o microcefalia (218). La vejiga neurogénica, el hidrouréter, la hidronefrosis y el
reflujo gastroesofágico grave con neumonía por aspiración recurrente son comunes
en los pacientes gravemente afectados.
bebés. Bebés cuyas madres desarrollan varicela cerca del término
tienen riesgo de contraer varicela neonatal. Sin anticuerpo pasivo
profilaxis, la tasa de ataque en los lactantes es de alrededor del 20% y la
La tasa de mortalidad es de alrededor del 30% cuando la madre desarrolla varicela.
desde 4 días antes hasta 2 días después del parto (216). El riesgo es
mucho menor si la varicela materna precede al parto durante un tiempo suficiente
para permitir la transferencia de anticuerpos IgG contra el VZV a través del
placenta. Los bebés de estas madres pueden nacer con enfermedades cutáneas.
Lesiones de varicela o pueden desarrollar lesiones dentro de los primeros 5 días.
de vida, pero no corren riesgo de sufrir complicaciones graves. Los lactantes
expuestos a la varicela por contacto no materno rara vez presentan
enfermedad neonatal, porque la mayoría nace de madres seropositivas y ha
adquirido pasivamente anticuerpos contra el VZV. Herpes
El zóster en el embarazo no parece provocar enfermedades congénitas.
síndrome de varicela.
Infección de herpes
La reactivación del VZV a partir de la latencia provoca una activación localizada,
erupción vesicular pruriginosa que suele aparecer unilateralmente en la
Distribución de uno o más nervios sensoriales adyacentes. La inicial
Las lesiones en los dermatomas afectados generalmente se agrupan en unos pocos.
sitios anterior y posteriormente; como la enfermedad cutánea
evoluciona, las vesículas a menudo se fusionan en lesiones más grandes llenas de
líquido. La erupción suele ir precedida de varios días de localización.
dolor neuropático. El dolor neurítico agudo y la hipersensibilidad acompañan con
frecuencia a la aparición de lesiones vesiculares.
El herpes zóster afecta con mayor frecuencia a los dermatomas torácicos,
particularmente T5 a T12; 14 a 20% de los pacientes tienen enfermedad en
la distribución de un nervio craneal y los dermatomas lumbosacros, especialmente
de L1 a L2, se ven afectados en el 16% de los pacientes.
(132). Ocasionalmente se observan lesiones cutáneas dispersas fuera del
dermatoma primario en el huésped sano. Acerca de
El 40% de las personas sanas con herpes zoster tienen niveles elevados
recuentos de leucocitos y niveles de proteínas en el líquido cefalorraquídeo;
Se ha aislado VZV del líquido cefalorraquídeo de estos
pacientes (106). La formación de nuevas lesiones en el dermatoma primario
generalmente se detiene dentro de 3 a 7 días, pero puede progresar a
Cubre el dermatoma completo. En el individuo sano, el
El dermatoma afectado generalmente sana en 2 semanas, pero es posible que no
se resuelven en 4 a 6 semanas (8, 260). Hipersensibilidad cutánea
persiste durante varios meses en 5 a 10% de los pacientes. A pesar de
la erupción es el sello distintivo del herpes zoster, "zoster sine herpete"
Se diagnostica en pacientes con neuropatía unilateral aguda.
dolor pero sin erupción (43, 99, 101). En estos pacientes, el laboratorio
La evidencia de la reactivación del VZV se basa en el aumento de los títulos de
anticuerpos IgG entre muestras de fase aguda y de convalecencia.
(99). La aparición del síndrome se ha correlacionado con
Reactivación de VZV determinada por PCR (101). Algunos casos de
la parálisis facial sin lesiones cutáneas puede deberse a la reactivación del VZV
(74).
Complicaciones del herpes zoster. La complicación más común y debilitante del
herpes zoster es la NPH. En un estudio poblacional, el 9% de los casos de herpes
zoster estuvieron asociados
con NPH que dura de 4 semanas a más de 10 años; el dolor persistió
durante más de 1 año en el 22% de los individuos que desarrollaron el
síndrome (221). El riesgo de NPH aumenta en paralelo con
aumenta con la edad y es elevada entre los pacientes inmunocomprometidos (23,
234, 255, 260). Otros factores de riesgo para la NPH son menos
cierto. Si existe alguna correlación entre la gravedad
y la duración del dolor agudo o la gravedad de la enfermedad cutánea
y no se ha establecido el riesgo de NPH. cuando el dolor era
VIRUS VARICELA ZOSTER 369
evaluado como un continuo, comenzando con la aparición de erupción en
receptores de placebo de estudios aleatorios de aciclovir oral, el
La duración media del dolor asociado al zóster fue de 62 días en el grupo.
pacientes cuya edad media fue de 50 años (135). El riesgo de
La NPH prolongada alcanza entre el 40 y el 50% en personas mayores.
de 60 años (255).
El herpes zóster puede complicarse si se extiende a la zona central.
sistema nervioso, causando encefalitis, pero este evento es raro,
afecta sólo del 0,2 al 0,5% de los pacientes (143, 224). edad avanzada y
La afectación de los pares craneales es un factor de riesgo asociado a zoster.
encefalitis. El intervalo informado desde la aparición de las lesiones cutáneas hasta
la aparición de la encefalitis es de 9 días, siendo el
rango hasta 6 semanas. Los signos iniciales incluyen alteración del sensorio,
cefalea, fotofobia o meningismo; el electroencefalograma suele ser difusamente
anormal (23, 143, 224). La paresia de los nervios craneales o periféricos ocurre en
algunos pacientes con
Complicaciones del sistema nervioso central por herpes zóster. En uno
serie, la duración media de los síntomas encefalíticos fue de 16
días, pero los síntomas persistieron más tiempo en pacientes con paresia
(143).
Las tasas de morbilidad y mortalidad por encefalitis relacionadas con
el herpes zoster es bajo; la mayoría de los pacientes se recuperan sin ninguna
lesión residual (23). Encefalitis, que puede estar asociada con
vasculitis aguda, se distingue clínicamente de la angi­itis cerebral. La angeítis
cerebral es un síndrome de vasculitis, trombosis,
y microinfartos asociados con herpes zoster oftálmico o reactivación que afecta a
otros nervios craneales en personas de edad avanzada (129). La angiografía
cerebral demuestra
constricción segmentaria de las arterias cerebrales ipsilaterales, y
Las tomografías cerebrales por tomografía computarizada generalmente muestran un infarto en
Áreas perfundidas por la arteria cerebral media. En contraste con
Encefalitis relacionada con el VZV, el riesgo de enfermedad mortal es tan alto como
20% en estos pacientes. La mielitis transversa es una complicación poco común
del herpes zoster, pero la tasa de mortalidad es alta cuando
ocurre (98).
Aunque la reactivación del VZV involucra la rama oftálmica
del nervio trigémino puede estar asociado con conjuntivitis,
queratitis dendrítica, uveítis anterior, iridociclitis y panoftalmitis, la ceguera después
del herpes zóster oftálmico es
raro (150, 172). La pérdida de visión después del herpes zóster suele ser
causada por neuritis retrobulbar y atrofia óptica (67, 127).
La parálisis facial puede acompañar al herpes zóster que afecta al tercer,
cuarto y sexto nervios craneales. Reactivación del VZV que implica la
El séptimo par craneal produce parálisis facial en el mismo lado que
las lesiones cutáneas (224). Las lecciones en la lengua indican
afectación del séptimo par y puede estar asociada con pérdida de
botón (55). Herpes zoster de la segunda o tercera rama de la
El quinto par craneal produce lesiones orales. La caza de Ramsey
El síndrome (herpes zóster ótico y parálisis facial) sigue al VZV.
reactivación en el ganglio geniculado del séptimo craneal
nervio y el octavo nervio. El herpes zoster que afecta a los ganglios lumbosacros
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puede ir acompañado de disfunción de la vejiga o
íleo (224).
Los déficits motores que acompañan a algunos casos de herpes.
El zóster, incluidas las parálisis faciales, suele resolverse con el tiempo (143).
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de sufrir debilidad prolongada,
que puede ocurrir en 10 a 15% de los casos.
Herpes zoster en poblaciones de alto riesgo. Inmunosupresión
aumenta la morbilidad y mortalidad asociadas con el herpes
zoster, principalmente debido a la aparición de neumonía, pero
el riesgo general de VZV fatal recurrente es inferior al 1% (20, 58,
72, 177, 260). Los pacientes inmunocomprometidos con herpes zoster suelen tener
una enfermedad dermatomal local más grave; Dependiendo del grado de
inmunosupresión, estos pacientes también tienen un mayor riesgo de viremia y
enfermedad visceral.
difusión (20, 187). La duración del herpes zos­ no tratado
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370 ARVÍN
El plazo en pacientes con cáncer o trasplante de órganos es de 2 a 4
semanas, en comparación con menos de 2 semanas en pacientes por lo
demás sanos (20, 260). Algunos pacientes inmunocomprometidos
desarrollan una reactivación crónica del VZV, que persiste a menos que
se reduzca la terapia inmunosupresora o se administre una terapia
antiviral; Los pacientes con SIDA son particularmente susceptibles a esta complicación.
La diseminación cutánea, definida como la aparición de lesiones fuera
del dermatoma primario, se debe a viremia; ocurre en 10 a 40% de los
pacientes inmunocomprometidos con herpes zoster y proporciona un
marcador para una posible diseminación visceral (58, 120). La
diseminación después de la reactivación del VZV puede causar neumonía,
hepatitis, encefalitis y coagulopatía intravascular diseminada (260). La
reactivación del VZV en pacientes de alto riesgo, especialmente en
receptores de trasplantes de médula ósea, puede causar herpes zoster
atípico no localizado (177). La erupción vesicular difusa causada por la
reactivación en estos pacientes es clínicamente indistinguible de la
varicela; Esta forma de VZV recurrente tiene una tasa de mortalidad más
alta que el herpes zóster localizado. Se han informado episodios de
reactivación grave o fatal del VZV, que se manifiestan como un síndrome
similar a la sepsis o como una enfermedad del sistema nervioso central,
sin lesiones cutáneas (60, 177).
El herpes zoster es un signo clínico temprano de infección por VIH
subyacente en poblaciones de alto riesgo. Estos pacientes tienen riesgo
de reactivación progresiva, diseminada o crónica del VZV (1, 36, 42, 113,
165). Algunos episodios de retinitis en pacientes con SIDA se deben al
VZV y no al citomegalovirus humano (68, 79, 127). La infección progresiva
del sistema nervioso central debida a la reactivación del VZV es
extremadamente rara, excepto en pacientes con SIDA.
Las complicaciones neurológicas inusuales del VZV, como vasculitis que
afecta a los vasos cerebrales o leucoencefalopatía multifocal, pueden
ocurrir sin ningún signo de infección cutánea o pueden progresar después
de que las lesiones cutáneas hayan desaparecido (1, 4, 108).
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
La rápida confirmación laboratorial del diagnóstico en casos de
sospecha de varicela o herpes zoster puede ser un recurso clínico
importante para orientar la prescripción de terapia antiviral; Las pruebas
serológicas son útiles para identificar a las personas que pueden
beneficiarse de la inmunización con la vacuna contra la varicela (revisada
en la referencia 95).
Métodos virológicos
Los métodos virológicos para el diagnóstico de laboratorio del VZV
detectan la presencia de virus infeccioso, ADN viral o proteína viral en
muestras clínicas (51, 59, 78, 103, 140, 233). Para obtener la máxima
eficacia, la terapia antiviral debe iniciarse lo antes posible después de la
aparición de varicela o herpes zoster; Por lo tanto, es importante poner a
disposición del médico métodos de detección directa sensibles,
específicos y rápidos. Los procedimientos de inmunofluorescencia o
inmunoperoxidasa con anticuerpos policlonales o monoclonales contra
antígenos de VZV permiten la rápida identificación de proteínas de VZV
en muestras de células epiteliales de lesiones sospechosas de VZV (59,
103, 208, 223, 233). La sensibilidad óptima de estos métodos requiere la
obtención de células de la base de la lesión después de destapar una
vesícula o vesículas nuevas. Los anticuerpos específicos contra el VHS
se suelen utilizar como reactivo de control para teñir una porción de la
muestra, ya que la diferenciación clínica de las lesiones por VZV y HSV
suele ser difícil. Las proteínas del VZV también se pueden detectar en
muestras de hisopos de lesiones cutáneas por VZV mediante métodos
de inmunoensayo enzimático (140). Los métodos de inmunofluorescencia
o inmunoperoxidasa directa e indirecta son eficaces para detectar células
infectadas por VZV en secciones de tejido de pulmón, hígado, cerebro y
otros órganos de pacientes con enfermedad diseminada.
CLÍN. MICROBIOLO. RDO.
Infección primaria o recurrente por VZV. Los métodos citológicos, como
la prueba de Tzanck, se utilizaban antes de que estuvieran disponibles
las tinciones inmunohistoquímicas específicas, pero estos métodos
demuestran sólo la presencia de células gigantes multinucleadas o que
contienen inclusiones en muestras de lesiones o secciones de tejido y
no distinguen el VZV de otros herpesvirus. Dado que la estructura
icosaédrica de los viriones del VZV es una característica morfológica de
todos los herpesvirus en la microscopía electrónica, la microscopía
electrónica rara vez es útil para el diagnóstico clínico de la infección por VZV.
El diagnóstico inequívoco de la infección por VZV requiere la detección
del virus infeccioso en cultivo celular, pero este método es menos útil
para el VZV que para otros virus debido al tiempo relativamente
prolongado necesario para detectar cambios citopáticos (95). Incluso en
condiciones óptimas, los métodos de cultivo celular para el aislamiento
del VZV son sustancialmente menos sensibles que los del HSV y el
citomegalovirus humano. Es más probable que el VZV infeccioso se aísle
de vesículas tempranas con líquido claro en lugar de lesiones turbias o
con costras. El VZV infeccioso suele recuperarse de las lesiones de
varicela durante 2 a 3 días, pero puede aislarse de las lesiones de herpes
zoster durante una semana o más. Dependiendo de las circunstancias
clínicas, el VZV infeccioso puede recuperarse de PBMC, líquido articular,
líquido cefalorraquídeo o lavados bronquiales (107). Los pulmones son
los órganos más comunes de los que se ha aislado el VZV en la autopsia,
pero el virus se ha recuperado de muchos sitios, incluidos el corazón, el
hígado, el páncreas, el tracto gastrointestinal, el cerebro y los ojos.
La replicación del VZV in vitro es óptima en células humanas primarias,
particularmente en fibroblastos de pulmón de embrión humano, pero el
virus también infecta células no humanas, incluidas células primarias de
riñón de mono, células Vero, fibroblastos de embrión de cobaya y células
de riñón de conejo (170; revisado en las referencias 8). y 95). El líquido
vesicular de lesiones cutáneas recientes, junto con las células infectadas
extraídas de la base de la lesión, es la mejor muestra para el cultivo de
VZV. Al utilizar muestras clínicas obtenidas cuidadosamente y cultivos
celulares en buen estado, los cambios citopáticos suelen ser visibles
mediante microscopía de contraste de fases en un plazo de 2 a 7 días.
Si la muestra contiene un título más bajo de virus, el intervalo puede ser
de 14 días o más. Si no se observa ningún efecto citopático al cabo de 7
días, el VZV puede amplificarse tripsinizando la monocapa de células
inoculadas y pasándola a cultivos celulares frescos (95). Debido a que
los efectos citopáticos producidos por VZV, HSV y citomegalovirus
humano son similares, la identidad de los virus aislados debe confirmarse
mediante tinción con antisueros específicos del virus. Los cultivos en
viales de cubierta combinan centrifugación y tinción con el uso de
anticuerpos monoclonales conjugados con fluoresceína para detectar la
síntesis de proteínas del VZV en células infectadas antes de que sea
visible un efecto citopático; Los resultados positivos pueden estar
disponibles entre 1 y 3 días después de la inoculación de la muestra (32).
Este método puede mejorar la sensibilidad del cultivo de VZV y permite
una identificación más rápida de muestras positivas.
Las condiciones adversas durante el transporte pueden reducir la
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capacidad del laboratorio para recuperar virus infecciosos de especies
clínicas (170). La muestra debe mantenerse en hielo seco o congelarse
a 70 °C o menos si se requiere almacenarla durante más de unas pocas
horas, porque el VZV es sensible a la temperatura; almacenar la muestra
a 20 °C durante 24 h o más generalmente inactiva el virus (95). Dado
que las proteínas virales de las células infectadas persisten después del
cese de la replicación viral, las pruebas inmunológicas para detectar
células infectadas o antígenos virales pueden ser positivas cuando los
cultivos virales son negativos.
Los métodos de hibridación y PCR son sensibles y específicos para la
detección del VZV en muestras clínicas de pacientes con infecciones
primarias o recurrentes por VZV. Los métodos utilizados incluyen sondas
de ácido nucleico radiomarcadas o biotiniladas que se hibridan con ADN
o ARN de VZV en procedimientos de transferencia Southern o de
hibridación in situ o amplificación por PCR de muestras conservadas.
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VOL. 9, 1996
secuencias de ADN de VZV (51, 78, 80, 101, 156, 195). tesis
Los métodos suelen ser más sensibles que el cultivo viral, pero la estandarización
precisa de los métodos de hibridación y PCR es esencial para evitar resultados
falsos positivos. Además, los resultados positivos con estos métodos no prueban
que el virus infeccioso sea
presente. La aplicación de métodos altamente sensibles para VZV.
La detección también requiere una cuidadosa consideración de la situación del paciente.
condición clínica antes de asumir un papel etiológico o un posible efecto patológico.
Por ejemplo, el uso de la PCR para detectar
Infección fetal después de varicela materna durante el embarazo.
problemático porque la infección por VZV puede ocurrir sin daño
al feto (167, 202). Siempre que sea posible, la correlación de
Los resultados de PCR con resultados de cultivo viral son importantes para la
diagnóstico de laboratorio confiable de la infección por VZV. Como es cierto de
otros herpesvirus, puede ser posible la detección del VZV mediante PCR
hallazgo preciso pero incidental en muchas circunstancias clínicas.
posturas.
Caracterización epidemiológica molecular de aislados de VZV.
puede lograrse mediante digestión con endonucleasa de restricción de
ADN viral, pero esta información no es necesaria para guiar la
manejo clínico de los pacientes (164, 244).
Métodos serológicos
Los métodos serológicos para el diagnóstico de la infección primaria por VZV
requieren pruebas de suero de las fases aguda y de convalecencia.
muestras para detectar anticuerpos IgG o IgM contra el VZV. Mientras que muchos
Se pueden utilizar métodos para detectar anticuerpos contra el VZV, pero se
recomiendan enfoques serológicos para el diagnóstico de varicela aguda o herpes zoster.
de valor limitado porque la confirmación rápida de la infección por VZV
normalmente se requiere. La prueba de anticuerpos IgM contra el VZV no es
útil clínicamente, porque los métodos carecen de especificidad y sensibilidad; Los
resultados falsos positivos son comunes en presencia de
títulos altos de IgG contra el virus, que se esperan en individuos
con infección aguda por VZV. La reactivación del VZV induce anticuerpos IgM contra
el VZV en muchos pacientes, por lo que su presencia no
no se diferencia principalmente de la infección recurrente por VZV (148).
También se produce una respuesta sustancial de anticuerpos IgA contra el VZV
durante las infecciones primarias y recurrentes por VZV (29). Interpretación de los
resultados de los análisis de sangre fetal para detectar anticuerpos IgM contra el VZV cuandoquinasa), el fármaco es inactivo excepto dentro de las células infectadas por VZV.
El embarazo complicado por la varicela materna es difícil, porque la inmunidad
humoral funcional puede no estar presente en el
El feto durante la gestación temprana y la infección intrauterina no
dañar al feto en todos los casos (202). Producción local de IgG.
anticuerpos, con un aumento de los títulos de IgG contra VZV en el líquido cefalorraquídeo,
ocurre en pacientes con encefalitis relacionada con VZV pero proporciona
sólo un diagnóstico retrospectivo (87). Un aumento en los títulos de IgG VZV en
Las muestras de suero pareadas pueden ayudar a identificar la etiología del dolor.
síndromes debidos a zoster sine herpete o para indicar una posible
papel etiológico del virus en las parálisis faciales no asociadas con
signos cutáneos de infección por VZV (99). La PCR del VZV puede ser
más útil cuando las muestras se analizan en laboratorios con
experiencia en el diagnóstico de esta entidad clínica (101). En todo caso,
La relación de estos síndromes clínicos con el VZV debe ser
considerado tentativo en casos individuales y otras etiologías
también se debe buscar.
El valor más importante de los ensayos de anticuerpos IgG contra
VZV tiene como objetivo determinar el estado inmunológico de individuos cuyas
La historia de la varicela es desconocida o incierta. Muchas clínicas
Surgen circunstancias en las que es necesario saber si un
El individuo sigue siendo susceptible al VZV porque dispone de profilaxis con
anticuerpos pasivos o vacunas activas. En
Además de definir la susceptibilidad a la infección primaria por VZV,
La prueba de anticuerpos IgG contra el VZV define si los pacientes
inmunocomprometidos corren riesgo de reactivación. La presencia de anticuerpos
IgG contra el VZV es un marcador de infección latente.
VIRUS VARICELA ZOSTER 371
a menos que el paciente haya recibido anticuerpos pasivos mediante la
administración reciente de inmunoglobulina o un producto sanguíneo para
otras indicaciones. El antígeno de membrana del anticuerpo fluorescente.
El ensayo, que detecta la unión de anticuerpos en sueros a membranas de células
infectadas con VZV no fijadas, es altamente sensible y
prueba específica, al igual que la prueba de anticuerpos contra proteínas purificadas
del VZV mediante inmunoensayo enzimático o inmunotransferencia. Los métodos
de neutralización y radioinmunoensayo del VZV son sensibles y
específico pero no práctico para los laboratorios de virología de diagnóstico clínico.
Métodos comerciales de inmunoensayo enzimático para evaluar la
La presencia de anticuerpos contra el VZV es muy específica y genera pocos
Resultados falsos positivos, pero no son tan sensibles como el ensayo de antígeno
de membrana con anticuerpos fluorescentes u otras investigaciones.
métodos; 10 a 15% de las personas que son inmunes al VZV
pueden identificarse como susceptibles en estas pruebas comerciales (161,
241). Los anticuerpos IgG contra el VZV no se detectan de manera consistente
fijación del complemento, especialmente varios años después de la infección
primaria; Este método debe usarse sólo para documentar la
respuesta inmune humoral a infecciones primarias o recurrentes por VZV y ahora
rara vez se confía en ella en la práctica clínica. Nuevo
Los métodos de aglutinación con látex son sensibles y específicos para
determinar el estado inmunológico del VZV y son una alternativa útil
a métodos más complejos como el anticuerpo fluorescente
ensayo de antígeno de membrana (162, 241). Inmunoensayos enzimáticos
puede usarse con fines de detección general porque muchos
Las muestras se pueden analizar de inmediato, pero si el resultado serológico
parece inconsistente con la historia clínica, las pruebas de confirmación mediante
aglutinación de látex pueden ser útiles (241).
TERAPIA ANTIVIRAL
Aciclovir, famciclovir y valaciclovir son los antivirales
Agentes autorizados para el tratamiento de infecciones por VZV.
(Tablas 3 y 4). Estos análogos de nucleósidos han sido reemplazados
vidarabina e IFN­, que fueron los primeros agentes antivirales
ha demostrado tener eficacia clínica para el tratamiento de infecciones primarias y
recurrentes por VZV que ponen en peligro la vida en personas inmunocomprometidas.
pacientes (12, 20, 58, 261). Dado que el aciclovir está fosforilado
inicialmente sólo por la timidina quinasa viral (desoxipirimidina
que contienen las enzimas virales. Las quinasas celulares metabolizan
monofosfato a la forma trifosfato del compuesto,
que actúa como inhibidor competitivo y terminador de cadena.
ADN polimerasa viral. El aciclovir inhibe el VHS del mismo modo.
vía, pero su actividad específica es significativamente menor contra
aislados clínicos de VZV. Las concentraciones habituales requeridas para
La inhibición de VZV es de aproximadamente 1,0 a 2,0 mg/ml (rango, 0,3 a 10,8
mg/ml) (28). Por el contrario, los aislados de HSV­1 y HSV­2 suelen ser inhibidos
por 0,1 a 0,2 mg de aciclovir por ml.
es el diacetil 6­desoxiéster del penciclovir, que es un
análogo de nucleósido de guanosina (63, 248). Metabolismo de la droga.
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penciclovir comienza con la absorción por las células intestinales y es
completado en el hígado. La fosforilación del penciclovir, como
aciclovir, está mediado por la timidina quinasa viral seguida de
quinasas celulares; Altas concentraciones de la forma trifosfato.
se acumulan dentro de las células infectadas por VZV. Valaciclovir es una valina
derivado éster de aciclovir con absorción oral mejorada; es
modificado a aciclovir inmediatamente después de la absorción y tiene la
Mismo modo de acción contra el VZV que el compuesto original.
lo hace (220). BVaraU (1­­D­arabinofuranosil­E­5­[2­bromovinil]uracilo) (sorivudina)
es otro compuesto nucleósido que se
Se distingue por su altísima actividad inhibidora frente al VZV.
vitro (50% de dosis infecciosa 0,0003 g/ml) (180).
La farmacocinética del aciclovir administrado por vía intravenosa resulta
en concentraciones prolongadas en plasma que están muy por encima de los
Rango inhibidor del VZV cuando se administra en dosis de 10 mg/kg de cuerpo
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372 ARVÍN CLÍN. MICROBIOLO. RDO.

TABLA 3. Uso de aciclovir para el tratamiento de la varicela
Uso de aciclovir
Aciclovir indicado
pacientes
Enfermedades malignas, trasplante de médula ósea o de órganos, dosis altas
terapia con esteroides
Inmunodeficiencias congénitas de células T
infección por VIH
Varicela neonatal después de varicela materna que comienza dentro de los 5 años
días antes o 2 días después del parto
Neumonía o encefalitis asociada
administración
Iniciar tan pronto como sea posible después de que aparezcan las lesiones iniciales.
Vía intravenosa
Niños de 1 año, 10 mg/kg/dosis administrados cada 8 h en infusión de 1 h
Niños de 1 año, 500 mg/m2 /dosis administrados cada 8 h en infusión de 1 h
Adultos, 10 mg/kg/dosis administrados cada 8 h en infusión de 1 h
Duración, 7 días o hasta que no aparezcan nuevas lesiones durante 48 h
Aciclovir opcional
pacientes
Trastornos cutáneos crónicos
Enfermedades crónicas que pueden verse exacerbadas por el VZV agudo.
infección como fibrosis quística u otros trastornos pulmonares,
diabetes mellitus, trastornos que requieren salicilato crónico
terapia o terapia intermitente con esteroides
Los niños por lo demás sanos, especialmente aquellos de 12 años o
contactos secundarios del hogar y adultos
administración
Iniciar dentro de las 24 horas posteriores a la aparición de las lesiones iniciales.
Vía oral
Niños, 20 mg/kg/dosis (máximo 800 mg/dosis) administrados en cuatro
dosis al dia
Adultos, 800 mg/dosis administrados en cinco dosis al día
Duración, 5 días
a Los pacientes seleccionados que se consideran con un riesgo relativamente bajo de diseminación
del VZV pueden ser tratados con aciclovir oral y monitoreados cuidadosamente para detectar enfermedades.
progresión. Famciclovir y valacilovir proporcionan concentraciones más altas en plasma
pero aún no están aprobados para su uso en pacientes inmunocomprometidos.
peso o 500 mg/m2 cada 8 h (260). Droga de concentraciones 15
Con este régimen se alcanzan concentraciones plasmáticas de hasta 25 g/ml. Cima
concentraciones en plasma después de la administración oral de aciclovir
son sólo alrededor de 1,0 a 1,5 g/ml incluso cuando el medicamento se administra a
dosis altas de 800 mg cada 4 horas. En cambio, aproximadamente el 75%
de la dosis oral de famiciclovir se absorbe y la forma activa
del fármaco persiste durante varias horas dentro de las células infectadas.
Valaciclovir, administrado en dosis de 2 g cuatro veces al día, produce concentraciones
en plasma y cinéticas de área bajo la curva que son
aciclovir. BVaraU (sorivudina) se absorbe bien después de la administración oral, con
una farmacocinética que permite una administración única o
régimen de dosificación dos veces al día.
Como en otras infecciones por herpesvirus, no es necesaria la terapia antiviral.
eliminar el VZV del huésped, para que futuros episodios de
La reactivación puede ocurrir cuando se suspende el tratamiento. El gen de la timidina
quinasa no es esencial para la replicación del VZV; in vitro
La incubación de aislados de VZV con aciclovir da como resultado la selección de
mutantes negativos para timidina quinasa. La administración prolongada de aciclovir,
especialmente en dosis bajas, a pacientes cuyas
la respuesta limitada del host permite la replicación persistente del VZV, puede
seleccionar mutantes VZV negativos a timidina quinasa (141, 201,
227). La aparición de cepas resistentes de VZV es inusual pero ha
Se ha informado en pacientes gravemente inmunocomprometidos, especialmente
pacientes con SIDA que tienen reactivación crónica del VZV.
y no recuperan la inmunidad mediada por células al virus (21,
31). Agentes más nuevos, incluidos famciclovir, valaciclovir y
BVaraU, inhiben el VZV mediante mecanismos similares a los utilizados por
aciclovir y, por lo tanto, no son eficaces contra cepas de VZV negativas para timidina
quinasa. Foscarnet e IFN­ no están relacionados
medicamentos que tienen cierta eficacia clínica en pacientes de alto riesgo y
son los agentes alternativos actuales para el tratamiento de las infecciones por VZV
resistentes al aciclovir (104, 227). La dihidroxipropoximetilguanina (ganciclovir) tiene
una actividad in vitro contra el VZV equivalente a la del aciclovir, pero se han realizado
estudios clínicos sobre su eficacia.
No se ha hecho por su mayor toxicidad. Nuevo antiviral
Los agentes que inhiben el VZV pueden ser útiles para pacientes con infecciones por
VZV resistentes al aciclovir, ya que están diseñados para interferir con genes que
codifican proteínas distintas de la timidina.
quinasa, como la ribonucleótido reductasa (126, 227, 238).
Varicela
La terapia antiviral previene la varicela progresiva y visceral.
diseminación y compensaciones por la disminución de la respuesta del huésped en
niños inmunocomprometidos con varicela (Tabla
3). La mortalidad por varicela disminuye principalmente porque el VZV
no se produce neumonía o se previene la neumonía progresiva (20, 73, 219). La
terapia antiviral ha aumentado dramáticamente
cambió el pronóstico de la varicela en niños de alto riesgo, reduciendo la tasa de
mortalidad del 7 al 10% a pocas o ninguna muerte
(Tabla 3). Para una eficacia óptima, se debe iniciar el tratamiento con aciclovir para
la varicela en niños inmunocomprometidos.
dentro de las 24 a 72 horas posteriores al inicio de la erupción. por culpa de los pobres
absorción oral, el medicamento se administra por vía intravenosa en una dosis de 500
mg/m2 por dosis cada 8 horas; La terapia se continúa durante 7 días o
hasta que no hayan aparecido nuevas lesiones durante al menos 48 h (20, 261).
Si el diagnóstico es incierto, se puede confirmar en unos pocos
horas mediante métodos rápidos de detección de antígenos. El tratamiento debe
no debe retrasarse hasta que la enfermedad cutánea grave sea evidente, porque la
diseminación visceral ocurre con frecuencia durante el mismo

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equivalentes a los que siguen a la administración intravenosa de período; La neumonía por varicela se desarrolla dentro de 4 a 8 días en
pacientes inmunodeficientes. La terapia temprana con aciclovir también reduce
la gravedad del exantema cutáneo de varicela, que puede
TABLA 4. Agentes antivirales para el tratamiento del herpes zoster reducir el riesgo de infecciones bacterianas secundarias. Tratamiento
con aciclovir intravenoso está indicado tanto para personas sanas como para
Droga Estado actual Comentario
pacientes de alto riesgo con varicela que tienen neumonía, hepatitis, trombocitopenia
aciclovir Con licencia Amplia experiencia clínica o encefalitis (117). Terapia de apoyo, incluida la ventilación asistida y otros cuidados
famciclovir Con licencia Absorción oral mejorada intensivos.
valaciclovir Con licencia Absorción oral mejorada medidas, mejora la supervivencia, ya que el daño a los pulmones, el hígado y
BVaraU Ensayos clínicos Alta actividad in vitro contra otros órganos causado por el VZV es reversible en muchos casos.
(sorivudina) en curso VZV
El aciclovir oral está autorizado para el tratamiento de la varicela en
Foscarnet Con licencia Puede ser útil para cepas resistentes niños y adultos sanos en función de su eficacia clínica
al aciclovir.
y su seguridad, como se demuestra en estudios clínicos a gran escala controlados
IFN­ Con licencia Puede ser útil para cepas resistentes
al aciclovir. con placebo (2, 22, 61, 250). El aciclovir disminuye la
gravedad de la infección primaria por VZV en niños por lo demás sanos.
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VOL. 9, 1996
niños, adolescentes y adultos siempre que el tratamiento se inicie dentro de las 24
h siguientes a la aparición de las primeras lesiones cutáneas (61). El aciclovir oral
administrado a 20 mg/kg cuatro veces al día durante 5 días redujo la aparición y el
número de días de fiebre, el número de días de formación de nuevas lesiones, el
número total de lesiones cutáneas y el prurito en niños sanos de 2 a 3 años. 12
años (61). El aciclovir modifica el curso clínico de la varicela en todos los grupos
de edad, pero el efecto puede ser más importante clínicamente en niños de 5 a 12
años o que están infectados por ser contactos domésticos secundarios, porque la
enfermedad puede ser más grave en estos grupos. El aciclovir oral iniciado dentro
de las 24 h también envejece el curso clínico de la varicela en adolescentes, de 13
a 18 años y adultos jóvenes, con una reducción en el número de días de fiebre y
formación de nuevas lesiones, así como en el número total de varicela. lesiones
(22, 250). La incidencia de neumonía en el grupo de placebo fue demasiado baja
para mostrar una reducción en el riesgo de esta complicación, pero el efecto
general sobre la replicación viral sugiere que el tratamiento podría limitar la
propagación del virus a los pulmones, como se observa en niños
inmunocomprometidos (219). La terapia con aciclovir no disminuye la adquisición
de inmunidad a largo plazo contra el VZV en niños o adultos (61, 66).
La eficacia de famciclovir y valaciclovir para la varicela no se ha evaluado en
pacientes sanos o inmunocomprometidos. BVaraU (sorivudina), administrada en
una dosis única de 40 mg/día durante 5 días, se está estudiando en adultos jóvenes
con varicela por lo demás sanos (251). El análisis de datos inicial indica que el
fármaco reduce la fiebre, el tiempo hasta el cese de la formación de nuevas
lesiones, el tiempo hasta completar la formación de costras y el número total de
lesiones cutáneas en comparación con el placebo y que la eficacia puede
documentarse incluso cuando el tratamiento no se inicia hasta
24 a 96 horas después de la aparición de la erupción (251).
Infección de herpes
Los estudios controlados con placebo de aciclovir intravenoso y oral han
demostrado un beneficio clínico en pacientes sanos e inmunocomprometidos con
herpes zoster que fueron tratados dentro de las 72 h posteriores al inicio (134, 184,
265, 266). Se observaron reducciones en el número de días de formación de
nuevas lesiones, el grado de afectación del dermatoma primario y el tiempo hasta
la formación de costras y la curación. El dolor neuropático agudo que suele
acompañar a la reactivación del VZV en personas mayores de 50 años, por lo
demás sanas, también fue menos grave en los pacientes tratados con aciclovir en
la mayoría de los ensayos clínicos. Debido a su absorción limitada, el aciclovir oral
debe administrarse en dosis de 800 mg cinco veces al día. Los estudios clínicos de
famciclovir y valaciclovir indican que estos agentes más nuevos son tan eficaces
como el aciclovir para el tratamiento del herpes zoster agudo en individuos
inmunocompetentes (27, 185, 228). Una mejor absorción oral significa que famci­
clovir y valaciclovir requieren una administración menos frecuente y alcanzan
niveles en la sangre que exceden los necesarios para inhibir el VZV in vitro. La
superioridad de estos agentes sobre el aciclovir no se ha establecido de manera
inequívoca, aunque los datos de ensayos controlados con placebo sugieren que
estos agentes tienen más efecto sobre los signos y síntomas de la enfermedad
aguda que el aciclovir. Aún no está claro si las diferencias en la eficacia clínica son
lo suficientemente importantes como para justificar el uso de regímenes
farmacológicos más caros. Valaciclovir se administra en dosis de 2 g cuatro veces
al día.
La dosis recomendada de famciclovir es de 500 mg tres veces al día en los Estados
Unidos y de 250 mg tres veces al día en el Reino Unido.
Debido a su mayor riesgo de enfermedad aguda grave, las personas de edad
avanzada (60 años) tienen más probabilidades de beneficiarse significativamente
del tratamiento antiviral para el herpes zoster. El zoster oftálmico debe tratarse
cuando sea posible debido al riesgo de uveítis aguda y queratitis crónica; tratamiento
del herpes zóster
VIRUS VARICELA ZOSTER 373
También está indicado involucrar otros nervios craneales debido a la frecuencia y
gravedad de las complicaciones. El herpes zóster en individuos sanos no siempre
requiere tratamiento antiviral.
El herpes zoster en personas jóvenes y sanas suele ser leve y puede tratarse
sintomáticamente. Alternativamente, la terapia antiviral puede tener beneficio
clínico cuando la administración del fármaco puede iniciarse dentro de las 48 h
posteriores al inicio de los síntomas o mientras aparecen nuevas vesículas en el
dermatoma.
La NPH causa una morbilidad grave en personas mayores por lo demás sanas.
Aunque la terapia antiviral reduce el dolor neuropático agudo, los efectos sobre la
NPH han sido limitados en la mayoría de los estudios clínicos (135). La aparente
falta de correlación entre los efectos sobre el dolor agudo y crónico sugiere que el
dolor posherpético se debe a mecanismos diferentes a los que causan el dolor
agudo (212). El hecho de que la terapia antiviral inmediata, incluso cuando se
administra por vía intravenosa, no tenga un impacto definitivo sobre la aparición de
NPH sugiere que la destrucción extensa del tejido en los ganglios sensoriales
debido a la reactivación del VZV puede preceder a la erupción cutánea. La aparición
frecuente de dolor prodrómico, que es especialmente común en pacientes de edad
avanzada, puede indicar que se han producido cambios neuropatológicos
irreversibles cuando comienza el proceso cutáneo. En la práctica clínica, las
lesiones cutáneas conducen al diagnóstico de herpes zóster, pero no está claro si
mejorar las concentraciones de fármacos antivirales en los ganglios de la raíz
dorsal en este punto de la evolución de la enfermedad puede afectar la NPH.
Tampoco está claro cómo se correlaciona la gravedad o la duración del dolor agudo
con el riesgo de NPH; algunos pacientes que tienen poca progresión del dolor
agudo a NPH grave a pesar del tratamiento antiviral temprano (135). La terapia
con esteroides se ha considerado un posible complemento de la terapia antiviral
para el herpes zoster porque algunos pacientes tienen una respuesta inflamatoria
dentro de la médula espinal (255). Sin embargo, la mayoría de los informes clínicos
documentan poco o ningún efecto sobre la tasa de ataque de NPH en pacientes
que reciben esteroides para la enfermedad aguda (69). En una comparación
aleatoria con un tratamiento estándar de 7 días de aciclovir sin esteroides, la
frecuencia de NPH no disminuyó al agregar prednisolona o extender el tratamiento
con aciclovir a 21 días y los efectos adversos fueron más comunes en pacientes
que recibieron esteroides (264 ).
El aciclovir se administra por vía intravenosa en dosis de 500 mg/m2 o 10 mg/
kg cada 8 h a pacientes con alto riesgo de enfermedad diseminada; el tratamiento
se continúa durante 7 días o 2 días después del cese de la formación de nuevas
lesiones (20, 260). El tratamiento oportuno con aciclovir intravenoso disminuye la
duración de la replicación cutánea del VZV a un promedio de cuatro días, reduce
la duración de la formación de nuevas lesiones a aproximadamente tres días y
previene la diseminación cutánea y visceral. El dolor agudo cesa en
aproximadamente 4 días y las lesiones forman costras a los 7 días y curan en 2 a
3 semanas (260). Los pacientes inmunocomprometidos pueden beneficiarse incluso
cuando la terapia antiviral no se inicia hasta más de 72 h después de que se
desarrollan los síntomas, debido a la mayor gravedad clínica de la enfermedad
recurrente por VZV en estas poblaciones (20, 213, 260). El aciclovir oral se acepta
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para el tratamiento del VZV recurrente en pacientes inmunocomprometidos que se
considera que tienen un riesgo bajo de diseminación visceral (176). Los pacientes
inmunodeficientes tratados con medicamentos antivirales orales deben ser
monitoreados cuidadosamente y cambiar a aciclovir intravenoso si es necesario.
Los episodios recurrentes de herpes zóster ocurren en algunos pacientes
inmunocomprometidos unos días o semanas después de suspender el tratamiento
con aciclovir, pero la mayoría de los pacientes responden al tratamiento con un
segundo ciclo de aciclovir (176). Estos episodios suelen atribuirse a la mala
respuesta del huésped más que a la resistencia al aciclovir.
El famciclovir y el valaciclovir orales no están aprobados para el tratamiento
del herpes zoster en pacientes inmunocomprometidos, pero
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374 ARVÍN
Estos nuevos fármacos probablemente serán eficaces según la experiencia
en pacientes inmunocompetentes. BVaraU, 50 mg tres veces al día, se está
evaluando en pacientes sanos e inmunocomprometidos con herpes zoster.
No debe administrarse a pacientes que estén recibiendo 5­fluorouracilo
debido al riesgo de hepatotoxicidad grave con el tratamiento simultáneo. La
administración a largo plazo de dosis altas de BVaraU se asocia con
carcinogenicidad en ratas, pero la administración del fármaco para el
tratamiento clínico de infecciones por VZV requiere sólo una exposición a
corto plazo a dosis bajas (104). Otro nuevo agente nucleósido, el 882C87,
muestra una alta actividad contra el VZV in vitro (205).
PREVENCIÓN
La transmisión del VZV a individuos susceptibles es difícil de prevenir
porque las personas infectadas son contagiosas durante 24 a 48 h antes de
que los signos clínicos de varicela sean evidentes. En consecuencia, las
restricciones de asistencia, aunque son una práctica habitual, no alteran la
propagación de la varicela en las escuelas (33). Los trabajadores de la salud
susceptibles que hayan estado expuestos estrechamente a la varicela no
deben atender a pacientes de alto riesgo durante 10 a 21 días después de la exposición.
El VZV se detecta en muestras de aire mediante PCR y se ha documentado
la transmisión a través de sistemas de flujo de aire dentro de los hospitales
(166, 229). Los pacientes infectados deben ser atendidos en salas de
aislamiento con sistemas de aire filtrado para limitar la propagación a
pacientes de alto riesgo en el entorno hospitalario.
Profilaxis pasiva con anticuerpos
VZIG es una preparación de alto título de anticuerpos IgG contra VZV
distribuida por los Servicios de Sangre de la Cruz Roja Estadounidense; la
dosis es de un vial por cada 10 kg de peso corporal administrado por vía
intramuscular (Tabla 5) (38, 47). La profilaxis con VZIG está indicada para
personas susceptibles de alto riesgo, incluidos niños inmunocomprometidos
y mujeres embarazadas, que han tenido una exposición cercana a una
persona con varicela o herpes zoster y a quienes se les puede administrar
VZIG dentro de las 96 h (preferiblemente dentro de las 48 h). ) después de
la exposición (86, 267). Los recién nacidos expuestos a la varicela materna
también deben recibir VZIG. Por eso
Debido al alto costo de la VZIG, es rentable realizar pruebas a las mujeres
embarazadas que se presumen susceptibles a los anticuerpos IgG contra el
VZV antes de administrarles la VZIG, porque la mayoría de los adultos son
inmunes al VZV independientemente de su historia clínica. VZIG ya no se
recomienda para adultos susceptibles sanos, porque estos individuos pueden
ser monitoreados y tratados con aciclovir oral inmediatamente si se presenta
la enfermedad. Aunque el riesgo de transmisión del VZV de un individuo
con herpes zoster es bajo, los pacientes susceptibles de alto riesgo que han
tenido contacto cercano con un paciente con reactivación del VZV deben
recibir VZIG (Tabla 5).
Algunos pacientes desarrollan varicela a pesar de la profilaxis con VZIG
en el momento de la exposición, particularmente después de exposiciones
domésticas (189). Aunque la profilaxis pasiva con anticuerpos redujo
significativamente el riesgo de neumonía por varicela en comparación con
ninguna intervención, el 11% de los niños en una serie desarrollaron esta
complicación (73). La profilaxis con VZIG no es necesaria para pacientes
inmunocomprometidos que reciben o han recibido dosis altas de VZIG
intravenoso (100 a 400 mg/kg) dentro de las 3 semanas anteriores a la
exposición. Se debe administrar una segunda dosis de VZIG si ocurre una
nueva exposición a la varicela más de 2 semanas después.
La profilaxis pasiva con anticuerpos no reduce el riesgo de reactivación del
VZV en poblaciones de alto riesgo, y la administración después de la
aparición de los síntomas no altera el curso clínico del herpes zoster (242).
CLÍN. MICROBIOLO. RDO.
TABLA 5. Uso de VZIG como profilaxis contra la varicela en poblaciones de
alto riesgoa
Uso de VZIG
Pacientes en riesgo
Niños inmunocomprometidos sin antecedentes de varicela
Mujeres embarazadas sin antecedentes de varicela y sin anticuerpos contra
VZVb
Bebés nacidos de madres con varicela que comenzaron dentro de los 5 días
anteriores o 2 días después del parto.
Bebés prematuros de 28 semanas de gestación o 1000 gy bebés prematuros
hospitalizados sin antecedentes maternos de varicela y/o sin anticuerpos contra el
VZV
Criterios para una exposición cercana
Varicela
Contacto doméstico
Contacto cercano en interiores, definido como exposición cara a cara a un
compañero de juegos, compañero de escuela u otra persona infectada
Contacto hospitalario con un caso índice en la misma habitación, sala o
guardería
Contacto hospitalario a través de exposición cara a cara a un paciente, miembro del
personal, visitante u otro individuo infectado
Exposición del recién nacido a la varicela materna
Infección de herpes
Contacto íntimo y directo con personas infectadas.
Administración de VZIG
VZIG debe administrarse dentro de las 96 horas y, si es posible, dentro de las 48 horas
posteriores a la exposición.
Dosis, un vial (125 U) por 10 kg de peso corporal por vía intramuscular
inyecciónc
a Se dan recomendaciones adicionales de la Academia Estadounidense de Pediatría.
en la referencia 38.
b
Se recomiendan pruebas serológicas cuando los resultados pueden obtenerse inmediatamente.
Porque la mayoría de las mujeres adultas sin antecedentes de varicela son inmunes. c
VZIG no debe administrarse por vía intravenosa.
Profilaxis antiviral
La profilaxis con aciclovir para prevenir la reactivación rara vez se utiliza
en la práctica clínica, porque la mayoría de las infecciones recurrentes por
VZV pueden tratarse eficazmente con terapia antiviral cuando aparecen los
síntomas (234, 260). La eficacia de la profilaxis con aciclovir para la supresión
del VZV se ha evaluado en receptores de trasplantes de médula ósea, que
tienen un alto riesgo de sufrir infecciones recurrentes por VZV. Se puede
mostrar un efecto inhibidor durante el tratamiento, pero la reactivación del
VZV se produce cuando se interrumpe el tratamiento con aciclovir (209). El
resultado neto es alargar el intervalo entre el trasplante y las recurrencias
del VZV, pero la incidencia general del herpes zoster no cambia. En general,
se debe evitar la administración prolongada de aciclovir para prevenir la
selección de cepas de VZV timidina quinasa negativas que sean resistentes
al fármaco (22, 31). Existe cierta experiencia clínica sobre el uso de profilaxis
con aciclovir en contactos cercanos de niños con varicela, pero no se
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recomienda para esta indicación (2, 133).
Vacuna viva atenuada contra la varicela
Takahashi et al. desarrolló y probó por primera vez una vacuna viva
atenuada contra la varicela durante la década de 1970 (245). La vacuna
contiene la cepa Oka de VZV, un aislado clínico que se pasó en fibroblastos
de embriones de cobaya y se expandió para la producción de la vacuna en
células WI38. La vacuna viva atenuada contra la varicela, elaborada a partir
de la cepa Oka, es la primera vacuna contra el herpes humano autorizada
para uso clínico en varios países.
(18, 94, 96). Utilizando el método Takahashi y la cepa Oka de VZV, Merck &
Co., Inc., han evaluado una atención viva similar.
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VOL. 9, 1996
TABLA 6. Indicaciones y contraindicaciones para la administración
de vacuna viva atenuada contra la varicelaa
Indicaciones y contraindicaciones.
Indicaciones
Edad 12 meses­13 años
Una dosisb (susceptible por antecedentes)
Edad 13 años – adulto joven
Dos dosis, con un intervalo de 4 a 8 semanas (considere realizar pruebas serológicas para demostrar
susceptibilidad)
Contraindicaciones
Inmunodeficiencia congénita, discrasias sanguíneas.
Leucemia, linfoma, otras neoplasias malignas excepto agudas
leucemia linfocítica en remisiónc
Infección por VIH sintomática
Corticosteroides sistémicos en dosis altas (2 mg de prednisona por kg
por día durante 1 mes, o equivalente)
El embarazo
Exposición a varicela o herpes zoster dentro de los 21 días
Alergia a la neomicina
Enfermedad intercurrente
Inmunoglobulina u otros productos sanguíneos dentro de los 5 meses
Salicilatos en 6 semanas
a Se proporcionan recomendaciones adicionales del fabricante en el prospecto del producto.
b
Administración simultánea con las vacunas contra sarampión, paperas y rubéola.
es aceptable pero requiere el uso de jeringas y lugares de inyección separados.
c La vacuna está disponible a través de un protocolo de investigación para niños con enfermedad aguda
leucemia linfocítica en remisión continua durante al menos 1 año, linfocitos
recuento de 700/ml y recuento de plaquetas de 100.000/ml. Contacto El Varivax
Centro de coordinación, Bio­Pharm Clinical Services, Inc., (215) 283­0891.
d
A menos que se considere que el riesgo de varicela natural supera el riesgo teórico
riesgo de síndrome de Reye.
Vacuna vacunada contra la varicela (Varivax) en los Estados Unidos. Este
La vacuna fue autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos.
(82) en 1995. Se establecieron para la autorización las indicaciones y contraindicaciones
para la administración de la vacuna contra la varicela, y se establecieron
recomendaciones para el uso de la vacuna en la práctica clínica.
han sido desarrollados por la Academia Estadounidense de Pediatría
(3) (Tabla 6). La vacuna viva atenuada contra la varicela (cepa Oka­Merck) fue
administrada a más de 7.000 niños
y más de 1.600 adultos susceptibles sanos durante ensayos clínicos previos a la
aprobación en los Estados Unidos. No se produjeron síntomas clínicos incluso cuando
la preparación de la vacuna contenía 9.000 UFP de virus infeccioso por dosis (6). El
protección inducida por la vacuna contra la exposición doméstica con un
Tasa de eficacia superior al 95 % en un estudio inicial controlado con placebo.
estudio, y la eficacia de la vacuna se ha documentado en ensayos abiertos
en comparación con las tasas de ataque anuales previstas (18, 84,
94, 144, 145, 159, 257). Investigaciones clínicas abiertas posteriores
a través de epidemias anuales secuenciales demostraron protección
eficacia contra la varicela en la mayoría de los niños y adultos. Universal
Se espera que valga la pena vacunarse contra el VZV.
una perspectiva económica, basada en un análisis reciente de costo­beneficio que
incluye los costos médicos y de otro tipo asociados con el
epidemias anuales de varicela (173). Un modelo de los efectos de
La vacunación rutinaria contra la varicela en niños en edad preescolar indica
que la inmunización universal reducirá el número de pacientes
con complicaciones que requirieron hospitalización, pero estudios de campo
de la eficacia de la vacuna después de su uso generalizado será necesario
confirmar esta predicción (118). Uso rentable de la vacuna
en adolescentes y adultos jóvenes sin antecedentes de varicela
La mejor manera de lograrlo es mediante pruebas serológicas para documentar la
susceptibilidad, mientras que es apropiada la inmunización presunta de niños más
pequeños sobre la base de una historia clínica negativa.
(174). La vacuna contra la varicela es inmunogénica cuando se administra
VIRUS VARICELA ZOSTER 375
simultáneamente con las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola,
aunque debe administrarse en una jeringa separada y en un lugar diferente (67). La
seguridad de la vacuna contra la varicela significa que
El VZV puede llegar a ser útil como vector de virus vivo para inducir
inmunidad a otros patógenos; la expresión de Epstein­Barr
virus gp350 y antígeno de superficie de la hepatitis B mediante métodos recombinantes.
Se han demostrado cepas de VZV in vitro (178, 236).
Los estudios inmunológicos de las vacunas administradas con las preparaciones
actuales de la vacuna viva atenuada contra la varicela han demostrado tasas de
seroconversión consistentemente altas (superiores al 95%), así como
así como la persistencia de anticuerpos IgG contra VZV 1 año después de la
inmunización (15, 81). La vacuna también provoca linfocitos T que
reconocer antígenos de VZV o proteínas virales purificadas (253). Los linfocitos T
circulantes específicos de VZV están presentes en las zonas periféricas.
sangre dentro de las 2 a 6 semanas posteriores a la inmunización en el 98 al 100% de los
niños sanos que recibieron la vacuna contra la varicela. La evaluación de
la cinética de inducción de la proliferación de células T específicas de VZV
indica una rápida expansión de estas células efectoras después de la inmunización
(235, 252). El reconocimiento del VZV por parte de las células T se detecta dentro
10 a 14 días en la mayoría de las personas, mientras que los anticuerpos IgG contra
El VZV se detecta en sólo el 40% de los niños examinados a las 2 semanas.
La inmunización con la vacuna contra la varicela también induce citotoxicidad.
Células T que pueden lisar células que expresan proteínas VZV; Las frecuencias de
las células respondedoras son comparables a las provocadas por
infección natural por VZV (235). La respuesta temprana de las células T puede
explican la aparente eficacia de la vacuna contra la varicela
prevención cuando se administra inmediatamente después de la exposición
individuos susceptibles (17).
La inducción efectiva de respuestas de linfocitos T de memoria persistente al VZV
es importante ya que la inmunidad mediada por células es
fundamental para la respuesta del huésped a la infección natural por VZV.
La persistencia de la proliferación de linfocitos T a antígenos de VZV ha
Se ha documentado hasta por 6 años en niños sanos que recibieron
vacuna contra la varicela (253). Se provoca inmunidad clínicamente efectiva.
en niños que recibieron una dosis de vacuna contra la varicela (84). Sin embargo,
La comparación de las respuestas inmunes mediadas por células al antígeno VZV
inicialmente y al año sugiere que un mayor número de
Los linfocitos T específicos de VZV se obtienen mediante la administración.
de un régimen de dos dosis (194, 252). En nuestros estudios, la media
El índice de estimulación al año fue 22,2 ± 6,42 (error estándar) para
el subgrupo de dos dosis en comparación con 9,3 ± 1,39 para el subgrupo de una
dosis (P 0,03) (194). Además del componente de virus infeccioso, el mayor contenido
relativo de antígeno presente en
Los lotes de vacunas actuales pueden contribuir a los altos niveles de inmunidad
mediada por células observados en los receptores sanos de la vacuna. La inmunización
con la vacuna contra la varicela provoca linfocitos T de memoria que proliferan y
producen linfocinas en respuesta a
estimulación con la proteína IE62 y las glicoproteínas virales;
Estas respuestas son comparables a las de los sujetos que tienen
inmunidad adquirida naturalmente al VZV. Vacunas para adultos que
se probaron aproximadamente 4 años después de la inmunización para detectar
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respuestas de células T citotóxicas a la proteína IE62, gI y gC tuvieron medias
frecuencias de células efectoras equivalentes a las de sujetos con
respuestas de células T de memoria inducidas naturalmente al VZV (235).
Se demostró una eficacia protectora prolongada entre el 95% de los receptores de
la vacuna del ensayo original controlado con placebo que
fueron monitoreados durante 7 años (159). Algunos niños y adultos
Las personas con inmunidad inducida por vacunas desarrollan infecciones leves tras
la exposición al virus natural, pero la enfermedad se caracteriza por menos de 50
lesiones cutáneas sin fiebre en
la mayoría de los casos (144, 254). En comparación con el pronóstico clínico esperado.
Durante el curso de la varicela en niños y adultos sanos, los síntomas de la varicela
se modifican sustancialmente por la inmunidad preexistente debido a la vacunación.
Por ejemplo, entre 2.163 vacunas evaluadas en un centro, 114 niños desarrollaron
varicela en
una mediana de 44 meses después de la inmunización, pero la mediana
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376 ARVÍN
El número de lesiones cutáneas fue sólo de 18 (254). La incidencia de
transmisión de estos pacientes a otros niños vacunados en el hogar fue del
12%, en comparación con una tasa de transmisión anticipada del 80% o
más para el virus de tipo salvaje a contactos domésticos inmunizados
susceptibles.
Los adultos responden menos eficazmente a la vacuna contra la varicela
que los niños (91, 94). Es necesario administrar dos dosis de vacuna,
separadas por al menos 4 semanas, para alcanzar tasas de seroconversión
superiores al 95% en adultos susceptibles. Las respuestas inmunitarias
mediadas por células también son menores en las vacunas para adultos
sanos (194). Al año, el índice de estimulación medio fue de 10,0 ± 1,13 para
las vacunas para adultos en comparación con 15,6 ± 1,77 para los niños (P = 0,03).
Esta diferencia se observó a pesar de que sólo el 18% de los niños recibieron
dos dosis de la vacuna contra la varicela, mientras que todos los adultos
habían recibido dos dosis de la vacuna. La disminución de la inmunogenicidad
de la vacuna contra la varicela es consistente con la observación de que los
adultos tienen más probabilidades de tener una infección natural grave por
VZV (84, 91, 94). Los adultos tienen más episodios de reacciones locales
transitorias y erupción cutánea, y la persistencia de los anticuerpos contra
el VZV puede ser menos uniforme. En un estudio, sólo el 70% de las
vacunas para adultos tenían anticuerpos IgG contra el VZV detectables
entre 2 y 6 años después de la inmunización (91). Sin embargo, la vacuna
contra la varicela tiene un beneficio clínico significativo para los adultos
susceptibles debido a su mayor riesgo de complicaciones graves de la
varicela. Los adultos inmunizados con una infección irruptiva padecen una
enfermedad mucho menos grave de lo que se esperaría sin inmunidad
preexistente.
La vacuna Oka­Merck contra la varicela se ha administrado a niños con
leucemia aguda en remisión, reduciendo la tasa de ataque tras la exposición
en el hogar al 13% (93). La seroconversión en estos pacientes se asocia
con un alto grado de protección, pero la mayoría de los niños necesitan dos
dosis de la vacuna para provocar inmunidad (84, 90, 93). Los niños con
leucemia que son inmunizados con la vacuna contra la varicela tienen
menos probabilidades de tener inmunidad celular inicial o persistente al
VZV, lo que también se aplica a los niños inmunocomprometidos con
inmunidad adquirida naturalmente al VZV (93). Los estudios de inmunidad
inducida por vacunas en niños con leucemia indican la importancia de la
inmunidad mediada por células para reducir el riesgo de reactivación del
VZV, ya que la proliferación de células T específicas del VZV fue menor en
4 niños que desarrollaron herpes zoster que en 29 vacunas que no tenían
infección recurrente por VZV (164). La vacuna contra la varicela está
disponible para su administración a niños leucémicos que han estado en
remisión durante al menos un año y que tienen recuentos absolutos de
linfocitos superiores a 700 como participantes en un protocolo patrocinado
por el fabricante (3). La vacuna no está autorizada para uso general en
pacientes inmunocomprometidos, porque se produjeron erupciones cutáneas
relacionadas con la vacuna aproximadamente 1 mes después de la
inmunización en aproximadamente el 50% de los niños con leucemia en
remisión (93). Se observaron lesiones en el lugar de la inoculación, pero
también estaban muy dispersas en algunos niños, lo que indica que el virus
de la vacuna no ha perdido la capacidad de causar viremia asociada a
células (139). La vacunación de hermanos sanos u otros contactos
domésticos susceptibles puede ser útil para reducir el riesgo de exposición
doméstica a la varicela de niños inmunocomprometidos. En un estudio que
evaluó este enfoque no se observó transmisión del virus de la vacuna,
mientras que se esperarían tasas altas de transmisión del VZV de tipo
salvaje (57).
Si bien existe un riesgo teórico de transmisión del virus de la vacuna
desde vacunas sanas asintomáticas a contactos susceptibles, los únicos
episodios que se han observado se produjeron tras la exposición a las
vacunas en personas que tenían lesiones cutáneas secundarias al virus de
la vacuna (136, 246). El VZV se detectó mediante PCR en secreciones
orofaríngeas del 7% de los niños sanos en Japón, pero no se recuperó el
virus infeccioso (199, 200). El virus de la vacuna fue transmitido por
aproximadamente el 15% de los niños leucémicos con transmisión rápida.
CLÍN. MICROBIOLO. RDO.
sus hermanos sanos susceptibles, pero los contactos tenían una enfermedad
clínica leve o seroconversión asintomática, lo que proporciona evidencia
clínica de atenuación del virus de la vacuna (84). El virus se transmitía a
hermanos susceptibles sólo por niños leucémicos que tenían sarpullido. El
hecho de que los niños leucémicos sin sarpullido no transmitieran el virus
sugiere que incluso si la replicación del virus de la vacuna ocurriera en las
zonas respiratorias, no fue suficiente para provocar la propagación a
contactos cercanos (246).
Dado que la vacuna contra la varicela contiene virus infecciosos, es
importante evaluar la capacidad del virus de la vacuna para establecer
latencia y reactivarse, causando herpes zoster. El virus de la vacuna puede
establecer latencia, como lo demuestra su reactivación en niños leucémicos
inmunizados, pero la tasa de ataque de herpes zóster en niños de alto
riesgo que recibieron la vacuna fue significativamente menor que en niños
leucémicos con infección natural por VZV.
función (121). La incidencia de reactivación del VZV entre niños y adultos
sanos inscritos en estudios previos a la obtención de la licencia fue muy
baja; sólo se identificaron unos pocos casos (211). Los episodios de herpes
zóster causados por el virus de la vacuna se pueden tratar con aciclovir si
es necesario, pero los pocos casos reportados fueron leves y no justificaron
terapia antiviral. Algunos casos de herpes zoster en receptores de la
vacuna pueden deberse a una infección por el VZV de tipo salvaje.
Se ha descrito a un adulto sano receptor de la vacuna que permaneció
asintomático después de una exposición doméstica a la varicela, pero que
más tarde tuvo un episodio de herpes zoster causado por el VZV de tipo
salvaje (119).
Dado que la mayor aparición de herpes zóster con la edad se debe a la
disminución de la inmunidad al VZV, la vacunación terapéutica con vacuna
contra la varicela puede proporcionar una estrategia para prevenir el herpes
zóster en pacientes ancianos por lo demás sanos (171). Este enfoque tiene
mérito porque menos del 50% de los pacientes buscan atención médica
para el herpes zóster a tiempo para beneficiarse de la terapia con
medicamentos antivirales. La prevención de la reactivación, en lugar de la
administración de tratamiento antiviral después de que se reconoce la
enfermedad cutánea, también podría ser una forma más eficaz de eliminar
la morbilidad de la NPH. La inmunización con la vacuna viva atenuada
contra la varicela mejora significativamente los anticuerpos IgG específicos
del VZV y la inmunidad mediada por células en personas mayores; la
frecuencia de células T específicas de VZV mejoró de 1 en 68 000 PBMC a
1 en 40 000 PBMC en adultos sanos mayores de 55 años, lo que equivale
al número de células respondedoras de VZV en individuos más jóvenes
(111). La vacunación también condujo a una mayor producción de IFN­ por
PBMC incubadas con antígeno VZV y a la recuperación de la reactividad de
las pruebas cutáneas al antígeno VZV en la mayoría de las vacunas. Se
planean estudios clínicos para determinar si la reversión de la inmunidad
menguante al VZV mediante la inmunización de adultos mayores
seropositivos reduce la incidencia del herpes zoster.
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