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TEMA :
PONENTE :
LUGAR :
OBJETIVO :
PARTICIPANTES :
PARTICIPANTES MASCULINO FEMENINO TOTAL
TITULARES
FAMILIARES
CIVILES
TOTAL
OBSERVACIONES Y
RESULTADOS OBTENIDOS:
ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD…………………………………………………………………………………
ACTIVIDADES DE PREVENCION Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
TEMA :
UNIDAD :
FECHA :
PONENTE :
EDAD
N TITULA FAMILIAR CIVIL APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
GRADO CIP/DNI
º R
M F M F M F
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
TOTAL