Razn de Estado: Razn Social Aportante Documento Aportante Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa Estado Actual Cotizante: Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa: Nmero Identificacin: Afiliado Cotizante: Parentesco Fecha Retiro Estado Fecha Afiliacin Nombre Identificacin Informacin de los Beneficiarios Tipo Documento: TD Tipo Cotizante: El seor(a) DIEGO ARMANDO ARIAS RODRIGUEZ identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 1032409744, presenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS. Diego Armando Arias Rodriguez 1032409744 Cdula Ciudadana Dependiente 23/07/2012 VIGENTES Al dia - empleador pago al dia 860090915 Activos S A Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los siguientes telfonos: en Bogot: 6511077 y en el resto del pas 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516 Se firma y expide en Bogot D.C. a los 1 dias del mes de Octubre de 2014, a solicitud del interesado. **INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN** SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56 Cordialmente ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elaboro: Servicios en Linea Digitally signed by CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS Date: 2014.10.01 22:36:14 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogot, Colombia Signature Not Verified