440% Trastornos del comportamiento perturbador Las conductas negativistas y agresivas durante la infaneia se encuentran entre las causas ms frecuentes por las que se deriva a un nfo para [a evaluacidn de su estado mental. Muchos jovenes que exhiben conducias negativistas w oposicionistas encontrar otras formas de expresidn a medida que maduren, y ya no mostra rin esas conduetas cuando sean adultos, Sin embargo, puede que los nifios que desarrolian patrones duraderos de conducta agresiva, ya desde su temprana nifez, y violan los derechos biisicas de sus ‘compaiteros y familiares, estén destinados a presentar un patrén arraigado de conductas desordenadas que se prolongue a Io largo {del tiempo. Se ha generado un debate sobre si un conjunto de con- ‘ductas antisociales «voluntarias» puede considerarse un trastorno Psiquidtrico, o si mas bien se trata de respuestas maladaptativas a luna situaciOn parental francamente rigurosa © punitiva, © de unas estrategias de supervivencia en situaciones ambientales amenaza- doras de manera erénica. Los estudios longitudinales han demos- trado que, en algunos jévenes ls patrones precoces de comport miento perturbador pueden convertirse en un repertorio ‘generalizado permanente que culmina en un trastorno antisocial de personalidad del adulto, Existe un consenso generalizado sobre que Jos patrones estables de comportamiento perturbador se originan por la convergencia de numerosos factores contribuyentes de tipo bioldgico, temperamental, aprendido y psicoldgico, ‘Los trastornos de comportamiento perturhador pueden di dirse en dos constelaciones netamente diferenciadas de sintomas, {que se clasifican como trastorno negativista desafiante y trastorno disocial, y cuyo resultado es una alteracién del funcionamiento social o escolar del nifto. Un cierto grado de desafio y negativa a ccumplir las peticiones de los padres es algo apropiado durante el desarrollo y una sefial de crecimiento en todos los nifios, aunque ‘aquellos que presentan los trastornos que nos ocupan se ven per- juidicados por la frecuencia y la gravedad de sus comportamientos perturbadores. El srastorno negativista desaflante se caracteriza por un patron duradero de conducta negativista, desobediente y hostil divigida hacia las figuras de autoridad. y por la incapacidad de aceptar la responsabilidad de los errores, por lo que se echa Ia culpa a los demas. Los nifios con trastorno negativista desafiante suclen dis- cutir con los adultos y se molestan con facilidad con los dems, lo que les produce un estado de enojo y resentimiento, Estos niftos pueden tener problemas en clase y en las relaciones con sus com- paieros, pero generalmente no recurren a la agresi6n fisica ni a tuna conducta significativamente destructiva, En cambio, los nifos con trasiorno disocial cometen actos de agresion graves de manera repetida, que pueden provocar dafios fisicos a os demas e incluso a ellos mismos, y que a menudo vio- lan los derechos ajenos. Los nifios que lo sufren suelen tener com- portamientos caracterizados por la agresién a personas o anima- les la destruccidn de propiedades, la comisidn de fraudes 0 robos Yy la transgresin de miltiples reglas como faltar a la escuela sin Permiso, Este modelo de conducta origina claras dificultades en la Vida escolar y en las relaciones con los compaferos. El trastorno, , los nifios pueden descubrir que son capaces de ‘mostrar un comportamiento menos proyocador. A menudo, hay (que restaurar su autoestima antes de que el nifio con un trastorno negativista desafiante pueda ofrecer respuestas mas positivas al control externo. El conflicto entre padres e hijo predice claramen- te los problemas de condueta; los castigos severos ¥ los malos tr 19s fisicos fomentan la aparicién de agresividad y de alteraciones en el nino. Por lo tanto, es probable que, al eliminar Ia actitud severa y punitiva de los progenitores, y aumentar las influencias| reeiprocas entre padres ¢ hijo. pueda influir de manera positiva, cen Ia evolucién del trastorno negativista desafiante. TRASTORNO DISOCIAL LLos ninos con trastorno disocial probablemente presenten con- ductas que estén incluidas en las cuatzo categorias siguientes: agresiones fisicas o amenazas de causar dafio a la gente, destruc cid de bienes propios o ajenos, robos o frauds, y violaciones fre- cuentes de las normas propias de la edad, El trastorno disocial esté formado por un conjunto de conductas persistentes que evo- lucionan con el tiempo, y que suelen caracterizarse por agresién y violacién de los derechos de los demas. Este trastorno se asocia a ‘muchos olros trastornos psiquidtricos, entre ellos el TDAH, lt depresién y Ios trastornos de aprendizaje, y también a diversos factores psicosociales, como unos padres severos y punitivos, dis- ccordias familiares, carencia de una supervision parental adecuad falta de competencia social y un nivel socioeconémico bajo. Part necesao gar invesigando pata proba I valez deta las subdiones propuesas de los Gasiornos dso aes ‘Ademis de la tad categorzacin, se recomiends describ ls tos ‘1 témins de puntucion en tes cimensiones de aercicr (1) hiperatvdad (comporamient inuiety faa de stencion) {) alleaciGn emociona! ansedad, depresion, obsesiones, iNpocondt ©) gn dl rst dai {5) lve: pocos oningin problema de comportement antisocial parte de fo equeridos ara el daghnic,y los problems de comporamieno causan poco pac # ator (b) moderado: el ndmere de pobleras te eomportaiento ansocaly sus efecon en tas personas es intermedi entre ios de las Ctegorisleve y grave {0 grave: se presentan muchos problemas de comportamieno Srtaocial apate dels requerdas para el dagheice © estas conducts causan un peruico covsiderable soto, por {jemplo Tesiones seas grave, vardalimo 0 har Trastorno dsocal tao al contento familiar ‘A Deben satsfacerse en cterios para un tastomno diocial 8. Deben estar presente reso mus de los sitomss enorevados ene criterio G1, y tes de ellos como miso deben pertnccer (5425) Al menos uno de os sintoms de fos tems (9123) deben haberse presentado durante a menos 6 mesa ©, Las problemas de comportamiento antisocial deben lintarse al contento fain. Trastorno dsoctal en niios no socializados A" Deben sttacerse los ters para un tastomn dock 8. Deben estar presente eso mds dels sina: enumerados en el crterio Gl, y wes de ellos como mimo deben pereneear 219) a, : Almenos uno de los sifomas de los hems (923) debenhaberse presentaco durante al menos 6 meses ©, Las relaciones con lot miembros del grupofeompaferos de individuo afectado han de ser pobres fo que se manfiesta con alslamien, rechsza 0 Impoporad,y orl aes do amsades Teeiprocasdhraderes “Trastorno diocial en nites socalizados A" Deben stsfacese los cteros pare un astern doc B. Dlden estar presetes eso mas del sintonas enumerados en e critrio Gt, y tes de elos como minima deben pereiccers Oh 23, . Almenos uno de los sitomas de los ters (9}(23) debenhaberse presentado durante al menos meses ©. Liateracién del comportamiento debe producise en dmbitosy lugares extemos al hogar ye context aml E._Labrelaciones con ss compafitos estan dento de la normalida TTastomo dnacaldesafiante y oposeionsta ‘Av Doben sastacers los criterion parm un Wastomo soca 5. eben estar peesenes cunt 0 mas de fos sintomas enumerados en el cterio Gt, pero no ns de dos de ellos deben penenceer eh, . Los foromas de rtero 8 deben ser maladaptativos ¢ inconsintentes con e rvel de desl, 1 Al menos custo de los sntomas deen haber estado presntes durante 6 meses como anime, tos irastornos dacs Trastomo daca sin especiicaciin Sertaa de ura calgon ical no recomendad, que debe ure s6lo pata caso de tastenos que sasfaan os eis ners de un tastom discal, pero en los que esto no ha so especiicads © os saltsflacen onto de ningun de 1s sbtposexpcticos, De Weld Health Organization, The +10 ascton of mental and bahia dsarden: lags rte or esearch: Copy Weld Health Organization, ‘Geneva, 1993, con sutrznion1226 44. Trastornos del comportamiento perturbador disminuir la agresion entre poblaciones normales de nifios de edad escolar. No hay ningun tratamiento que se considere curativo para, «el abanico completo de comportamientos que contribuyen al tras- tomo disocial, pero hay varios que pueden ser tiles para contener Jos sintomas y promover una condueta prosoci ‘Una estructura ambiental que suministre apoyo, ademéis de reglas sélidas y unas consecuencias predecibles, puede ayudar a con= trolar diversos problemas de conducta. La reduccidn de la violencia yl agresin en las escuelas supone un contexto importante para las intervenciones. Una estrategia sensata para manejar los peligros de Ja violencia incluye la provisiOn de una jerarquia de seguridad ope- rativa, programas eon partcipacion de los compatieros, evaluaciin de las amenazas¢ inicativas para responder a las crisis Todas estas cestrategias refuerzan la estructura necesaria para mantener un entorno escolar seguro. Esta estructura puede aplicarse a la vida familiar en algunos easos, de forma que los padres conozean las téc- nicas conductuales y pucdan aplicarlas de manera competente para fomentar los comportamientos adecuados. En las familias donde la existencia de alteraciones psicopatol6gicas o factores ambientales ‘estresantes impida que los padres entiendan las téenicas, antes de llevar a cabo este esfuerzo puede ser necesario realizar una evalua. «in psiquistrica y un tratamiento de los padres, Cuando la unidad familiares cactica o abusiva.a veces hay que sacar al nifio del hogar para que se beneficie de un entomo solide y estructurado. El medio ‘escolar también puede aplicar las téenicas conductuales para pro- mover una conducta socialmente aceptable hacia los companiros y dlisuadir de ls incidentes antisociales encubiertos La psicoterapia individual de tipo conductual orientada hacia la mejora de las aptitudes para resolver problemas mediante recompensas adecuadas puede ser beneticiosa, ya que en los ninos con trastorno disocial suele observarse un patrén de larga dura cidn de respuestas inadaptadas a situaciones cotidianas. La edad a Ja que se inicia el tratamiento es importante, puesto que cuanto, ‘mas persiste Ia conducta inadaptada, mas arraigada se vuelve. Los tratamientos farmacoldgicos para la agresin estin mejoran- {do su aceptaci6n como adyuvantesen el contexto del trastorno diso- cial. La agresién franca y explosiva responde bien a varios farmacos, Los primeros estudios con antipsieticos, sobre todo el haloperidol, ‘comunicaron una disminucién de las conductas agresivas y violentas en nits con diversos trastornos psiquistricos. En la actualidad, los “antipsicéticos atipicos, como la risperidona, la olanzapina, la quetia- pina. la ziprasidona y el aripiprazol, han sustituido a los antipsiest 0s clisicos debido a que tienen una eficacia comparable pero menos efectos adversos. En ensayos aleatorizados y controlados con placebo. se ha observado que la risperidona disminuye la agresion tennis con trastornos de comportamiento perturhador, sobre todo en poblaciones eon trastornos generalizados del desarrollo y agee- sin, Cada vez existen mis indicios de que los antipsiéticos atipicos som eficaces para ayudar a manejar la agresion en nifos y adolescen- tes. Los efectos a largo plazo de estos firmacos se conocen poco ¥ deben investigarse mas a fondo. Entre los efectos adversos, se encuentran: sedacion, aumento de las concentraciones de prolactina (com la risperidona) y sintomas extrapiramidales, como la acatisia No obstante, en general, los antipsicoticos atjpicos muestran una buena tolerabilidad, En un estudio preliminar con clozapina, que se utiliza prineipalmente para tratar la esquizofrenia que no responde al tratamiento, se ha informado de una disminucién de la conducta agresiva en una muestra de niiosy adolescentes con esquizotrenia y conductas agresivas que no responden al tratamiento, Se ha publica {do que el ltio es eficaz en algunos nifios agresivos con o sin trastor- nos bipolares asociados. Aunque algunos estudios previos sugerfan {que la carbamazepina puede failitar el control de la agresividad, un estudio doble ciego y controlado con placebo no demostré la supe- rioridad de ésta frente al placebo para disminuir la agresividad. Ea un reciente estudio piloto, se observ6 que la clonidina puede redu- cir la agresividad. Se han empleado inhibidores selectivos de la recaptacién de serotonina (ISRS), como la fluoxetina, la xertralina, la paroxetina y el citalopram, con ja intencién de reducir la impulsi- vidad, la irttabilidad y la labilidad emocional que a menudo apare- cen en el trastomno disocial. Este trastorno coexiste frecuentemente con el TDAH, los trastornos del aprendizaje y,con el tiempo, con los trastomos del estado de dnimo yy los inducidos por sustancias Por consiguiente,el tratamiento iré encaminado a intentar cortegir tam- bien cualquier trastorno asociado, TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR NO ESPECIFICADO Segtin cl DSM-IV-TR, la categoria de trastorno del comporta- ‘miento pertur’ador no especificado puede utilizarse para los tras- tornos de condueta o las conduetas de oposiciin y desafiantes que ‘no cumplan los criterios diagndsticos del trastorno disocial o el trastorno negativista desafiante, pero que comporten una altera- ign mareada (tabla 44-3). C1E-10 En In décima revision dela Clasificacién estadistica intemacional de enfer ‘medades y trastornos relacionados con la salud (CUE-10), os tastorn0s Aisocales comprenden el trastomo disocallimitado al contexto falar, el trastorno disocal en nos no secializados.e rastorno disocial en nites socializados,e trastorno dsocial desafante y oposiconista, otros trastor nos disciales y el trastorno disocial sin espesifiacion. La CIE-I0 define Jos trastornos disocales como patrones repetitves y persistentes de «con dductadisocil,agresiva 0 desafiante» En la CIE-10, el trastorno negatvista desafiante a veces se considera ‘una variante menos grave del trastorno disocial en lugar de un tipo de trastorno diferente. No obstante, sein la CIE-10, no esté claro sla dif rencia es cualitativa 0 cuantitativa, y hay indicios que sugieren que os un tipo particular sprineipalmente © dnicamente en ninos mis peguenos», En Jos nos de mas edad, tos trastornos disociales generalmente inelayen tna conducta que es agresiva © disoeial mis ali del desafi, incluso si viene precedida de comportamientos de oposicin desafiantes Po lo tanto, ese Irastorno da cabida ela prctca diagnestica habitual y facili sla cla fieacién de ls trastornos que ocurren en nifos més pequetos» Los ctiterios de la CLE-10 para los trastornosdisociales se exponen en Ja tabla 44-4. Los eiterios para ls trastommos mixtos dsocials y de fs femociones se muestra en la tabla 4-5. Tabla 44-5 Griterios diagndsticos de la CIE-10 para el diagnéstico de trastomnos disociales y de las emociones mixtos, trastorno disocial depresivo ‘Deen satisaces es rts gence parle wastomes 1. Deben satisfacerse los criterias para uno de los trastornos del humor {afectivos). B, Deben satisacerse fos eriterios para un trastorno neurstico, telacionado con el ests y somatomorfo, 0 uno de los tastomnos ‘emocionales dela nex. ‘Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especiicacion ‘De World Health Organization The (CD10 clasication of mental and foal eres: agnostic otra or research. Copyright Word Health (Organization, Geneva, 1993, con atoiacion,