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Trastornos de la eliminacién
Los hitos evolutivos del control de la funcién de los esfinteres
analy vesical son procesos complejos que tienen lugar alo largo
de un periodo de varios meses en el nino tipico. Los lactantes
generalmente eliminan pequenios vollimenes de orina aproxima-
damente cada hora, por lo general estimulados por las tomas, y
pueden presentar un vaciado incompleto de la vejiga. A medida
que el lactante madura y pasa a ser un nifio pequefio que empie-
za a andar, aumenta la capacidad de la vejiga y, entre 12 y los
36 meses de edad, se desarrollan vias inhibidoras corticales que
le permiten ejercer un control voluntario sobre los reflejos
que repulan los masculos de la vejiga. La capacidad de controlar
Jos musculos anales suele producirse incluso antes del control
vesical en la mayoria de los ninos,y la evaluaci6n de Ia inconti-
nencia fecal ineluye la determinacidn de sila presentacidn clini-
«a se produce con estrefiimiento e incontinencia por rebosa-
‘miento cr6nicos o sin ellos. La secuencia normal del control de
Jas funciones urinaria ¢ intestinal es el desarrollo de la continen-
cia fecal nocturna, la continencia fecal diurna, el control vesical
diurno y el control vesical nocturno. El control sobre la defeca-
cidn y la miccidn se desarrolla gradualmente a lo largo del tiem-
1po.El control de los esfinteres se ve afectado por numerosos fac-
‘ores, como la eapacidad intelectual y la madurez social del nif,
los determinantes culturales, y las interacciones psicolégicas
centre el nfo y sus padres.
La enuresis y a encopresis son los dos trastornos de la elimi
naciGn que se describen en la revisiOn del texto de la cuarta edi-
ign del Manual diagndstico y estadistico de los trastornos men-
tales (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Menial
Disorders). Estas situaciones s6lo se consideran un trastorno
después de los 4 afos, para la encopresis, y de los 5 afios, para la
enuresis, que es el momento en que cabe esperar, desde los pun-
tos de vista eronoldgico, evolutivo y fisiol6gico, que el nifio sea
capaz de dominar esas habilidades. El desarrollo normal abarca
tun margen de tiempo en el que cada nifio es capaz de prestar
atencién, motivarse y desarrollar las habilidades fisiolégicas
necesarias para mostrarse competente en los procesos de eva
‘cuacidn, La encopresis se define como un patron de eliminacién
de las heces en lugares no apropiados para ello, por lo menos
uuna vez al mes durante 3 meses, ¢ independientemente de que
dicha eliminacién sea involuntaria 0 intencionada. Los nifios
‘con encopresis presentan tipicamente una alteracién de la regu:
Jacién de la funcién intestinal, por ejemplo, con defecaciones
infrecuentes, estrefimiento, dolor abdominal recurrente 0, a
veces, dolor al defecar. La encopresis es un trastorno de caric-
{er no organico en ninos cuya edad cronologica es de al menos
4 aos, La enuresis consiste en Ia eliminacién reiterada de la
corina en la ropa o la cama, con independencia de que dicha eli-
minacién sea iavoluntaria o intencionada. Esta condueta debe
repetirse, como minimo, dos veces por semana durante al menos
3 meses, o ha de producir un malestar elinicamente significativo
‘0 una alteracién social o académica, La edad cronolégica 0 evo-
lutiva del nitio debe ser de, al menos, 5 alios.
1248
ENCOPRESIS
Epidemiologia
Las tasas de incidencia de la encopresis disminuyen drésticamen-
te a medida que aumenta la edad, Aunque el diagnéstico no se
cestablece hasta después de cumplir los 4 aos, esta conducta se
‘observa en el 8,1 % de los nittos de 3 afios, el 2.2% de los de 5
aos, y el 0,75 % de los que tienen entre 10'y 12 anos. En las cul-
turas occidentales, el control del recto est ya establecido en més
{del 95 % de los nitios al cumplir los 4 aios,y en el 99% al cumplir
los S afios. La encopresis esta virtualmente ausente en jévenes con
tuna funci6n intelectual normal hacia los 16 aos, y es unas seis
vyeces mas frecuente en los nifios que en las niias. Existe una rela
cidn significativa entre la encopresis y la enuresis,
Etiologia
La encopresis implica una interaceién, a menudo complicada,
entre factores fsiol6gicos y psical6gicos Aunque se considera que
eltrastorno no es organico, los nifios con encopresis tipica pueden
‘mostrar indicios de estrefimiento erdnico, que determina defeca-
ciones infrecuentes, aplazamiento de las evacuaciones y evitacion
de las mismas. El nino puede evitar et dolor de la defecacicn difi-
riéndola, lo que provoca la retencidn de las heces y, con el tiempo,
Ja incontinencia por rebosamiento. Este patron se observa en mis
del 75 % de los nifios con conductas encopréticas. Este conjunto
de circunstancias, compartido por la mayoria de los nifios con
encopresis respalda el uso de intervenciones conductuales centra-
ddas en aliviar el estreiimiento y potenciar la conducta evacuado-
ra adecuada. El adiestramiento inadecuado, o la ausencia de un
buen entrenamiento en el uso del baito, pueden retrasar la conse:
cucién de la contineneia por el nino.
Las pruebas indican que algunos nis encopréticos presentan
un control inadecuado o insuficiente del esfinter durante toda su
vida, Otros nifios pueden evacuar de manera involuntaria, debido
‘una ineapacidad para controlar el esfinter de manera adecuada
© bien a causa de un exceso de heces producido por una retencién
de las mismas.
Se ha demostrado que la encopresis aparece con una fre-
ccuencia significativamente mayor en los ninios que se sabe que
han sufride abusos sexuales, que en una muestra normal de
nifios; también es més habitual en nifios con diversos trastornos
mentales que en los controles. No obstante, la encopresis no
cconstituye un indieador especifico del abuso sexual, ya que tam:
bin lo sufren con mayor frecuencia nifios no sometidos a abu-
sos sexuales, pero con otros problemas de conducta. Hay indi-
‘cios que apuntan a que la encopresis en los nitios se asocia a la
hostilidad materna, ya la conducta parental dura y punitiva, Un
‘estudio reciente que evaluaba la frecuencia de la encopresis y la
‘enuresis en los nifios con trastorno bipolar de tipo I prepuberal yal inicio de la adolescencia encontré que la prevalencia de la
encopresis cra mayor entre los nifios con trastorno bipolar que
en los controles sanos; sin embargo, en la mayoria de los casos,
la encopresis aparecio antes de que se iniciase el trastorno afec-
tivo.
Es evidente que, una ver que un nifo ha desarrollado un
patron de diferir las defecaciones, lo que le produciré dolor
cuando trate de defecar, los temores del nifio y su resistencia a
cambiar este modelo pueden determinar una lucha de poderes
entre el nifio y sus padres acerca de la conducta evacuadora, Las
batallas perpetuas suelen agravar la alteracién, y con frecuencia
ocasionan dificultades conductuales secundarias, Muchos ninos
con encopresis en los que no se conocian problemas de conduc.
{a iniciales acaban siendo socialmente excluidos y rechazados
debido a la encopresis. Las consecuencias sociales de la inconti-
nencia pueden conducir a la aparicién de problemas psiquiatri
08. Por otro lado, los nifios encopréticos que claramente pueden
controlar su funci6n intestinal, pero que depositan de manera
erénica heces de consistencia relativamente normal en lugares
inapropiados, tienen mas probabilidades de presentar problemas
en el neurodesarrollo, distraccién facil, baja capacidad de aten-
cin, escasa tolerancia a la frustracién, hiperactividad o proble-
mas de coordinacion. En ocasiones, el nifo puede mostrar un
miedo especial a usar el bao, que puede convertirse en una
fobia
En algunos niios, la encopresis puede considerarse secunda-
ra es decir, aparece tras un periodo de habitos evacuadores nor-
‘males junto a un acontecimiento vital perturbador, como el naci-
mento de un hermano 0 un cambio de domicilio. Cuando la
encopresis se manifiesta tras un periodo largo de continencia
fecal, puede reflejar una respuesta que indique una conducta
regresiva: por ejemplo, ante estresantes graves como la separa-
cn de los padres, la pérdida del mejor amigo o un fracaso aca
<émico inesperado,
Megacolon psicégeno. Muchos nifios encopréticos también
retienen heces y acaban presentando estreftimiento, ya sea de for-
‘ha voluntaria o secundariamente a una defecacién dolorasa. En
slgunos casos, puede existir una disfuncion anoreectal preexisten-
te que contribuya al estrefimiento, En cualquier caso, la disten-
siin erdnica rectal resultante de la retencién de heces endurecidas
yde gran tamafo puede causar una pérdida de tono de la pared
rectal y una desensibilizacion ante la presién, Por lo tanto, los
nifios que se encuentran en esta situacin son incluso menos cons:
Gentes de la necesidad de defecar, por lo que la encopresis apare-
ce por rebosamiento, que se traduce generalmente en la emision
de cantidades relativamente pequenias de heces liquidas o de con-
sistencia bland
Existen informes aislados que indian que los nitos educados
por sus padres de forma muy grave y punitiva,y que han sido cas-
tigados duramente por los «aecidentes» durante su entrenamien-
to en el uso del baiio presentan un mayor riesgo de sufrir enco-
resis
Diagndstico y cuadro clinico
Segin el DSM-IV-TR, la encopresis se diagnostica cuando se eva-
cuan Tas heces en lugares inapropiados de forma regular (al
menos una vez al mes), durante 3 meses (tabla 47-1), La encopre=
s& puede observarse en nilos que controlan su esfnter pero que
evacuan las heces de modo intencionado en su ropa o en ottos
Iugares debido a diversas causas emocionales. Algunos informes
aslados han sugerido que, ocasionalmente, la encopresis puede
atribuirse a una expresion de ira ode rabia en un nino que ha sido
*astizado por sus padres, ode hosilidad hacia algun de ellos En
47. “Trastornos dela eliminacin 1245
Tabla 47-1
Griterios del DSM-IV-TR para el diagndstico
de la encopresis
"®Bvaciacionrepetida de heces en lugares adecvados
(ph, vestidoso suelo), se imvolutariao nencionada
8, rio menos un episodio al mes dante un minim de 3 meses,
C. La edad eronolgie es por lo menos de 4 fos (0 un nivel
de desarolioecuivatente)
©. Elaamporamiena no se debe exclshament los efectos
fslogicos drectos de una sustancla (pe. anaes) ana
enteresad edie, excepto a aves Ge un mecanisTo
implqueexeRinieno.
Coder del moi suet
Gon esretimieno incontinencia por rebosamiento
Sin esrefimient i incontineneia por reorient
‘Do American Poche Asociation. OSMFIVTR Mana dgréntico y
festalsic de tastes mental, Teno revsado, Bacon: Manon, SA
3002, con avozacin,
{es05 2808, una ver que un nifio ha desarrollado esta conducta
Tepetitiva inadecuada que suscita una atencién negativa, resulta
dificil romper el ciclo de atencién negativa continuada. En otros
nifios, pueden aparecer episodios esporidicos de encopresis,
durante épocas de estrés (p. ¢.. las proximas al nacimiento de un
hermano), pero en esos casos esa conducta suele ser pasajera y no
‘cumple los crterios para el diagndstico del trastorno,
La encopresis también puede estar presente de manera invo
luntaria sin que existan anomalias fisioldgieas. En estos casos, un
nifio puede no presentar un control adecuado de la musculatura
de sus esfinteres, ya sea porque esté absorto en otra actividad 0
porque no se da cuenta de lo que ocurre. Las heces pueden ser
normales, casi normales o de consistencia liquida. Algunas veces,
la evacuacién involuntaria se debe a la retencién cronica de las
hheves, lo que origina una defecacién por rebosamiento, En casos
excepcionales,e! rebosamiento involuntario de las heces aparece
como consecuencia de causas psicolbgicas de diarrea 0 de si
mas de un trastorno por ansiedad.
El DSM-IV-TR divide los distintos tipos de encopresis en
aquellos con estrefimiento e incontinencia por rebosamiento, ¥
‘aquellos sin estrefimiento ni incontinencia por rebosamiento,
Para ser diagnosticado de encopresis, el niflo debe tener una edad
cronol6gica 0 evolutiva de al menos 4 aos, Cuando la incontiner
cia fecal se relaciona directamente eon un proceso médico, no
puede establecerse el diagndstico de encopresis,
Existen estudios que indican que los nios con encopresis que
no sufren ninguna enfermedad intestinal presentan unos indices
elevados de contracciones anémalas del esfinter anal. Este
hallazgo es particularmente prevalente entre los nifios eon enco-
presis que cursa con estrefiimiento e incontinencia por rebosa-
a musculatura
de su esfinter anal cuando tratan de defecar. Es poco probable
‘que los nifos con estrenimiento que presentan dificultades con la
relajacidn del esfinter respondan al tratamiento de la encopresis
mediante el empleo de laxantes. Los nilios encopréticos sin un
tono anormal del esfinter suelen mejorar en un periodo corto de
tiempo.
Jack era un nifio de 9 ais con encopresis dara, enuresis yanteceden-
tes de conducts de acumulacién acompatiadas de ocultacin de heces
‘por toda la casa, Resiia con sus padres adoptivos ya que haba sido apar-
‘ado de su familia bioldgica aos 3 anes por haber sido objeto de negh-
gency abusos fsices y sexuales Presentaba adiccin a la eoeaina al
racer, pero por lo demas era un nino sano. Su mare era una conocida 1246 47, Trasiornos de la eliminacién
dicta alot yas rogasysu pte habia estado en prin por tr
fioa_Jack sempre two enuresis noctuma,y cuando ers mis pueno,
también durante et la. Su capacidad de atencion era esc, era muy
‘mpulsvo y tenia grandes cifcutades para permancectsentado en ase
‘yperseveraten una tare, Tena dificultades para lee y fu elocado en
‘ua dase de elucacion especial debi tanto a su comportamiento pe-
turbador como a ss problemas académicos Tambien cumplia los ete
rion del trastornonezatita defiant. A pesar de haber ufide abusos
fics y seuales no habia experimentado flashbacks ni oes sintomas
«que inicaran la presencia de un wastorno de ext postaumstico. Jack
‘ti sendotratado por un trasomo por dist de atencion con hperac-
tividad (TDAH) y responde a metillenidato (36 media).
Su failia adoptive reside en un drea urbana que tiene acceso a un
spit niversiario con un program ambulatorio que cuenta con
experiencia en el Watamiento conductual dela encopresis Dicho progr
‘mana el metodo de aiestramiento de detecacion mediante I psicote-
‘aia yun componente pricopedasésico. Se determing que la encopresis
4: Jack oo se debia a retencién ye ebosamiznt. las hese estaban
Sempre bien foradas Para gran sorpesa del pga consi variss
semanas de intervencén ambulatoria de adiestramiento de defecaci,
‘uids a un pictrapia eon el emponcate picopedaeic,obuvie
‘on una mejorasgnifeatva dela frecuencia de la encopresis lacks on-
‘ia orzlls ye doa su terapevta un dibujo del furcenamiento del si
tema dieatvo, que formaba parte del programa pscopedng6gio. En
retrospective hizo aparente que, aunque habia aspects simbslicos en
Us conluca coeopetza de Jack, In incominencin era egeintnia,y que
se seta mosivado a cambiar su conduta, (Por cries de Edwin J
‘Mikkelson, MD.» Caoly Pataky. MD)
Anatomia patolégica y pruebas anal
jicas
Aunque no existe ninguna prueba espeettica que indique el diag
niéstico de encopresis, los médicos deben descartar la presencia
de una alteracién médica, como la enfermedad de Hirschsprung,
antes de realizar el diagndstico. Cuando no queda claro sila reten-
cid fecal es la responsable de la encopresis acompanada de estre
fhimiento e incontinencia por rebosamiento, esta indicado realizar
‘una exploracién fisica abdominal, y una radiografia del abdomen
puede ayudar a determinar el grado de estrenimiento presente,
Existen pruebas sofisticadas para determinar si existe un tono
anormal del esfinter anal, pero generalmente no se Hevan a cabo
fn Los casos sencillos de encopresis.
Diagnéstico diferencial
En la encopresis con estreitimiento e incontinencia por rebosa-
mmienio,cl estrenimiento puede iniciatse ya desde la edad de 1 aho
y alcanzar su méxima intensidad entre los 2 y los 4 afios. La eva-
‘uacidn irregular generalmente comienza a esta dima edad.
Aparecen frecuentes deposiciones de heces liquidas,y en la palpa-
cién abdominal y el tacto rectal pueden identificarse masas feca-
les de consistencia dura, Entre las complicaciones puede aparecet
retencién de heces, megacolon y fisuras anales.
La encopresis con estresiimiento c incontinencia puede deberse a
tuna nutricién inadecuada, a enfermedades estrueturales del ano, el
recto 0 el colon, a efectos adversos de la medicacidn,o a alteracio-
‘nes médicas (endocrinoligicas 0 neurol6gicas) no gastrointestinales,
El problema fundamental en el diagnéstico diferencial es el megn-
colon agangliénico o enfermedad de Hirschsprung,en que el pacien-
te puede presentar una ampolla rectal vaeia y no sentir deseo de
defecar, pero a pesar de ello presentar un rebosamiento de heces.
Este trastorno aparece en 1 de cada 5,000 nifos; los signos que lo
identifican aparecen poco después del nacimient,
En vista de la frecuencia de trastornes psiquidtricos comérbidos
y de la mayor ineidencia de encopresis en los nidos que han sufrido
Abusos sexuales resulta obligado investigar la posibilidad de abusos
fisicos sexuales durante Ia evaluacién de la encopresis.
Evolucién y prondstico
La evaluacién de la encopresis depende de la causa, de la eronicidad
de los sintomas y de les problemas conduetuales que pudieran coe-
sistir. En muchos casos, la encopresis es autolimitada, y rara vez se
prolonga mds alli de Ia mitad de la adolescencia. La encopresis en
nilios que presentan factores fsiolégicos contribuyentes, como una
‘motilidad gstrica deficiente o una incapacidad para relajar la mus-
culatura del esfinter anal, resulta més dificil de tratar que en quienes
presentan estrefiimiento pero tienen un tono normal del esfinter.
‘La encopresis es un trastorno particularmente repugnante para la
‘mayoria de las personas, incluidos los miembros de la familia; como
consecuencia, a menudo la tensién familiar es elevada. Los compaie
10s del nifio también son sensibles a su conducta evolutivamente
inapropiada y suelen aislar al nif, que se convierte a menudo en
blanco de las burlas de sus compaeros y es rechazado por los adul-
tos, Muchos nfios encopréticos presentan una autoestima abismal:
mente baja y son conscientes del rechazo permanente que generan,
Desde el punto de vista psicol6gico, el nifio puede parecer indie
te hacia Jos sintomas o atrincherarse en un patrén de encopresss
como manera de expresar su enfado. El prondstico de los casos de
encopresis se ve afectado por la disponibilidad de la familia, por la
capacidad de ésta para participar en el tratamiento sin resultar abier-
tamente punitivos y por la capacidad del nifo para darse cuenta de
ceudindo va a producirse la evacuacion de las heces
Tratamiento
No puede establecerse un plan de tratamiento para la encopresis
hhasta que no se hayan llevado a cabo una evaluacion médica de la
funcidin intestinal yun estudio psiquiatrico completo. El programa
de tratamiento tipico de un nino con encopresis incluye un plan
‘médico inicial para solucionar el estrenimiento, en la mayoria de
los casos, asi como una intervencién conductual continuada para
potenciar el uso correcto del excusado, y disminuir la ansiedad
asociada a la evacuacion de las heces. Cuando se lleva a un nifio
para recibir tratamiento,es frecuente que ya exista un grado nota-
ble de discordia y malestar en la familia. Hay que reducir la ten-
sion familiar respecto la sintomatologia y establecer una atmds-
{era no punitiva. Deben fijarse medidas similares para que el nifo
no pase vergtlenza en Ia escuela. Debe asegurarse un cambio fre
cuente de la ropa interior con el minimo alboroto posible, Antes
de iniciar el tratamiento, es necesario educar ala familia y modi
ficar las percepciones erréneas que pucdan albergar en referencia
‘la evacuacién de las heces, Un tratamiento fisiol6gico que resul-
‘a ttl consiste en una combinacién de laxantes o de aceite mine-
ral a diario, junto con una intervencién conductual en la que se
hace sentar al nino en el inodoro a intervalos de tiempo cada dia
yy se le recompensa cuando consigue defecar. Los laxantes no son
inevesarios para los nis que no tienen estreflimiento y presentan
tun adecuado control del recto, pero hacer que permanezcan en el
aseo a intervalos regulares también puede serles util
Un informe reciente confirma el éxito dela intervencién orien:
tadora familiar interactiva con los padres y el nifo en pacientes de
corta edad con encopresis, basada en intervenciones psicolégicas
y conduetuales para niaos de menos de 9 afios,
La psicoterapia de apoyo y las técnicas de relajacion pueden
resultarttiles para tratar la ansiedad y otras secuelas en nifios enco-
préticos, como la baja autoestima o el aislamiento social. Las inter venciones en la familia pueden ser itles en nidios que mantienen un
‘uecusdo control intestinal pero que continéan evacuando sus heves
en lugares inapropiados El desenlace suele ser bueno cuando el
nifo siente que controla los acontecimientos vitales que le suoeden.
La coexistencia de problemas conductuales suele predecir un peor
rondstico, En todos los easos puede ser necesatio ensenar a tener
unos habitos intestinales adecuados. En ocasiones, Ins técnicas de
borretroalimentacion pueden ser de uiilidad,
ENURESIS
pidemiologia
La prevalencia de la enuresis disminuye a medida que aumenta la
lad. No puede diagnosticarse enuresis hasta que un nifto no.
sleance una edad evolutiva 0 eronolégica de 5 aiios, pero la con-
deta enurética por las noches y durante el dia es frecuente, ©
incluso se ha publicado una prevalencia de entre el 2% y el 5%
d= los nifios en edad escolar. La conducta enurética se considera
cvolutivamente adecuada en nfs pequetios que inician la ambu:
Ficidn, lo que descarta el diagndstico de enuresis; sin embargo,
‘sta conducta afecta al 82 % de los ninos de 2 anos, al 49% de los
de 3 aos, al 26% de los de 4 aos y al 7% de los de $ anos de
fancra regular. No obstante, los indices de prevalencia varian en
funcion de la poblacién estudiada y de Ia tolerancia a los sintomas
de las distintas culturas ¥ grupos socioecondmicos.
En el estudio de la isla de Wight se documents que el 15,2% de
les nifios varones de 7 afies presentaba una enuresis ocasional, y
que el 6,7 % de ellos presentaba una enuresis con una frecuencia de
al menos un episodio a la semana. En este estudio, tambien se
ncontrd que €1 3.3% de las nifias de 7 aftos presentaba una enure-
ssde al menos una vez ala semana. Hacia los 10 afos, la prevalen-
tia global de la enuresis era del 3%. El indice cae drdsticamente en
los adolescentes; alos 14 alos, se ha observado una prevalencia del
15%. La enuresis afeeta a casi cl 1% de los adultos.
Aungue la mayoria de los nis con enuresis no sufre trastor-
bos psiquidtricos comérbidos, estos pacientes presentan un riesgo
mis elevado de desarrollar diversos trastornos evolutivos y de
tondueta en comparacién con aquellos que no sufren enuresis.
La enuresis nocturna es alrededor de un 50% mas frecuente en
los chicos, y supone alrededor del 80% de los casos, La enuresis
urna tambign es més frecuente en el sexo masculino y afecta a
ios que differen el vaciado hasta que ya es demasiado tarde. La
fauresis nocturna tiene una tasa de remisién espontinea de un
15% al afto. La enuresis nocturna implica la evacuacién de un volu-
tien de orina normal, mientras que, si por la noche s6lo se eliminan
prquetios vollmenes de orina, pueden estar presentes otras causes
imédicas.
iologia
La mayoria de los nifios con enuresis nocturna no presenta causas
euroldgicas que expliquen los sintomas Se considera que la distun-
6n del vaciado, en auseneia de una causa neuroldgica especttica,se
brigina por factores conductuales que afectan a los habitos de vacia-
normales¢ inhiben la maduraci6n del control voluntario normal
La forma mis grave de vaciado disfuncional se denomina sindro-
ine de Hinman, y se cree que consiste en una vejiga no neurGgena
gue remeda una neurégena debida a una contraccién activa del
fsfiter externo cuando se presenta la urgencia para orinar, Este
tron puede establecerse en nifios j6venes que comienzan con un
Imisculo detrusor vesical normal o hiperactivo pero que, en cual
ir caso, tratan reiteradamente de evitar orinar cuando se presen-
fs la urgencia de hacerlo, Con el paso del tiempo, a sensacidn de
lrgencia disminuye y no se vacia la vejiga con regularidad, lo que
47. Trastornos dela eliminacién 1247
determina una enuresis por la noche, cuando la vejiga esté relajada
y puede vaciarse sin resistencia. Este patron urinario inmaduro pue-
dc explicar algunos casos de enuresis, especialmente cuando este
modelo se ha establecido desde fases tempranas de la ninez. La
mayoria de los ninos no son enuréticos de manera intencional, ©
incluso no son conscientes de ello hasta que se han mojado. Los fac
totes fisioldgicos suelen desempefiar un papel en la aparicién de la
enuresis y es probable que los patrones de conducta mantengan la
miccion maladaptativa. El control normal de la vejiga, que se
adquicre de manera gradual. estéinfluenciado por el desarrollo neu-
romuscular y cognitivo, por factores socioemocionales, por el entre:
ramiento en el uso del aseo y por posiblesfactores genéticos. La pre:
sencia de dificultades en una 0 mas de estas reas puede retrasar la
continencia urinaria
Se eree que los factores gensticos intervienen en la expresién de
Ja enuresis ya que se ha observado que este trastomno aparece con
una frecuencia significativamente mayor entre los familiares en pri
‘mer grado. En un estudio longitudinal sobre el desarrollo infantil, se
‘observé que los niios enuréticos tenfan alrededor del doble de pro-
babilidades de presentar un retraso evolutivo concomitante que los
niftos sin enuresis Cerca del 75 % de los nifos con enuresis tiene un
{familiar de primer grado que sufre 0 ha sufrido el mismo trastomo,
Se ha publicado que un nto tiene un riesgo siete veces mayor de ser
enurético si su padre tuvo enuresis, El grado de concordancia es
‘mayor entre gemelos monocigsticos que entre gemelos dicigéticos
Existen fuertes indicios de un componente genético, aunque la tole-
xancia a la enuresis de algunas familias y otros factores psicosociales
pueden constituir una contribucidn importante.
‘Algunos estudios indican que los ninos enuréticos con una veji
‘ga de capacidad anatémicamente normal presentan urgencia para.
frinar cuando tienen menos orina en la vejiga que los nifos sin
‘enuresis, Otros estudios han documentado que la enuresis noctur-
na se produce cuando la vejiga esta lena, debido a que las cifras
nocturnas de hormona antidiurética son menores de las espera-
das. Esto podria motivar una produecién de orina mayor de lo
normal. La enuresis no parece relacionarse con una fase especti
ca del Sueno ni con un momento determinado de la noche; por
el contrario, el hecho de orinarse en la cama aparece de manera
aleatoria. En la mayoria de los casos la calidad del sueiio es nor-
‘mal. Hay pocos indicios de que los nifios con enuresis duerman de
‘manera mas profunda que el resto de nifios,
Los estresantes psicosociales parecen precipitar la enuresis en un
subgrupo de niftos que sufren este trastorno, En los nifies pequetios,
la alteracién se ha asociado de manera particular al nacimiento de
lun hermano, a la hospitaizacion entre los 2 y los 4 aries al inicio
de la escolarizacién, ala ruptura familiar como consecuencia de un
ivorcio 0 un fallecimiento, y al traslado a un nuevo domicilio.
Diagnéstico y cuadro clinico
La enuresis es la evacuacién repetida de orina en ta ropa o la
‘cama del nido. La evacuacion puede ser involuntaria ointenciona-
da. Para realizar el diagndstico, el nino debe presentar una edad
‘ronol6gica o evolutiva de al menos $ aos De acuerdo con el
DSM-1V-TR esa eondueta debe aparecer como minim dos veces
por semana durante un perfodo de, al menos, 3 meses, 0 debe pro
ucir malestar y originar una alteracién en el funcionamiento
para poder aleanzar los eriterios diagnésticos. Unicamente se
iagnostca enuresis sila condueta no se dche a una alteracin de
tipo médico. Los nifos con enuresis tienen un mayor riesgo
de presentar TDAH que la poblacion general y tambien hay mas
probabilidades de que sufran encopresis comérbia. E1 DSM-IV-
TR y la décima revision dela Clasificacion estadsticainternacio=
nal de enfermedades y problemas relacionados cm la salud (C1E-10)
clasfican el trastorao en tres tipos:sdlo nocturo, s6lo dium, y
noctuena y diurno (tabla 47-2). 1248 47, Taastormos dela eliminacion
Tabla 47-2
Griterios del DSM-IV-TR para el diagndstico
de la enuresis
’R. Emision repetida de orna en la cama o en los vestidos
(sea involuntaria 0 intencionada).
8. El comportamiento en cuestin es clinicamente signficativo,
‘manifestindose por una frecuencia de 2 episodios semanales
‘urate por lo menos 3 meses consecutiws 6 por la presencia de
‘malestarclinicamentesignficativo o deteioro social, aeadémico
{labora o de otras dreas importantes de la actividad de indviduo.
. Li edad cronoiégica es de por lo menos 5 aftos (0 el nivel de
desarvllo equivalent.
©. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto
fisioldgico directo de una sustancia (pe, un diuretic)
nia una enfermedad médica (pe, iabstes,espina bifida,
Itastoo convalsvo)
Expectiar el tipo:
Sélo nocturna
Sélo diurna
Nocturna y diva,
‘De American Paychiarie Asociation. OSM-IVTE. Manual dagndsico y
‘xtc dee tractor mentale, Testo revi. Barcelona Masson, S.A,
2002, con avorzacon.
Anatomia patolégica y pruebas analiticas
Ningdn hallazgo analitco tinico es patognoménico de la enuresis; 0
obstante, los médicos deen descartar los factores orgénieos, como
Ja presencia de infeeciones dela via urinaria, que pueden predispo-
nef al no ala aparicién del problema, Las anomalias estructurales
‘obstructivas pueden estar presentes hasta en el 3% de los nfios con
luna aparente enuresis, No se realizan estudios radioligicos sofistica-
dos en les casos de enuresis simple que no muestran signos de infee~
ciones de repeticiOn u otros problemas de tipo médico.
Diagnéstico diferencial
Para diagnosticar a enuresis, hay que investigar y descartar las posi-
bles causas organicas de la disfuncidn vesical. Los sfndromes organi
«0s, como las infecciones ce las vias urinarias las obstrucciones o los
problemas anatémieos, se encuentran con’ mayor frecuencia en.
nifios que presentan enuresis tanto nocturna como dium, combina
dda con urgencia miceional y tenesmo vesical, Las caracteristicas de
‘organicidad hacen referencia a patologias de la via genitourinaria
(¢structurales, neurolégicas e infecciosas), como la uropatia obstruc-
tiva, la espina bifida oculta y la eisttis; otras alteraciones orginicas
ue pueden producir poliuria y enuresis, como la diabetes mellitus y
la diabetes insipida; alteraciones de la consciencia y el sueflo, como,
las crisis epilépticas la intoxicacién y el sonambuiismo, durante el
cual el nifo orina,y finalmente,los efectos adversos del tratamiento,
on antipsiéticos (pe. 1a tioridazina),
Evolucién y pronés
La enuresis generalmente se resuelve por s{sola con el tiempo, y un
nino con este trastorno puede presentar una remision espontinea
sin que aparezcan secuelas psicoldgicas. La mayoria de los niftos
tenuréticos percibe sus sintomas como egodistGnicos y disfrutan de
luna mayor autoestima y de una mejoria de la confianza social cuan-
do llegan a ser continentes Cerea de 80% de los nifios afectados
‘nunca ha estado 1 ano entero sin mojarse. La enuresis tras pasar al
‘menos | afo sin sintomas aparece generalmente entre los 5 los 8
aos: si aparece mucho mas tarde, especialmente durante la edad
adulta, debe investigarse la presencia de causas organicas. Algunos
datos indican que la instauracién tardia de la enuresis en los niflos
‘se asocia, con mayor frecuencia, a dificultades psiquidtricas conco-
rmitantes que la enuresis no precedida de 1 aio sin sintomas. Pue
den aparecer recaidas tanto en nifios con enuresis que aleanzan la
‘continencia de manera espontinea como en aquellos que se some.
ten a tratamiento, Las signifieativas dificultades emocionales y
sociales de los nifios con enuresis generalmente incluyen la mala
imagen de si mismos, la escasa autoestima, a vergiemza, la restric:
cién social y los conflictos en el seno de la familia, La’ evolucién
de Tos nifios con este trastomno puede verse influida por el hecho de
recibir © no una evaluacién y un tratamiento adecuados para tras:
tornos comérbidos frecuentes, como el TDA.
Tratamiento
‘Una ver que se han descartado las causas orgdnicas de la disfun-
cién urinaria, puede desarrollarse el plan de tratamiento para la
enuresis tipica. Las modalidades que han mostrado su eficacia en
el tratamiento de este trastorno comprenden intervenciones tanto
conductuales como farmacoldgicas, También aparece un numero
Significativo de remisiones espontineas durante periodos de tiem-
po prolongados El primer paso en cualquier plan terapéutico con-
siste en revisar si el entrenamiento en el uso del aseo ha sido el
adecuado. Si no se ha intentado ensefiar el uso del aseo, debe
uiarse en este sentido tanto a los padres como al paciente. Man-
tener un registro de los episodios ayuda a determinar la situacién
‘basal y el seguimiento del progreso del niflo, lo que puede consti
tuir en si mismo un refuerzo. Un grafico de estrellas puede resul-
tar especialmente ail, Otras téenicas eficaces incluyen la restrie-
cin de liquidos antes de irse a dormir y acostumbrar al nifio a
levantarse para ir al bafio durante la noche. Una intervencion bi
cca para los niiios que suren enuresis y encopresis es evaluar siel
cstrefimiento erdnico contribuye a la disfuncién urinaria, y tomar
‘en consideracién el aumentar la fibra dietética para disminuirlo,
Psicoterapia conductual. El condicionamiento clésico con la
‘campanita (© un zumbador) y el dispositivo situado en la ropa inte-
Fior suele ser el tratamiento mas adecuado para la enuresis alean-
zz la continencia en mas del 50% de los casos. El tratamiento es
igual de eficaz en ninos con y sin alteraciones mentales concomitan-
tes.y no hay signos de aparicion de sintomas de sustitucion. Las dfi-
cultades pueden ser la falta de cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente o su familia, el uso incorrecto del dispostivo ola
aparicion de reeaidas. El entrenamiento de la vejiga (animar 0 pre-
mmiar el retraso de la miccion para ir alargando los intervalos en las
hhoras de vaiia) tambign se ha empleado, Aunque a veces resulta
eficaz, este método es decididamente inferior al de la alarm.
Tratamiento farmacol6gico. Hay que tomar en consideracisn
Jos férmacos cuando la enuresis provoca disfunciones socials,
familiares yescolaes,y si las intervenciones conductuales, diet
cas y de resiieeién de liquides no han sido eficaces. Cuando el
problema interfiere de manera significativa con el funcionamien-
to del nino, puede considerarse cl empleo de diversos firmacos,
aunque el problema a menudo reaparece tan pronto como se sus-
pende la medicacion
La imipramina resulta eficaz, y su uso se ha aprobado para el
tratamiento de la enuresis infantil, sobre todo a corto plazo. Tni-
cialmente, hasta cl 30% de Tos pacientes enuréticos mantiene un
control vesical completo, y hasta el 85 % se moja con una frecuen-
dia inferior a la que presentaba antes de inicialo. No obstante,
este éxito no suele dar y puede aparecer toleranca al irmaco
tras 6 semanas de tratamiento, Una vez que se interrumpe la
administricion del farmaco, normalmente se produee una re- Tabla 47-3,
Criterios de ta C1E-10 para el diagndstico
de la encopresis no organica
[A Presencia reiterada de deposiciones voluntaraso involuntaias|
de heces de consistoncia normal o anormal, en lugares
tno adecuados para este propésito (pe, ropa, suelo)
(El trastomo puede ‘una incontinenciafisioldgica infantil
secundaria a la retencién de heces,)
{a edad cronolégica y mental dl niio es de 4 afos como
minim,
Se produce al menos un episodio de encopresis por mes.
{a duraci6n del trastormo es de al menos 6 meses,
[No hay ninguna causa orgénica que sea sufciente para explicar
cel trastoena.
rpa =
‘De Word Heath Organization. The ICD. 10 lavtication of mental and
‘behavoural sods diagnose crea for research. Copyeigh World Heh
Onaniaton, Geneva, 1993, con autorzacon
caida y la enuresis tiene lugar con una frecuencia similar la ini-
ial en el transcurso de unos meses Los efectos adversos de los
farmacos, entre ellos Ia aparicién de cardiotoxicidad, también
constituyen un grave problema,
‘Actualmente, los trieiclicos no se estén usando con frecuencia
para el tratamiento de la enuresis debido a sus riesgos y a la apari-
ti6n de varios casos de muerte sibita en nifos con TDAH que esta
ban tomando desipramina. Se a demostrado que la desmopresi-
na (DDAVP), un antidiurético disponible en aerosol nasal, posee
luna cierta eficacia inicial para reducir la enuresis, La disminucién
de la enuresis ha oscilado entre el 10 y el 90% con el empleo de
‘desmopresina. En la mayoria de los estudios, la enuresis reapareci6
poco tiempo después de suspender la medicacién, Los efectos
adversos que pueden aparecer con el empleo de este férmaco son:
‘olor de cabeza, congestisn nasal, epistaxis y dolor de estémago. El
efecto adverso més grave documentado con el empleo de desmo-
presina para tratar la enuresis fue la aparicién en un nifio de una
crisis epiléptica secundaria a una hiponatriemia,
Se ha investigado recientemente la reboxetina,un inhibidor de la
recaptacion de noradrenalina con un perfil de efectos adversos no
rios de la CIE-10 para el diagnéstico
de la enuresis no orginica
7X (a edd eronollgcay mera dl ito es de 5 aos como
1 Uaemion inslunaiao volutara de orien la amo lropa
t= produce a! menos dos veces al rer on rifor'Je, mero
de Fas yal menos una vera mes en nis de mas de 7 anos
© 1a er oe oncom de a de cand vse
secundaria an tatoo neuralgia, a staguesephepcos o 3
Sigua anormal exrucural del eo inane uote eemeded
so puqudnis.
1, Reha etdenca deningin oto aso mena que cura os
Crteron de igo a catgari Se IE TO,
[a raion del astro ee al mens 3 meses
‘De Wir Health Organization. The ICD-10elslication of mental ard
behaviural cords agnostic ctor for research, Copy Word Heath
Crganiztion, Geneva, 1983, coe aterieacion.
47, Trastomos dela climinacién 1249
cardiot6xicos, como una alternativa més segura que la imipramina
cn el tratamiento de la enuresis infantil. En un estudio abierto con,
22 niftos cuya enuresis provocaba disfunciones sociales y que no
habyan respondido al tratamiento con la alarma, la desmopresina, 0
los anticolinérgicos, se les administraron entre 4'mg y 8 mg de rebo-
xetina al acostarse, De los 22 nifios, 13 (e1 59%) aleanzaron la conti
nnencia completa con reboxetina, sola o combinada con desmopresi-
na. Los efectos secundarios fueron minimos y no motivaron aingdn
abandono del tratamiento en este estudio, Se tienen que realizar
‘otros nuevos, controlados con placebo, para determinar la eficacia
de este prometedor farmaco en el tratamiento de la enuresis.
Psicoterapia. La psicoterapia puede resultar itil para tratar los
problemas psiquistricos que puedan coexist, asf com las dific-
tades emocionales y familiares que surgen de manera secundaria
al problema. Aunque se han avanzado muchas teorias psicol6gicas
y psicoanallticas sobre Ia enuresis, los estudios controlados han
‘mostrado que la psicoterapia aistada no es un tratamiento eficaz
de la enuresis.
CIE-10
En la décima revision de la Clasificacion internacional estadistica
de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10),
la encopresis no orgdnica (tabla 47-3) y la enuresis no orginica
(tabla 47-4) se clasifican como alteraciones emocionales y con-
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