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El Psicologo en Ambito Hospitalario
El Psicologo en Ambito Hospitalario
HOSPITALARIO
EDUARDO REMOR
PILAR ARRANZ
Y SARA ULLA (Eds.)
EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO
HOSPITALARIO
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distri-
bución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de
los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser
constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. del Código Penal). El
Centro Español de Derechos Reprográficos (www.cedro.org) vela por el respeto de los citados
derechos.
Relación de Autores..............................................................................11
Prólogo....................................................................................................17
Ramón Bayés
Presentación..........................................................................................25
I. ASPECTOS TRANSVERSALES
DE LA PSICOLOGÍA HOSPITALARIA
Aspectos psicológicos asociados a la hospitalización ......................31
Sofía López Roig, María Ángeles Pastor y María del Carmen Neipp
Aportaciones de la Psiconeuroinmunología
a la Psicología Hospitalaria ................................................................49
Sara Ulla
La evaluación psicológica en el ámbito hospitalario......................75
Manel Salamero; Josep María Peri y Fernando Gutiérrez
Una herramienta básica del
psicólogo hospitalario: el counselling................................................93
Pilar Arranz y Hernán Cancio
La formación de los profesionales de
la salud: la contribución del psicólogo hospitalario ....................121
Elvira Martínez Besteiro y M. Pilar Barreto
Procesos de evaluación y mejora de la calidad de la
psicología hospitalaria ......................................................................139
José Joaquín Mira
8 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
La investigación en el hospital:
tendiendo puentes entre la teoría y la práctica ............................161
Sara Ulla y Eduardo Remor
Psicología y bioética: un diálogo necesario
en el ámbito hospitalario ..................................................................179
Javier Barbero
Eduardo Remor
Profesor de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Ma-
drid. Investigador del Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital
Universitario La Paz, Madrid.
Carolina del Rincón Fernández
Psicóloga Clínica e Investigadora. Servicio de Hematología y Hemoterapia
del Hospital Universitario La Paz , Madrid.
Jesús Rodríguez Marín
Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad Miguel Hernández
de Elche. Rector de la Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante.
Teresa Roig Rovira
Psicóloga Clínica. Fundación Instituto Guttmann, Barcelona.
Ángel Ruano Hernández
Psicólogo Clínico del Centro de Rehabilitación FREMAP, Madrid.
Manel Salamero Baró
Servicio de Psicología Clínica, Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia,
Hospital Clinic, Barcelona.
Marta Schröder Pujol
Psicóloga especialista en cuidados paliativos. Institut Cátala d´Oncología,
Barcelona.
María Dolores Soler Fernández
Psicóloga Clínica. Fundación Instituto Guttmann, Barcelona.
Javier Tirapu Ustárroz
Neuropsicólogo. Servicio de neuropsicología y Neuropsiquiatría Clínica
Ubarmin. Fundación Argibide, Pamplona.
Sara Ulla Díez
Profesora Titular. Área de personalidad, evaluación y tratamientos psicoló-
gicos. Universidad de Castilla-La Mancha.
Eva Vidal Sánchez
Psicóloga Clínica y Trabajadora social. Alcer Ebro, Zaragoza.
Olga Villalba Soley
Psicóloga colaboradora de la Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital de
Santa Creu de Vic, Barcelona.
Prólogo
Ramón Bayés
Cuando Pilar Arranz me pidió que escribiera un prólogo para el libro que
el lector tiene entre las manos, no lo pensé un solo instante. De forma inme-
diata, casi pavloviana, le dije que sí. ¿Cómo iba a negar algo –fuera lo que
fuese– a uno de los seres humanos más generosos que he conocido a lo lar-
go de mi ya dilatada vida?
Pero ahora, en el momento en que lápiz en ristre me encuentro frente a
una hoja de papel en blanco, me pregunto, con un poco de ansiedad, que
puedo decir como pórtico a un libro que trata de abarcar de forma casi
exhaustiva el papel del psicólogo en el hospital. Me siento desconcertado,
desprotegido, vulnerable. Y no sé qué camino tomar. Este libro es oportuno
–¡qué duda cabe!– tras la promulgación, de la Orden Ministerial (Ministerio
de la Presidencia, 2002) por la que se regulan las vías de acceso al título de
psicólogo especialista en psicología clínica, ¿pero debe el autor de un prólo-
go limitarse a comentar esta oportunidad y las características de las aporta-
ciones que constan en el libro?
“La tentación vive arriba”, me sugiere, en un susurro, una de las inolvi-
dables películas de Marylin Monroe. En efecto, una de las ventajas o privi-
legios de escribir un prólogo, como el de presidir un tribunal de tesis doc-
toral, es que siempre puedes mencionar que tus colegas del tribunal ya han
dicho todo lo interesante de lo que se podía hablar y que, por tanto, como
no quieres ser reiterativo ni aburrir al auditorio, prefieres dar la sesión por
concluida. Normalmente, ante tales palabras, tanto el doctorando o la doc-
18 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
toranda como los otros miembros del tribunal y las personas que están en
la sala, suspiran aliviados pues –de acuerdo con los usos y costumbres de
nuestras universidades– son ya más de las tres de la tarde y, a pesar del
amor insobornable que todos los presentes sienten por la ciencia, suelen
prestar atención prioritaria a las punzadas del hambre y a los síntomas de
hipoglucemia; por otra parte, es por lo menos dudoso que a un académico
desfallecido se le ocurran ideas brillantes. Con los prólogos sucede algo
parecido ya que, aun cuando se inicie su lectura tras un copioso almuerzo,
la mayoría de los lectores –entre los que me cuento– los suelen pasar de lar-
go por lo que se agradece que sean cortos, enanos, difuminados, casi ine-
xistentes, y que se limiten a cumplir discretamente su función de adorno, a
la vez que de complicidad y apoyo implícito, a la obra a la que, con notable
esfuerzo, han dado culminación los autores o responsables de la coordina-
ción del libro.
Pero, a pesar de que siempre he sentido debilidad por Marylin desde múl-
tiples puntos de vista, admiro todavía más al maestro, iconoclasta y libre,
Billy Wilder (“¡Nadie es perfecto!”). Por ello y porque sé que, aunque sean
pocos –seguramente los viejos amigos de siempre– los que van a leer este
prólogo, por lo menos voy a intentar no defraudar a tan querida minoría,
confiando en que sabrán perdonar mi estilo aparentemente light y su aroma
algo trasgresor y heterodoxo, en contraste con la solidez estructural del libro.
Hace algunos días, uno de estos amigos con alta probabilidad de leer el
prólogo –Javier Barbero– llamaba la atención a un grupo de psicólogos sobre
el anuncio publicitario de un hospital privado reproducido por la prensa bar-
celonesa. En él aparece un niño echado en una cama de hospital que res-
ponde con una sonrisa, amplia y confiada, a la sonrisa llena de ternura que
le dirige un médico. En el texto puede leerse: “Existe un tratamiento al que
todo paciente responde: el afecto”. Da qué pensar, ¿no les parece?
Además, por si fuera poco, la semana pasada participé en el hospital
Txagorritxu de Vitoria en una Jornada sobre cuidados paliativos y en una de
las intervenciones, una enfermera del Hospital de la Santa Creu de Vic con
dilatada experiencia en la atención a los enfermos al final de la vida –Núria
Gorchs– habló sobre la importancia de “los pequeños detalles” en la atención
que prestan los profesionales sanitarios a los pacientes.
Estas dos experiencias me han conducido, casi sin darme cuenta, al tema
del que me gustaría hablar en este espacio que se me ha confiado y al que
pienso dedicar unas horas de mi tiempo de vida: la importancia de los
“pequeños detalles” en la práctica clínica diaria de los agentes de salud que
trabajan en nuestros hospitales.
PRÓLOGO 19
la presión. Y así permanecieron varios minutos con las manos enlazadas has-
ta que acertó a pasar la enfermera portuguesa y al verlos se les acercó; enton-
ces, el enfermo pronunció otras palabras que la enfermera tradujo a mi ami-
go. Lo que dijo el enfermo esbozando una sonrisa fue: “¡Qué agradable ha
sido estar con Ud. este rato!”. Entre ambos, la incomunicación verbal había
sido total pero, por el contrario, la comunicación no verbal fue absoluta.
Otro “pequeño detalle” que recuerdo es que, encontrándome en el servi-
cio de urgencias de un gran hospital en una de estas jornadas de diciembre
en las que los enfermos de gripe saturan en oleadas todas las posibilidades
de asistencia y los pacientes guardan largas colas en los pasillos, una enfer-
mera iba pasando de cuando en cuando, y mirando a los ojos y sonriendo a
cada uno de los pacientes les iba diciendo: “No nos olvidamos de Ud. Le
atenderemos en cuanto podamos”.
Los tiempos de espera son muy duros para los pacientes que están pen-
dientes de un diagnóstico, de un tratamiento, del resultado de una analítica,
de la visita del médico, de que cese su dolor. Pero si estos tiempos de espera
son inciertos o si el paciente piensa que pueden haberse olvidado de él, son
todavía peores, son tiempos interminables de sufrimiento. Es necesario que
los profesionales sanitarios sean conscientes de que aunque los relojes y los
calendarios sean los mismos para ellos y para los enfermos, la percepción de
la duración del tiempo que transcurre es muy diferente para ambos. Para los
profesionales sanitarios, absortos en sus tareas de establecer diagnósticos, de
dar o administrar tratamientos, de atender a los enfermos, la percepción del
tiempo se acorta; para los enfermos que esperan, el tiempo se alarga. Y la
duración parece todavía mayor si la espera es incierta; en este caso se con-
vierte en tiempo interminable de sufrimiento (Bayés, 2001). Con base en este
fenómeno me permitiría aconsejar a los clínicos que, por lo menos una vez
al día, sean conscientes de que, para los enfermos hospitalizados, el tiempo
pasa de un modo diferente que para ellos y que, ante esta realidad, tengan
con los enfermos a los que están atendiendo algún “pequeño detalle”.
En el relato de la vida de su hija Alba, aquejada de un tumor cerebral y
muerta a los 22 años de edad tras largas idas y venidas por los hospitales bar-
celoneses, Carlos Garrido (2002) nos explica sus impresiones ante la pro-
puesta de una última oportunidad de tratamiento: “Empezaba a conocer la
escenografía médica, y tenía la impresión de que faltaba algo. Entraban los
nuevos médicos y repetían invariablemente las mismas preguntas. Como si
hicieran unos pasos ensayados de ballet. Iban rápido, nunca parecían estudiar
la situación a fondo. Siempre tenían prisa. No perdían el tiempo sentándose
con el paciente. Escuchándole. No ocupaban esa otra parte del espacio médi-
22 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Como guinda final me gustaría ofrecer una historia que procede del ámbi-
to hospitalario de la hermosa ciudad noruega de Bergen (Husebo, 1998), es
la siguiente. Poco antes de morir, un anciano comenta a su médico: “La
mujer que viene cada día a limpiar las habitaciones se comporta de un modo
extraño”. “¿Qué quiere decir?, le pregunta el médico. “Viene cada día pero
no limpia nada”. “Entonces, ¿qué es lo que hace?”. “Simplemente se sienta y
coge mi mano… La quiero mucho”. Y el médico comenta este hecho de la
forma siguiente: “Esta mujer de la limpieza es el principal reto a nuestro
moderno sistema sanitario. Probablemente se encuentra entre aquellos
empleados del hospital con menor educación y salario. No hace el trabajo
por el que se le paga. Y, sin embargo, más que cualquier otro profesional,
demuestra competencia, ya que da al paciente que se está muriendo lo que
más necesita”.
Algunos lectores, ante los relatos anteriores, pensarán: meras anécdotas,
datos aislados sin significación estadística, ¿dónde está el grupo control? En
una época en que, como señala Richardson (1999) en un comentario sobre la
reunión –auspiciada en Londres por el British Medical Journal en 1999– sobre
el papel de la narración en la medicina, pocos trabajos son tomados en serio
por las revistas especializadas sin la correspondiente genuflexión ante “la medi-
cina basada en la evidencia” y el ensayo clínico aleatorizado, muchos clínicos
perciben que tales prácticas, aun siendo loables en muchos aspectos, pueden
caer fácilmente en el fundamentalismo y restringir el ámbito de investigación
de aspectos relevantes. Los relatos sistemáticos, cuando describen situaciones
auténticas, también incrementan nuestro conocimiento y ayudan a mejorar el
campo de la salud (Hurwitz, 2000). De hecho, en este momento se está elabo-
rando una base de datos internacional con historias proporcionadas por las
experiencias de los pacientes (Herxheimer et al., 2000).
Una última reflexión: los “pequeños detalles” no cuestan un solo euro.
Como todo lo que vale la pena en este mundo, son gratis.
Ramon Bayés
Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona
Referencias bibliográficas
Bayés, R. (2001). Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Martínez
Roca.
Bayés, R. y Morera, M. (2000). El punto de vista del paciente en la práctica
clínica hospitalaria. Medicina Clínica, 115 (4), 141-144.
Garrido, C. (2002). Te lo contaré en un viaje. Barcelona: Crítica.
24 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Cuando empezamos esta empresa, que ahora se refleja en el libro que tie-
ne en sus manos, teníamos claro que queríamos contribuir al reconocimien-
to de la labor del psicólogo en el ámbito hospitalario en España. Queríamos
divulgar en los distintos ámbitos de la salud, tanto aplicados como académi-
cos, que la psicología lleva una importante trayectoria de intervención en el
hospital, y que ya no se debía concebir la asistencia, en el hospital o en otros
centros sanitarios, sin la figura del psicólogo. Ahora, al escribir esta presen-
tación, nos sentimos sorprendidos de poder visualizar el camino que hemos
recorrido guiados por la brújula de los ideales; ésta nos permitió la llegada al
destino que habíamos señalado inicialmente en el mapa. En el trayecto;
hemos fotografiado distintos paisajes y, lo más importante, hemos encontra-
do a otros viajeros que nos han regalado su conocimiento sobre el camino;
ello nos ha permitido seguir adelante y poder ahora transmitir a otros viaje-
ros noveles algunos caminos seguros por donde emprender la jornada. En
cada paraje notábamos que la mochila iba cogiendo peso y que nuestro dia-
rio de viaje contaba una historia inédita.
La oportunidad de hacer este viaje nos la ofrecieron desde la Subdirección
General de Investigación Sanitaria (Fondo de Investigación Sanitaria, FIS), a
través de la convocatoria de acciones especiales, y la Editorial Desclée de
Brouwer. Para seleccionar a los autores de este volumen no hemos dudado
en acudir a los mejores y más experimentados psicólogos hospitalarios y
docentes del ámbito académico. No obstante, quisiéramos poner de mani-
26 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
fiesto que “son todos los que están, pero no están todos los que son”. Muchos
otros psicólogos, igualmente experimentados, también deberían haber for-
mado parte de este proyecto, desde aquí nuestras más sinceras disculpas.
Los hospitales y centros de salud son, a nuestro juicio, algunas de las ins-
tituciones de nuestra sociedad en las que se producen las situaciones más difí-
ciles que deben afrontar las personas a lo largo de su vida. La enfermedad,
el dolor, la incapacidad, las pérdidas, la supervivencia tanto propias como de
los seres queridos son circunstancias que movilizan emociones de tal intensi-
dad que pueden derivar en importantes problemas de adaptación e, induda-
blemente, en enorme sufrimiento. Es el equilibrio, la adaptación lo que se
busca y no sólo una máquina arreglada. Si se pretende una intervención efi-
caz es fundamental un abordaje integral, multidimensional e interdisciplinar.
Introducción
Los hospitales son instituciones para el cuidado de la salud dentro de los
sistemas sanitarios. Constituyen escenarios de interacción en los que se
representan las relaciones interpersonales a través de las cuales se desarrolla
la atención a la salud. Comprender la experiencia de la hospitalización supo-
ne conocer el contexto social del que forman parte. Por ello, en el primer
apartado situamos al hospital en el contexto actual, pero haciendo referencia
también a su evolución histórica. Todo ello nos ayuda a comprender lo que
es hoy un hospital y cómo ha ido reflejando los cambios socioculturales,
incluyendo el de la salud y su cuidado. En segundo lugar, hay que conside-
rar las características del hospital como organización y tener en cuenta los
elementos que le confieren su particularidad.
La configuración física y social del hospital permite la consecución de la
meta organizacional, pero también implica la posibilidad de producir efectos
psicosociales no deseados en las personas a las que atiende. El impacto de la
hospitalización es variable y se muestra en respuestas de estrés y en el desem-
peño del rol de enfermo hospitalizado. La importancia de las posibles conse-
cuencias para la salud del individuo y las posibilidades de modificación que
aporta su conocimiento, son la línea directriz de este capítulo.
32 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
El Contexto Social
Nuestros hospitales no son entidades aisladas, sino organizaciones abier-
tas que están dentro de una cultura (occidental) que determina corrientes de
pensamiento, ideologías y valores. La definición de qué es la salud se cons-
truye en el sistema social; y los hospitales reflejan y, a la vez proyectan, los
valores y creencias sobre la salud, y, por tanto, cuándo, cómo y cuánto hay
que invertir en cuidarla (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a). Por ello, com-
prender un hospital es conocer el contexto socio-cultural en el que está
inmerso. Y en nuestro sistema social, sigue siendo el paradigma biomédico el
eje de la atención a la salud. Los avances técnicos centran los objetivos de
atención, recursos y organización, de modo que el conocimiento y la técnica
biomédicas son entendidos casi como los únicos responsables de la salud. Y
prevalece a pesar de que el aumento en el nivel de salud no sólo se produce
por la mejora del conocimiento y la técnica, sino también muy significativa-
mente, por la mejora de las condiciones sociales y ambientales y el cambio
comportamental (Rodríguez Marín, Pastor y López Roig, 1993). La conside-
ración de los componentes psicosociales se produce de modo progresivo,
aunque lento. Como ejemplo encontramos el surgimiento de especialidades,
en el entorno hospitalario, como la “Rehabilitación” cuyo objeto supera el
localismo de la mayoría de especialidades médicas y se centra en la calidad
de vida de los pacientes con discapacidad; el reconocimiento de la necesidad
de nuevas instituciones hospitalarias que cumplan funciones de acogida, cui-
dados a enfermos crónicos, y atención paliativa a enfermos terminales; o la
dotación progresiva de recursos en el mismo sentido a la asistencia domici-
liaria como alternativa complementaria a lo anterior.
Es obvio que éste no ha sido siempre el marco en donde se configura el
hospital. Actualmente se impone la “cultura hospitalaria” en el esquema de
cuidado sanitario. Las personas tienen una actitud más positiva hacia los hos-
pitales, como lugares de curación y tratamiento. Pero el hospital moderno de
los países industrializados es el resultado de una evolución histórica, que
comienza con la acogida hospitalaria, no necesariamente a enfermos y sin la
existencia de médicos, hasta lo que hoy se entiende como un recurso al que
se tiene derecho de acceso en el sistema sanitario.
Los hospitales eran lugares de caridad, centros de recogida de pobres,
huérfanos y viajeros, y no necesariamente enfermos. Los antecedentes más
remotos son los hospitales en el siglo IV, en donde los Obispos orientales
acogían a moribundos. Hasta el siglo XVIII, se denominaban “hospitales”
cuyo significado, que viene de “hospice” (hospicio), es el de “casa de acogi-
da”, “lugar para morir”. El movimiento “Hospice” actual retoma esta acep-
ción al recuperar esa misma función de atención a enfermos terminales.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 33
Los hospitales se mantuvieron así hasta los siglos XVIII y XIX. La tra-
dicional atención en los hospitales a todo tipo de personas dependientes, fue
derivándose a casas de pobres y a hospitales. Con la Ilustración, los hospita-
les reflejan el cambio de enfoque generalizado respecto a la visión del hom-
bre, convirtiéndose en lugares seculares de atención sanitaria, centrados en
la curación y el desarrollo de conocimiento. Comienza aquí de modo pro-
gresivo, la incorporación de profesionales sanitarios de modo permanente;
primero con la participación de cirujanos, debido a las necesidades militares
y, después, como respuesta a necesidades de formación y docencia. El hos-
pital empezó a cumplir así funciones de defensa y fomento de la población;
gestión de la asistencia a los necesitados como deber social, sin finalidad reli-
giosa, en el contexto de los derechos humanos; facilitación del reconoci-
miento social de médicos y cirujanos; y consolidación de su formación pro-
fesional a través de la enseñanza clínica (Valenzuela Candelario y Rodríguez
Ocaña, 1993). La importancia de la formación de los profesionales y la nece-
sidad de que dicha formación se dé sobre la base de la infraestructura hos-
pitalaria existente, no es, por tanto, una cuestión moderna sino que fue un
factor importante ya en los orígenes de su evolución histórica.
En cualquier caso, el apoyo a los centros hospitalarios como parte de las
“políticas sanitarias” tuvo también sus dificultades. El hospital tuvo que hacer-
se su sitio compitiendo con la asistencia domiciliaria sin constituir una alter-
nativa complementaria aceptable hasta mediados del siglo XIX. Su existencia
era signo de que la sociedad no había avanzado en los principios de igualdad
y solidaridad, visión que apoyaba la corriente higienista, ya que seguía tra-
tándose de lugares para gente miserable, que no podía costearse el tratamien-
to en casa. Resulta curioso constatar la vigencia de algunos de los hechos a
los que hacen referencia las críticas de entonces (focos de infección “que agra-
vaban los males y engendraban enfermedades peculiares”; dudas hacia el
posible uso docente de los hospitales ya que “no es lo mismo ver enfermos
que ver enfermedades”; “escaso sosiego para los pacientes”, entre otras).
Aunque a finales del XIX ya eran imprescindibles como centros sanitarios
y docentes, hasta el siglo XX, no gozaron de buena reputación. El progreso
del conocimiento científico, sobre todo con el avance de la medicina de labo-
ratorio y la bacteriología, hizo de los centros hospitalarios los protagonistas de
la asistencia sanitaria profesionalizada. Las decisiones de admisión, cuidado y
alta de pacientes dejaron de ser una cuestión de las Juntas de Beneficencia,
para comenzar a aplicar criterios médicos. La participación de los médicos en
la gestión hospitalaria, la división del trabajo y la especialización se hizo tam-
bién efectivas en este siglo (Valenzuela Candelario y Rodríguez Ocaña, 1993).
34 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
nes, existe una alta división horizontal, con alta departamentalización; pero
además, un hospital presenta una estructura descentralizada en donde la
dirección no tiene otra alternativa que la de ceder el control de modo impor-
tante. Esta autonomía relativa del “centro operativo” permite a la organiza-
ción realizar sus actividades con eficiencia (Robbins, 1993b). Los profesio-
nales de la salud, especialmente los médicos, tienen así libertad para tomar
las decisiones relativas a la atención de los pacientes como mejor consideren,
limitados sólo por los estándares de su profesión; los cuales son de creación
propia y se adquieren en el proceso de socialización profesional en el mismo
entorno hospitalario (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a).
Así, en la estructura hospitalaria coexisten dos líneas de autoridad, la téc-
nica o médica y la administrativa. Pero el personal médico tiende a dirigir la
actividad del resto del hospital, ya que posee y ejerce la autoridad para tomar
las decisiones, que están directamente relacionadas con la meta organizacio-
nal; mientras que las funciones administrativas de escalones superiores se
ocupan de adaptar la gestión para cumplir decisiones médicas. Así, aunque
el médico esté bajo la autoridad de la gerencia y la dirección médica, existe
independencia cuando se trata de un asunto médico. Tiene, más que ningún
otro profesional del hospital, la posibilidad de saltarse las reglas y rutinas
administrativas (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a).
Esta duplicidad de autoridad en el nivel superior llega a los escalones infe-
riores de las líneas de autoridad. Los profesionales de la “línea media”, super-
visores y coordinadores, han de encajar las exigencias de las correspondien-
tes submetas, curar y gestionar; lo cual, en ocasiones, puede generar deman-
das contradictorias. En otro sentido, también ocurre con otros profesionales
como trabajadores sociales, dietistas, con un papel menos directo en el cui-
dado del paciente y una ubicación menos definida en ambas líneas.
El personal de enfermería es un caso especial de subordinación múltiple.
Su actividad profesional orientada hacia el cuidado, parte indispensable de la
meta organizacional, está también bajo la autoridad de médicos, superviso-
res y administradores. Han de someterse a mayor número de reglamentos
explícitos de control, aunque en menor medida que otros grupos profesio-
nales; e igualmente, padecen la posible incompatibilidad de las demandas.
Según la complejidad del hospital, es frecuente que otros profesionales, como
fisioterapeutas, técnicos de laboratorio, de farmacia, etc., también ejerzan
autoridad sobre el personal de enfermería. Estos profesionales de la salud
pasan más tiempo que otros con los enfermos, con frecuencia explicando
procedimientos y tratamientos cuando el médico no lo hace; y, sin embargo,
pueden experimentar conflictos y dificultades por la discrepancia entre su
36 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
mación útil para la realización de las tareas; y en segundo lugar, porque con-
trarrestaría la experiencia desagradable de sentirse devaluado como persona.
En línea con lo anterior y considerando el medio social hospitalario en
sentido más amplio, la despersonalización puede reflejar una pauta mecani-
zada, un hábito o forma aprendida de trato en el proceso de socialización pro-
fesional en la institución, comentado arriba. En este proceso, muchas de las
conductas de interacción se adquieren por modelado sin el ejercicio del aná-
lisis de su significado o sus consecuencias. Por ejemplo, una de las pautas
diferenciales del medio hospitalario respecto a otros escenarios es la de hacer
automáticamente salir al familiar de la habitación cuando los médicos pasan
visita en la planta. En determinadas situaciones esta pauta se explica por el
tipo de exploración o la existencia de otros enfermos en la misma habitación;
sin embargo, se generaliza sean cuales sean las condiciones de la visita médi-
ca, sin que resulte realmente necesario; y a pesar de que, en muchos casos,
el familiar participa de forma activa en el cuidado del paciente y puede pro-
porcionar información útil acerca de su proceso.
Estas pautas de interacción con los enfermos reflejan el estilo de práctica
“Centrado en el Profesional” al que aludíamos antes. En este sentido, se han
identificado estilos conductuales de interacción que reflejan la disposición
hacia proporcionar o no control al paciente. Por ejemplo, el estilo de interac-
ción “Centrado en el Paciente”, donde el profesional es menos controlador,
hace preguntas abiertas con lo que permite al paciente abordar otras cues-
tiones, evita jerga y tecnicismos y estimula la participación en las decisiones;
frente al “Centrado en el Médico”, donde predominan las preguntas cerradas
de sí-no, y se tiende por tanto a ignorar otros temas diferentes del inicial o
central (cuando muchas veces la cuestión inicial no es la más relevante en tér-
minos diagnósticos) (Byrne y Long, 1976; Roter y Hall, 1987).
La gestión del control de la situación de enfermedad se concreta en la
información y el grado de implicación en las decisiones y en el cuidado. Lo
importante es el ajuste entre lo que el paciente quiere y lo que el personal
proporciona. Los médicos, por ejemplo, difieren en su actitud hacia la parti-
cipación de los pacientes en su proceso, aunque de modo explícito se suela
expresar lo contrario. Existe además una tendencia a juzgar erróneamente las
preferencias de los pacientes acerca de lo que desean cuando son atendidos
(ser curados, conocer detalles sobre su enfermedad, en qué consiste el trata-
miento, implicarse en las decisiones y actividades del tratamiento, etc.), la
cual como comentábamos es mucho más acusada en el hospital. Las discre-
pancias entre médicos y enfermos en la información y la implicación produ-
cen incomodidad y conflicto; y aumentan la experiencia de estrés en los
40 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
peores condiciones físicas para afrontar, por ejemplo, una intervención qui-
rúrgica (López Roig, Pastor, Rodríguez, Sánchez y Belmonte, 1990; López
Roig, Pastor y Rodríguez Marín, 1993).
Sin embargo, el estrés es la resultante de una apreciación cognitiva que el
sujeto hace de un desequilibrio entre sus recursos y capacidades y las deman-
das de la situación (Lazarus y Folkman, 1986). Por tanto, por muchas carac-
terísticas “objetivas” que se puedan atribuir a la hospitalización, ésta sólo
añadirá impacto estresante en función de procesos cognitivos de evaluación
por parte del paciente. Así, el potencial iatrogénico del hospital se transfor-
mará en demandas estresantes cuando el individuo las perciba como tales y
cuando interprete además que le faltan recursos para hacerles frente. El pro-
pio nivel de salud y las características de la enfermedad; el tipo de creencias
socioculturales, asumidas por el individuo, por ejemplo, en relación con el
significado de la hospitalización; sus expectativas, las experiencias previas,
propias o vicarias, de estancia hospitalaria; la percepción del hospital y del
personal que le atiende; el apoyo social (de información, instrumental, emo-
cional) de que dispone; los niveles educativo y económico; las características
personales, como factores y estilos de respuesta cognitiva, emocional y com-
portamental, entre otros, funcionan como recursos y moduladores que inter-
vienen en el proceso de apreciación que dará en su caso como resultado el
padecimiento de estrés.
En este sentido, es importante tener en cuenta, la característica personal de
expectativas de control, por su modulación del proceso en la vivencia de estar
hospitalizado. Existe variabilidad entre los individuos en cuanto al grado en
que esperan que con su conducta sean capaces de modificar las condiciones
del entorno. La situación mantenida en la que las propias respuestas o accio-
nes no son contingentes con cambios en el entorno lleva a la experiencia de
indefensión o desamparo, descrita por Seligman. El medio físico y social hos-
pitalario está configurado, precisamente, de modo que el control situacional
es altamente externo al individuo (Alder, 1999; Taylor, 1979). Por las condi-
ciones comentadas arriba, la posibilidad de percibir control sobre el entorno
es baja. Aquellas personas con altas necesidades de control tienen más proba-
bilidad de sufrir mayor impacto debido a la hospitalización. En un estudio rea-
lizado con enfermos quirúrgicos, fueron los estresores relativos a la hospitali-
zación, más que los asociados a la enfermedad o a la amenaza de la interven-
ción, los que predijeron la ansiedad informada por los pacientes en el período
de ingreso y en los días previos a la cirugía; y fueron además aquellos indivi-
duos con un locus de control más interno los que estuvieron más ansiosos en
esa etapa (López Roig, Pastor, Rodríguez Marín, Sánchez y Belmonte, 1991).
42 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
dantes con el personal que aquellos que pensaban que “cooperarían mejor si
conocían las razones por las que tienen que hacerlo” (Lorber, 1975).
Existe, así mismo una amplia variabilidad respecto a lo que el paciente
quiere, en cuanto a información y al grado de implicación en su propio pro-
ceso. En general, con la edad la probabilidad de deseo y búsqueda de infor-
mación disminuye y aumenta la preferencia por que sea el médico quien
tome las decisiones. Pero por otro lado, recibir la cantidad de información y
tipo de participación deseada estimula el ajuste del individuo y la satisfacción
con el tratamiento médico (Rodríguez Marín et al., 2000; Sarafino, 2002a).
Desde la perspectiva de los profesionales, las personas con un estilo más
pasivo son percibidas y etiquetadas como “Buenos Pacientes”, ya que facili-
tan su manejo y el desempeño de su trabajo. Mientras que los individuos
más activos y demandantes son percibidos como “Malos Pacientes”, ya que
son más difíciles de manejar porque no cumplen tan fácilmente las normas,
precisan más explicaciones, etc. Esta percepción de pacientes “problema” se
acentúa más aun en el caso de que la enfermedad no sea grave, ya que el per-
sonal interpreta que están reclamando más atención y tiempo de lo que
requiere su condición (Lorber, 1975; Taylor,1979).
Desde la experiencia del enfermo, la conducta de “Buen Paciente” puede
corresponder efectivamente a un individuo adaptado; es decir, a personas
cuyas expectativas y preferencias están ajustadas con lo que el entorno le
proporciona.
La mayoría de pacientes hospitalizados no son pacientes problema, sino
que tratan de considerar y reconocer que el personal tiene trabajos difíciles.
Otros son “buenos pacientes” porque consideran las consecuencias de ser
desagradable con el personal; no quieren aparecer como gente molesta, que
demanda o depende demasiado ya que pueden no atenderles bien (Sarafino,
2002b). Los ambientes hospitalarios tienden a hacer creer a los pacientes que
la implicación en sus procesos de cuidado y tratamiento es irrelevante, que
están a merced del personal y que no es posible ejercer control. Por ello, la
conducta de “Buen Paciente” puede reflejar, finalmente, un proceso de inde-
fensión: la experiencia de que sus demandas o sus intentos de obtener infor-
mación y control no tienen efecto.
Por su parte, la conducta del “Mal Paciente” puede estar indicando que la
persona está ansiosa, incluso aunque su enfermedad no sea grave; puede ser
signo de “reactancia” o respuesta ante ante la irritación provocada por la
pérdida de libertad y control que supone la estancia en un hospital (Taylor,
1979); o puede indicar simplemente que el individuo está intentando obtener
control e información, según sus necesidades, expectativas y preferencias.
44 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias Comentadas
Esta lectura, revisa algunos de los trabajos empíricos sobre los efectos que
producen en el paciente el funcionamiento, la estructura del hospital y los
procesos que surgen en este ámbito.
Referencias Bibliográficas
Lorber, J. (1975). Good patients and problem patients: conformity and devian-
ce in a general hospital. Journal of Health and Social Behavior, 16, 213-225.
Mintzberg, H. (1983). Structure in Fives: Designing Effective Organizations.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Morales, J. F. (2000). Psicología Social. Madrid: McGraw-Hill.
Peiró, J.M. (1993). Desencadenantes del estrés laboral. Madrid: Eudema.
Robbins, S.P. (1993a). Fundamentos de la estructura organizacional. En S.P.
Robbins (Ed.), Comportamiento Organizacional. Conceptos, controver-
sias y aplicaciones (pp. 495-522). México: Prentice Hall.
Robbins, S.P. (1993b). El Diseño Organizacional. En S.P. Robbins (Ed.),
Comportamiento Organizacional. Conceptos, controversias y aplicaciones (pp. 523-
571). México: Prentice Hall.
Rodríguez Marín, J. (1986). El impacto psicológico de la hospitalización.
Análisis y Modificación de Conducta, 33, 421-440.
Rodríguez Marín, J., López-Roig, S., Pastor, M.A. y Sánchez, S. (1991).
Coping and recovery from surgery. En M. Johnston, M. Herbert y T.
Marteau (Eds.), European Health Psychology (pp 134-135). England: Bocardo
Press.
Rodríguez Marín J, Pastor M A, y López Roig S. (1993). Afrontamiento,
Apoyo Social, Calidad de vida y enfermedad crónica. Psicothema, 5
(Suplemento monográfico), 349-372.
Rodríguez Marín, J. y Zurriaga, R. (1997a). El marco hospitalario: estructu-
ra y funciones. En: J. Rodríguez Marín y R. Zurriaga (Eds.), Estrés,
Enfermedad y Hospitalización (pp. 16-35). Granada: EASP.
Rodríguez-Marín, J. y Zurriaga, R. (1997b). El Hospital y la hospitalización:
Su impacto psicológico en el paciente. En J. Rodríguez Marín y R.
Zurriaga (Eds.), Estrés, Enfermedad y Hospitalización (pp. 85-112). Granada:
EASP.
Rodríguez Marín, J., Pastor, M.A., López Roig, S., Sánchez, S., Salas, E.,
Terol, M., Martín-Aragón, M. y Pascual, E. (2000). Health information in
chronic rheumatic patients. What do patients want to know? European
Review of Applied Psychology. (Special Issue on Health Psychology), 50(3),
327-332.
Roter, D.L. y Hall, J.A. (1987). Physicians´ interviewing styles and medical
information obtained from patients. Journal of General Internal Medicine, 2,
235-329.
Sarafino, E.P. (2002a). In the hospital: the setting, procedures, and effects on
patients. En E.P. Sarafino (Ed.), Health Psychology. Biopschosocial Interactions
(pp. 305-332). Nueva York: John Wiley and Sons.
48 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Sarafino, E.P. (2002b). Using Health Services. En: E.P. Sarafino (Ed.), Health
Psychology. Biopschosocial Interactions (pp. 273-304). Nueva York: John Wiley
and Sons.
Taylor, S.E. (1979). Hospital patient behaviour: reactance, helplessness, or
control? Journal of Social Issues, 35, 156-184.
Taylor, S. (1986). Health Psychology. Nueva York: Random House.
Valenzuela Candelario, J. y Rodríguez Ocaña, E. (1993). Lugar de enfermos,
lugar de médicos. La consideración del hospital en la medicina española,
siglos XVIII a XX. En: Montiel, L. (ed.) La Salud en el Estado de Bie-
nestar. Análisis Histórico. Cuadernos Complutenses de Historia de la Medicina y
de la Ciencia, 2 (pp. 107-131). Madrid: Editorial Complutense.
Aportaciones de la
2 Psiconeuroinmunología
a la Psicología Hospitalaria
Sara Ulla
Político e institucional
+ Decisiones sobre elementos arquitectónicos y ergonómicos.
+ Cuestiones que afecten a la satisfacción laboral de los cuidadores.
+ Cuestiones organizativas relativas a la movilidad de los pacientes y
posibilidad de salidas transitorias (una mañana, un fin de semana).
+ Cuestiones que afecten a la posibilidad del paciente de controlar su
contexto más inmediato (vestimenta, comida, control de visitas).
+ Cuestiones relacionadas con el apoyo de los allegados (horario de
visitas, posibilidad de pernoctar junto al paciente).
+ Gestión adecuada de recursos sociales y sanitarios a favor de los
pacientes y sus familias.
Intervenciones grupales
+ Programas de prevención del estrés hospitalario
+ Programas de prevención del estrés ante determinadas intervenciones
(quirúrgicas, trasplantes de órganos, trasplante de médula ósea)
+ Programas encaminados a la preparación de la vuelta a casa tras lar-
gas hospitalizaciones
+ Organización de grupos de autoayuda
+ Programas destinados a familiares
Intervención individualizada
+ Prevención de respuestas de evitación
+ Control de anticipaciones negativas
+ Entrenamiento de habilidades específicas (solución de problemas,
habilidades sociales, manejo de ideas irracionales, etc.)
+ Relajación y control de respuestas emocionales desadaptativas
+ Descondicionamiento de respuestas condicionadas (vómitos, nauseas,
etc.)
Agradecimientos
La autora desea expresar su gratitud al doctor Juan Carlos Rumbero, del
Servicio de Cirugía Torácica del Hospital de Cruces, Bilbao, por su colabo-
ración en el proceso de elaboración de este documento.
Referencias comentadas
• Ader, R., Felten, D.L., y Cohen, N. (2001). Psychoneuroimmunology (3ª ed.).
Nueva York: Academic Press.
Este es un libro de referencia esencial. Ha ido incorporando en sus tres
ediciones la más puntera investigación para el conocimiento del avance de
la Psiconeuroinmunología en los últimos años. Encierra tanto estudios de
carácter básico como aplicado, que sin duda resultan esenciales a cual-
quier lector que se quiera adentrar en el complejo e interesante mundo de
la Psiconeuroinmunología.
• Antoni, M.H., Cruess, D.G., Cruess, S., Lutgendorf, S., Kumar, M.,
Ironson, G., Klimas, N., Fletcher, M.A., y Schneiderman, N. (2000).
Cognitive-behavioral stress management intervention effects on anxiety,
24-Hr urinary norepinephrine output, and T-cytotoxic/supresor cells over
time among symptomatic HIV-infected gay men. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 68 (1), 31-45.
Este es un trabajo de carácter empírico que presenta los avances de la
investigación de uno de los grupos más importantes en el escenario inter-
nacional. Analiza la eficacia sobre marcadores específicos del sistema
inmune de seropositivos al HIV de un programa cognitivo conductual.
Referencias bibliográficas
Ader, R., y Cohen N. (1975). Behaviorally conditioned immunosuppression.
Psychosomatic Medicine, 37 (4), 333-340.
Ader, R., y Cohen, N. (1985). CNS-immune interactions: conditioning phe-
nomena. Behavioral and Brain Sciences, 8, 379.
Ader, R., Felten, D.L., y Cohen, N. (2001). Psychoneuroimmunology (3ª ed).
Nueva York: Academic Press.
Anisman, H., Lu, Z.W., Song, C., Kent, P., McIntyre, D.C., y Merali, Z.
(1997). Influence of psychogenic and neurogenic stressors on endocrine
and immune activity: Differential effects in fast and slow seizing rat
strains. Brain, Behavior & Immunity, 11 (1), 63-74.
Antoni, M.H., August, S., LaPerriere, A., Baggett, H.L., Klimas, N., Ironson,
G., Schneiderman, N., y Fletcher, M. A. (1990). Psychological and neuro-
endocrine measures related to functional immune changes in anticipation
of HIV-1 serostatus notification. Psychosomatic Medicine, 52 (5), 496-510.
Antoni, M.H., Bagget, L., Ironson, G., Laperriere, A., August, S., Klimas, N.,
Schneiderman, N., y Fletcher, M.A. (1991). Cognitive-behavioral stress
management intervention buffer distress responses and immunological
changes following notification of HIV-1 seropositivity. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 59 (6), 906-915.
Antoni, M.H., Cruess, D.G., Cruess, S., Lutgendorf, S., Kumar, M., Ironson,
G., Klimas, N., Fletcher, M.A., y Schneiderman, N. (2000). Cognitive-
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 69
Laudenslager, M.L., Ryan, S.M., Drugan, R.C., Hyson, R.L., y Maier, S.F.
(1983). Coping and immunosupression: inescapable but not escapable
shock suppresses lymphocyte proliferation. Science, 221, 568-570.
Lazarus, R.S. (2000). Estrés y emoción: manejo e implicaciones en nuestra salud.
Bilbao: Desclée de Brouwer.
McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1998). Técnicas cognitivas para el trata-
miento del estrés. Barcelona: Martínez Roca.
Metalnikov, S., y Chorine, V. (1926). Rôle du système nerveux et des facteurs bio-
logiques et psychiques dans l´immunité. Masson: Paris.
Miller, G.E., y Cohen, S. (2001). Psychological interventions and the immune
system: a meta-analytic review and critique. Health Psychology, 20 (1), 47-63.
Mills, P.J., Ziegler, M.G., Patterson, T., Dimsdale, J.E., Hauger, R., Irwin,
M., y Grant, I. (1997). Plasma catecholamine and lymphocyte beta 2-
adrenergic receptor alterations in elderly Alzheimer caregivers under
stress. Psychosomatic Medicine, 59 (3), 251-6.
Molassiotis, A., Van Der Akker, O.B.A., Milligan, D.W., y Goldman, J.M.
(1997). Symptom distress, coping style, and biological variables as pre-
dictors of survival after bone marrow transplantation. Journal of
Psychosomatic Research, 42, 275-285.
Moya-Albiol, L., Salvador, A. (2001). Empleo de estresores psicológicos de
laboratorio en el estudio de la respuesta psicofisiológica al estrés. Anales de
Psicología, 17 (1), 69-81.
Moynihan, J.A., y Ader, R. (1996). Psychoneuroimmunology: animal models
of disease. Psychosomatic Medicine, 58 (6), 546-558.
Peterson, C., Seligman, M.E., y Vaillant, G.E. (1988). Pessimistic explana-
tory style is a risk factor for physical illness: a thirty-five-year longitudi-
nal study. Journal of Personality and Social Psychology, 55 (1), 23-27.
Remor, E., Ulla, S., Arranz, P., y Carrobles, J.A. (2001). ¿Es la percepción de
control un factor protector contra el distrés emocional en personas
VIH+? Psiquis, 22 (3), 111-116.
Risberg, T., Sorbye, S.W., Norum, J., y Wist, E.A. (1996). Diagnostic delay
causes more psychological distress in female than in male cancer patients.
Anticancer Research, 16 (2), 995-999.
Rodríguez Marín, J., y Zurriaga, R. (1997). Estrés, enfermedad y hospitalización.
Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública.
Rubio, V.J., Hernández, J.M., Cózar, F., y Ulla, S. (1996). El estrés produci-
do por exámenes y la respuesta inmunológica de hipersensibilidad retar-
dada: determinación de la influencia de un programa de intervención
sobre el miedo a los exámenes en la reactividad cutánea. Revista de
Psicología de la Salud, 8 (2), 27-38.
72 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
1. Introducción
El abordaje psicológico en un campo tan amplio y complejo como el de
la interconsulta psicológica es un tema de difícil tratamiento en un solo capí-
tulo, debido en parte a la existencia de diversas escuelas psicológicas que han
intentado, desde hace mucho tiempo, entender la relación entre las enferme-
dades físicas y el trastorno psicológico. No es nuestra intención ofrecer una
panorámica histórica y plural de estos diferentes enfoques, ni contamos con
suficiente espacio para ello. El objetivo es ofrecer una visión general, desde
la práctica diaria, de un modelo psicológico que a nuestro entender ofrece un
marco teórico-práctico válido para estudiar y comprender la doble relación
entre la enfermedad y la conducta humana.
A lo largo de las últimas décadas ha surgido en la psicología clínica un
interés creciente por atender de manera global los problemas de la salud
humana, más allá de los trastornos de la salud mental. Para Ribes (1990) el
análisis psicológico que trata de entender el estado de salud-enfermedad ha
de constituir una dimensión en la que se plasme la individualidad de una bio-
logía particular como entidad ubicada en un entorno en interacción perma-
nente. Así, para este autor “…la interrelación entre las condiciones ambien-
tales propiciadoras del bienestar y la acción de agentes físico-químicos y bio-
lógicos sobre el estado del organismo se da como y mediante la práctica
social de los individuos... El proceso psicológico pertinente al mantenimien-
76 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
- ¿Cuál es el problema?
- Recuerde la última vez que le sucedió. Describa un episodio típico.
- ¿Cómo se siente cuando aparece el problema? [emoción]
- ¿Qué sensaciones o molestias experimenta su cuerpo? [somático]
- ¿Qué hace? [conducta]
- ¿Qué piensa o qué imágenes pasan por su mente? [cognición]
- ¿Con qué frecuencia aparece el problema?
- ¿Cuánto dura?
- ¿Qué intensidad suele tener? [0-10]
- ¿En qué grado interfiere con su funcionamiento normal?
Dado que los organismos no son iguales, los eventos del entorno que son
antecedentes de la conducta problema inciden sobre un organismo que posee
predisposiciones previas a la hora de percibir, dar significado y responder a
esos eventos. Estas peculiaridades propias del organismo ejercen un papel
mediador entre estímulos y respuestas y explican por qué cada sujeto res-
ponde de manera diferente frente a los mismos estímulos ambientales.
Algunas de estas predisposiciones, relevantes en la evaluación psicológica,
son las capacidades cognitivas, la personalidad y los esquemas cognitivos.
Las capacidades cognitivas incluyen el nivel intelectual. El estudio del ren-
dimiento cognitivo y el nivel intelectual se centra en aquellas funciones (aten-
ción, concentración, percepción, memoria, lenguaje, coordinación motora,
razonamiento abstracto) que tienen menos relación con la vida emocional, es
decir, en el procesamiento de información “fría”. Más adelante, en el aparta-
do sobre instrumentos de evaluación, nos referiremos a la manera de medir
estas variables para determinar la integridad y el normal funcionamiento de
estos procesos. En este contexto de evaluación clínica entendemos por per-
sonalidad el patrón estable de cognición, emoción y conducta que se man-
tiene estable en un sujeto en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo, y
que permite diferenciarlo de otros. Los sujetos han sido diferenciados, sobre
todo desde las teorías de rasgo, en función de diferentes características indi-
viduales, como la intensidad y duración de su respuesta emocional (neuroti-
cismo), su necesidad de estimulación externa (extraversión), su propensión a
la conducta afiliativa (dependencia de la recompensa), etc. Se incluyen más
adelante algunas directrices para evaluar estos aspectos de los sujetos.
Finalmente los esquemas cognitivos pueden considerarse como una clase
especial de características de personalidad, constructos hipotéticos proceden-
tes de la psicología cognitiva. Se trata de estructuras de conocimiento que
organizan los eventos del entorno y les otorgan significado para el sujeto.
Los estímulos consecuentes incluyen los estímulos externos que se pro-
ducen en el medio donde se encuentra el sujeto, contingentes a las respues-
tas producidas por el propio sujeto (a cualquiera de los tres niveles de res-
puesta anteriormente señalados). Se consideran estímulos consecuentes
aquellos que siguen a la emisión de la/s conducta/s problemática/s, teniendo
especial relevancia los que hacen aumentar la conducta problema (refuerzos)
o la disminuyen (castigos).
Las preguntas que en la entrevista clínica ofrecen información sobre las
relaciones funcionales de la conducta problema se presentan en la Tabla 2.
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 81
ción y aceptando a la persona tal como es. Por ello es importante la evalua-
ción de las creencias, expectativas, sentimientos, y actitudes del paciente con
relación a su propia enfermedad y a la solución de sus problemas. Esta infor-
mación será fundamental en la explicación general del proceso de interven-
ción, permitiendo que ésta sea lo más adecuada posible a las expectativas,
creencias y actitudes del paciente. Finalmente, también es conveniente cono-
cer las motivaciones para el cambio que serán fundamentales para establecer
las metas del tratamiento. Teniendo en cuenta las consideraciones anterior-
mente apuntadas. En la Tabla 3 incluimos algunas formulaciones que pue-
den ser útiles para interrogar al paciente sobre estos aspectos.
Tabla 3. Otros aspectos de la evaluación
ficación de conducta, han sido muchos los autores que han preconizado la
utilización de estos instrumentos como medidas válidas para la evaluación de
problemas conductuales. A modo de síntesis podríamos dividir los autoin-
formes en dos categorías: 1) los cuestionarios de información general que
intentan reunir información sobre diversas áreas en las que pueden existir
algún tipo de problema, como son el Life History Questionnaire de Wolpe y
Lazarus (1966), o el Behavioral Analysis Questionnaire de Cautela (1977); y 2) los
cuestionarios específicos diseñados para detectar problemáticas en áreas con-
cretas, existiendo tantos tipos de cuestionarios como áreas problemáticas
pueda haber.
No obstante, hay que resaltar que la mayoría de estos cuestionarios, ya
sean generales o específicos, plantean una serie de problemas que hay que
tener en cuenta y que hacen que la utilización de los mismos tenga que rea-
lizarse de manera parsimoniosa. En primer lugar, desde el punto de vista psi-
cométrico, plantean serias dificultades metodológicas a nivel de fiabilidad y
validez. En segundo lugar, la mayoría de estos cuestionarios miden intensi-
dad y frecuencia de una conducta, con lo cual el análisis de la misma no nos
aporta la suficiente información para evaluar correctamente el problema. En
tercer lugar, los cuestionarios que se utilizan en nuestro medio no han sido
en su mayor parte adaptados a nuestra cultura y son simples traducciones de
los originales, casi siempre norteamericanos.
Teniendo en cuenta este tipo de advertencias, pueden señalarse algunos
cuestionarios concretos provenientes de la actuación clínica (Goldberg, Cooper
y Eastwood, 1970) o de teorías específicas psicológicas con implicación tera-
péutica (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983; Lewinsohn, 1975) que han sido
adaptados a nuestro medio y que nos pueden ser de utilidad tanto para el desa-
rrollo de la terapia como para la publicación de los resultados de la práctica
terapéutica o de las investigaciones clínicas que realicemos (Tabla 4).
3.3. Evaluación de la calidad de vida relacionada con la enfermedad
En el ámbito de la psicología hospitalaria es inevitable referirse a la cali-
dad de vida relacionada con la enfermedad. En la medida en que cada vez se
disponen de tratamientos más efectivos se ha conseguido una progresiva
supervivencia de los enfermos. Este incremento en la expectativa de vida a
pesar de padecer enfermedades graves tiene como contrapartida la cronifica-
ción de disfunciones y limitaciones derivadas tanto de la enfermedad como,
en ocasiones, de los tratamientos. La interconsulta psicológica se enfrenta no
sólo a las reacciones de ansiedad y depresión sino a la necesidad de adapta-
ción ante las limitaciones funcionales. El progresivo protagonismo de los
pacientes en la toma de decisiones ante tratamientos agresivos ha generado
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 85
una investigación muy amplia de estos aspectos, siendo numerosos los ins-
trumentos de los que disponemos en la actualidad.
* En Soler y Gascón (1999) el lector interesado hallará información sobre estos tests,
su adaptación al español y distribuidores del material.
________________________________________________________________________
Cuestionario Objetivo Características
______________________________________________________________________
Escala de Inteligen- Evaluación del coeficiente de Escala heteroadministra
cia de Wechsler inteligencia general, verbal da considerada como
(WAIS-III) y manipulativo, así como de patrón en la evaluación
diversos índices: comprensión de inteligencia general.-
verbal, organización perceptiva, Su extensión limita su
memoria de trabajo y uso en la clínica
rapidez de procesamiento
Referencias Comentadas
• Ribes, E. (1990). Psicología y salud: Un análisis conceptual. Barcelona:
Martínez Roca.
El autor propone un modelo psicológico de la salud delimitando concep-
tualmente el lugar que ocupa la psicología en este ámbito. En la obra se
90 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
presenta un modelo que contempla una división entre los procesos psico-
lógicos que regulan la salud y sus efectos como estados de propensión a
la enfermedad. El marco teórico del que parte este análisis conceptual es
el de la Psicología Interconductual. Consideramos este texto de gran uti-
lidad como punto de partida teórico, necesario para realizar intervencio-
nes psicológicas en el campo de la salud.
• Cormier, W.H., y Cormier, L.S. (1994). Estrategias de entrevista para tera-
peutas. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Un manual indispensable para los profesionales interesados en mejorar
sus técnicas de entrevista clínica desde una perspectiva cognitivo-conduc-
tual. Aborda con detalle los aspectos esenciales de la entrevista: qué pre-
guntar y en qué orden, cómo conceptualizar los problemas del cliente y
cómo definir los objetivos y seleccionar las técnicas terapéuticas. Además,
revisa con minuciosidad otras variables de interés, como los componentes
de una relación terapéutica efectiva, la importancia de la conducta no ver-
bal o las características que favorecen el proceso de influencia interperso-
nal durante la entrevista.
Referencias Bibliograficas
Badia, X., Salamero, M., y Alonso, J. (2002). La medida de la salud: guía de esca-
las de medición en español (3ª. ed.). Barcelona: Edimac.
Bandura, A. (1987). Pensamiento y acción. Barcelona: Martínez Roca.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la
depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Brown, C.C. (1972). Instruments in Psychophysiology. En Grenfield NS,
Sternbach RA (Eds.), Handbook of Psychophysiology. Nueva York: Holt,
Rinehart and Winston.
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 91
Bulbena, A., Berrios, GE, y Fernández, P. (Eds.) (2000). Medición clínica en psi-
quiatría. Barcelona: Masson.
Cautela, J.R. (1977). Behavior analysis forms for clinical intervention. Champaign:
Research Press. Champaign.
Cormier, W.H., y Cormier, L.S. (1994). Estrategias de entrevista para terapeutas.
Bilbao: Desclée de Brouwer.
Fernández-Ballesteros, R. Evaluación versus tratamiento. En Fernández-
Ballesteros, R., y Carrobles J.A.I. (Eds.), Evaluación Conductual: Metodología
y aplicaciones. Madrid: Pirámide.
Goldberg, D., Cooper, B., y Eastwood, M.R. (1970). A standarized psychia-
tric interview for use in community surveys. British Journal of Preventive and
Social Medicine. 24, 18-23.
Groth-Marnat, G. (Ed.) (2000). Neuropsychological assessment in clinical practice. A
guide to test interpretation and integration. Nueva York: Willey.
Junqué, C., y Barroso, J. (1994). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.
Lang, P.J. (1971) The application of psycho-physiological methods to the study
of psycho-therapy and behavior modification. En Bergin A.E., Garfield S.L.
(Eds.), Handbook of Psychotherapy and behavior change. Nueva York: Willey.
Lewinsohn, P.M. (1975). The unpleasant events schedule: A scale for the measurement
of aversive events. Eugene: University of Oregon.
Lezak, M. (1995). Neuropsychological assessment (3ª. ed.). Nueva York: Oxford
University Press.
León-Carrión, J. (1995). Manual de neuropsicología humana. Madrid: Siglo XXI.
Mahoney, M.J. (1983). Cognición y modificación de conducta. México: Trillas.
Mayor, J., y Labrador, F.J. (1984). Manual de modificación de conducta. Madrid:
Alhambra.
Miller, W.R., y Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to
change addictive behavior. Nueva York: Guilford Press.
Maruish, M.E. (Ed.) (1999), The use of psychological testing for treatment planning
and outcomes assessment (2ª. ed.). Nueva Jersey: Laurence Erlbaum.
Ribes, E. (1990). Psicología y salud: un análisis conceptual. Barcelona: Martínez Roca.
Segura, M., Sánchez, P., y Barbado, P. (1991) Análisis funcional de la conducta:
un modelo explicativo. Granada: Universidad de Granada.
Soler, P., y Gascón, J. (Eds.) (1999) Recomendaciones terapéuticas en los
trastornos mentales. Barcelona: Masson).
Strub R.L., y Black, F.W. (1993). The mental status examination in neurology (3ª.
ed.). Filadelfia: Davis.
Wolpe, J., y Lazarus, A. (1966) Behavior Therapy Techniques. Oxford: Pergamon.
4 Una herramienta básica del
psicólogo hospitalario: el counselling
Pilar Arranz y Hernán Cancio
1. Introducción
El psicólogo de la Salud, cuando desarrolla su labor en el ámbito hospi-
talario, se encuentra con situaciones donde existen altos niveles de estrés y
experiencias de sufrimiento, derivados de la impredecibilidad, incontrolabili-
dad e incertidumbre asociadas a la enfermedad. El hecho de enfermar supo-
ne, en muchos casos, una ruptura del equilibrio personal al tener que hacer
frente a múltiples amenazas. La pérdida de la salud supone una crisis situa-
cional en la que las personas sufren reacciones emocionales de una intensi-
dad significativa y requieren unos recursos específicos para restaurar el pro-
pio equilibrio.
El manejo adecuado de la tecnología médico-biológica, siendo imprescin-
dible, resulta insuficiente si lo que pretendemos es dar una respuesta eficaz,
eficiente y efectiva a la crisis situacional que afronta el enfermo. Se necesitan,
además, habilidades de relación para generar el entorno de confianza que
facilite la intervención.
El modelo biopsicosocial (Engel,1977) nos proporciona el marco concep-
tual adecuado para dar una respuesta de calidad a las múltiples necesidades
y amenazas que se producen en el ámbito sanitario, fortaleciendo una visión
multidimensional del ser humano en la que el cuerpo, mente y entorno se
interrelacionan. No hay enfermedades sino enfermos, con su peculiar perso-
nalidad y biografía. Este modelo propone un cambio en el rol de “paciente”,
94 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Mientras lee esto su mente, ¿Qué hace? ¿Cómo responde a este mensaje
escrito? ¿Le ha surgido algún recuerdo de su propia experiencia de la escue-
la? ¿Usted tuvo dificultades con la lengua o su mente le dijo “yo no” cuan-
do lo leyó en el texto? Para entender lo que usted está leyendo su mente
actualiza involuntariamente información de su propia experiencia. El mensa-
je tiene sentido para usted gracias a ello. Así es posible empatizar. Esto se eje-
cuta de un modo absolutamente involuntario. El sentido final se construye
cognitivamente dependiendo de la historia individual de aprendizaje. El men-
saje (estímulo) dispara el proceso de construcción pero el producto final, la
imagen que usted se haya hecho mientras leía el texto y que constituirá su
realidad, se hará con relación a sus propios esquemas cognitivos.
Probablemente usted no ha tenido ningún problema en el colegio, pero:
¿se imagina cómo habría sido la experiencia de leer ese fragmento si hubie-
ran abusado sexualmente de usted en el colegio?, ¿o si se hubiera sentido
rechazado en la escuela? No podemos controlar la experiencia previa del
sujeto que influirá en todas las emociones que el mismo sienta respecto a lo
que le decimos y en la idea que se haga de ello. Debemos ser muy cautos y
no presuponer nada, sino preguntar. En este punto, el poema de Antonio
Machado es una excelente sugerencia… “Para hablar: preguntad primero,
después escuchad”...
El hecho de que la imagen interna que el sujeto tenga a la hora de res-
ponder esté determinada por sus propios esquemas tiene una importante
consecuencia: para los seres humanos no existe experiencia objetiva... “Las
leyes del universo que creemos conocer se hallan profundamente incorpora-
das a nuestros procesos de percepción” (Bateson, 1993). Lo que creemos
saber influye en lo que creemos percibir y entender. Y esto es válido tanto
para el paciente como para el terapeuta.
3.- El contexto y la conducta no verbal actúan de metamensaje dando las
claves para interpretarlo. De acuerdo con Costa y López (1996)...“Lo que da
sentido a lo que se dice es cómo se dice”. Este aspecto, que nadie dudaría en
aceptar, rara vez se manipula voluntaria y deliberadamente en la interven-
ción. El tono, la postura, la indumentaria, el contacto ocular, la cercanía, el
lugar físico… dan claves al paciente para interpretarnos y con ello, decidir si
nos permiten entrar en su intimidad o no.
Este texto que usted está leyendo ahora, probablemente, sentado en una
silla o tumbado en un sillón, le puede resultar interesante o no; pero… ¿se
imagina si uno de nosotros le empezara a contar esto en un lavabo público
sin conocerle de nada?… ¿o en una fiesta? Y esto, que resulta razonable en
forma de texto, pasa a ser absurdo sin el contexto adecuado. Por ello, una
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 99
2. El counselling
Consideramos el counselling no sólo como una herramienta de interven-
ción en la resolución de problemas centrándose en el aquí y en el ahora y en
las necesidades de los enfermos, sino una manera de concebir las relaciones
interpersonales desde una ética basada en el reconocimiento de la capacidad
del otro para tomar sus propias decisiones, siendo responsables de ello; de su
libertad de elección, incluso cuando sus opciones se encuentran limitadas por
la enfermedad, respetando sus valores y sus creencias. Los cimientos del coun-
selling se encuentran repartidos entre conocimientos –acerca de las estrate-
gias, variables comunicativas y aquellos conocimientos técnicos asociados a
los problemas específicos que se han de atender–; habilidades relacionales
–comunicación asertiva, habilidades personales de autorregulación y para la
solución de problemas–; y unas actitudes específicas. Parece necesario con-
tar con una contrastada base teórica que fundamente el empleo diferencial de
distintos planteamientos o técnicas del counselling.
2.1. Definición
Es un proceso interactivo que fomenta la salud, reduce los estados emo-
cionales adversos y favorece la adaptación personal y social. El counselling
es capaz de promover el cambio, la relación de confianza y de competencia
al menor coste emocional posible, en el que se respeta la autonomía moral
del paciente. Resulta de gran ayuda en entornos de crisis donde la comuni-
cación es difícil y hay que afrontar decisiones y problemas delicados. Las
situaciones límite precisan de una auténtica tecnología relacional que apunte
hacia la excelencia: a mayor vulnerabilidad del paciente mayor exigencia de
una respuesta adecuada del profesional que le atiende.
Existen muchas definiciones de counselling. Quizá Dietrich (1986) nos ofre-
ce una de las más comprensivas: ... “en su núcleo sustancial es esa forma de relación
100 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
su modo de vivir. Sin este tipo de actitudes, las habilidades del counselling
podrán tener una cierta efectividad, pero sólo a corto plazo y con un enor-
me riesgo de manipulación de la relación terapéutica (Barreto, 1997).
… Un maestro sufí siempre contaba una parábola al finalizar cada clase. Los alumnos no siem-
pre entendían el sentido de la misma…
—Maestro –lo encaró uno de ellos una tarde–. Tú nos cuentas los cuentos pero no nos explicas
su significado…
—Pido perdón por eso –se disculpó el maestro-. Permíteme que en señal de reparación te convi-
de con un rico melocotón.
—Gracias maestro –respondió halagado el discípulo–
—Quisiera para agasajarte, pelarte el melocotón yo mismo… ¿Me permites?
102 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
2.5. Procedimiento
— ¿A qué lo atribuyes?
— No sé, llevo unos días muy nerviosa. Hoy ya no puedo más ...
— ¿Qué es lo que más te preocupa?
— No sé... ¡Tantas cosas!... (Rompe a llorar)
— ... (en silencio el terapeuta se aproxima y establece un ligero contacto físico)
— No aguanto más ... en la planta no puedo llorar delante de mi marido. Sabes que
está muy mal.
— ¿Es la despedida de tu marido lo que más te preocupa?
— No, no creo que sea eso. Ya lo tengo muy asumido. Es más, me gustaría que dejara
de sufrir ...
— ¿Tu agobio tiene relación con tus hijos?
— ... Sí, creo que sí.
— ¿Qué es lo que temes?
— ... Es que si me pasara lo mismo que le está pasando a Juan. ¿Qué será de ellos?
¿Quién se hará cargo de ellos?
— Si nos pusiéramos en esa tesitura, ¿Quién te gustaría que se ocupara de ellos?
— No sé... porque... mi madre, ni hablar ... y no tengo hermanos ...
— ¿Y la familia de tu marido?
— No, nunca han sido cariñosos con los niños. No me gustaría que crecieran en un
ambiente tan frío.
— ¿Has pensado en sus padrinos?
— No, pero... sí, podría ser.
— ¿Qué te parece planteárselo?
— Sí, creo que así me quedaré mas tranquila.
— De acuerdo. Sin olvidar que estás asintomática y ¡todavía tienes mucha guerra que
dar! además, esa situación sólo es hipotética.
— ¡Eso espero!
— Si te parece, nos vemos en unos días y me cuentas qué tal han ido las cosas...
3. Apoyo emocional
Una de las funciones básicas de un psicólogo de la salud es la de proveer
apoyo emocional a pacientes y allegados que afrontan una enfermedad y
todas las consecuencias que las amenazas conllevan: pérdida de autonomía,
riesgo de muerte, secuelas, etc. Estas circunstancias suelen estar acompaña-
das por un enorme impacto emocional y colocan a la persona en una crisis
situacional de máxima vulnerabilidad psicológica. En función de cómo se
movilicen estas emociones se incrementará o disminuirá la resiliencia del
enfermo (resistencia flexible) ante ésta “situación no deseada” y se dificulta-
rá o facilitará el proceso de adaptación del enfermo y de sus familiares a la
112 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
situación que tienen que afrontar. El bienestar del enfermo depende en gran
medida de ello.
Actualmente, en algunos ámbitos de la psicología se tiende a considerar las
emociones como epifenómenos cognitivos, forzando con esto una intelectuali-
zación excesiva de los sentimientos que, en este entorno de crisis que supone
la enfermedad, no facilita la normalización y el encuadre de esas reacciones,
desde la comprensión, el permiso para sentir y la búsqueda de significado.
Entender las emociones como reacción al pensamiento es una idea útil en
algunos momentos, pero resulta perturbadora llevada a su extremo y revela
mucho del contexto social en el que surge, donde los científicos han ocupa-
do el lugar y la preeminencia social que en otros tiempos tuvieron los artis-
tas.Vivimos en el siglo de la razón, con todos sus pros y sus contras y la psi-
cología no queda exenta de esta influencia, primando los aspectos cognitivos
y conductuales sobre los afectivos y emocionales ... “Desde los tiempos de la
Antigua Grecia ha resultado atractivo responsabilizar a las emociones de la estupidez
humana…, sin embargo, … las emociones siguen una lógica implacable siem-
pre que las veamos desde el punto de vista de las premisas del individuo sobre
el self y el mundo, incluso cuando no son realistas”... (Lazarus 2000).
Aspecto que también incluye el saber popular en el dicho: “…El corazón tie-
ne razones que la razón no entiende”. Y la exploración de estas “razones” será, con
frecuencia, nuestro principal objetivo en el apoyo emocional. De este modo
conseguiremos que el paciente capte su significado y, al entenderlas, se facili-
te la capacidad para modularlas sabiendo qué son y de dónde provienen.
El reconocimiento de este significado facilitará su afrontamiento. Por
ejemplo: si un paciente oncológico descubre que su temor es producto del
miedo a que su familia no tenga recursos económicos si a él le ocurriera algo,
comienza a poder movilizar modos nuevos de afrontar ese temor. Localizada
la fuente de la angustia y considerando a la emoción como una señal adap-
tativa y no como algo que haya que controlar, facilitaremos a la persona que
detecte sus necesidades emocionales ya que, con frecuencia, las personas no
están habituadas a la introspección. Permitirle pararse y mirarse sin juicios,
ni evaluaciones, ni ganas de cambiarle. Ayudándole a priorizar lo importan-
te en un contexto de afirmaciones y sugerencias positivas (Erickson, 1975).
Las emociones no son ni racionales, ni irracionales; sino adaptativas
(Darwin, 1872/1955). Indican qué es lo que está siendo importante para el
sujeto y le organizan para la acción. Como esquema primario de respuesta
ante el medio, su función es mejorar la supervivencia. Las emociones regu-
lan la atención, controlan el entorno, buscan los acontecimientos que son
relevantes para la adaptación y alertan a la conciencia cuando éstos se pro-
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 113
I. No juzgues.
II. Sé empático.
III. No des consejos.
IV. No preguntes por qué siente lo que siente.
V. Nunca cojas la responsabilidad del problema del otro.
VI. No quieras interpretar.
VII. Concéntrate en el aquí y el ahora.
VIII. Concéntrate siempre en los sentimientos
eso no ocurra. Tu enfermedad fue muy sensible a la quimio, por eso ahora te daremos
mayores dosis, por si quedan células que pudieran hacerla volver...
P: Pero con esas dosis no me va a pasar como a Salva, ¿no?
D: Te repito que no: tu caso es muy distinto, y aunque todos extrañemos a Salva, aho-
ra tenemos que pensar en ti, y en que entres al trasplante lo mejor posible. ¿hay algo
que podamos hacer para ayudarte?
P: (Secándose las lágrimas) nada más, doctora... gracias, muchas gracias.
El efecto de cualquier relación de ayuda depende, tanto de las técnicas y
estrategias utilizadas, como de la calidad de la relación establecida. Por tan-
to, es tiempo de unir razón con emoción para llevar a cabo intervenciones de
calidad, y ello, no se improvisa.
Referencias Comentadas
• Okun, B. (2001). Ayudar De Forma Efectiva (Counseling): Técnicas de terapia
y entrevista. Barcelona: Paidós Ibérica.
Esta obra, con un marcado propósito de integrar los distintos niveles de
relaciones personales en su marco ecológico, resulta muy útil para el pro-
fesional, que desarrolla su labor en el campo de las relaciones de ayuda.
Obra moderna, en el sentido de orientar la relación y la efectividad del
profesional por medio de objetivos concretos y a corto plazo, incluye tan-
to habilidades como conocimientos así como un capítulo a la intervención
en crisis.
El marcado énfasis en lo práctico la convierte en una obra útil tanto para
formadores, con ejercicios que pueden realizarse “en clase”, como para
psicólogos que ya ejercen por medio de oportunas autoevaluaciones.
• Miller, W. y Rollnick, S. (1999). La Entrevista Motivacional. Preparar para el
cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidós Ibérica.
Si bien esta obra está orientada inicialmente al campo de las conductas
adictivas es, por su desarrollo e intención, una obra útil para cualquier
campo de la psicología en el cual deban realizarse cambios y sea necesa-
ria la motivación del paciente. El énfasis en la no directividad y en la
asunción de la ambivalencia que los pacientes presentan así como el pro-
fundo humanismo que desprende su forma de concebir las relaciones
humanas, aspecto nuclear del counselling, lo hace una obra valiosa y útil.
Siguiendo las fases de Prochaska y Di Clemente va perfilando las habili-
dades y formas de abordaje de los ditintos retos que se le presentan al pro-
fesional que ayuda al cambio. Sin olvidar la deuda histórica que tiene el
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 117
Referencias Bibliográficas
Albee, G.W. (1980). A competency model to replace the defect model. En
M.S. Gibbs, J.R. Lachenmeyer y J. Sigal (Eds.), Community Psychology (pp.
213-38). Nueva York: Gardner Press.
Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P., Bayés, R. (1997). Soporte emocional des-
de el equipo interdisciplinar. En L.M. Torres (Ed.), Medicina del dolor (pp.
389-96). Barcelona: Masson.
Arranz, P., Costa, M., Bayés, R., Cancio, H., Magallón, M., Hernández, F.
(1996). El apoyo emocional en Hemofilia. Madrid: RFVE.
Arranz, P., Cancio, H. (2000). Counselling: habilidades de información y
comunicación con el paciente oncológico. En F. Gil (Ed.), Manual de Psico-
oncología (pp. 39-56). Madrid: Nova Sidonia
Arranz, P. (2001). La comunicación en cuidados paliativos. Medicina Paliativa
(Madrid), 8 (1), 26-31
Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P., Bayés, R (2003). Intervención emocional
en cuidados paliativos. Barcelona: Ariel.
Baile, W.F., Lenzi, R., Kudelka, A.P., Magire, P., Novack, D., Goldstein, M.,
Myers, E.G., Bast, R.C. (1997). Improving physician-patient communica-
tion in cancer care. Journal Cancer Education, 12 (3),166-73.
118 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Holland, J., Almanza J. (1999). Giving bad news. Cancer, 86 (5), 738-40
Huanchu Daoren, (1500)/ 1967) Retorno a los orígenes. Reflexiones sobre el Tao.
Barcelona: Edaf
Kamenga, M., Ryder R.W., Jingu, M., Mbuyi, N., Mbu, L., Behets, F. et al.
(1991) Evidence of marked sexual behavior change associated with low
HIV-1 seroconversion in 149 married couples with discordant HIV-1 seros-
tatus: Experience at an HIV counselling center in Zaire. AIDS, 5, 61-67.
Lazarus, R.S. (2000). Estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud.
Bilbao: Desclée De Brouwer.
Mckey, M., Davis M., Fanning, P. (1995). Técnicas cognitivas para el tratamiento
del estrés. Barcelona: Martínez Roca.
Mearns, D., Thorne, B. (2000). Person-centred counselling (2 ed). Londres: Sage.
Miller, W., Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional. Barcelona: Paidos.
Okun, B. Ayudar de forma efectiva. Counseling. (2001). Barcelona : Paidos.
Payás, A. (2001). Ponencia II Congreso “Consciencia de la vida y de la
muerte”. Fundación Verde Esmeralda, Alicante.
Sanz, J. (2002). ¿Qué es bueno para el enfermo? Medicina Clínica (Barc), 119
(1), 18-22.
Strong, S.R. (1968). Counselling: An interpersonal influence process. Journal
of Counselling Psychology, 15, 215-24.
Sweat, M., Gregorich, S., Sangiwa, G., Furlomge, C., Balmer, D. Kamenga,
C. (2000). Cost-effectiveness of voluntary HIV-1 counselling and testing
in reducing sexual transmission of HIV-1 in Kenya and Tanzania. The
Lancet, 356, 113-21.
Vegni, E., Zannini, L., Visioli, S., Moja, E. A. (2001). Giving bad news: a
GPs´narrative perspective. Support Care Cancer, 93, 90-96.
Watson, J.C. (1998). The alliance in experiential therapy: enacting the rela-
tionship conditions. En A.O. Horvath, L.S. Greenberg (Eds.), The wor-
king alliance: Theory, research and practice. Nueva York: Willey.
Watzlawick, P. (1971) Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Herder.
Wilson, W.H. (1976) Sobriety: conversion and beyond. Marylan State Medical
Journal 26, 85-91.
La formación de los profesionales de
1. Introducción
Hoy en día, ante los problemas de salud, el hospital es el último recurso
técnico existente en nuestra sociedad y se ha convertido en el paradigma de
marco de prestaciones de servicios sanitarios (Rodríguez Marín, 2001). A él
se acude en caso de urgencias y cuando se requiere una intervención qui-
rúrgica, un seguimiento de la misma o la rehabilitación de discapacidades. Es
por tanto, un lugar sumamente especializado ligado a la complejidad de la
enfermedad cuyos responsables son expertos en el cuidado de la misma.
El hospital ha evolucionado mucho desde los primeros establecimientos
en que se atendía a los enfermos, necesitados e indigentes y en la actualidad,
se pretende unificar la tecnología con la calidad de la atención. Se intenta que
los pacientes tengan la mejor asistencia en su sentido más amplio, permi-
tiendo incrementar la satisfacción con los cuidados a través de una moderni-
zación en los equipamientos sanitarios y de una atención más humanizada.
Esta mejora se consigue fundamentalmente gracias a la labor de los profe-
sionales que trabajan en el marco hospitalario. El personal de administración,
facultativos, personal de enfermería, trabajadores sociales, sacerdotes, psicó-
logos y resto de técnicos tienen distintos roles que implican a su vez, distin-
tas metas, además de las comunes. De este modo el hospital se convierte en
una organización extremadamente complicada con variadas funciones; se le
conoce básicamente por ser un centro de tratamiento pero también cumple
la labor de una institución de enseñanza y de centro de investigación.
122 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
cas que requieren de su atención así como otros problemas que pueden dar-
se en el ámbito laboral en que se mueve. Su labor, por tanto, es doble: por
un lado trabaja con el enfermo en la búsqueda de la meta común de todos
los profesionales sanitarios y por otro, es un técnico que puede apoyar y
beneficiar a otros profesionales que requieren de su ayuda (Arteman et al.
2001). Históricamente han tenido lugar distintas propuestas con el fin de ela-
borar criterios para la formación y entrenamiento de los psicólogos que tra-
bajan en el área de la salud, siendo la más notoria la National Working Conference
on Education and Training in Health Psychology que tuvo lugar en Arden House en
Nueva York en 1983 (Toledo, 2000). Se reunieron más de cincuenta profe-
sionales de la Psicología de la Salud y se planteó qué naturaleza debería tener
un programa genérico de Psicología así como clarificar los programas de for-
mación para los profesionales y los investigadores y profesores de la espe-
cialidad de la Psicología de la Salud. La reunión no ofreció directrices claras
respecto a qué formación deberían recibir los especialistas. Se propuso que se
debería recibir información específica de este ámbito, también que sería nece-
sario un entrenamiento clínico, que deberían haber realizado un doctorado
y/o un entrenamiento postdoctoral pero ninguna de las propuestas citadas
tuvo un apoyo unánime de los participantes. No obstante, sí se llegaron a
conclusiones fructíferas respecto al curriculum del psicólogo de la salud,
recomendando la realización de cursos básicos que incluyeran las áreas que
se resumen a continuación:
• Tolerancia a la frustración.
• Aceptación de la dependencia de otras profesiones.
• Funcionamiento flexible (p.ej. con el modelo médico).
• Acostumbrarse a la enfermedad.
• Simpatía para facilitar el rapport con el paciente y con el resto de profe-
sionales.
Nosotras añadiríamos también todas aquellas habilidades que tienen que
ver con la comunicación fundamentalmente:
• Empatizar.
• Escuchar activamente.
• Reforzar.
Pensamos que también puede ser de ayuda el contar con una disposición
personal de aceptación del otro ya que de este modo se favorece la empatía
y, en definitiva, la alianza terapéutica.
Por último, y siguiendo a los autores mencionados se destacan determi-
nados aspectos en cuanto al estilo profesional que tienen que ver con la rela-
ción con el enfermo y con la relación mantenida con otros profesionales.
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 129
4. Conclusiones
En el presente capítulo se han puesto de manifiesto diversos aspectos den-
tro del ámbito del ejercicio profesional del psicólogo hospitalario relaciona-
dos fundamentalmente con la formación necesaria para llevar a cabo su pro-
fesión. Se ha comenzado señalando la importancia que tiene el ingreso en un
hospital como una experiencia aversiva para los enfermos. Los pacientes ejer-
cen poco control sobre su situación, sólo pueden aceptar el entorno tal como
está sin poder introducir modificaciones y deben habituarse a una total falta
de intimidad que, junto con otros factores, hace que el enfermo hospitaliza-
do presente una gran dependencia.
Así pues, teniendo en cuenta la compleja situación en que se encuentran los
enfermos hospitalizados se hace necesaria una correcta y amplia formación en
todos los profesionales que le atienden, siendo la figura del psicólogo hospita-
lario una de las más novedosas. Para desempeñar sus funciones, este experto
en el área de la salud, debe contar en su currículum con una formación básica
general que viene dada por las directrices generales de la Psicología y también
debe tener un amplio entrenamiento en aquellas áreas que se relacionan direc-
ta o indirectamente con su labor diaria y que recaen ya dentro de su especiali-
zación como psicólogo de la salud. Nos referimos a la intervención directa con
los enfermos y problemática asociada, así como al conocimiento del entorno
en el que desarrolla su trabajo incluyendo en éste, la asistencia a otros profe-
sionales que pueden necesitar de su ayuda profesional.
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 133
Referencias Comentadas
Las tres referencias que comentamos se centran en libros específicos de la
Psicología de la Salud por considerarla imprescindible para la formación del
psicólogo hospitalario, tal y como ha quedado patente a lo largo de la infor-
mación plasmada en el presente capítulo.
•Ballester Arnal , R. (1998). Introducción a la Psicología de la Salud. Aspectos
conceptuales. Valencia: Promolibro. Como se puede desprender fácil-
mente del título y el propio autor corrobora, este manual nos ofrece una
reflexión acerca de los conceptos básicos que se utilizan comúnmente en
esta disciplina, su origen y desarrollo, su ámbito de estudio, la formación
y el ejercicio profesional así como los métodos de investigación emplea-
134 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias Bibliográficas
Arteman, A., Bruguera, E., Casas, M., Colom, J., Gual, A. y Padrós, J.
(2001) El programa de atención integral al médico enfermo. Informació
Psicològica. 77, 22-28.
Ballester, R. (1988). Introducción a la Psicología de la Salud. Aspectos conceptua-
les. Valencia: Promolibro
Barbero, J. (2000). El apoyo espiritual en cuidados paliativos. En Mª Die-Trill
y E. López Imedio (Eds.): Aspectos psicológicos en cuidados paliativos. La comu-
nicación con el enfermo y la familia (pp. 637-648). Madrid: Ades Ediciones
Barreto, Mª P., Arranz, P. y Molero, M. (1997). Counselling. Instrumento fun-
damental en la relación de ayuda. En Mª C. Martorell y R. González
(Eds.) Entrevista y Consejo Psicológico (pp. 83-104). Madrid: Síntesis.
Biglan, A. y Smolkowski, K. (2002). The role of the community psychologist
in the 21st century. Prevention and Treatment, 5, NP (PsycINFO Database
Record).
136 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Bishop, G.D. (1994). Health Psychology. Integrating Mind and Body. Boston: Allyn
y Bacon.
Brawer, P.A., Handal, P.J., Fabricatore, A.N., Roberts, R. y Wadja-Johnston,
V.A. (2002). Training and education in religion/spirituality within APA
accredited clinical psychology programs. Professional Psychology:Research and
Practice, 33 (2), 203-206.
Colegio Oficial de Psicólogos. País Valenciano. (2002). Guía orientativa para la
elaboración de la memoria profesional con motivo de la OPE extraordinaria. Junio.
Valencia: COP
Conill, J. (2001). Ética y deontología: ¿tiene algo que decir la filosofía a la
psicología? Informació Psicològica, 77, 37-41.
Ferrero, J. (1997). Proyecto docente en Psicología de la Salud. Universidad de
Valencia. Mímeo.
Gatchel, R.J., Baum, A. y Krantz, D. S. (1989). An introduction to Health
Psychology. Nueva York: McGraw-Hill.
Godoy, J.F. (1999). Psicología de la Salud: delimitación conceptual. En M.A.
Simón (Ed.) Manual de Psicología de la Salud. Fundamentos, Metodología y
Aplicaciones. (pp 39-76). Madrid: Biblioteca Nueva.
Kainz, K. (2002). Barriers and enhancements to physician-psychologist colla-
boration. Professional Psychology: Research and Practice, 33 (2), 169-175.
Pitts, M. (1991). The experience of treatment. En M. Pitts y K. Phillips (Eds.)
The Psychology of Health: an introduction (pp.64-74), Londres: Routledge.
Puerta, A. (2001). Ética y deontología: Formación, calidad humana y ejerci-
cio de la profesión de psicólogo. Informació Psicològica, 77, 45-48.
Rodríguez Marín, J. (2001). Psicología Social de la Salud. Madrid: Síntesis.
Taylor, Shelley E. (1986). Health Psychology. Nueva York: Random House.
Toledo, M. (2000) Proyecto docente en Psicología de la Salud. Valencia. Mímeo.
6 Procesos de evaluación y mejora de
la calidad de la psicología hospitalaria
José Joaquín Mira
Introducción
Estructura
Los elementos de estructura hacen referencia a los recursos humanos, físi-
cos, financieros e instrumentales que posibilitan la asistencia sanitaria. El
valor de la estructura para asegurar la calidad puede ser interpretado de dos
formas diferentes. Primero, puede entenderse que para prestar un determi-
nado nivel de calidad se precisan unos recursos mínimos y, segundo, que a
partir de unos recursos conocidos cabe esperar un determinado nivel de cali-
dad en la prestación sanitaria.
Dicho en otros términos, nos encontraríamos primero con la definición de
qué recursos humanos y materiales son precisos para abordar apropiada-
mente las demandas asistenciales en materia de, por ejemplo, counselling en un
hospital general con 400 camas. Segundo, qué tipo de formación sería reco-
mendable en estos profesionales y, también, qué tipo de instalaciones se
requerirían. Siguiendo con este argumento, definida una determinada estruc-
tura, deberíamos estar en condiciones de poder determinar qué cabe esperar
que realicen en un tiempo determinado y con qué resultados.
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 145
Proceso
La segunda asunción importante es que un buen resultado se alcanzará
en la medida que se le aplica al paciente un proceso basado en evidencias
científicas (Guerra, 1996; Sackett, Hayness, Guyatt y Tugweel, 1991). La
lógica es sencilla. Debe “hacerse lo correcto”, y debe “hacerse bien”.
Por proceso entendemos el “conjunto de actuaciones, decisiones y tareas
que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resul-
tado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigi-
do”. En otras palabras, un proceso no es más que la sucesión de pasos y deci-
siones que se siguen para realizar una determinada actividad. En el caso de
un proceso asistencial diríamos que es la forma de organizar, planificar, dise-
ñar y prestar una determinada asistencia a un paciente.
Hemos dicho que las decisiones clínicas deben basarse en criterios empíri-
cos de demostrada eficacia y, por tanto, que deben basarse en la evidencia
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 147
existente en su favor. Los procesos asistenciales deberían contar con una guía
de práctica clínica que recoja este conocimiento en forma organizada y que sea
fácilmente aplicable por los profesionales. Si la evidencia científica no es cla-
ra, o no es concluyente, la alternativa pasa por consensuar entre los profesio-
nales que trabajan conjuntamente (o los más próximos) la mejor forma de
proceder sobre la base de su experiencia, práctica, etc., lo que da lugar a los
protocolos clínicos. Guías y protocolos representan la forma básica en que se pla-
nifica, organiza y ordena la actividad asistencial de la que deben ser objeto los
pacientes para evitar introducir elementos inoperantes, poco efectivos o inefi-
cientes y, en esencia, para garantizar las atenciones de las que es objeto el
paciente (Saura, 1997). Un ejemplo práctico de la utilidad de tales protocolos
en la práctica profesional del psicólogo lo hallamos en el estudio de Zatzick et
al (2002) de seguimiento de 101 pacientes con estrés postraumático.
A guías y protocolos se suman también las denominadas vías clínicas o
mapas de cuidados, de reciente aplicación en nuestros hospitales, que se definen
como “planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada
patología, y que presentan un curso clínico predecible”. Su utilidad reside en
su capacidad para organizar los cuidados y atenciones que prestan a un con-
junto de pacientes con similares características los distintos profesionales
involucrados desde médicos, enfermería, farmacéuticos, psicólogos, etc.
Las vías clínicas coordinan las dimensiones de la calidad asistencial, tan-
to los aspectos de calidad científico-técnica (optimización de la atención y
coordinación entre profesionales sanitarios), como los relativos a informa-
ción, participación y ajuste de las expectativas de los pacientes, sin olvidar el
análisis de eficiencia (García, 1999).
Estas guías y protocolos tienen su utilidad para reducir la variabilidad inne-
cesaria que se produce, por ejemplo, cuando ante un mismo diagnóstico se
adoptan por profesionales diferentes criterios de actuación. Este término se
utiliza cuando las decisiones clínicas conducen a resultados dispares y aleja-
dos de los que razonablemente cabría esperar en función de la evidencia dis-
ponible. No se trata necesariamente de mala praxis aunque en ocasiones
pudiera darse esta circunstancia, sino de que el criterio profesional que se
sigue está basado en otras razones o, sencillamente, que se trata de circuns-
tancias de las que no existe referencia o evidencia alguna que guíe la prácti-
ca profesional. Todas estas herramientas para asegurar la calidad tienen
como elemento común la idea de que el conocimiento y la experiencia hacen
menos angustioso este panorama al crear reflejos de decisión que se com-
portan como rutinas, permitiendo decisiones rápidas, variadas y, general-
mente acertadas (Murillo, 1994).
148 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
1. Elección del tema objeto de la auditoría que debe ser relevante y per-
mitir una mejora significativa en la práctica.
2. Definición de criterio/s de calidad (basado en revisión bibliográfica o
consenso de expertos). Los criterios constituirán la base de comparación
entre lo que ocurre y lo que consideramos óptimo.
3. Elección de la metodología de la auditoría (prospectiva o retrospectiva).
4. Análisis de las diferencias entre lo que sucede en la práctica real y el
resultado teórico óptimo, identificando sus causas.
5. Elaboración de recomendaciones y seguimiento. Las recomendaciones
deben ser reagrupadas en un plan de acción que debe comportar un calen-
dario de realización y de un plan de seguimiento. Una nueva evaluación
permitirá medir el impacto de la auditoría, siendo fundamental para
demostrar los resultados objetivos de mejora de estas buenas prácticas.
Un ejemplo de Auditoría es el estudio de Dennis et al (2001) para identi-
ficar la práctica psicológica apropiada en el caso de pacientes que se autole-
sionan. Otro ejemplo es el estudio de Mira et al (1997) que auditaron la cali-
dad de los registros de las historias clínicas en Unidades de Salud Mental. De
sus resultados se deduce que mayoritariamente los elementos esenciales de la
historia quedaban recogidos, si bien la descripción del plan terapéutico (con
excepción del abordaje farmacológico), las recomendaciones dadas al pacien-
te y/o sus familiares y los antecedentes de enfermedad aparecían en la histo-
ria con mucha menos frecuencia de la deseada.
150 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
En cuanto a los sistemas de revisión por pares, una de las primeras experien-
cias fue el programa CHAMPUS (Civilian health and medical program of
the Uniformed Services) liderado por la Asociación Americana de
Psicología y el programa PURE (Psychiatric Utilization Review and
Evaluation). La característica esencial de estos programas fue garantizar que
los miembros de estas asociaciones, que realizaban una prestación sanitaria
a un paciente asegurado por una compañía privada, se regían por normas
éticas, de buena práctica, y planificadas y organizadas sobre la base de evi-
dencia científica (Sechrest y Rosenblatt, 1983). A partir de esta idea se dise-
ñaron actuaciones de aseguramiento y de mejora de la calidad asistencial
que, en definitiva, han repercutido positivamente en los pacientes y en el
desarrollo de la profesión.
La lógica del sistema de revisión por pares es bien sencilla: expertos de
cada especialidad definen en qué condiciones cabe esperar que se desarrolle
un proceso asistencial para los problemas de salud más habituales. Sólo se
revisan aquellos procesos de atención a un paciente que no se ajustan a dicho
canon de actuación. Los sistemas de revisión por pares se basan, precisa-
mente, en la idea de que quien mejor puede juzgar la labor de un profesio-
nal son sus propios colegas. Antes de establecer este tipo de sistemas es nece-
sario definir cómo se eligen los expertos, qué actitudes hallaremos entre los
“revisados”, cómo proporcionar información sobre las deliberaciones de los
expertos para que éstas tengan un carácter marcadamente educativo para el
conjunto de los profesionales y fomenten la mejora de la calidad de la labor
profesional (Ellis, Mellsop, Peace y Wilson, 1987). Las sesiones clínicas, habi-
tuales en nuestros hospitales, no son sino una forma informal de aplicar estos
sistemas de revisión por pares, en los que un especialista expone y revisa su
actuación en un caso concreto enfrente de otros colegas, quienes le aportan
ideas o critican en términos constructivos su actuación.
Resultado
Por último, es importante poder medir los resultados o, dicho de otra for-
ma, los beneficios para el paciente de las intervenciones de las que es objeto.
La dificultad estriba en que medir estos beneficios no siempre es posible,
unas veces por su complejidad intrínseca y otras por la falta de acuerdo entre
los diferentes agentes involucrados.
Parafraseando a Jennet (1986) podemos afirmar que el psicólogo debe
responder a determinados interrogantes sobre los tratamientos que aplica y
las intervenciones que realiza. En concreto, podrían formularse las siguientes
cuestiones:
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 151
Eficacia
Es el grado en que una determinada intervención o terapéutica origina un
resultado beneficioso en condiciones ideales o de laboratorio. Dicho de otra mane-
ra, es la capacidad para alcanzar los objetivos propuestos. La mejor forma
para determinar la eficacia de un tratamiento es mediante un diseño experi-
mental de ensayo clínico.
Para determinar la eficacia de una terapia comparamos, bajo riguroso
control, la eficacia de este tratamiento frente a otras alternativas terapéuticas.
En la práctica sucede que las condiciones ideales bajo las cuales la terapéuti-
ca es altamente eficaz no pueden reproducirse y no todos los pacientes se
benefician por igual de esa estrategia terapéutica.
Aunque es básico y de gran interés dilucidar si un determinado trata-
miento es o no eficaz, ésta es una información insuficiente. Es necesario,
también reunir otra información.
Efectividad
Es el grado en que una determinada intervención, procedimiento o tera-
péutica aplicada en condiciones reales logra lo que pretende conseguir para
un tipo de paciente determinado. Es pues el impacto real de una terapia. La
diferencia entre la eficacia y la efectividad radica, por tanto, en las condicio-
nes en que se aplica la intervención. Normalmente encontramos que la efec-
tividad de los tratamientos es sensiblemente inferior a su eficacia.
152 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Utilidad
Los indicadores de resultado descritos hasta ahora no incluyen el punto
de vista del paciente. Es necesario encontrar algún índice que combine esta
perspectiva máxime si, como parece, profesionales y pacientes no siempre
coinciden en sus puntos de vista sobre el resultado de las intervenciones.
El resultado de la actividad sanitaria no solo se puede medir en términos
de ganancia de salud percibida por el profesional sino que, además, puede
realizarse en términos de la calidad de vida que ganan los pacientes y del
tiempo a lo largo del cual se mantiene dicha calidad de vida (Rodríguez-
Marín, 1995).
La medida de la calidad de vida del paciente incluye una valoración sobre
su bienestar físico, psíquico, su capacidad para establecer relaciones sociales,
satisfacción con la vida laboral/profesional, vida sexual y de pareja, y las
posibilidades que ofrece el entorno (Leventhal, 1997). Este indicador de
resultado contendría tres dimensiones: (i) la diferencia con su situación pre-
via; (ii) la diferenciación social con el resto de personas que rodean al pacien-
te; y (iii) la diferenciación con las propias metas o el grado de cumplimiento
de sus expectativas.
Eficiencia
Los índices descritos tienen solo en cuenta si un tratamiento es capaz de
producir algún tipo de beneficio en el paciente. Sin embargo, cabe plantearse,
también, si el tratamiento es rentable, en términos del equilibrio entre los
beneficios que ofrece y los costes que acarrea. La relación entre los resultados
alcanzados mediante una determinada acción o servicio y su coste se deno-
mina eficiencia, que en definitiva trata de determinar que opción terapéutica
produce más beneficios en relación con sus costes. Los beneficios pueden ser
unidades monetarias, unidades físicas (días de trabajo perdidos que se evitan)
o unidades de valor para el paciente (calidad de vida percibida).
El concepto de eficiencia es fundamental ya que posibilita la toma de deci-
siones al profesional de la forma más racional posible. Si se posee informa-
ción sobre la eficiencia de cada uno de los tratamientos alternativos posibles,
la tarea del psicólogo se ve facilitada ya que optará por la alternativa con la
que se obtengan más beneficios en relación con los costes. La dificultad estri-
ba en cómo calcular esos beneficios y costes. Cabe formular diferentes tipos
de análisis en función de la información que se vaya a manejar: coste-efecti-
vidad, coste-utilidad y coste-beneficio.
El coste-efectividad es una forma de evaluación económica en la que las con-
secuencias son medidas en unidades naturales o físicas, tales como: “benefi-
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 153
En una serie de estudios llevados a cabo entre 1992 y 1994 Mira et al,
evaluaron la satisfacción de los pacientes y de los familiares (en el caso de
pacientes con psicosis). Se utilizaron dos escalas: la Escala de Satisfacción con
el Terapeuta (EST), y la Escala de Expectativas acerca del Tratamiento
(EET). Los pacientes valoraron como muy satisfactorio el nivel de cualifica-
ción profesional de sus terapeutas, el trato que recibían y el nivel y cantidad
de la información obtenida durante las consultas. Sin embargo, los pacientes
señalaron que la información que recibían no se ajustaba a sus expectativas
o se les había proporcionado con un lenguaje confuso para ellos. En general,
lo más importante para los pacientes era que se les escuchara atentamente, la
amabilidad en el trato, que el terapeuta se esforzara para que se sintieran a
gusto durante la terapia y que administrara bien el tiempo.
En el segundo estudio, los familiares se mostraron satisfechos, siendo
sobre todo críticos con la información recibida. Ser escuchado y poder cola-
borar activamente en el bienestar del paciente era lo que producía mayor
satisfacción. Estos deseaban sobre todo recibir información sobre cómo obte-
ner apoyo en los problemas cotidianos que supone convivir con un enfermo
esquizofrénico. Este estudio puso de relieve que algunos aspectos de preven-
ción terciaria importantes para los terapeutas no son vividos de la misma
manera por los familiares de los enfermos y que los familiares reivindicaban
ayuda que les permitiera obtener un cierto “respiro” semanal o mensual-
mente, resultados muy similares a los obtenidos por Vázquez et al (1994) en
Sevilla trabajando con poblaciones semejantes.
Referencias comentadas
Una referencia clásica que siempre conviene revisar es:
• Clínica y Salud
• Evidence-Based Mental Health
• International Journal for Quality in Health Care
• Quality in Health Care
• Revista de Calidad Asistencial
• Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
• Gestión Clínica y Sanitaria
Referencias bibliográficas
Antoñanzas, A. y Magallón, R. (1997). Medición de la calidad: criterios, nor-
mas, estándares, requisitos, indicadores. En J. Saturno, J.J. Gasgón y P.
Parra (Eds.), Tratado de Calidad Asistencial en Atención Primaria. Du Pont
Pharma. Madrid.
Aranaz, J. M., Vitaller, J., Marqués, J. A. y Mira, J. J. (1999). La evaluación
económica en los servicios sanitarios. En J. Merino, V. Gil, D. Orozco y
F. Quirce (Eds), Investigación y práctica clínica, Unidad 40, UMH Alicante.
Arce, R. y Baca, E. (1989). Expectativas de la familia ante el ingreso psi-
quiátrico en un grupo de esquizofrénicos. Psiquis, 10, 45-51.
Codman, E. (1914). The product of hospitals. Surg Gynecol Obstet, 18, 491-4.
Delgado, R. (1996). La variabilidad de la práctica clínica. Revista de Calidad
Asistencial, 11, 177-183.
Dennis, M., Evans, A., Wakefield, P. y Chakrabarti, S. (2001). The psycho-
social assessment of deliberate self harm: using clinical audit to improve
the quality of the service. Emergency Medical Journal, 18, 48-450.
Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Millbank
Memorial Fund Quarterly, 44 (2),166-206.
Dyck, R. y Azim, H. (1983). Patient Satisfaction in a Psychiatric Walk-In
Clinic. Canadian Journal of Psychiatry, 28, 30-32.
El-Guelbaly, N. et al. (1978). On evaluating patient satisfaction: Methodolo-
gical issues. Canadian Journal of Psychiatry, 28, 24-31.
Ellis, PM. Mellsop, GW. Peace, KA. y Wilson, JM. (1987). Peer review as an
aid to improving the completeness of psychiatric case notes. Medical
Education, 21, 493-497.
Firth-Cozens, J. (1993). Audit in Mental Health Services. LEA. Howe.
García, J. (1999). Las vías clínicas. En J.M. Aranaz y J. Vitaller (Eds.), La cali-
dad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de la gestión. Monografies
Sanitaries, serie D nº 29. Generalitat Valenciana. Valencia.
Glover, G. (1990). The audit of mental health services. Quality Assurance in
Health Care, 2, 181-188
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 157
gica y la investigación; y por otra a aclarar algunas de las dudas que surgen
cuando uno se propone por vez primera el desarrollo de una investigación.
Nos referimos a cuestiones como: ¿Para qué tenemos que investigar? ¿Sobre
qué debemos hacerlo? ¿Cómo debemos llevarlo a cabo? ¿Con quién inves-
tigaremos? En torno a estas preguntas articularemos nuestro análisis.
Curiosidad
Placer personal
Necesidad de cambio profesional y social
Competición entre profesiones u orientaciones teóricas
Necesidades individuales del plan de carrera (ascenso profesional)
Demandas institucionales
Estrategia para reducir su actividad asistencial
________________________________________________________________________
¿Por qué los psicólogos no hacen investigación?
________________________________________________________________________
miento, entre otros). Además, se basará en otras medidas subjetivas que pro-
porcionará el paciente, como las de calidad de vida relacionada con la salud
o la de satisfacción con el tratamiento.
Adicionalmente, los datos sobre los estudios de resultados (Botella, 2000)
también proporcionan una información esencial en la evaluación de nuevos
protocolos de intervención psicológica. Este tipo de datos jugará un papel
cada vez más importante en el contexto de la toma de decisiones sobre cui-
dados sanitarios a nivel macro, como por ejemplo, la decisión de algunos paí-
ses europeos de costear el tratamiento psicológico a través de la sanidad
pública, siempre que los tratamientos subvencionados cumplan una serie de
criterios (eficacia, efectividad y eficiencia). Éstos son datos claves en el pro-
ceso regulador, para el que la investigación proporciona información impres-
cindible que va más allá de los parámetros de eficacia. La regulación de los
tratamientos psicológicos requerirá cada vez más información sobre su valor
añadido en términos de sus beneficios para los pacientes, como por ejemplo
se refleja en el impacto de la intervención en la calidad de vida relacionada
con la salud (Remor, 2002). Además, este tipo de datos puede utilizarse tan-
to en la evaluación económica como en la clínica –siempre que se obtengan
con una medida genérica que permita expresar los resultados en salud en tér-
minos de un único índice–, y cada vez más serán parte de una base funda-
mental para el desarrollo de programas de atención integral para el paciente
(Badia, 2000).
¿Qué investigar?
La segunda pregunta nos acerca a una cuestión tan central en la investi-
gación como es la selección del objeto de estudio. En las líneas anteriores
hemos tratado de exponer algunas de las razones por las cuales es pertinen-
te que los psicólogos hospitalarios se impliquen en acciones investigadoras.
Pero ahora nos enfrentamos a cuestiones más concretas y más cercanas al
propio proceso investigador: cuál habrá de ser nuestro objeto de análisis, y
qué criterios debemos seguir para elegirlo. Como hemos comentado más
arriba, el psicólogo –al igual que el resto de profesionales de la salud– debe
contar con datos que avalen la eficacia de las intervenciones que aplica en los
pacientes (Frías, Pascual y García, 2002). No obstante, ello no significa des-
de ningún punto de vista que deba someter a contrastación cada una de sus
acciones.
En este punto podemos tomar para la psicología la ya clásica propuesta
que hacía en el JAMA, en relación con la medicina basada en la evidencia, el
grupo de trabajo liderado por Sackett (Evidence-Based Medicine Working
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 167
A. Introducción
Estado del arte de la investigación en el tópico de interés
Revisión de literatura (investigaciones previas en el tema y principales
teorías)
Justificación y objetivos que persigue el estudio
Preguntas de investigación e hipótesis
B. Método
B.1. Participantes (Sujetos)
B.2. Diseño
B.3. Medidas (Variables e Instrumentos)
B.4. Consideraciones éticas
B.5. Procedimiento
B.5.1. Plan de análisis estadístico
B.6. Resultados esperados e implicaciones (opcional)
B.7. Cronograma
C. Presupuesto
D. Referencias bibliográficas
Otro de los criterios que suele ser exigible a todo proyecto de investiga-
ción es que sea original, de modo que esté contribuyendo en algo a la cien-
cia y no se limite a repetir procedimientos que ya hicieran otros previamen-
te1. Y si además de todos estos criterios, como afirmaba Cardoso (1985), el
objeto de estudio es de nuestro interés y ha despertado nuestra curiosidad,
entonces el rendimiento será mayor, y estaremos disfrutando de un intere-
sante y sugerente trabajo de investigación.
1 No estamos considerando, por supuesto, el proceso de réplica, por el cual se repite paso por paso una
investigación anterior con objeto de contrastar nuevamente la misma hipótesis y poner a prueba los
resultados obtenidos
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 171
Comentarios finales
No quisiéramos finalizar el capitulo, sin antes considerar algunas cuestio-
nes. En primer lugar, quisiéramos explicitar que no hay un método único
para realizar investigación, así como no hay un método que sea mejor que
otro (pensemos por ejemplo en la polémica cualitativo versus cuantitativo). Lo
que importa es qué método o diseño es más apropiado para responder a la
pregunta de investigación que hemos planteado; es más, todos los métodos
o diseños tienen ventajas y desventajas relativas. No obstante, eso no signifi-
ca que haya que mezclar los métodos o los diseños; no abogamos por una
anarquía metodológica, sino que enfatizamos la clarificación de nuestra pre-
gunta de investigación, objetivos e hipótesis para, a partir de ahí, definir y
elegir el método y diseño que mejor se adapta a nuestras necesidades. Si
174 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias Comentadas
• Barker, C., Pistrang, N., y Elliot, R. (2002). Research methods in clinical psy-
chology: An introduction for students and practitioners (2ª ed.). Chichester: Wiley.
Este libro, de lectura fácil, ofrece una introducción de cómo hacer y pen-
sar la investigación en el ámbito clínico. Puede servir como una herra-
mienta de consulta para aquellos que quieran desarrollar su propia inves-
tigación, o simplemente quieran comprender de forma clara los resulta-
dos de investigaciones publicadas en revistas científicas. El libro, abarca
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 175
Referencias Bibliográficas
Badia, X. (2000). La investigación de resultados en salud. Barcelona: Edimac.
Barker, C., Pistrang, N., y Elliot, R. (2002) Research methods in clinical psychology:
An introduction for students and practitioners (2ª ed.). Chichester: Wiley.
Blocher, D.H. (2000). Counseling: A developmental approach (4ª ed.). Nueva York:
Wiley.
Botella, J. (2000). El papel de los estudios de resultado de las terapias psico-
lógicas. Psicothema, 12 (2), 176-179.
Cardoso, C.F.S. (1985). Introducción al trabajo de la investigación histórica: conoci-
miento, método e historia (3ª ed.) Barcelona: Crítica.
Castle, W.M. (1979). Statistics in operation. Edimburgo: Churchill Livinsgtone.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2ª ed.).
Hillsdale, N.J.: Erlbaum.
Drummond, M.F., Brien, B.O., Stoddart, G.L. y Torrance, G.W. (1997).
Methods for the economic evaluation of health care programmes (2ª ed.). Nueva
York: Oxford University Press.
Evidence-Based Medicine Working Group (1992). Evidence-Based
Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA,
268 (17), 2420-2425.
Fontes, S. García Gallego, C. Garriga Trillo, A.J., Pérez Llantada, M.C., y
Sarriá, E. (2001). Diseños de investigación en psicología. Madrid: UNED
Frías Navarro, M.D., Pascual Llobell, J. y García Pérez, J.F. (2002).
Concepto y método de la psicología basada en la evidencia. Interpsiquis.
Documento recuperado de Psiquiatria.com
Garcia, M.V., y Alvarado, J.M. (2000). Métodos de investigación científica en Psico-
logía. Experimental, selectivo, observacional. Barcelona: EUB.
García, J.F., Frías, M.D. y Pascual, J. (1999). Los diseños de la investigación expe-
rimental. Comprobación de la hipótesis. Valencia: C.S.V.
Kaplan, R.M. (2002). Applications of cost-effectiveness methodologies in beha-
vioural medicine. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70 (5), 482-493.
Keef, F.J., Buffington, A.L.H., Studts, J.L., Rumble, M.E. (2002). Behavioral
Medicine: 2002 and Beyond. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70
(5), 852-856.
Kind, P. (2000). Prólogo. En X. Badia La investigación de resultados en salud. (pp.
9-12). Barcelona: Edimac.
Matarazzo, J.D. (1980). Behavioral Health and Behavioral Medicine: Frontiers
for a new Health Psychology. American Psychologist, 35 (9), 807-817.
Matarazzo, J.D. (1982). Behavioral health’s challenge to academic, scientific,
and professional Psychology. American Psychologist, 37 (1), 1-14
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 177
2. Bioética racional
Que la conciencia es el último reducto de la moralidad es fácilmente admi-
sible por todo el mundo. Cuesta más asumir que cuando el conflicto se plan-
tea entre lo que en conciencia piensa “A” frente a lo que en conciencia pien-
sa “B”, nos vemos obligados a fundamentar adecuadamente los juicios mora-
les y a utilizar metodologías válidas para todos, si no queremos acabar cayen-
do en el error de que –al final— la decisión tomada sea no la del que está car-
gado de razón (y fundamentación), sino la del que esté cargado de poder.
Los abordajes éticos pueden ser muy variados, sin embargo, en este capí-
tulo lo que se propone es que el psicólogo que trabaja en un hospital utilice
un tipo de análisis bioético (Gracia, 1989) que pretende una fundamentación
y una expresión racional (no basada en creencias, ni emocional), autónoma
(no heterónoma), civil (no religiosa) y plural. Este análisis defiende la exis-
tencia de dos tipos de enunciados morales: uno de mínimos, exigibles para
todos, por debajo de los cuales podemos hablar de inmoralidad. Estos míni-
mos son independientes de religión, ideología, profesión y cultura, tienen
como fuente no las meras costumbres, sino la convicción de la dignidad abso-
luta de las personas y, normalmente, son exigidos mediante leyes. Sería el
caso, por ejemplo, de la negación de asistencia por parte de un psicólogo a un
paciente hospitalizado y tuberculoso que a la par estuviera preso. Pero ade-
más, se argumenta, existen otros enunciados que podríamos llamar de máxi-
mos, que no se imponen, sólo se ofrecen, propuestos por las morales religio-
sas, filosóficas o profesionales como ideales de virtud o de felicidad y que,
como es lógico, no pueden contradecir a la ética civil, sino profundizar en ella.
No es el lugar para detenernos en estas cuestiones, pero sí queremos
apuntar que esta fundamentación apoya también una metodología para la
toma de decisiones. Si a nadie se le ocurriría diagnosticar un cuadro de tras-
torno de personalidad por el mero “ojo clínico”, suponemos que a nadie se
le debería ocurrir hacer una valoración ética de las situaciones cotidianas que
se dan en los hospitales por el simple “olfato moral” que pueden aportar el
sentido común particular, la reacción emocional que nos genera la situación
del paciente o la costumbre en tu propio medio; de hecho, la costumbre en
el medio sanitario suele estar teñida de un enorme paternalismo, difícilmen-
182 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
te), tienen también una repercusión social adicional muy importante, que
desborda el ámbito de lo estrictamente “particular”.
Estos cuatro principios pueden entrar en conflicto y necesitaremos valo-
rar su jerarquización y las consecuencias de los distintos cursos de acción.
Para ello será fundamental la deliberación moral y –como veremos más ade-
lante— difícilmente se podrá deliberar adecuadamente si no se cuenta con
unas estrategias comunicativas adecuadas. En este ámbito, el psicólogo pue-
de ser de una enorme utilidad como factor de incorporación de esas estrate-
gias que, como es bien sabido, no se aprenden por ósmosis ni por llevar 10
años trabajando en un servicio hospitalario.
tema sanitario de corte biomédico; ahora bien, puede haber sido tremenda-
mente efectiva en la disminución de la ansiedad y del malestar del paciente.
A este respecto quisiera añadir que hay intervenciones que son admitidas
como efectivas, bien por experiencia clínica, bien por consenso entre exper-
tos, y que difícilmente puede ser evaluables por métodos experimentales
estrictos (bien por ser variables o constructos cualitativos o muy comple-
jos…). El hecho de no haber podido pasar por razones metodológicas por
una “p < 0,05” no significa que no tenga utilidad clínica y que no esté justi-
ficado éticamente. Como es obvio, no estoy abogando por la mediocridad o
por la laxitud en los criterios técnicos. Sí a la rigurosidad científica y meto-
dológica, pero no a la rigidez.
Por otro lado, un modelo conceptual de salud distinto también suele con-
dicionar un modelo de intervención diferente. En el mundo de la psicología
solemos hablar de “escuelas”, con todas las subdivisiones que se quieran. En
el ejercicio de la medicina y de la intervención sanitaria también existen
variantes, pero la medicina tradicional suele escoger de manera homogénea
un modelo organicista de corte biomédico; de hecho, este modelo suele ser
conocido directamente como “modelo médico”, es decir, es el modelo médico.
Obviamente este modelo acaba impregnando la institución hospitalaria y,
posiblemente, dificulta enormemente el trabajo en equipo al partir distintos
profesionales de paradigmas diversos. Yo estoy convencido de que un profe-
sional de la psicología de orientación dinámica o de orientación humanista,
por citar un ejemplo, puede intervenir perfectamente en un hospital; la úni-
ca condición –desde la perspectiva de su intervención– sería que fueran, en
lo suyo, unos buenos profesionales, con formación importante y con prácti-
ca clínica probada. Ahora bien, esas son las condiciones exigibles a todo pro-
fesional. ¿Y por qué no es fácil su trabajo en el medio hospitalario? Pues pre-
cisamente, porque el sistema y la organización tienen a homogeneizar len-
guajes, procesos y procedimientos y, desde ahí, son poco permeables a admi-
tir la riqueza de la diversidad. No se admite lo distinto como diferente pero
potencialmente válido, sino como necesariamente no-válido. Es decir, se juz-
ga la validez por la diferencia, no por la posible eficacia.
ser los Comités de Bioética, puedan servir para favorecer ese diálogo y ese
acercamiento. Necesitamos profesionales competentes, pero no personas que
entren en competencia por defender un territorio que en realidad no es el suyo,
sino el del propio paciente.
Decíamos que también hay psicólogos en servicios distintos a los de salud
mental. Suelen ser profesionales que además han ido adquiriendo una for-
mación más específica del área en el que intervienen. Un psiquiatra amigo
mío –magnífico profesional en el tratamiento de pacientes psicóticos– siem-
pre me dice que él no cuenta con las estrategias psicoterapéuticas adecuadas
para intervenir efectivamente en psicooncología y mucho menos si el enfer-
mo de cáncer se encuentra en fase avanzada-terminal. También suele afirmar
que está por demostrar que la formación de especialista en psiquiatría garan-
tice el conocimiento y las habilidades para realizar psicoterapia sin utilización
de fármacos.
1. Psicodiagnóstico y psicoterapia.
2. La experiencia de sufrimiento.
3. La autonomía moral de los pacientes.
4. Comunicación terapéutica e información: malas noticias, preguntas
difíciles, conspiración del silencio, etc.
5. Valoración de la competencia.
6. Sedación, como pérdida de la conciencia lúcida y de la conciencia crítica.
7. La toma de decisiones y los estresores decisionales.
8. Problemas éticos que se esconden detrás de sintomatología psicológica.
9. Problemas psicológicos que se esconden detrás de problemas éticos.
10.Problemas éticos en la interacción con terceras partes.
11. Condicionamiento de los sentimientos en la toma de decisiones morales.
12.Trabajo en equipo y dinámica grupal.
13.Prevención e intervención frente al burnout.
14.El modelo de relación (deliberativo vs. paternalista) y las precondi-
ciones deliberativas.
15.La ética del cuidado y la excelencia profesional.
________________________________________________________________________
cuando no hay razones que obliguen a obrar de tal modo. El enfermo hos-
pitalizado, mientras no se demuestre lo contrario, es una persona autónoma.
El hecho de tener dificultades sensoriales (por ejemplo, una audición dete-
riorada, en el caso del enfermo anciano), un tiempo de respuesta más largo,
una elaboración conceptual más lenta ante informaciones nuevas, por citar
algunos factores comunes en personas con mucho deterioro que podemos
encontrarnos ingresadas, no les incapacita para tomar decisiones sobre los
cuidados de salud y sobre su vida misma.
Uno de los retos de enorme actualidad en el que los psicólogos podrían
tener una función clave, y gracias al que apoyaríamos enormemente la auto-
nomía moral de las personas, lo podemos encontrar en la gestación y desa-
rrollo de directivas anticipadas. Lo comentamos brevemente. El Convenio
(Consejo de Europa, 1997) del Consejo de Europa relativo a los Derechos
Humanos y a la Biomedicina (Oviedo, 1997), afirma que “serán tomados en
consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una inter-
vención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no
se encuentre en situación de expresar su voluntad” (art. 9). Este Convenio,
suscrito el 4 de abril de 1997, ha entrado en vigor en el Estado Español el 1
de enero de 2000. A diferencia de otras declaraciones internacionales sobre
temas de bioética que lo han precedido, es el primer instrumento internacio-
nal con carácter jurídico vinculante para los países que lo suscriben.
Recogiendo este precedente, junto a otras motivaciones, se ha promulgado
en Cataluña la Ley sobre los derechos de información concerniente a la salud
y la autonomía del paciente (Ley 21/2000 de 29 de Diciembre), y a la docu-
mentación clínica, ley que aborda explícitamente (art. 8) lo que llama las
voluntades anticipadas. En ella se afirma que en el documento de voluntades
anticipadas la persona puede expresar tanto instrucciones como la designa-
ción de un representante para tomar decisiones por ella en materia de salud
cuando ya no pueda hacerlo por sí misma. Normativas similares están sur-
giendo en otras Comunidades Autónomas y, en breve, van a aparecer ins-
trucciones de ámbito estatal. El objetivo de este tipo de herramientas, espe-
cialmente desarrolladas en EE.UU. (King, 1996), es que puedan ser respe-
tadas las decisiones de la persona y que pueda ajustarse su cuidado y trata-
miento, en lo posible, a sus valores, sus fines y sus preferencias. Aunque estas
herramientas presentan problemas en cuanto a validez, en función de la dis-
tancia en el tiempo y en la situación vital en que fue decidido, y aunque tam-
bién se cuestiona la poca especificidad que pueden reflejar afirmaciones gené-
ricas, pueden ser de gran utilidad en la práctica (Emanuel, Danis, Pearlman
y Singer, 1995); no obstante, en nuestro medio su utilización aún es muy
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 193
intervenciones que mejor garanticen el bienestar global. Parece lógico que los
profesionales no sólo ofrezcan terapias que se adecuen a los valores elegidos
por el paciente, sino que también deban promover valores relacionados con
la salud (sexo seguro en pacientes con VIH, la limitación al consumo de alco-
hol, el uso de morfina para control del síntoma doloroso resistente, etc...).
Desde el punto de vista moral, uno de los retos de fondo que tiene el psi-
cólogo en el hospital es modelar, desde el día a día, en la relación, un estilo
de relación deliberativo en el que se considera al otro, esencialmente al
paciente, como un interlocutor válido en condiciones de simetría moral y,
por tanto, con el que se genera una relación no infantilizada y sí llena de com-
promiso moral en el acompañamiento en la toma de decisiones a personas a
las que la enfermedad les genera dificultades importantes para su proyecto
vital. Probablemente, ése será uno de los criterios de excelencia profesional.
La deliberación moral se puede dar en la práctica clínica directa, con el
paciente, pero también en el diálogo con los otros profesionales del hospital
de cara a ver luz y tomar decisiones ante situaciones de conflicto. Esa deli-
beración moral no se aprende de forma infusa y, mucho menos, en las facul-
tades de psicología. Hoy contamos con métodos validados en este terreno
que el psicólogo ha de conocer, asumiendo además que él –teórico experto
en comunicación clínica— tiene que contar con que la maestría comunicativa
va a ser condición necesaria, pero no suficiente para establecer deliberacio-
nes morales. No nos vamos a detener en el método deliberativo, aunque
querría exponer brevemente lo que se ha dado por llamar precondiciones
deliberativas (Arranz , Barbero, Barreto y Bayés, 2003). Sin ellas, en su
mayor parte actitudinales, difícilmente vamos a poder deliberar con nadie.
Veámoslas brevemente:
deza. Detrás de este planteamiento existe una antropología que entiende que
el ser humano –autónomo moralmente mientras no se demuestre lo contra-
rio—, sigue siendo alguien capaz de afrontar su vida, a pesar de las condicio-
nes de vulnerabilidad que le presenta la enfermedad y la propia y hostil expe-
riencia de hospitalización.
7. Últimas reflexiones
El psicólogo interviene en el hospital y en él tiene también –como todos
los profesionales– responsabilidades morales. En el último apartado hemos
esbozado algunas áreas emergentes donde su función y su responsabilidad
parece mayor. De todos modos, si hay una conclusión a priori clara es que
para todos los profesionales, pero con más razón aun para los psicólogos, clí-
nica, comunicación y bioética están estrechamente unidas, tanto como el qué,
el cómo y el para qué de cualquier mensaje. Por muy hábil que se sea en la
comunicación, si no se respetan principios bioéticos básicos como el de no-
maleficencia, se estará convirtiendo la asertividad en manipulación. Por muy
respetuoso que se sea con la autonomía del paciente a la hora de comunicar
malas noticias, si no se mantiene una comunicación suficientemente escalo-
nada y empática con él, se puede truncar todo el proceso terapéutico. En defi-
nitiva, todos los profesionales que intervienen directamente con pacientes y
con sus familias tienen la obligación moral de formarse y utilizar estrategias
comunicativas adecuadas que permitan conseguir no sólo un mayor bienes-
tar, sino algo más básico y fundamental, como es la reducción o eliminación
del malestar inherente a esta situación.
El psicólogo puede ayudar a que en el medio hospitalario –paradójica-
mente tan inhóspito– se recupere el mundo emocional como una variable
auténticamente terapéutica. Como algunos autores ya han defendido en el
ámbito de la medicina, se trata de incorporar esa “medicina basada en la afec-
tividad” (Jovell, 1999), que para nada se contrapone a unas disciplinas basa-
das en la efectividad que aporta el conocimiento científico. Para recuperar el
mundo emocional también parece preciso cambiar la actitud. Si te vinculas
con un problema, con una patología, con un síntoma o con un ensayo clíni-
co, es posible que sea más difícil vincularse con la persona que hay detrás de
todo eso. Una manera de defenderse. Pero ¿puede haber cambio sin víncu-
lo? Los psicólogos sabemos –por lo menos los de la mayor parte de las orien-
taciones— que esto no es posible. Quizás la apuesta esté en dejarse afectar
(Barbero, 1997), en afectarse en la relación, por correr el riesgo de hacer un
camino común con alguien vulnerable, camino que es una oportunidad de
crecimiento mutuo y no necesariamente una amenaza.
202 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias Comentadas
Referencias Bibliográficas
Abel, F. (1993). Los Comités de Bioética y su función pedagógica. Quadern
Caps, 19, 36-45.
Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P., y Bayés, R. (2003). Intervención Emocional
en Cuidados Paliativos. Barcelona: Ariel.
Barbero, J. (1997). Afectado por el Sida. Claves ideológicas, contextuales y relaciona-
les. Madrid: CREFAT.
Barbero, J. (1997). Aspectos ético-sociales del sufrimiento. Mesa redonda del
I Congreso Nacional de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica. (pp. 91-
95). Madrid: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica.
Barbero, J. (1999). Cuidar al cuidador. En J.C. Contel, J. Gené, y M. Peya,
Atención Domiciliaria. Organización y práctica (pp. 111-118). Barcelona:
Springer.
Barbero, J. (1999). La ética del cuidado. En J. Gafo, y J.R. Amor (Ed.), Defi-
ciencia Mental y Final de la Vida (pp. 125-159). Madrid: Universidad
Pontificia Comillas.
Barbero, J. (2002). Del ser al deber ser: experiencia de sufrimiento y res-
ponsabilidad moral en el ámbito clínico. En J.J. Ferrer, y J.L. Martínez
(Eds). Bioética: un diálogo plural. Homenaje a Javier Gafo Fernández, S.J. (pp.
869-890). Madrid: Universidad Pontificia de Comillas.
Barbero, J. Psicología y Bioética en Cuidados Paliativos. Revista de Psicología
de la Salud. (En prensa).
Barbero, J., y Camell, H. (1997). Sedación y paciente terminal: la conciencia
perdida. Medicina Paliativa, 4, 26-34.
Barbero, J., Romeo, C., Gijón, P., y Júdez, J. (2001). Limitación del Esfuerzo
Terapéutico. Medicina Clínica (Barc), 117, 586-594.
Bayés, R. (2001). Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Martínez
Roca.
Bayés, R., Arranz, P., Barbero, J., y Barreto, P. (1996). Propuesta de un mo-
delo integral para una intervención terapéutica paliativa. Medicina Paliativa,
3 (3), 114-121.
Berger, M. (1985). La ética y la relación terapéutica. Derechos del paciente y
responsabilidades del terapeuta. En M. Rosenbaum (Ed.), Ética y valores en
psicoterapia (pp. 85-113). México: Fondo de Cultura Económica.
Bloch, S., Chodoff, P., y Green, S. (Eds.), (2001). La ética en psiquiatría.
Madrid: Triacastela.
204 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Borrell, F., Júdez, J., Segovia, J.L., Sobrino, A., y Alvarez, T. (2001). El deber
de no abandonar al paciente. Medicina Clínica (Barc), 117 (7), 262-273.
Callahan, D. (2000). Death and the research imperative. New England Journal
of Medicine, 342, 654-656.
Cassell, E.J. (1991). The nature of suffering and the goals of medicine. Oxford:
Oxford University Press.
Comisión Nacional para la Protección de personas objeto de la experimen-
tación biomédica y la conducta. (1990). The Belmont Report. En VVAA.
Ensayos Clínicos en España (1982-1988). Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo. Monografías Técnicas nº 17, Anexo 4.
Consejo de Europa. (1997). Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y
la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la
Medicina (Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina). Oviedo, 4 de
abril de 1997. Madrid: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica.
Emanuel, E.J., y Emanuel, L.L. (1999). Cuatro modelos de la relación médi-
co-paciente. En A. Couceiro (Ed.), Bioética para clínicos (pp. 109-126).
Madrid: Triacastela.
Emanuel, L.L., Danis, M., Pearlman, R.A., y Singer, P.A. (1995). Advance
Care Planning as a Process: Structuring the Discussions in Practice.
Journal of the American Geriatric Society, 43, 440-446.
França-Tarragó, O. (Ed.), (1996). Ética para psicólogos. Introducción a la Psicoética.
Bilbao: Desclée de Brouwer.
Gafo, J. (1993). Psicoética. En J. Gafo (Ed.), Diez Palabras Claves en Bioética (pp.
233-262). Estella: Verbo Divino.
Gafo, J. (Ed.), (1999). El derecho a la asistencia sanitaria y la distribución de recursos.
Madrid: UPCO.
Gracia, D. (1989). Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema.
Gracia, D. (1991). Procedimientos de Decisión en Ética Clínica. Madrid: Eudema.
Gracia, D. (2001). La deliberación moral: el método de la ética clínica.
Medicina Clinica(Barc), 117, 18-23.
Holmes, J. (2001). Aspectos éticos de las psicoterapias. En S. Bloch, P.
Chodoff, y S. Green (Eds.), La ética en psiquiatría (pp. 217-234). Madrid:
Triacastela.
Jovell, A. (1999). Medicina basada en la afectividad. Medicina Clínica (Barc),
113, 173-175.
Júdez, J. (1997). Directivas anticipadas: tiempo de evaluarlas y adaptarlas a
nuestra realidad. Modern Geriatrics (Ed. Española), 9 (9), 247-248.
King, NMP. (1996). Making Sense of Advance Directives. Washington DC:
Georgetown University Press [revised edition].
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 205
Introducción
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) han venido ocu-
pando durante las últimas décadas más espacio y atención en la literatura
especializada y en el trabajo terapéutico. Desde la década de 1980, ha veni-
do creciendo la dedicación por parte de diversas especialidades al abordaje
de tales trastornos. La psicología ha visto aumentada su implicación en el tra-
tamiento a todos los niveles y desde muchos y variados enfoques.
La mayoría de los autores coinciden en que los trastornos alimentarios
son de naturaleza heterogénea y multidimensional. Varias perspectivas y
escuelas psicológicas se han acercado al tratamiento de los trastornos ali-
mentarios. Los distintos enfoques enfatizan diversas áreas pero se reconoce
la necesaria complementariedad de los abordajes. Así, por ejemplo, la pers-
pectiva de la terapia familiar reconoce la necesidad de la terapia individual y
los terapeutas individuales no obvian el trabajo con las familias de los pacien-
tes. Los programas de tratamiento deben ocuparse de múltiples componen-
tes. Algo parecido sucede con los fundamentos empleados que van desde
orientaciones conductuales, cognitivas o psicoanalíticas según el área objeto
de tratamiento (Garner y Garfinkel, 1985).
Es obvio que la mayor parte de pacientes con trastornos del comporta-
miento alimentario son mujeres. Andersen, en 1990, refería que la mayor
parte de autores coincidían en afirmar que el 10% de todos los pacientes con
anorexia nerviosa eran varones y que dicho porcentaje aumentaba progresi-
210 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
El trabajo del psicólogo con los pacientes de TCA debería estar funda-
mentado en el conocimiento científico y, aunque algunos de los métodos psi-
cológicos son mencionados como tratamientos de elección en la literatura
especializada, los profesionales no siempre poseen una competente y empíri-
ca formación tal y como Mussell y sus colaboradores (2000) pusieron de
manifiesto con su estudio de más de 500 psicólogos clínicos cuyas respuestas
daban a entender una carencia de formación y adiestramiento adecuados
para tratar a pacientes con TCA. La psicoterapia es un componente esencial
para el tratamiento de los TCA y el terapeuta debe responder a una serie de
requisitos tanto técnicos, científicos como personales con el fin de lograr un
trabajo satisfactorio con los pacientes alimentarios (Andersen y Corson,
2001). Algunos de los muchos manuales que pueden facilitar información y
formación rigurosa sobre los TCA son: el de Garner y Garfinkel (1985), del
que existe una reedición de 1997; el de Beumont, Burrows y Casper (1988);
el de Fairburn y Wilson (1993); y el de Brownell y Fairburn (1995). El desa-
rrollo de las siguientes páginas se basará en el enfoque cognitivo-conductual
que utilizamos en nuestro Servicio.
Una última precisión: los TCA no precisan de las mismas estrategias e
intensidades de tratamiento. El ámbito hospitalario en régimen de ingreso es
requerido con mayor asiduidad por pacientes con anorexia nerviosa que con
otras alteraciones alimentarias como puede ser la bulimia. En nuestra sala de
hospitalización siempre son mucho más numerosos los pacientes anoréxicos
que los bulímicos y también parece ser así en otros países donde las pacien-
tes con anorexia reciben significativamente más tratamiento en régimen de
ingreso que las pacientes bulímicas (Keel et al., 2002 ).
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario
caracterizado por la negativa de la persona que lo sufre a mantener el peso
corporal normal propio de su sexo, edad y estatura. Asimismo, la persona
que sufre anorexia nerviosa experimenta un miedo intenso a ganar peso,
incluso estando por debajo del peso normal. Distorsiona la percepción de su
peso, talla o silueta, no tomando conciencia de la delgadez en que se encuen-
tra. En su autoestima, hay una implicación excesiva de su imagen corporal.
Por último, en el caso de las mujeres, hay una pérdida de al menos tres ciclos
menstruales consecutivos (Cervera, 1996).
Existen muchos tipos de tratamientos para la anorexia nerviosa basados
en distintos marcos conceptuales. Como hemos mencionado anteriormente,
aquí nos centraremos en el tratamiento cognitivo-conductual, ya que es aquél
212 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
1) El peso no aumenta.
2) No cumplimiento de las normas establecidas en el hospital de día respecto
a comidas, limitación de la actividad física, y funcionamiento en general.
3) Si el estado de ánimo o la presencia de otros trastornos asociados así lo
aconsejara.
4) Si el terapeuta lo creyera conveniente por otras circunstancias.
Si el paciente consigue alcanzar su peso mínimo establecido (o bien con-
sigue ir manteniendo el peso en el caso de que ése fuera el objetivo de su
estancia en el hospital de día) y, además, ha realizado el programa mínimo
de actividades terapéuticas (grupos de habilidades sociales, autoestima, ima-
gen corporal cognitiva e imagen corporal perceptiva), podrá recibir el alta del
hospital de día y proseguir su tratamiento ambulatoriamente. Si llegara al
peso antes de acabar los grupos terapéuticos, continuará acudiendo al hos-
pital de día hasta completarlos. De igual manera, si acabara los grupos tera-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 219
Bulimia nerviosa
Russell en 1979 acuñó el término de bulimia nerviosa aunque con ante-
rioridad numerosos autores, ya se habían referido al síndrome alimentario de
descontrol de ingestas y conductas compensatorias. Russell lo consideraba
como una variante de la anorexia nerviosa. En 1994 el DSM-IV establece los
criterios diagnósticos que prevalecen en la actualidad y establece dos subti-
pos: bulimia nerviosa purgativa y no purgativa atendiendo al tipo de con-
ductas compensatorias utilizadas por los pacientes. Las características princi-
pales consisten en los atracones con descontrol de calidad y cantidad de ali-
mentos ingeridos; promedio de frecuencia de al menos dos episodios sema-
nales durante tres meses; utilización de conductas compensatorias para evi-
tar el temido aumento de peso; y autoconcepto exageradamente basado en
el peso y silueta corporal.
Por lo que se refiere al tratamiento, durante las últimas décadas han apa-
recido multitud de trabajos y artículos en los que se han postulado diversas
estrategias de intervención. La terapia interpersonal (Apple, 1999) ha demos-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 223
solicitud por parte de las familias consista en conocer cómo deben actuar
ante la enfermedad de su familiar. Los grupos de padres son muy beneficio-
sos a la hora de enfrentar la enfermedad de sus hijos y en nuestro Servicio
se llevan a cabo con periodicidad variable (mensual en ambulatorio y sema-
nal en Hospital de día).
Ingreso hospitalario
Los criterios de ingreso hospitalario para la bulimia nerviosa son aplica-
bles en cualquier momento de proceso terapéutico que el paciente siga.
Puede producirse un ingreso desde el ambulatorio, desde Hospital de día o
desde los Servicios de urgencias a los que con cierta frecuencia acuden
pacientes con TCA.
Existen dos tipos de criterios a valorar a la hora de decidir el ingreso hospi-
talario de un paciente con bulimia nerviosa: los biológicos o médicos y los psi-
copatológicos. Entre los primeros, la existencia de enfermedades médicas gra-
ves, las alteraciones electrolíticas de los niveles de sodio y de potasio, las altera-
ciones del electrocardiograma o la hematemesis. Entre los criterios psicopatoló-
gicos cabe valorar: las alteraciones graves del estado de ánimo y el riesgo de sui-
cidio, la presencia de trastornos psiquiátricos o psicológicos graves, la desorga-
nización conductual grave, los conflictos familiares de entidad relevante y no
solucionables sin separación ambiental y las conductas autolesivas graves.
Los objetivos durante el ingreso hospitalario consisten en controlar las
alteraciones biológicas, si las hay; controlar los atracones y conductas com-
pensatorias; iniciar la corrección de los comportamientos alimentarios inade-
cuados; disminuir el miedo a los alimentos y a la alimentación normal; dis-
minuir y controlar el ejercicio físico inadecuado; tratar las alteraciones o los
trastornos emocionales que puedan existir; mejorar las relaciones familiares;
y si el paciente tuviera un peso bajo como motivo de ingreso (caso de pacien-
tes anoréxicos con episodios bulímicos) habrá que aplicar el programa de tra-
tamiento descrito en el apartado de anorexia nerviosa.
Las condiciones de tratamiento consisten en visitas diarias con el tera-
peuta responsable, que mediante el enfoque cognitivo-conductual persigue el
control de la sintomatología bulímica en el medio hospitalario. Los pacientes
siguen sesiones de grupo y se les proporciona orientación nutricional. Las
familias reciben orientación y asesoramiento en grupo y de forma individual.
Los criterios para el alta hospitalaria son:
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 233
Obesidad
La obesidad, definida como “la acumulación excesiva de grasa corporal
innecesaria” (Saldaña, 1994) es el trastorno nutricional más frecuente en el
mundo occidental. Constituye un grave problema que afecta sobre todo a las
sociedades industrializadas: en Europa, entre el 10 y el 20% de la población
es obesa, porcentaje que asciende a un 30% en Norteamérica (Iruarrizaga et
al., 2001). En la actualidad, la obesidad está reconocida como uno de los fac-
tores más importantes de riesgo para la salud, encontrándose relacionada
con distintas enfermedades como son la hipertensión, problemas respirato-
rios, problemas cardiovasculares y diabetes, entre otros.
La obesidad ha sido estudiada desde diferentes puntos de vista, lo que ha
dado lugar a un gran número de modelos explicativos de la misma dentro
de una perspectiva fisiológica y psicológica. Así se ha hablado de obesidad
de base genética o debida a alteraciones del genoma de los individuos, obe-
sidad de base hormonal, obesidad de base nutricional centrada en el aumen-
to de la ingesta, teoría del punto fijo, teoría del balance energético, el mode-
lo conductual de aprendizaje. Esta diversidad de modelos ha dado lugar a
que en la actualidad la obesidad sea entendida desde un enfoque biopsico-
social, haciendo difícil cualquier intento de intervención que no tenga en
cuenta la esfera psicológica del individuo.
234 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
trado que los pacientes obesos sometidos a dietas muy hipocalóricas recupe-
ran más rápidamente el peso perdido que aquellos que siguen un programa
conductual o un programa combinado (dieta muy hipocalórica y paquete de
tratamiento conductual). Los escasos estudios realizados que comparan la efi-
cacia de la terapia de conducta frente a tratamientos farmacológicos, o la
combinación de ambos, no aportan datos concluyentes (Saldaña, 1994).
Camuñas y sus colaboradores (2001) llevaron a cabo un estudio en el cual,
mediante un programa de intervención cognitivo-conductual, pretendían
dotar a las participantes (11 mujeres menopáusicas obesas) de estrategias para
controlar los factores psicológicos asociados al problema de la obesidad
(ansiedad, depresión, ira, autocontrol, etc.), así como modificar los hábitos de
alimentación, con el fin último de conseguir una reducción de peso. Los resul-
tados obtenidos confirman que el programa fue un éxito. Demostraron la uti-
lidad de trabajar los siguientes contenidos:
• Sesiones informativas: se trata de proporcionar información general
sobre qué es la obesidad, factores biológicos, genéticos, conductuales y
psicosociales asociados a la obesidad, los distintos tipos de tratamientos
tradicionales utilizados para combatirla, etc. También resulta de utilidad
explicar qué es la respuesta emocional, la ansiedad y la ira.
• Técnicas de relajación: entrenamiento en la técnica de relajación mus-
cular progresiva de Jakobson unida a un entrenamiento en respiración
abdominal.
• Técnicas de habilidades sociales: se trata de explicar en qué consiste la
comunicación verbal y no verbal, así como de entrenar en técnicas de aser-
tividad y en saber expresar adecuadamente opiniones y emociones: como
“hacer y recibir cumplidos”, “hacer y recibir críticas” y “cómo decir no”.
• Desarrollo de hábitos de vida saludables y autocontrol: dar información
sobre alimentación y deporte, así como estrategias conductuales para con-
seguir los objetivos planteados. Hay que entrenar también en técnicas de
control de estímulos, dando pautas de cómo preparar la comida, forma de
almacenarla, comer fuera de casa, etc. de manera que puedan controlar la
dieta puesta por el especialista.
• Técnica de reestructuración cognitiva y autoinstrucciones: dirigida a
identificar e implantar ideas y verbalizaciones adecuadas para un afronta-
miento adaptativo. Se ha de explicar qué son los pensamientos automáti-
cos, cómo detectarlos y cómo combatirlos.
• Técnica de solución de problemas: entrenar en cinco fases sistemáticas
dirigidas a conseguir de una forma eficaz la posible solución de un pro-
blema planteado.
236 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias comentadas
Referencias bibliográficas
American Psychiatric Association, (1994) Diagnostical and Statistical Manual of
Mental Disorders DSM-IV. Washington (Edición española (1995). Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson.)
Andersen, A.E. (1983). Anorexia nervosa and bulimia: diagnosis and com-
prehensive treatment. Comprehensive Therapy, 9 (11), 9-17.
Andersen, A.E. (1990). Males with Eating disorders. Nueva York:
Brunner/Mazel.
Andersen, A.E. y Corson, P.W. (2001). Characteristics of an ideal psychot-
herapist for eating-disordered patients. Psychiatric Clinics of North America, 24
(2), 351-358.
Apple, R.F. (1999). Interpersonal therapy for bulimia nervosa. Journal of
Clinical Psychology, 55 (6), 715-725.
Beaumont, P.J.V., Burrows, G.D. y Casper, R.C. (Eds.). (1987). Handbook of
eating disorders. Amsterdam: Elsevier Science Publishers.
238 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Introducción
La actuación y funciones del psicólogo en el marco de la Salud Mental se
inscribe dentro de la llamada Psicología Clínica, definida como “el campo
aplicado del conocimiento psicológico para identificar, remediar y prevenir
los desajustes intelectuales, emocionales, biológicos, sociales y conductuales”
(Resnick, 1991). Esta rama especializada de la Psicología tiene su origen en
la tradición de la psicología experimental iniciada por Wilhelm Wundt en la
Universidad de Leipzig en 1879; este origen marca la importancia concedida
a la investigación en la que se enmarca, a la que se unió más adelante el estu-
dio de las diferencias individuales que tiene sus exponentes en Francis
Galton en 1885 y en el laboratorio de Alfred Binet en 1895.
El inicio oficial de la Psicología Clínica se debe, por una parte, a Lighner
Witmer con la creación de la primera “clínica psicológica” en la Universidad
de Pennsylvania en 1896, y en el contexto europeo, con Freud y su modelo
y técnicas: el psicoanálisis.
La primera y segunda guerras mundiales significaron un impulso a la psi-
cologia clínica con la ampliación de las funciones del psicólogo clínico que
implicaban, además de la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y la inves-
tigación relacionadas con los trastornos de los adultos. Asimismo, en 1947, el
comité Shakow en USA estableció los programas de formación del psicólo-
go clínico que la conferencia celebrada en la ciudad de Boulder, y conocida
por este nombre, adoptó como modelo en 1949 en el contexto europeo.
242 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Dispositivos de Dispositivos de
Hospitalización Total Hospitalización Parcial
ÁREA BÁSICA
Unidades de Agudos DE SALUD (ABS) Hospital de Día
Unidades de Media y
Larga estancia (Milla)
2.1. Evaluación-Diagnóstico
Este apartado está ampliamente descrito en el capítulo 3 de este libro, a él
os remitimos, pero quisiéramos hacer algunos comentarios relacionados con
nuestra experiencia en este campo de actuación.
Obviamente la evaluación psicológica comprende desde las entrevistas
como la observación y análisis funcional, hasta la utilización de instrumentos
psicométricos: tests y cuestionarios.
Respecto a la entrevista psicológica queremos subrayar un aspecto relacio-
nado con las necesidades y/ expectativas del paciente o usuario. El usuario que
acude a un servicio de psicología en un Centro de Salud Mental busca una
atención y una posible solución a los problemas específicos que le producen
sufrimiento; raramente acude con la pretensión de una reestructuración de su
personalidad para recibir complejas explicaciones de su trastorno. Por tanto,
una de las primeras tareas del psicólogo es hacer “comprender” de forma inte-
ligible para el paciente a lo largo de las sucesivas entrevistas, el porqué de ese
sufrimiento psicológico, porqué ese sufrimiento puede tener unas manifesta-
ciones somáticas, o qué aspectos de su personalidad pueden estar contribu-
yendo a mantener o intensificar un trastorno depresivo o de otra índole.
Obviamente, por tanto, la entrevista debe abarcar no sólo la sintomatolo-
gía que en la actualidad presenta el paciente, sin olvidar los aspectos emo-
cionales, cognitivos, conductuales e interrelacionales que están interactuando
en su trastorno, sino además su posible relación, si la hubiera, con hechos y
acontecimientos vitales de su infancia/adolescencia que explicarían el pasado
o los antecedentes de su cuadro actual.
Respecto a la utilización de tests psicológicos, escalas y cuestionarios especí-
ficos, es necesario considerar su pertinencia, su complejidad teórica y el tiempo
necesario para realizarlos. Ello no aconseja la aplicación de amplias baterías de
tests de forma indiscriminada sino la utilización de aquellos que nos ofrecen
información y que cumplen los requisitos de validez, sensibilidad y fiabilidad.
250 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
1.- Al menos dos estudios con diseños experimentales de distribución aleatoria de las
muestras y comparación entre grupos han demostrado la eficacia a través de una o
más de las siguientes maneras:
1.- Dos experimentos han demostrado que el tratamiento es superior al grupo control
“lista de espera”
O bien:
2.- Uno o más experimentos cumplen todos los criterios para ser un Tratamiento Bien
Establecido pero no ha sido replicado por otros investigadores o equipos.
O bien:
3.- Se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido pero sólo se demuestra
por pequeñas series de diseños experimentales de “caso-único”.
________________________________________________________________________
CATEGORÍA III: Tratamientos Experimentales
________________________________________________________________________
1.- Los tratamientos no pueden ser evaluados porque no cumplen los criterios meto-
dológicos requeridos.
________________________________________________________________________
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 255
________________________________________________________________________
Categoría de “Soporte Empírico"
Diagnóstico y Tratamiento I II III
________________________________________________________________________
•________________________________________________________________________
ANSIEDAD y ESTRÉS
TR. OBSESIVO-COMPULSIVO
+ Relajación *
- Prevención de Recaidas *
TRASTORNO DE PÁNICO
- Relajación Aplicada * ***
- TCC * * *? * *?
- Terapia focalizada en la Emoción *
- Exposición *? * *?
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
- Desensibilización y Reprocesamiento
del Mov. Ocular **
- Exposición * **
- Inoculación del estrés * **
- Inoculación del estrés en combinación con
Terapia Cognitiva + Exposición *? *? *
- Tratamiento Psicodinámico Estructurado *
ANSIEDAD - FOBIA SOCIAL
- TCC *? * * * *?
- Exposición *? * * *? *
- Desensibilización Sistemática *
FOBIAS ESPECÍFICAS
- Exposición * *? * *?
- Desensibilización Sistemática *
ANSIEDAD A HABLAR EN PÚBLICO
- Desensibilización Sistemática *
________________________________________________________________________
•DEPRESIÓN
________________________________________________________________________
TRASTORNO BIPOLAR
- Psicoeducación *
- TCC para el cumplimiento farmacológico *
- Terapia Familiar *
DEPRESIÓN MAYOR
- Terapia conductual ** *
- Terapia de Pareja Conductual (si procede) * *
- Terapia Dinámica Breve * *
- TCC * * *? * *?
- Terapia Interpersonal * *? * * *?
- Terapia de Autocontrol **
- Entrenamiento en Solución de Problemas Sociales * *
•ESQUIZOFRENIA
- Asertividad *
- Terapia. Conductual y Aprendizajes Sociales:
Programas de Economia de fichas *
- Manejo Clínico *
- Terapia cognitiva para los Delirios **
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 257
________________________________________________________________________
Categoría de “Soporte Empírico"
Diagnóstico y Tratamiento I II III
________________________________________________________________________
•________________________________________________________________________
DEPRESIÓN
•ESQUIZOFRENIA
- Terapia Familiar Conductual * *? * * *?
- Programas de Aprendizaje Social *
- Entrenamiento en Habilidades Sociales * **
- Terapia grupal de “Soporte” *
- Terapia Familiar de soporte a largo plazo *
________________________________________________________________________
•TRASTORNO DE PERSONALIDAD
________________________________________________________________________
TRASTORNO PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
- Exposición *
- Entrenamiento en Habilidades Sociales *? *? *
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
- Terapia Dialéctica Conductual *? * *? *
- Terapia Psicodinámica *
________________________________________________________________________
•TRASTORNO CONDUCTA ALIMENTARIA
________________________________________________________________________
ANOREXIA
- Terapia Conductual *? *?
- Terapia Familiar Sistémica Conductual *
- Terapia Cognitiva *? *?
- Terapia Familiar *
BULIMIA
- TCC * *? * * *?
- Terapia Interpersonal *? * * *? *
TRASTORNO POR SOBREINGESTA
- Control Conductual del Peso *
- TCC * *
- Terapia Interpersonal **
________________________________________________________________________
•DISFUNCIONES SEXUALES
________________________________________________________________________
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
- Terapia Conductual para disminuir ansiedad
sexual y mejorar la Comunicación *? *?
- TCC *? *?
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA FEMENINA
- Terapia Marital conductual + Tpia. Master y Johnson *
- Terapia Sexual de Mater y Johnson **
- Entrenamiento en Habilidades Sexuales *
INHIBICIÓN DESEO SEXUAL FEMENINO
- Terapia Combinada de Hulbert **
- Terapia Sexual y Marital combinadas de Zimmer **
EYACULACIÓN PRECOZ
- Terapia Conductual *
VAGINISMO
- Terapia Basada en la Exposición Conductual *? *?
________________________________________________________________________
258 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
________________________________________________________________________
Categoría de “Soporte Empírico"
Diagnóstico y Tratamiento I II III
________________________________________________________________________
•OTROS PROBLEMAS DE SALUD
________________________________________________________________________
OBESIDAD
- Hipnosis + TCC *
TRASTORNO SOMATOFORMES
- TCC *
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
- TCC *
HIPOCONDRIASIS
- TCC *
________________________________________________________________________
2.3. Investigación
Otro aspecto de la actividad y actuación del psicólogo clínico hospitalario
se refiere a la participación en actividades de investigación, predominando en
este ámbito las dedicadas al estudio de aspectos o componentes que son pro-
pios de nuestra actividad clínica:
—Identificación y evaluación de “marcadores” o “perfiles” psicométricos
y neuropsicológicos diagnósticos y de pronóstico (curso evolutivo del
trastorno, modificaciones en la respuesta al tratamiento...).
—Determinación de rasgos de personalidad característicos, o signos espe-
cíficos de la presentación clínica del trastorno, o pronósticos de aprove-
chamiento de la intervención terapéutica.
—Eficacia y efectividad del tratamiento implantado.
—Validación-adaptación clínica de instrumentos psicométricos.
—Evaluación de rendimientos neuropsicológicos (razonamiento lógico
verbal, atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje...).
De hecho, en nuestro contexto no se entiende la investigación sino como
una consecuencia inevitable de la labor asistencial. Evidentemente, esta con-
dición de reciprocidad limita el rigor metodológico de nuestras investigacio-
nes, afectadas sobre todo por la heterogeneidad de las muestras en cuanto a
las condiciones socio-económicas, nivel educativo, pauta farmacológica,
duración del trastorno, tratamientos biológicos y psicológicos previos, pre-
sencia de comorbilidad, etc. Todo ello requiere mayor duración de los estu-
dios llevados a cabo en comparación a los diseños estrictamente experimen-
tales; sin embargo creemos que confieren mayor validez clínica a los resulta-
dos, pese a las limitaciones antedichas.
Por otra parte, los intereses de la investigación psicológica en el ámbito
clínico están relacionados con la prevalencia de los trastornos atendidos. Y,
es curioso destacar cómo varían las cifras y se invierten los porcentajes cuan-
do se refieren a casos atendidos en todo el servicio de psiquiatría en general,
o cuando se refieren a la distribución de diagnósticos entre los casos deriva-
dos a tratamiento psicológico. Valga como ejemplo nuestro CSMA Esquerra
de l’Eixample (Barcelona) Tabla 5.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 261
En los últimos años, de todos los nuevos casos atendidos, entre el 30-40%
cumplían criterios para el diagnóstico de Depresión Mayor y entre el 3,6% a
8% los cumplían para el Trastorno Distímico; sin embargo, del total de tras-
tornos afectivos derivados a tratamiento psicológico –que constituye el diag-
nóstico más prevalente de entre todos los casos atendidos en psicología–
entre el 74%-84% corresponden al diagnóstico de Trastorno Distímico u
otros cuadros afectivos crónicos, y únicamente el 6%-8% de intervenciones
psicológicas se dirigen a personas con Depresión Mayor.
262 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
— Características:
Conclusiones
En este capítulo hemos recogido, creemos que de forma exhaustiva, las fun-
ciones, competencias y ámbitos donde ejerce su actividad el psicólogo clínico.
Aunque la culminación de ese largo proceso de definición de todos estos aspec-
tos parece ser la aprobación reciente de la ley de Especialidad en Psicología
Clínica, aun siendo importante, creemos que el reconocimiento no acaba ahí.
Todos conocemos las insuficiencias del sistema sanitario y por lo que a
nuestra profesión respecta, constatamos el escaso número de profesionales
psicólogos incorporados a los servicios públicos de salud teniendo en cuenta
las necesidades de atención psicológica de la población que, cada vez más,
reclama actuaciones integrales desde diferentes perspectivas para el trata-
miento de sus trastornos emocionales y conductuales. Esa atención integral
supone empezar a superar la polémica clásica y las reticencias de psiquiatras
y psicólogos sobre los beneficios de una u otra intervención o la exclusividad
de un tratamiento u otro. La superación del dualismo cartesiano ha posibili-
tado una mayor aproximación entre las distintas modalidades de atención y
la defensa del modelo sinérgico por lo que respecta a la actuación y a la res-
puesta al tratamiento (Weissman, 1982). Además, investigaciones recientes
(Gabbard, 2000) estudian la conexión existente entre los fenómenos biológi-
cos y psicológicos y cómo la psicoterapia puede modificar parámetros bioló-
gicos y neuroquímicos, corroborando la idea de la necesidad de una atención
integral interdisciplinar.
Otros estudios ponen el acento en el tema del coste del sistema sanitario
con relación a la eficacia de las distintas terapias, entre ellas la psicológica.
Dichos estudios concluyen que cuando la psicoterapia se aplica conjunta-
mente con la farmacoterapia en trastornos agudos o crónicos, no sólo se ace-
lera la recuperación y por tanto se reduce el coste sanitario, sino que además
la eficacia de la intervención se incrementa por la reducción del uso inapro-
piado e incluso yatrogénico de los servicios médicos –como puede ocurrir en
el trastorno hipocondríaco— (Schlesinger y Mundford, 1984).
Entender la psicoterapia como una ciencia conlleva diversos aspectos a
tener en cuenta por los psicólogos:
Referencias Comentadas
Referencias Bibliográficas
Agras, W.S. y Berkowitz, R.I. (1995). Terapia de conducta. En RE. Hales,
S.C. Yudofsky y J.A. Talbott (Eds.), Tratado de Psiquiatría. (pp. 1111-1132).
Washington D.C.: American Psychiatric Press, Inc. (edición española:
1996, Barcelona, Ed. Áncora).
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington DC: APA.
Ávila, A. (1989). La Psicología Clínica en España: perspectiva de una déca-
da. Papeles del Psicólogo, 36-37, 84-89.
Barlow, D.H. (1993). Clinical Handbook of Psychological Disorders. Second
Edition. Nueva York: Guilford Press.
Barlow, D.H., et al. (2000). Cognitive-Behavioral therapy, Imipramine on
their combination for panic disorder. Journal of the American Medical
Association, 283 (19), 2529-36.
Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., et al. (1961). An Inventory for
Measurement of Depression. Archives of General Psychiatry, 33, 561-571.
Belloch, A. y Olabarría, B. (1994). Clinical Psychology: Current Status and
Future Prospects. Applied Psychology: An International Review, 43 (2), 193-211.
Blackburn, I.M., y Moore, R.G. (1997). Controlled Acute and Follow-up
Trial of Cognitive Therapy and Pharmacotherapy in Out-patients with
Recurrent Depression. British Journal of Psychiatry, 171, 328-34.
Butcher, J.N. (1989). User’s guide for the MMPI-2 Minnesota Report: Adult Clinical
System. Minneapolis: National Computer System. (Adaptación Española:
Avila-Espada A., y Jimenez-Gómez F. (1999). Inventario Multifásico de
Personalidad de Minnesota-2. Manual. Madrid: TEA Ediciones S.A.
Carnwarth, T., y Miller, D. (1986). Behavioral Psychotherapy in Primary Care: A
Practice Manual. Londres: Academic Press.
Chambless, D.L., Sanderson, W.C., Shoham, V., et al. (1996). An update on
empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-18.
Chambless, D.L., Baker, M.J., Baucom, D.H. et al. (1998). Update on empi-
rically validated Therapies II. The Clinical Psychologist; 51 (1), 3-16.
Chambless, D.L., y Ollendick, T.H. (2001). Empirically Supported Psycho-
logical Interventions: Controversies and Evidence. Annual Review of
Psychol.ogy, 52, 685-716.
Cloninger, C.R., Przybeck, T.R., Svrakic, D.M., Wetzel, R.D. (1994). The
Temperament and Character Inventory (TCI): A guide to its development and use. St.
Louis, Missouri: Center for Psychobiology of Personality.
Gutiérrez, F., Torrens, M., Boget, T., et al. (2001). Psychometric properties
of the Temperament and Character Inventory (TCI) questionnaire in
Spanish psychiatric population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103, 143-147.
272 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Smith, M.L., Glass, G.V., Miller (1980). The beneficts of Psychotherapy. Balti-
more: Johns Hopkins University Press.
Sotsky, S.M., Glass, D.R., Shea, M.T., et al. (1991). Patient Predictors of
Response to Psychotherapy and Pharmacotherapy: Findings in the
NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Ame-
rican Journal of Psychiatry, 148, 997-1008.
Spitzer, R.L., Williams, J.B., Gibbon, M. y First, M.B. (1990). Structured
Clinical Interview for DSM-IIIR (SCID-II). Washington DC: American
Psychiatric Press.
Gómez-Beneyto, M., Villar, M., Renovell, M., et al. (1994). The Diagnosis of
Personality Disorders with a modified version of the SCID-II in a Spanish
Clinical Sample. Journal of Personality Disorders. 8 (2), 104-110).
Strauman, F.J. (2001). Paradigms Promises and the Potencial of Clinical
Psychology. Journal of Clinical Psychology, 57 (9), 1125-32.
Sweet, A.A. (1984). The therapeutic relationship in Behavior Therapy.
Clinical Psychological Review. Vol. 4. USA: Pergamon Press.
Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures.
(1995). Training in and dissemination of empirically-validated psycholo-
gical treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist,
48, 3-23.
Thase, M.E., Reynolds, C.F., Frank, E. y Simons, A.D. (1994). Response to
cognitive-behavioral therapy in chronic depression. Journal of Psychotherapy
Practice and Research, 3, 204-14.
Thase, M.E., Simons, A.D., McGeary, J., et al. (1992). Relapse After
Cognitive Behavior Therapy of Depression: Potential Implications for
Longer Courses of Treatment. American Journal of Psychiatry, 149, 1046-52.
The WPA Dysthymia Working Group. (1995). Dysthymia in Clinical
Practice. Bristish Journal of Psychiatry, 166,174-83.
Tuyman-Qua, H., De Jonghe, F., McKenna, S. y Hunt, S. (1992). Quality of
Life Depression Scale. Houten, The Nederlans: Ibero Publications.
Waintraub, L., y Guelfi, J.D. (1998). Nosological Validity of Dysthymia. Part I:
Historical, Epidemiological and Clinical data. European Psychiatry, 13, 173-80.
Waintraub, L, y Guelfi, J.D. (1998). Nosological Validity of Dysthymia. Part
II: Familial, Comorbidity, Biological and Psychological data. European
Psychiatry, 13, 181-87.
Weissman, M.H. (1982). La psicoterapia y su importancia en la farmacote-
rapia de los trastornos afectivos: de la ideología a la evidencia. En M.A.
Lipton, A. Dimascio, K.F. Killam (Eds.): Psicofarmacología a los treinta años de
progreso. Barcelona: Espax.
276 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Weissman, M.H., Klerman, G., Prussof, B., et al. (1976). The efficacy of psy-
chotherapy in depression: symptom remissions and response to threat-
ment. En R.L. Spitzer y D.F. Klein (Eds.), Psychological Therapies. Baltimore:
Johns Hopkins University Press.
Witmer, L. (1907). Clinical Psychology. The Psychological Clinics, 1, 1-9.
Reimpreso en: American Psychology, 1996, 51: 248-251.
World Health Organization (1992): The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioral Disorders – Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva:
WHO.
11 Intervención psicológica
en los pacientes con demencia
Juan Manuel Muñoz Céspedes y Javier Tirapu
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial en las demencias presenta una gran relevancia
clínica tanto desde una perspectiva de pronóstico como del abordaje tera-
péutico. No se trata tanto de establecer una etiqueta per se que clasifique al
paciente en uno u otro subtipo del síndrome demencial, sino fundamental-
mente conocer y detectar posibles errores en el diagnóstico (por ejemplo,
demencia versus depresión en el anciano), o identificar posibles factores que
ocasionan un deterioro cognitivo reversible (por ejemplo, problemas nutri-
278 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Degeneración Complejo
cortico-basal demencia-SIDA
Nota: Adaptada de Neary (1994), Wallin, Brun y Guftanson (1994) y Kaye (1998).
281
282
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre demencias corticales (temporoparietales) y subcorticales
________________________________________________________________________________________________________________
Lenguaje:
Lectura-verbalización Alterada Normal
Comprensión lectora Alterada Normal
Cálculo Afectación temprana Preservado
Praxias Alterada Normal
Procesamiento visual Alterado (percepción visual compleja Preservado
y capacidades visoespaciales)
Capacidades visuoconstructivas Alteradas (déficits visoespaciales) Alteradas (déficits ejecutivos)
Velocidad y control motor Normal Lentificado
Motivación Normal o deterioro poco consistente Apatía
Ánimo Normal Depresivo
Postura Normal hasta fases tardías “Arqueada”
Coordinación motora Normal Alterada
Trastornos del movimiento Ausente Corea, temblor, tics, distonía...
________________________________________________________________________________________________________________
Nota: Adaptada de Cummings, (1986), Koss (1994) y Kompoliti, Goetz y Boeve (1998)
283
284
Tabla 4. Diagnóstico neuropsicológico y comportamental diferencial entre demencias temporoparietales (Alzheimer)
y frontotemporales (subtipo frontal).
________________________________________________________________________________________________________________
Diferencias Demencia temporoparietal Demencia frontotemporal
________________________________________________________________________________________________________________
Memoria:
Nota: Adaptada y modificada de Pasquier, Lebert, Grymonprez y Petit (1995), Mendez, Cherrier y Perryman (1996) y Levy et al.
(1996).
285
286
Tabla 5. .Diferencias clínicas entre enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
_________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular
_________________________________________________________________________________________________________________
Nota: adaptada de Erkinjuntti, (1987), Vilardita (1993), Kertesz y Clydesdale (1994), Starkstein, Sabe y Vázquez (1996) y Marcos et
al. (2000).
287
288 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
________________________________________________________________________
Delirium Demencia
________________________________________________________________________
Percepción Alucinaciones diversas No alucinaciones
y delirios ocupacionales
Actividad psicomotora Agitación Normal
Ciclo sueño-vigilia Alterado, insomnio Sueño fragmentado
nocturno, somnolencia
Afecto Ansioso, irritable Lábil
Enfermedad física Generalmente presente Generalmente ausente
Evolución Fluctuante Progresivo
Reversibilidad Frecuente Muy raramente
________________________________________________________________________
Evaluación neuropsicológica1
1 - Las referencias específicas sobre las escalas incluidas en este apartado y el modo de obtención de las mis-
mas se encuentran en la publicación de Fernández, P., Martín, M., Bulbena, A. (2001). Medición clínica de
la demencia: una guía de recursos. Bilbao: Instituto de Investigaciones Psiquiátricas.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 291
Asimismo se han diseñado algunas pruebas para valorar las alteraciones emo-
cionales en esta población como la Escala de Depresión de Yesavage, Cornell Scale
for Depresssion in Dementia o la Psychogeriatric Assessment Scales (PAS), Neuropsychiatric
Inventory (NPI), o la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).
Finalmente, la necesidad de una orientación más ecológica e intervencio-
nista en la neuropsicología de las demencias pone el énfasis en que junto a la
identificación de los principales déficits cognitivos resulta imprescindible la
valoración del impacto que estos problemas generan en los aspectos funciona-
les de la vida diaria y en la determinación de la capacidad que tiene la perso-
na para cuidar de sí misma y para llevar a cabo una vida ocupacional y social-
mente activa. Como se explica con más detalle en el siguiente apartado, la ade-
cuada valoración de estos aspectos cobra una especial relevancia en relación
con el diseño y desarrollo de programas individualizados de rehabilitación cog-
nitiva y conductual ya que: a) permite adaptar el tipo de tareas que se emple-
an a las dificultades y necesidades específicas de cada individuo en el contexto
cotidiano, lo que constituye la principal garantía para la puesta en marcha y
generalización de los logros obtenidos en las sesiones de rehabilitación; b) hace
posible ofrecer a los familiares y cuidadores asesoramiento, con el objeto de
ayudar en la resolución de problemas específicos y en su prevención antes de
que sucedan; c) constituye el tipo de indicador más adecuado para valorar la
eficacia de los programas de rehabilitación –análisis de los resultados–.
Rehabilitación
En la actualidad nadie niega la necesidad de intervenir con los afectados
por un síndrome demencial. Pero no hay que olvidar que nos encontramos
ante personas que tienen un proceso neurodegenerativo y que los objetivos
marcados hoy por hoy no se dirigen a la curación sino a la rehabilitación en
un sentido más amplio. Incluso el mantenimiento es relativo, lo que real-
mente se ha comprobado es un enlentecimiento en el ritmo de deterioro. Por
lo tanto, el objetivo de la intervención cognitiva en demencias no persigue la
restauración de las funciones cognitivas. Se busca mantener en lo posible la
independencia del individuo, permitiendo que pueda relacionarse con los
familiares y allegados y responder durante más tiempo a las sesiones de esti-
mulación. Desde este supuesto se trabaja sobre todo la reestructuración y
adaptación del entorno (hogar o residencial), la sustitución (memoria proce-
dimental) y la compensación (ayudas externas).
Un tema de controversia en la investigación sobre rehabilitación en
demencia es si estas personas conservan algún tipo de capacidad de aprendi-
298 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
zaje. Durante décadas se había sostenido que esta habilidad era nula puesto
que las pruebas empleadas en las evaluaciones incluían siempre tareas propias
de la memoria explícita (recuerdo mediante evocación). Sin embargo, la inves-
tigación en los últimos años ha puesto de manifiesto que el aprendizaje implí-
cito se encuentra preservado en ancianos con pérdida de memoria y en
demencias en fases leves y moderadas (Reber, 1993; Schacter, 1992). Se
entiende por memoria implícita aquella que no requiere recuerdo consciente
de la situación en la que se produjo el aprendizaje (por ejemplo, recordar el
itinerario desde el comedor al departamento de fisioterapia mediante la aso-
ciación de un determinado color con las flechas marcadas en el pasillo o en el
suelo). Tiene la ventaja adicional de que suele producirse en situaciones en las
que no hay intención de aprender por lo que requiere menor esfuerzo cogni-
tivo. Esta potencialidad preservada se ha aprovechado a través de técnicas
como el recuerdo espaciado, el aprendizaje sin errores o el desvanecimiento.
De esta manera, es posible enseñar a personas con demencias en fases leves
habilidades tales como el empleo de una agenda para la memoria prospecti-
va, determinados itinerarios o el nombre de los cuidadores (Clare et al, 2000).
En función de los objetivos que se persiguen, la rehabilitación neuropsi-
cológica en demencias puede abordarse de dos formas diferentes:
• Pueden aplicarse programas de rehabilitación selectivos para funciones
cognitivas específicas especialmente las referidas a atención (Leqlercq y
Zimmermann, 2002; Sohlberg y Mateer, 2001), memoria (Camp et al,
1993; Clare y Wilson, 1999; Glisky y Glisky, 1999; Pliskin, Cunningham,
Wall y Cassisi, 1996) o funciones ejecutivas (Evans, 2001; Mateer, 1997).
• Se han desarrollado protocolos y programas globales, diseñados de for-
ma específica para pacientes afectados por demencia, denominados de
forma genérica como programas de estimulación integral y cuyo propósi-
to es lograr la estimulación funcional del individuo, tanto en el ámbito
cognitivo como emocional y conductual. Los resultados sobre la efectivi-
dad de estos programas son positivos, mostrando un enlentecimiento en
el progreso del deterioro del funcionamiento cognitivo. No obstante, des-
de un punto de vista metodológico, la inclusión de actividades de natu-
raleza muy diferente en los mismos hace imposible delimitar cuáles son
los componentes que contribuyen al éxito del tratamiento.
A continuación, se hace una reseña de los más utilizados en la actualidad
en nuestro país.
Programa de Psicoestimulación Integral (Tárraga, 1997, 2000). Se trata de un
conjunto de estrategias no farmacológicas para el abordaje de la estimulación
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 299
Referencias Comentadas
• Khachaturian, Z.S. y Radebaugh, T.S. (1996). Alzheimer’s disease: Cause(s),
diagnosis, treatment and care. Florida, Fl: CRC Press.
Esta obra constituye uno de los textos con un planteamiento más inte-
grador para una conceptualización global de la problemática de esta enfer-
medad. Todos los capítulos están escritos por autoridades mundiales en
cada una de las materias. Cobra especial interés para la práctica del psi-
cólogo clínico la lectura de la última parte del texto, centrada en el mane-
jo de los problemas de conducta habituales en estos pacientes y en las
estrategias destinadas a reducir el impacto emocional de estas alteraciones
para las familias.
• Alberca Serrano, R. (1998). Demencias: Diagnóstico y tratamiento. Barcelona:
Masson.
Representa uno de los mejores textos escritos por especialistas españoles
sobre la materia. Aunque el lenguaje de los distintos coautores es algo dis-
par, y en algunas ocasiones no existe una suficiente concordancia con-
ceptual, la obra ofrece una visión actualizada de los conocimientos en los
diferentes aspectos –epidemiología, neurofisiología, neuropatología, diag-
nóstico diferencial, tratamientos farmacológicos, psicológicos y sociosani-
tarios– que interesan a los profesionales que trabajan en el campo de las
demencias.
• De la Serna de Pedro, I. (2000). Manual de psicogeriatría clínica. Barcelona:
Masson.
El texto hace un repaso de todos los temas relacionados con la materia,
desde la descripción del envejecimiento normal (tan necesario de diferen-
ciación de otras circunstancias) a los distintos apartados psicopatológicos.
Incluye además capítulos que analizan los aspectos ético-legales y socio-
sanitarios, cuyo conocimiento resulta esencial para una atención más ade-
cuada a esta población.
• Clare, L. y Woods, R.T. (2001). Cognitive rehabilitation in dementia. Hove:
Psychology Press.
La obra de Clare y Woods es una de las primeras monografías sobre el
tema. El capítulo inicial analiza el rol de la rehabilitación cognitiva en el
tratamiento de las personas con demencia. A continuación se aborda la
intervención ante problemas específicos como las dificultades para encon-
trar palabras, las dificultades de memoria en la vida diaria o la falta de
304 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias Bibliográficas
Agüera, L.F. (1998). Demencia: Una aproximación práctica. Barcelona: Masson.
American Psychiatric Association (1999). Practice guideline for the treatment
of patients with delirium. American Journal of Psychiatry, 156, 5, 1-20.
Ballard, C.G., Saad, K., Coope, B. y Graham, C. (1995). The aetiology of
depression in the carers of dementia sufferers. Journal of Affective Disorders,
35, 59-73.
Camp, C.J., Foss, J.W., Stevens, A.B., Reichard, C.C., McKitrick, L.A., y
O’Hanlon, A.M. (1993). Memory training in normal and demented elderly
populations: the E-I-E-I-O Model. Experimental Aging Research, 22, 281-303.
Clare, L. y Wilson, B. (2001). ¿Cómo afrontar los problemas de memoria? Madrid:
TEA.
Clare, L., Wilson, B., Carter, G., Breen, K. y Gosses, A. (2000). Intervening
with Everyday problems in Dementia of Alzheimer Type: An Errorless
Learning Approach. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 22,
132-146.
Cummings, J.L. (1986). Subcortical dementia: Neuropsychology, neuropsy-
chiatry and pathophysiology. British Journal of Psychiatry,149, 682-697.
De la Serna, I. (2000). Manual de psicogeriatría clínica. Barcelona: Masson.
Ellis, A.W. y Young, A.W. (1992). Neuropsicología cognitiva humana. Barcelona:
Masson.
Erkinjuntti, T. (1987). Differential diagnosis between Alzheimer’s disease
and vascular dementia: evaluation of common clinical methods. Acta
Neurologica Scandinavica, 76, 433-442.
Evans, J.J. (2001). Rehabilitation of the dysexecutive syndrome. En R. Ll.
Wood , T.M. McMillan (Eds.), Neurobehavioral dysability and social handicap
following TBI. West Sussex. Psychology Press.
Fundación INTRAS (2000). Rehabilitación neuropsicológica del deterioro cognitivo.
Valladolid.
Glisky, E.L. y Glisky, M.L. (1999). Memory rehabilitation in the elderly. En
D.T. Stuss, G. Winocur, I.H. Robertson (Eds.), Cognitive Neurorehabilitation.
Cambridge: Cambridge University Press.
González Menéndez P. (2001). Programa Integrado de Estimulación Cognitiva
(PROIEC). Bilbao: Instituto Vasco de Ergonomía.
Kaye, J.A. (1998). Diagnostic challenges in dementia. Neurology, 51, S45-S52.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 305
Reber, A.S. (1993). Implicit learning and tacit knowledge. An essay on the Cognitive
Unconscious. Nueva York: Oxford University Press.
Sbordone, R.J. (1996). Ecological validity: Some critical issues for the neu-
ropsychologist. En R.J. Sbordone, Ch.J. Long (Eds.), Ecological validity of
neuropsychological testing. Florida: GR Press/St Lucie Press.
Schacter, D.L. (1992). Understanding implicit memory. American Psychologist,
47, 559-569.
Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (2001). Management of attention disorders.
En M.M. Sohlberg, C.A. Mateer, Cognitive Rehabilitation. Nueva York: The
Guilford Press.
Spreen, O. y Strauss, A. (1997). A compendium of neuropsychological tests. Adminis-
tration, norms and commentary. Nueva York: Oxford University Press.
Starkstein, S.E., Sabe, L. y Vázquez, S. (1996). Neuropsychological, psy-
chiatric and cerebral blood flow findings in vascular dementia and
Alzheimer’s disease. Stroke, 27, 408-414.
Stommel, M., Given, C.W. y Given, B.A. (1990). Depression as an overri-
ding variable explaining caregiver burdens. Journal of Aging and Health, 2,
81-102.
Tárraga, L. (1997). Tecnología blanda para la enfermedad de Alzheimer:
Programa de psicoestimulación integral. En Daño cerebral y calidad de vida:
Demencias. Madrid: Fundación MAPFRE Medicina.
Tárraga, L. (2000). El programa de psicoestimulación integral, tratamiento
complementario para la enfermedad de Alzheimer. Revista Española de
Geriatría y Gerontología, 35 (S2): 51-64.
Tirapu, J., Muñoz-Céspedes, J.M. y Pelegrín, C. (2002). Funciones ejecuti-
vas: necesidad de una integración conceptual. Revista de Neurología, 34,
673-685.
Villardita, C. (1993). Alzheimer disease compared with cerebrovascular
dementia. Neuropsychological similarities and differences. Acta Neurologica
Scandinavica, 87, 299-308.
Wahlund, L.O. y Winblad, B. (1996). Dementia: Diagnostic, early treat-
ment, and assistance from family members. Acta Neurologica Scandinavica,
suppl 168, 2-21.
Wallin, A., Brun, A. y Guftanson, L (1994). Swedish consensus on dementia
diseases. Clasification and nosology. Acta Neurologica Scandinavica, Suppl
157, 8-18.
Intervención del psicólogo en una
4.1. El Estrés
El estrés es una de las variables asociadas clásicamente a diferentes enfer-
medades físicas y/o psicológicas (Leserman et al., 1999; Thompson, Nanni y
Levine, 1996), habiéndose demostrado su capacidad inmunosupresora en
diversos estudios tanto en animales como en seres humanos (Bayés, 1994;
Petito et al., 2000). Además, se sabe que ciertos eventos estresantes pueden
incitar a los sujetos a reducir el estrés a través de hábitos o conductas no salu-
dables. De este modo, el estrés provocado por la enfermedad puede aumen-
tar el consumo de tabaco, alcohol o conductas sexuales de riesgo (Thomp-
son, Nanni y Levine, 1996).
Blaney et al. (1990), informan que personas infectadas por el VIH se
mostraban más ansiosas, deprimidas o desesperanzadas que los grupos con-
trol de personas sin VIH. Asimismo los sujetos seropositivos que estaban
asintomáticos tenían mayor ansiedad hacia la muerte y más severo distrés
psicológico (depresión, ansiedad, hostilidad) que los sujetos control sintomá-
ticos u hombres homosexuales seronegativos.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 315
4.3. La Depresión
El diagnóstico diferencial de la depresión mayor en personas VIH+ es
complicado porque muchos síntomas, incluyendo fatiga, perturbación del
sueño y pérdida del peso son también síntomas frecuentes en la progresión
de la infección por VIH, o incluso efectos secundarios del tratamiento anti-
VIH. Sin embargo, diversas investigaciones se han propuesto examinar el
papel de los trastornos del estado de ánimo en la progresión de la infección
por VIH. La depresión mayor puede ser común en personas que conviven
con el VIH. Ciertos estudios han estimado que entre un 4% y 7% de los sero-
positivos asintomáticos han tenido algún episodio de depresión mayor ante-
rior a la realización del estudio (Perkins et al., 1995).
En esa línea, la presencia de algunos de los síntomas depresivos (quejas
de fatiga e insomnio) ha sido identificada como predictora de alteraciones
psiquiátricas y depresión mayor en pacientes VIH+ (Perkins et al., 1995). Así
como aquellos pacientes sintomáticos (Complejo Relacionado con el SIDA
–CRS– o con SIDA) han presentado más síntomas depresivos que aquellos
VIH+ asintomáticos o seronegativos, sin embargo, la depresión y los tras-
tornos psiquiátricos no se han relacionado con la severidad de la infección
por VIH (Poutiainen, 1995).
La comprensión del papel de la depresión en la progresión de la Infección
por VIH no ha podido ser aclarada, dada la gran cantidad de trabajos con
resultados contradictorios. Por ejemplo, dos trabajos publicados en el JAMA,
que examinaron cómo los síntomas depresivos pueden afectar la progresión
de la Infección por VIH, han aportado diferentes conclusiones. El estudio de
Lyketsos et al. (1993) no ha relacionado la depresión con la progresión de la
enfermedad, siendo este resultado consistente con otros estudios (Perry,
Fishman, Jacobsberg y Frances, 1992; Poutiainen, 1995; Rabkin et al., 1991;
Vedhara, Schifitto y McDermott, 1999). Por otra parte, Burack et al. (1993)
concluyeron que la depresión predice un mayor declive en las células CD4.
En estos dos estudios, se han controlado el tiempo de infección, el uso de
drogas, la afectación del VIH en el sistema nervioso central, pero no se han
controlado ciertas variables sociodemográficas, como por ejemplo: estatus
socioeconómico, ocupación/profesión, nivel de educación y estado nutricio-
nal que podrían actuar como variables extrañas. En lo que coinciden ambos
estudios es en la asociación significativa entre el grado de severidad de los
síntomas depresivos y la severidad de los síntomas físicos relacionados con
la infección por VIH.
Aparte de Burack et al. (1993), otros estudios han reflejado una asocia-
ción entre depresión y progresión de la infección por VIH. Kemeny et al
318 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
nativa en la que el bajo apoyo social es una consecuencia, más que una cau-
sa, del escaso estatus de salud. Estos autores, desarrollaron un estudio longi-
tudinal con una muestra de 397 hombres VIH+, homosexuales y heterose-
xuales, encontrando que el tamaño de la red social disminuye a medida que
los hombres van enfermando progresivamente. Además, los datos indican
que el avance de la enfermedad precede más que antecede al descenso de la
red social y que, el apoyo social instrumental, en realidad, mejora con el pro-
greso de la infección. En otras palabras, a medida que avanza la enfermedad,
los hombres VIH+ pueden tener muy pocas personas en su red social, sin
embargo, con aquellos que permanecen en la red se puede contar más que
con los que se perdieron.
En conclusión, considerando todos los datos descritos, se sugiere que la
relación entre apoyo social y salud/enfermedad no debería ser siempre con-
ceptualizada e investigada como un predictor de los resultados de la salud, ya
que los cambios en el apoyo social pueden también ser una consecuencia de la
enfermedad. Por tanto, las influencias pueden ser recíprocas o bidireccionales.
et al., 1996; Mathez et al., 1996), habiéndose producido entre 1996 y 1997
un descenso del 44% en el número de fallecimentos por SIDA en Estados
Unidos coincidiendo con esta nueva terapia anti-VIH (Barlett y Moore,
1998). En el Reino Unido, Aalen et al. (1999) han encontrado datos pareci-
dos y en los demás países desarrollados el impacto ha sido similar.
to activo el que se asocia con tasas de cumplimiento mayores del 90%; (e) por
último, el grado de información entendida que tiene el paciente fue también
asociado con un cumplimiento mayor del 90%.
Por otro lado, en un estudio multicéntrico, una muestra de 420 sujetos
VIH+ ha sido evaluada en cuanto a la AT, incluyendo el seguimiento del
consejo médico y falta a las citas como variables dependientes de la adhesión.
Los pacientes con alto número de síntomas y alta puntuación en depresión
han sido mayoritariamente no-cumplidores, no han seguido los consejos
médicos y han faltado a las citas con mayor frecuencia. Aquellos que han
informado mantener una “vida con sentido” (gratificante), tener sentimiento
de confort y de cuidado, y una buena gestión del tiempo ocupándose en
cosas subjetivamente importantes, han sido más cumplidores del consejo
médico. No se han encontrado asociaciones entre la AT y edad, género, etnia
o uso de drogas inyectables (Holzemer et al., 1999). Un estudio, en una línea
similar, desarrollado por McClure, Catz y Brantley (1999), investigó la asis-
tencia a las citas con el médico como indicador de AT y abandono del trata-
miento en pacientes VIH+. Para ello, se acompañó a 144 pacientes, durante
6 meses desde su primera cita a una clínica pública VIH. Los resultados
demostraron que la irregularidad en la asistencia a las consultas fue un pro-
blema significativo y que uno de cada cinco sujetos había abandonado el tra-
tamiento; individuos con un bajo nivel de apoyo social presentaban una tasa
de abandono mayor; el distrés emocional no ha sido asociado estadística-
mente con el abandono en el inicio del tratamiento, pero se encontraron ele-
vados niveles de ansiedad y depresión en la muestra. Una línea base de
Linfocitos CD4 alta e historia de uso de drogas inyectables fueron predicto-
res de una pobre adhesión a la consulta. Sin embargo, no fueron predictoras
otras variables demográficas y psicosociales.
Gordillo, Amo, Soriano y González-Lahoz (1999), han estudiado a 366
sujetos VIH+ bajo tratamiento antirretroviral en relación con la AT. Se con-
sideró una buena adhesión cuando el consumo de las dosis prescritas era
superior al 90%. Las variables psicosociales capaces de predecir la adhesión
fueron: edad, categoría de transmisión del virus, nivel de estudios, situación
laboral, nivel de CD4, depresión y apoyo social percibido. Los individuos
consumidores de drogas vía parenteral y los sujetos con poca edad presenta-
ron una baja adhesión, así como también aquellos sujetos que se encontra-
ban deprimidos y con un bajo apoyo social percibido.
Otro estudio que investigó la relación entre factores psicosociales y el uso
de medicación antirretroviral, fue el desarrollado por Aversa y Kimberlin
(1996), donde se examinó la relación entre: alteración en el régimen de la
326 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Ansiedad y Depresión
Para evaluar los niveles de ansiedad y depresión en personas hospitalizadas
o con una enfermedad crónica, en el cual incluimos las personas con infección
por VIH, se dispone de la Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital
(HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale). Ésta es ampliamente reco-
mendada en el caso de la infección por VIH ya que no contiene ítems somáti-
cos que pueden representar síntomas de la infección (p. ej.: pérdida de peso y
apetito, insomnio, fatiga) con lo que es capaz de discriminar de una forma más
efectiva la depresión. El HADS, es un instrumento breve y de fácil aplicación,
se compone de 14 ítems divididos en dos subescalas con 7 ítems cada una que
evalúan la Ansiedad y la Depresión respectivamente. Los ítems de cada subes-
cala se hallan intercalados de modo alterno entre sí. La escala es un instru-
mento autoaplicado con un formato de respuesta tipo likert de cuatro puntos
(0, 1, 2, 3). Una mayor puntuación indica mayores niveles de ansiedad y depre-
sión en cada subescala. Distintos estudios han empleado este instrumento en
la evaluación de la ansiedad y depresión en poblaciones VIH+ (Remor et al.,
2000a; Savard, Laberge, Gauthier y Bergeron, 1999).
328 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Estrés
Para la evaluación del grado de estrés en personas VIH+, se ha emplea-
do la Perceived Stress Scale (PSS –Escala de Estrés Percibido. Cohen,
Kamark y Mermelstein, 1983). Esta escala, ampliamente utilizada, es un ins-
trumento de autoinforme breve, que evalúa el nivel de estrés percibido
durante el último mes. Consta de 14 ítems con un formato de respuesta en
una escala de cinco puntos (0 nunca a 4 muy a menudo). La puntuación
obtenida indica que a una mayor puntuación le corresponde un mayor nivel
de estrés percibido. Los ítems de la escala son fáciles de entender y las alter-
nativas de respuesta fáciles de marcar. La escala ha sido empleada en pobla-
ción VIH+ y se han identificado su fiabilidad y validez para la evaluación
del estrés en esta población (Remor y Carrobles, 2001).
Apoyo social
El apoyo social en las personas viviendo con el VIH se ha evaluado a tra-
vés del cuestionario de apoyo social funcional de Duke-UNC11 validado para
España en población general (De la Revilla, 1991; Bellón Saameño et al.,
1996) y VIH+ (De la Revilla et al., 1994, Remor, 2002b). Consta de 11 ítems
con un rango de respuesta de tipo likert de 1 'tanto como deseo' a 5 'mucho
menos de lo que deseo'. Comprende dos subescalas que se refieren al apoyo
social confidencial (posibilidad de contar con personas para comunicarse) y
afectivo (demostraciones de amor, cariño y empatía). A mayor puntuación
mayor apoyo social. El cuestionario es breve, de fácil comprensión, ha demos-
trado ser fiable y valido para la evaluación del apoyo social percibido.
Percepción de control
Se han propuesto estrategias para la evaluación de la percepción de con-
trol en pacientes con infección por VIH en un reducido número de trabajos
(Reed, Taylor y Kemeny, 1993; Remor, Ulla, Arranz y Carrobles, 2001b;
Remor et al., 2001a).
Reed, Taylor y Kemeny (1993) proponen la evaluación de la percepción
de control a partir de dos dominios distintos: el control personal y el control
vicario (externo). El control personal se evalúa a través de tres preguntas que
hacen referencia a cuánto control sienten los sujetos sobre la fatiga, el dolor
y otros síntomas frecuentes, sobre el autocuidado, sobre la atención medica
y el tratamiento de su enfermedad. El control vicario hace referencia a cuán-
to control percibe el sujeto, que las personas o las cosas independientes de él
tienen sobre esos mismos aspectos, descritos en el control personal. Las pre-
guntas forman una escala de 6 ítems con formato de respuesta tipo likert del
1 (ninguno) al 5 (completo). No obstante, la escala no esta adaptada al cas-
tellano y no hay datos psicométricos sobre su uso en España.
El trabajo de Remor, Ulla, Arranz y Carrobles (2001b) propone como ins-
trumento de evaluación de la percepción de control una escala breve de cua-
tro ítems con formato de respuesta tipo likert del 0 (nunca) al 4 (muy a menu-
do), que evalúan la percepción de control sobre los eventos estresantes, en el
ultimo mes. Los ítems se han seleccionados de la Escala de Estrés Percibido
(PSS; Cohen, Kamark y Mermelstein, 1983), apoyándose en una extensa
revisión de la bibliografía que abordaba la definición y operativización de la
percepción de control. Las propiedades psicométricas de esta breve escala
fueron adecuadas (alpha de Crombach 0,83).
Sufrimiento percibido
La evaluación del sufrimiento percibido en enfermedades crónicas y ter-
minales, en las cuales se incluye la infección por VIH, ha sido considerada
en distintos trabajos. En nuestro entorno, Bayés, Limonero, Barreto y
Comas (1995, 1997) y Bayés (1998, 2000a, 2000b, 2001), sobre la base de
una serie de estudios empíricos, han propuesto la evaluación del sufrimiento
a través de dos sencillas preguntas: ¿Cómo se le hizo el tiempo ayer: corto, largo, o
Vd. qué diría? y ¿Por qué? Estas preguntas no plantean problemas éticos y ofre-
cen la posibilidad de introducirlas fácilmente en la actividad clínica normal,
habiendo sido probada su utilidad en una importante muestra de pacientes
oncológicos y de SIDA en situación terminal. La percepción subjetiva del
tiempo es un indicador de bienestar-malestar relacionado con la progresión
y deterioro de la enfermedad. El lector puede encontrar una descripción
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 331
8. Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico de los pacientes con una enfermedad como es
la infección por VIH, supone un desafío para cualquier relación terapéutica.
La infección por VIH pone al paciente y al terapeuta frente una enfermedad
compleja, con múltiples implicaciones, a menudo asociada a cambios impre-
decibles que pueden llevar a un estado de enfermedad severa con amenaza
para la vida del sujeto. Lidiar con la incertidumbre puede ser uno de los
aspectos que mayor reto supone para las personas que viven con una enfer-
medad crónica y terminal. Manejar tanto un planteamiento a corto-plazo
como a largo-plazo puede suponer dificultades para terapeuta y paciente. Por
ello, es necesario tener claros los límites profesionales y trabajar con expec-
tativas realistas.
Como se ha visto a lo largo del capítulo, importantes cambios en la pro-
gresión al SIDA han sucedido, asociados a la introducción de nuevos y
potentes tratamientos antirretrovirales en el año 1996. Han disminuido la
aparición de enfermedades oportunistas, han mejorado la capacidad inmu-
nológica y provocado un descenso en el número de diagnósticos de SIDA.
No obstante, a pesar de los beneficios evidentes que supone el tratamiento,
con el paso del tiempo aumenta el número de pacientes que ha experimen-
tado fallos en la contención del virus, derivados de la aparición de resisten-
cia a los fármacos. Un estudio de Remor (2002c) encontró que las percep-
ciones o expectativas de experiencias negativas con el tratamiento aumentan
los niveles de ansiedad y depresión e impactan negativamente la calidad de
vida percibida en las personas que viven con el VIH. Anticipar esto y pre-
parar a los pacientes mejorando sus recursos personales puede ser una estra-
tegia útil para prevenir la desesperanza y el sufrimiento emocional asociados
a las complicaciones en el tratamiento de la infección por VIH.
Por otra parte, la infección por VIH acarrea un estigma diferente, de com-
ponente más negativo, frente a otras enfermedades igualmente crónicas y ter-
minales como pueden ser el cáncer, el Alzheimer o la esclerosis múltiple.
Además, el riesgo de transmisión del virus a las parejas sexuales de los infecta-
dos, aumenta la preocupación y el malestar psicológico, lo que ha sido apoya-
do empíricamente algunos estudios (Remor y Ulla, 2002; Ross y Ryan, 1995).
Por todo ello, y considerando que las personas van a experimentar dife-
rentes reacciones psicológicas y afrontar procesos de adaptación en relación a
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 333
Tabla 1. Temas para la intervención psicológica con personas que viven con el VIH.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Temas Estrategias que facilitan el abordaje de los temas
_______________________________________________________________________
Comentarios finales
La experiencia clínica y de investigación en el ámbito de la infección por
VIH y SIDA, expresada en la bibliografía científica, ha puesto en evidencia
el impacto emocional asociado con el diagnóstico de VIH-positivo. Ha des-
tacado las dificultades de adaptación tanto, a lo largo de la trayectoria de vida
con el VIH, como del afrontamiento de la progresión de la enfermedad hacia
el SIDA. Ha identificado en qué medida estas dificultades ligadas al distrés
psicológico contribuyen hacia un deterioro en el bienestar, un peor pronósti-
co sobre la salud y la supervivencia.
Los adelantos en la farmacología del tratamiento del SIDA han converti-
do la infección por VIH en una enfermedad crónica, sin embargo las impli-
caciones psicológicas observadas en la era “pre-HAART” siguen presentes
en la “era HAART”. La premisa, “vivir con el VIH es vivir con la incerti-
dumbre”, es aún verdadera.
La intervención psicológica y el apoyo emocional son las únicas vías para:
facilitar la percepción de control a los que viven con el VIH, amortiguar el
impacto emocional y maximizar los efectos del tratamiento médico prescrito.
La investigación psicológica ha aportado evidencias de los beneficios que
pueden obtener aquellos que viven con el VIH o con SIDA si reciben apo-
yo emocional e intervención psicológica (Antoni et al., 1991; Antoni et al.,
2000; Cruess et al., 2000a; Cruess et al., 2000b; Lutgedorf et al., 1997), tan-
to a través de intervenciones de carácter individual personalizado, como en
el ámbito grupal con programas estructurados de manejo del estrés.
336 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Contribuir para que los demás profesionales del ámbito sanitario conciban
la progresión de la infección por VIH desde una perspectiva multifactorial y
biopsicosocial se muestra fundamental, pues los diferentes mecanismos que
actúan en la progresión de la enfermedad, también están bajo la influencia de
los factores psicológicos, aunque sea de forma indirecta, a través de los auto-
cuidados (cumplimiento del tratamiento) y conductas o hábitos no saludables.
Por todo ello, los psicólogos clínicos y de la salud, a través de la utiliza-
ción de intervenciones psicológicas, podemos proporcionar un importante
beneficio a las personas con infección por VIH que experimenten algún tipo
de problema psicológico, o bien podemos evitar futuras dificultades intervi-
niendo de forma preventiva, detectando necesidades y mejorando los recur-
sos. De esta forma, contribuiremos a una mayor satisfacción con la atención
de salud, a la mejora de la calidad de vida y del bienestar de aquellos que
viven con el VIH y SIDA.
Referencias Comentadas
Referencias Bibliográficas
Aalen, O.O., Farewell, V.T., DeAngelis, D., Day, N.E. y Gill, O.N. (1999).
New theraphy exlains the fall in AIDS incidence with a substantial rise in
number of persons on treatment expected. AIDS, 13, 103-108.
Ader, R., Felten, D.L. y Cohen, N. (1991). Psychoneuroimmunology. 2 ed.
San Diego: Academic.
Antoni, M.H., Baggett, L., Ironson, G., Laperriere, A., August, S., Klimas,
N., Schneiderman, N. y Fletcher, M.A. (1991). Cognitive-behavioral
stress management intervention buffer distress responses and immunolo-
gical changes following notification of HIV-1 seropositivity. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 59 (6), 906-915.
Antoni, M.H., Cruess, D.G., Cruess, S., Lutgendorf, S., Kumar, M., Ironson,
G., Klimas, N., Fletcher M.A., Schneiderman, N. (2000). Cognitive-beha-
vioral stress management intervention effects on anxiety, 24-hr urinary
norepinephrine output, and T-cytotoxic/sypressor cells over time among
symptomatic HIV-infected gay men. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 31-45.
338 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Bellón Saameño J.A., Delgado Sánchez, A., Luna del Castillo, J. D. y Lardelli
Claret, P. (1996). Validez y fiabilidad del cuestionario de apoyo social fun-
cional DUKE-UNC-11. Atención Primaria, 18, 17-31.
Blaney, N.T., Goodkin, K, Morgan, R.O., Feaster, D., Millon, C.,
Szapocznik, J. y Eisdofer, C. (1991). A Stress moderator model of distress
in early HIV-1 infection: concurrent analysis of the life events, hardiness
and social support. Journal of Psychosomatic Research, 35, 297-305.
Blaney, N.T., Godkin, K., Morgan, R., Feaster, D., Millon, C., Szapocznick,
J. y Eisdorfer, C. (1991). A stress-moderator model of distress in early
HIV Infection Concurrent analysis of life events, ardiness and social sup-
port. Journal of Psychossomatic Research, 35, 297-305.
Blaney, N.T., Millon, C., Morgan, R., Eisdorfer, C. y Szapocznick, J. (1990).
Emotional distres, stress related disruption and coping among health
HIV-positive gay males. Psychology and Health, 4, 259-273.
Bogart, L.M., Catz, S.L.; Kelly, J.A., Gray-Bernhartdt, M.L., Hartmann,
B.R., Otto-Salaj, L.L., Hackl, K.L. y Bloom, F.R. (2001). Psychological
issues in the era of new AIDS treatments from the perspective of persons
living with HIV. Journal of Health Psychology, 5 (4), 500-516.
Burack, J. H., Barrett, D.C., Stall, R.D., Chesney, M.A., Ekstrand, M.L. y
Coates, T.J. (1993). Depressive symptoms and CD4 lymphocyte decline
among HIV-infected men. Journal of American Medical Association, 270(21),
2568-2563.
Burgess, A. y Catalan, J. (1991). Health–related qualify of life in HIV
Infection. International Review of Psychiatry, 3, 357-364.
Burgess, A. , Dayer, M , Catalan, J. , Hawkins, D. y Gazzard, B. (1993). The
reliability and validity of two HIV-Specific health-related Quality of Life
measures : a preliminary analisys. AIDS, 7 , 1001-1008.
Carretero, M.D., Burgess, A, Soler, P.,Soler, M., Catalan, J. (1996). Reability
and validity of HIV-specific healt-helated qualify of life for use with injec-
ting drugs users. AIDS, 10, 1699-1705.
Catalan, J., Burgess, A. y Klimes, I. (1995). Psychological medicine on HIV infec-
tion. Oxford: Oxford University Press.
Catz, S.L., Kelly, J.A., Bogart, L.M., Benotsch, E.G. y McAuliffe, T.L.
(2000). Patterns, Correlates, and Barriers to Medication Adherence
Among Persons Prescribed New Treatments for HIV Disease. Health
Psychology, 19 (2), 124-133.
Chesney, M.A. (1993). Health Psychology in the 21st Century: Acquired
Immunodeficiency Symdrome as a Harbinger of Things to Come. Health
Psychology, 12 (4), 259-268.
340 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Chesney, M.A. (1997). New antirretroviral therapies: adherence challenges and stra-
tegies. Symposium on Evolving HIV treatments: Advances and the
Challenge of Adherence. Toronto, Canada, Sep 27.
Chesney, M. A. y Antoni, M. H. (2002). Innovative Approaches to Health Psychology:
Prevention and Treatment lessons from AIDS. Washington, DC: APA.
Christ, G.H. y Wiener, L.S. (1985). Psychosocial issues in AIDS. En DeVita,
V.T., Hellman, S. y Rosenberg, S.A. AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and
Prevention. Lippinco H Conpany.
Cruess, D.G., Antoni, M.H., Kumar, M. y Schneiderman, N. (2000).
Reductions in salivary cortisol are associated with mood improvement
during relaxation training among HIV-seropositive men. Journal of
Behavioral Medicine, 23 (2), 107-122.
Cruess, D.G., Antoni, M.H., Schneiderman, N., Ironson, G., McCabe, P.,
Fernandez, J. B., Cruess, S.E., Klimas, N. y Kumar, M. (2000). Cognitive-
behavioral stress management increases free testosterone and decreases psy-
chological distress in HIV-seropositive men. Health Psychology, 19 (1), 12-20.
Coates, T. J. (1990). Strategies for modifying sexual behavior for primary
and secundary prevention of HIV desease. Journal of Counsulting and Clinical
Psychology, 58, 57-69.
Cohen, S., Kamark, T. y Mermelstein, R. (1983). A global mesure of
Perceived Stress. Journal of Health and Social Behavior, 24, 385-396.
De la Revilla, L., Bailón, E. , Dios Luna, J., Delgado, A., Prados, M. A. y
Fleitas, L. (1991). Validación de una escala de apoyo social funcional para
su uso en la consulta del médico de familia. Atención Primaria, 8, (9), 48-54.
De la Revilla, L., Ortega, B. M. , Gomez, J.A., Zurita, R.A., Sanchez, I.M. y
Pérez, I.M. (1994). Percepción de salud, apoyo social y función familiar
en VIH positivo. Atención primaria, 13 (4), 161-164.
Esterling, B.A., Antoni, M.H., Fletcher, M.A., Margulies, S. y Schneiderman,
N (1994) Emotional disclosure through writing or speaking modulates
latent Epstein-Barr virus antibody titers. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 62, 130-140.
Estéves-Casellas, C. (2000). Variables psicosociales asociadas a la adhesión terapéuti-
ca en pacientes con infección por VIH en tratamiento antiretroviral de alta eficacia.
Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante. Tesis Doctoral no
publicada.
Fleishman, J.A. y Fogel, B. (1994). Coping and depressive symptoms among
people with AIDS. Health Psychology, 13 (2), 156-169.
Friedland, J., Renwick, R. y McColl, M. (1996). Coping and social support
as determinants of quality of life in HIV/AIDS. AIDS Care, 8 (1), 15-31.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 341
Lyketsos, C. G., Hoover, D.R., Guccione, M., Senterfitt, W., Dew, M.A.,
Wesch, J., VanRaden, M.J., Treisman, G.J. y Morgenstern, H. (1993).
Depressive symptoms as predictor of medical outcomes in HIV Infection.
Journal of Medical Association, 270(21), 2563-2567.
Mathez, D., Truchis, P., Gorin, I., Katlama, C., Pialoux, G., y Saimot, A.G.
(1996). Ritonavir, AZT, DDC as a triple combination in AIDS patients. III
Conference on Retrovirus and opportunistic infections. Washington.
McClure, J.B., Catz, S.L. y Brantley, P.J. (1999). Early appointment adhe-
rence among persons living with HIV. AIDS and Behavior, 3 (2), 85-176.
Mehta, S., Moore, R.D. y Graham, N.M. (1997). Potential factors affecting
adherence with HIV theraphy. AIDS, 11, 1665-1670.
Miró, J. M., García, F. y Moreno, A. (1996). Control de los pacientes infec-
tados por el VIH (I). Diario Médico. nº286, 12 (4), 56-61.
Miller, G. E. y Cohen, S. (2001). Psychological interventions and the immune
system: a meta-analytic review and critique. Health Psychology, 20 (1), 47-63.
Mulder, C.L., Antoni, M.H., Duivenvoorden, H.J., Kauffmann, R.H. y
Goodkin, K. (1995). Active confrontation coping predicts decreased clini-
cal progression over a one-year period in HIV infected homossexual men.
Journal of Psychosomatic Research, 39, 957-965.
Namir, S., Wolcott, D. L. , Fawzy, F. I. y Alumbaugh, M. J. (1987). Coping
with AIDS: Psychosocial and health implications. Journal of Applied Social
Psychology, 17, 309-328.
Namir, S., Wolcott, D. L. , Fawzy, F. I. y Alumbaugh, M. J. Implications of
different strategies for coping with AIDS. En : Temoshok, L. y Baum, A.
(1990). Psychosocial Perspectives on AIDS. (pp. 173 -189), Londres : LEA.
Namir, S., Wolcott, D. L. y Fawzy, F. I. (1989). Social support and HIV spec-
trum disease: Clinical and research perspectives. Psychiatric Medicine, 7, 97-105.
Nicholson, W.D. y Long, B.C. (1990). Self-esteem, social support, internali-
zed homophobia and coping strategies of HIV+ gay men. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 58 (6), 873-876.
Ortiz, F., Hernández-Navarro, F. Remor, E., Arranz, P., Martínez-Donate, A,
Coca, C., Martínez, M.V., Pérez, S, Marcos, M.E., Yugeros, M.A.,
Jiménez, V. y Villar, A. (2000). The degree of perceived suffering in hae-
mophiliac HIV+ patients: presentation of a model. Haemophilia, 6 (4),
june, p: 339.
Patterson, T.L., Semple, S.J., Temoshok, L.R., Atkinsons, J.H., McCutchan,
J.A., Straits-Troster, K.A., Chandler, J.L. y Grant, I. (1993). Depressive
symptoms among HIV+ men: Life stress, coping, and social support.
Journal of Applied Behavioral Research, 1(1). 64-87.
344 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Roca, X., Trujols, J., Tejero, A. y Pinet, M.C. (1995). Variables psicológicas
relevantes en la Infección por VIH y en proceso de enfermar de SIDA.
En Arpa, J.C., Brugué, M.C., Fraile, M.G. y Molina, L. S. (Eds.) SIDA y
Drogodependencias. (pp. 155-179). Barcelona: Ediciones en Neurociencias.
Roca, X. Tejero, A., Trujols, J. Soler, Q., Cid, J., Campins, M.J. y Pinet, C.
(1999). Variables psicológicas y seropositividad al VIH: aplicación de la
medicina conductual en el análisis empírico de una interrelación.
Adicciones, 11, 323-328.
Savard, J., Laberge, B. Gauthier, J.G. y Bergeron, M.G. (1999). Screening cli-
nical depression in HIV-seropositive patients using the Hospital Anxiety
and Depression Scale. AIDS and Bahavior, 3 (2), 167-175.
Sephton, S.E., Dhabhar, F.S., Classen, S. y Spiegel, D (1997). Cell-mediated
immunity is associated with cortisol, mood disturbance, and emotional
expression in advanced breast cancer. Research Perspectives in
Psychoneuroimmunology. Boulder: Colorado.
Shapiro, D.H, Schwartz, C.E. y Astin, J.A. (1996). Controlling ourselves,
controlling our world. American Psychologist, 51 (12), 1213-1230.
Singh, N., Squier, C, Sirek, C. Wagner, M., Hong Nguyen, M. y Yu, L.
(1996). Determinants of compliance with antiretroviral theraphy in
patients with HIV: prospective assessment with implications for enhan-
cing compliance. AIDS Care, 8, 261-269.
Smith, B.A., Neidig, J.L., Nickel, J.T., Mitchell, G.L., Para, M.F. y Fass, R.J.
(2001). Aerobic exercise: effects on parameters related to fatigue, dyspnea,
weight and body composition in HIV-infected adults. AIDS, 15, 693-701.
Sptizer, W. O., Dobson, A. J., Hall, J., Chesterman, E., Levi, J., Shepard, R.,
Battista, R. N. y Catchlove, B.R. (1981). Measuring the quality of life of
cancer patients: a concise QL-Index for use for phisicians. Journal of
Chronic Desease, 34, 385-597.
Temoshok, L. (1993). Emotions and health outcomes: some theoretical and
methodological considerations. En: H.C. Traue, J.W. Pennebaker et al.
(eds.) Emotion Inhibition and Health. Hogrefe y Huber Publishers:
Goettingen, Germany.
Thompson, S. C., Nanni, C. y Levine, A. (1996). The stressors and stress of
being HIV-positive. AIDS CARE, 8(1), 5-14.
Troop, M. Easterbrook, P., Thornton, S., Flynn, R., Gazzard, B. y Catalan,
J. (1997). Reasons given by patients for 'non-progression' in HIV infec-
tion. AIDS Care, 9 (2), 133-142.
Tseng, A.L. (1998). Compliance issues in the treatment of HIV infection.
American Journal of Health-System Pharmacology, 55, 1817-24.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 347
Tuldrá, A., Ferrer, MJ. Fumaz, C.R., Bayés, R., Paredes, R., Burger, D.M. y
Clotet, D.M. (1999). Monitoring adherence to HIV theraphy. Archives of
Internal Medicine, 159, 1376-1377.
Ulla, S. y Remor, EA. (2002). Psiconeuroinmunologia e Infecção por HIV:
Realidade ou ficção? Revista Psicologia: Reflexão e Critica, 15 (1), 113-119.
Vedhara, K., Schifitto, G. y McDermott, M. (1999). Disease progression in
HIV-positive Women with moderate to severe immunosuppressuion:
The role of depression. Behavioral Medicine, 25, 43-47.
Wallston, K.A., Wallston, B.S., Smith, S. y Dobbins, C.J. (1987). Perceived
control and health. Current Psychological Research y Review, 6, 5-25.
Wolf, T.M., Balson, P.M., Morse, E.V., Simon, P.M., Gaummer, R.H. Dralle,
P.W. y Willian, M.H. (1991). Relationship of coping style to affective sta-
te and perceived social support in asymptomatic and symptomatic HIV-
Infected persons: Implications for linical management. Journal of Clinical
Psyquiatry, 52, 171-173.
Wu, A.W., Rubin, H.R., Mathews, W.C., Ware, J.E., Brysk, L.T., Hardy,
W.D., Bozzette, S.A., Spector, S.A. y Richman, D. (1991). A health Status
Questionnaire using 30 items from The Medical Outcomes Study:
Preliminary validation in persons with early HIV Infection. Medical Care,
29 (8), 786-798.
Zich, J. y Temoshock, L. (1987). Perceptions of social support in men with
AIDS and ARC: Relationship with distress and hardiness. Journal of
Aplied Social Psychology, 17, 193-215.
13 Intervención Psicológica
en un Servicio de Cardiología
María José Martín
Introducción
Para comprender la intervención psicológica en las patologías coronarias
es imprescindible centrarnos en el estudio de la psicobiología del estrés
(Valdés y De Flores, 1990) que ha permitido entender cómo la actividad psí-
quica de cada individuo repercute en la función somática, y en este sentido
han sido precisamente los trastornos cardiovasculares, a los que dedicamos
este capítulo, los que han facilitado profundizar en el estudio de enfermar
desde lo psicológico (De Flores, 1987).
Cada individuo en presencia de un determinado estímulo lleva a cabo
una valoración sobre éste de acuerdo con sus características propias deter-
minadas por la dotación genética, experiencias tempranas, aprendizajes y
recursos que ponen en situación de alerta los sistemas de integración y de
control del organismo en general provocando así sobreactivación. Las situa-
ciones estresantes tienen en común, con independencia de las características
del estímulo, la sensación de peligro, la incomodidad, o ser potencialmente
nociva para el sujeto (Segura, 1988).
La sobreactivación de un individuo frente a determinados elementos reco-
nocidos por éste como estresores le prepara para una actividad intensa en la
que el sistema simpático adrenal produce segregación de adrenalina y nora-
drenalina que provocan aumento de frecuencia cardíaca y presión arterial.
Aunque la dotación genética del individuo puede marcar reactividad
(Bonneau, Mormede, Vogler, Maclearn y Jones, 1998) y también grado de vul-
350 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Evaluación
Varios son los cuestionarios que se han utilizado para la detección y eva-
luación de los sujetos A. Los más utilizados en la mayor parte de las investi-
gaciones realizadas en la actualidad son la Entrevista Semiestructurada y el
Inventario de Actividad de Jenkins.
Entrevista Semiestructurada
Tiene su origen en los aspectos clínicos observacionales del patrón A y
teniendo en cuenta que se pone especialmente en evidencia frente a estímu-
los ambientales que el sujeto evalúa como provocadores, Rosenman, en
1964, diseñó una Entrevista Semiestructurada, grabada en sus inicios en cas-
sette y posteriormente en vídeo, perfeccionada posteriormente por Friedman
y Powell (1984). Esta entrevista se considera actualmente el instrumento de
mayor validez para la detección y medida del patrón A ya que provoca y
detecta sus aspectos más reactivos.
La Entrevista Semiestructurada fue concebida para evaluar a los sujetos
que participaban en el primer estudio epidemiológico del patrón A, el
“Western Collaborative Group Study” (WCGS) (Rosenman, et al., 1975), en
la década de los sesenta. Se partió, para su diseño, de una selección de pre-
guntas relacionadas con aspectos sociofamiliares y laborales capaces de sus-
citar respuestas psicomotoras a la vez que se observa su estilo de voz que
pone de relieve impaciencia, urgencia, y actitudes hostiles y competitivas,
características propias del PCTA.
La utilización de la Entrevista Semiestructurada ha permitido seleccionar
21 indicadores conductuales. El paso de un sistema de registro auditivo a
otro audiovisual ha permitido objetivar los aspectos motores y la inclusión
de indicadores fisiológicos (pigmentación periorbitaria y excesiva transpira-
ción de labio superior y frente). La duración de la Entrevista es de 20 minu-
tos aproximadamente.
354 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
•Contenidos biográficos.
•Conductas, actitudes y creencias que denotan hostilidad.
•Conductas y actitudes que denotan urgencia e impaciencia.
•Conductas psicomotoras faciales y generales de hiperactivación.
•Indicadores fisiológicos observables.
•Estilo de voz, volumen, rapidez e interrupciones.
El primer sistema de clasificación de la Entrevista era según tipologías:
A1, A2, B, X.
La nueva versión de Friedman y Powell (1984) permite obtener puntua-
ciones continuas, con un máximo de 114 puntos, considerando 14 el punto
de corte para el PCTA.
La Entrevista Semiestructurada es el instrumento idóneo para analizar el
PCTA y también las variaciones debidas a la intervención psicológica
(Sender, 1990).
Tratamiento
Los programas de intervención psicológica han obtenido resultados tan
diversos como lo son los propios programas. Los programas educativos ofre-
cen al paciente una ayuda considerable, le orientan para afrontar la rehabili-
tación y le permiten reducir la ansiedad relacionada con su enfermedad y el
proceso, pero no existen diferencias en mortalidad entre el grupo control y
el grupo educativo tras un año de seguimiento (Adssett y Bruhn, 1968;
Maeland y Havik, 1987; Stewart y Gregor, 1984). Los programas de inter-
vención en los que se utilizan técnicas concretas con métodos de entrena-
miento en relajación, apoyo emocional e información sobre la enfermedad
proporcionaron menores tasas de mortalidad y recurrencia de infarto que los
grupos controles tras un año de seguimiento (Salonen y Pusha, 1980;
Tulpule y Tulpule, 1980). Friedman y Powell, en 1984, demostraron que la
eficacia de la intervención psicológica de este tipo, tomando como medida la
no recurrencia de infarto, se mantenía a los tres años.
La intervención psicológica la realizamos en la fase post-hospitalaria.
Los pacientes con cardiopatía susceptibles de tratamiento psicológico en
grupo son aquellos que cumplen los siguientes criterios:
Primera sesión
Siempre es importante el primer contacto terapéutico. Para nosotros, pro-
fesionales de la salud mental, es fundamental para diagnosticar, para saber a
quién tenemos delante y planificar el tratamiento, y para los pacientes será
este momento en el que conocen al profesional al que van a confiar sus inti-
midades para poder buscar soluciones a sus problemas. Cuando el primer
contacto es con PCTA, debido a las características de estos pacientes ante-
riormente señaladas, este primer contacto se transforma en una situación con
un plus añadido de dificultad, ellos no nos otorgarán a priori el conocimien-
to suficiente para que seamos sus terapeutas, no es suficiente aval la titula-
ción académica, ni la institución a la que pertenecemos, ni las referencias de
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA 357
Segunda sesión
La información de esta sesión es más detallada y pormenorizada que en
la sesión anterior. Se explican los mecanismos patogénicos del PCTA y sus
efectos insalubres, se profundiza en los estudios epidemiológicos y se señala
358 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Tercera sesión
Se analizan los registros de relajación, se comentan las dificultades y se
valoran los logros conseguidos por cada componente del grupo con la técni-
ca. Se debe pormenorizar en cada uno de los pacientes, no sirven valoracio-
nes globales ni grupales.
Se reforzará la disminución en consumo de tabaco estudiando las situa-
ciones concretas en las que ha habido mayor dificultad. A los pacientes con
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA 359
Cuarta sesión
Revisión del registro de relajación como en la sesión anterior, así como el
de ejercicio físico.
Se estudia el tiempo libre del que dispone cada individuo, que por lo gene-
ral será escaso o inexistente. Profundizaremos en el ritmo trepidante de cada
uno. Ligado a los registros anteriores se introduce como información la urgen-
cia, los efectos de la fatiga para la salud e incluso para el rendimiento laboral,
de las consecuencias familiares y sociales de ser un esclavo del trabajo y de las
ventajas de realizar pequeñas pausas y de disponer de tiempo para el ocio.
360 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Quinta sesión
Se estudiará el registro de relajación y de ejercicio físico. Es probable que
tengan dificultades para detectar urgencia ya que en el caso de este tipo de
pacientes es casi constante y por tanto hayan registrado poco; por lo tanto se
puede reflexionar con los que hayan presentado mayor dificultad durante la
revisión de los registros.
Se introduce como tema informativo la impaciencia ligada a la urgencia,
insistiendo en las consecuencias nocivas para la salud. Tanto caminar, hablar
o comer rápido, conducir bruscamente, como la impaciencia que suele ser
consecuencia de que alguien les obliga a frenar su ritmo, provocan en el orga-
nismo un aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.
Se aporta información sobre factores culturales que alimentan este estilo
de funcionamiento.
Según la hipótesis de Price (1982) sobre el origen y mantenimiento del
PCTA, existe un núcleo de creencias y temores que constituyen su esencia. Por
lo tanto, es de sumo interés la reestructuración cognitiva de Ellis y Bernard
(1985) dado que nos permite enfatizar en las cogniciones como responsables
de las emociones. Esta técnica facilitará nuestra labor para disminuir los com-
ponentes de urgencia, impaciencia e incluso conjunto hostilidad, ayudará a
mejorar el autocontrol y a detectar el pensamiento que los provoca.
Como en la sesión anterior se entregan registros de: relajación, ejercicio
físico, tabaco (al que lo precise), urgencia/impaciencia, introduciendo en esta
sesión un registro de detección de pensamientos.
Sexta sesión
Revisión de los registros individualizados empezando por los de relaja-
ción, reforzando el cumplimiento y buscando soluciones y compromiso de
cumplimiento para los que hayan tenido problemas, haciendo énfasis en las
diferencias del organismo antes y después de realizar el entrenamiento y en
aprender su estado tras la relajación. Se valora el registro de ejercicio físico
con la idea de asumir el ejercicio como actividad cotidiana. Se estudia el con-
sumo de tabaco de los pacientes que fuman valorando la derivación de los
pacientes más resistentes. El registro de urgencia/impaciencia también se
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA 361
Séptima sesión
Revisión de las actividades de la semana. Repaso de los registros de rela-
jación. Valoración de las situaciones que generan impaciencia y los pensa-
mientos detectados. Requerirá especial interés la técnica de solución de pro-
blemas, el problema escogido, la solución encontrada, la puesta en marcha
de la solución y el resultado conseguido.
Se introduce en esta sesión el conjunto hostilidad, se aportan estudios que
demuestran que éste es el componente más patógeno del PCTA (Bages, et
al., 1997; Barefoot, Dahlstrom y Williams, 1983) al que incluso se ha llama-
do el componente tóxico del PCTA (Costa, Stone, McCrae y Dembroski,
1987). Se analizan los tres componentes que forman el conjunto hostilidad:
hostilidad como componente cognitivo, ira como componente biológico y
agresividad como componente conductual.
La conducta asertiva es la alternativa que se aporta al conjunto hostilidad.
Se exponen datos sobre la gravedad de la cardiopatía isquémica provocada
por la conducta hostil-agresiva y de la mejoría en la patología gracias a las
conductas asertivas (Martín, 1999).
Se explican las diferencias entre la conducta asertiva, la conducta pasiva
y la conducta agresiva haciendo referencia a los componentes de ambas, ven-
tajas e inconvenientes (Caballo, 1987).
Se entregan los registros habituales: relajación, pensamientos que provo-
quen urgencia-impaciencia y solución de problemas. Añadimos el registro de
362 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Octava sesión
Se estudian todos los registros aunque se dedica más tiempo a la valora-
ción de los registros de pensamientos que provocan urgencia-impaciencia y
al de cogniciones hostiles o conductas agresivas.
Incidimos en el tema de la asertividad (Castanyer, 1996; Jakubowski y
Lange, 1978) basándonos en las situaciones que han registrado. Tomando
sus propias vivencias como ejemplo, buscaremos soluciones asertivas que se
entrenarán en la sesión mediante role-play. Es probable que surjan situacio-
nes diversas y que por lo tanto las técnicas asertivas a utilizar sean variadas,
éstas pueden ser desde técnicas para mejorar la comunicación, responder a
las críticas, o pedir cambios concretos de conducta, aunque no está de más
entrenarles en halagar y en pedir favores (estas situaciones no están refleja-
das en sus registros como necesarias).
Es aconsejable repartir las técnicas entre esta sesión y la próxima en fun-
ción de las necesidades anotadas en los registros.
Los registros son los mismos que en la sesión anterior, relajación, pensa-
mientos hostiles y conductas agresivas, añadiendo el registro de las conduc-
tas asertivas que se hayan trabajado.
Novena sesión
Se recogen los registros, se comentan, incidiendo más en los registros de
asertividad por ser los más novedosos y para conseguir una comprensión
correcta de la conducta asertiva. Con facilidad los PCTA pueden confundir
no la letra, pero sí la música de la conducta asertiva y pueden parecer pre-
suntuosos, provocadores y egocéntricos; para que esto no se produzca se
debe insistir, profundizar en sus situaciones y realizar rol-play.
Se finalizarán las técnicas asertivas que quedaban pendientes de la sesión
anterior.
Se entregarán registros de relajación, pensamientos y conductas asertivas.
Décima sesión
Se revisan los registros valorando positivamente los cambios conseguidos
personalmente en las diversas áreas, se buscan motivos en aquellos pacientes
que no lo hayan conseguido y se insta a seguir intentándolo.
Se realiza un repaso general de los diversos temas tratados, tanto los fac-
tores tradicionales de riesgo para la cardiopatía isquémica como los diversos
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA 363
Sesiones de recuerdo
Tras la finalización del grupo se realizan sesiones de recuerdo. Estas sesio-
nes son similares a la décima sesión, consisten en repasar las actividades de
los pacientes, la utilización correcta de las técnicas cognitivo-conductuales y
sus beneficios.
La primera sesión de recuerdo tiene lugar al mes de finalizar el grupo, la
segunda a los dos meses y a partir de la tercera se realizan cada tres meses
durante un año más.
Objetivos futuros
Algunas de las líneas actuales de investigación psicológica sobre la pato-
logía coronaria van dirigidas hacia el nivel de implicación de los pacientes en
el ámbito laboral y, en concreto, sobre la percepción de control que tienen
estos individuos en el desempeño de sus tareas (Pickering, 2001). Si bien es
cierto que se están realizando intervenciones centradas en mejorar la percep-
ción de control, quizás deberíamos plantearnos realizar una intervención en
el ámbito primario en la que se informara a cerca de las repercusiones que
ya está teniendo para la salud física y mental de la población determinadas
condiciones laborales.
Son recientes los estudios y tratamientos centrados exclusivamente en
mujeres con patología coronaria, dado que tanto la mortalidad como la mor-
bilidad en la población femenina por problemas cardiovasculares va en
aumento. Sabemos que hay elementos que influyen, como los desarreglos
hormonales en la menopausia, aunque también es cierto que se han produ-
cido cambios sociales como la inclusión progresiva de la mujer en el mundo
laboral y en determinados niveles de las jerarquías empresariales con las alte-
raciones que esto provoca en lo que tradicionalmente era el estilo de vida
femenino, por lo que ya se están llevando a cabo estudios epidemiológicos
de factores de riesgo específicos para el establecimiento de instrumentos y de
tratamientos que tienen en cuenta el hecho diferencial de género.
364 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Bibliografía recomendada
Referencias bibliográficas
Adssett, C. A. y Bruhn, J. G. (1968). Short-term group psychotherapy for
post myocardial infarction patients and their wives. Canadian Medical
Association, 5, 577-594.
American Heart Association. (1970). Coronary heart disease in seven countries.
Monograph 29. Keys, A.
American Heart Association. (2002). International Cardiovascular Disease
Statistics, 2000 Edition, British Heart Foundation.
Bages, N. Warwick-Evans, L., Falger, P. R. (1997). Differences between infor-
mants about Type A, anger, and social support and the relationship with
blood pressure. Psychologycal Health, 12 (4), 453-467.
Barefoot, J. C., Dahlstrom, W. G., Williams, R. B. (1983). Hostility, CHD
incidence and total mortality, a 25 year follow-up study of 255 physicians.
Psichosomatic Medicine, 45,59-63.
Bernardo, M., De Flores, T., Valdés, M., García, L., Fernández, G. (1987)
Coronary heart disease and psychological variables: Is Type A enough to
increase the risk?, Personality and individual. Differences, 8 (5) , 733-736.
Bonneau, R.H., Mormede, P., Vogler, G., Mcclearn, G., Jones, B. (1998) A
genetic basis for neuroendocrine-immune interactions. Brain Behavior
Immunology, 12, 83-89.
Braunwald, E. y Cohn, P. F. (1983). Cardiopatía isquémica. En R. G. Petersdorf,
R.D. Adams, E. Braunwals (Eds.). Principios de Medicina Interna (Vol.
II) Nueva York: McGraw Hill.
Buss, A. H. y Perry, M. (1992). The Aggression Questionnaire. Journal of
Personality and Social Psychology, 63, 452-459.
Caballo, V. E. (1987). Teoría, evolución y entrenamiento de las habilidades sociales.
Valencia. Promolibro.
Castanyer, O. (1996). La asertividad expresión de una sana autoestima. Bilbao:
Desclée de Brouwer.
Cohen, L., Ardjoen, R. C., Sewpersad, K. (1997). Type A Behaviour Pattern
as a risk factor after myocardial infarction : a review. Psychological Health,
12 (5), 619-632.
Costa, P. T., Stone, S. V., McCrae, R. R, Dembroski, T. M. (1987) Hostility,
aggreeableness-antagonism, and coronary heart disease. Holistic Medicine,
2,161-167.
Christensen A.J. y Smith T.W. (1993). Cynical hostility and cardiovascular
reactivity during self-disclosure. Psychosomatic Medicine, 55, 193-202.
De Flores, T. (1997). Sistema Cardiovascular. En: J.E. Rojo y E Cirera.(Eds.).
Interconsulta Psiquiátrica (pp.201-219). Barcelona: Masson S.A.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA 367
una amplia gama de condiciones que van desde una recuperación de la “casi”
normalidad, con posterior reintegración a la vida laboral al cabo de un cier-
to tiempo, hasta una situación de similares características a la cronicidad, con
amplia variabilidad de déficits o incapacidades.
En este trabajo y buscando una mayor claridad expositiva vamos a sepa-
rar cuatro momentos o fases: la evaluación e inclusión en la lista de espera,
el periodo preoperatorio, el postoperatorio inmediato (en el hospital) y el
seguimiento posterior. Estas “fases” nos permiten también individualizar
diferentes tipos de intervenciones del psicólogo. Plantearemos las interven-
ciones con carácter general y, en algunos de los casos, nos detendremos en
peculiaridades de un tipo de trasplante u otro (corazón, pulmón e hígado).
La evaluación
La evaluación psicosocial de los candidatos a trasplante de corazón (TC)
puede entenderse que tiene dos funciones primarias (Kay y Bienenfeld,
1991) determinadas por la escasez de donantes y lo costoso del procedi-
miento, y que busca, por tanto, seleccionar a aquellos candidatos que pue-
dan tener/presentar ciertas características que hagan pensar que van a man-
tener cuidados adecuados en el postoperatorio (con adecuado cumplimiento
del tratamiento postrasplante); de ahí la necesidad de evaluación adecuada
de los factores asociados al mal cumplimiento/incumplimiento de indicacio-
nes/normas terapéuticas (Dew et al., 1996a; Dew et al., 1996b; Paris et al.,
1994). También hay que tener en cuenta el manejo de complicaciones psico-
patológicas y, por tanto, confrontar la presencia/ausencia de rasgos psicopa-
tológicos de relevancia, que pueden conllevar la proposición de intervencio-
nes de soporte que puedan ayudar al paciente en el proceso o bien, en fun-
ción de la gravedad y otros factores, la posible exclusión del paciente en
razón de las previsibles complicaciones que pudiera presentar el postopera-
torio. Desde un planteamiento inicial en el que ha habido ciertas diferencias
entre los criterios que sostenían los programas de diferentes centros se ha
evolucionado hasta un importante consenso en la actualidad (Levenson y
Olbrisch, 1993; Olbrisch y Levenson, 1991). Sigue manteniéndose una cier-
ta discusión en torno a si los factores psicosociales (dejando de lado el incum-
plimiento) deberían considerarse criterios de exclusión absoluta.
Históricamente los programas de trasplante de corazón y pulmón suelen
ser los más restrictivos, y los de hígado y riñón los menos. En una aproxi-
mación global, considerando las listas de criterios publicadas de diferentes
programas de trasplante, se encuentra que los programas de trasplante de
corazón y pulmón consideran como posibles criterios de contraindicación la
LA INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN EL PROCESO DE TRASPLANTE 373
El proceso de evaluación
0 1 2 3 4
Pobre. Cirugía Límite. Aceptable bajo Aceptable, Buen candidato Candidato excelente
contraindicada ciertas condiciones con algunas reservas
_________________________________________________________________________________________________________________
I. APOYO SOCIAL
_________________________________________________________________________________________________________________
1 2 3 4 5
Relaciones muy inestables. Algunas relaciones estables, Estable, relaciones Imposible
Lazos personales débiles pero con algún problema evidente próximas, vínculos fuertes de clasificar
apoyos saludables
1 2 3 4 5
Sin apoyos disponibles Disponibilidad de apoyos Acompañando al paciente Imposible de
Relaciones inestables limitada por factores en el proceso; clasificar
Apoyos saludables geográficos o emocionales apoyado emocionalmente
377
378
Tabla 3. Evaluación Psicosocial de Candidatos para Transplante (PACT)
_________________________________________________________________________________________________________________
II. SALUD PSICOLÓGICA
_________________________________________________________________________________________________________________
c) Psicopatología, factores estables de personalidad
1 2 3 4 5
Psicopatología activa severa Problemas moderados de Bien ajustado Imposible de
(ej. tr. psicótico tr. personalidad personalidad o de ajuste o clasificar
379
380 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Nota: Cutrona, C.E. Social support in couples. Marriage as a resource in times of stress.
Thousand Oaks (Ca.): Sage, 1996.
Afrontamiento
En un primer momento y en el marco del contexto de evaluación, deben
revisarse las estrategias habituales en uso en el pasado del cliente y la efica-
cia percibida por él. La presencia de estrategias de negación o evitación son
consideradas por lo común de riesgo en cuanto a los cuidados/adhesión a tra-
tamientos (Kaba, Thompson y Burnard, 2000).
El postoperatorio
En el perioperatorio es frecuente la aparición de delirium. El tratamiento
del delirium es básicamente farmacológico pero no hay que perder de vista
posibles “intervenciones de marco” tales como las que plantean Crone y
Gabriel (2002), aun cuando se considera que es lo que se sabe y debe hacer
quizá no se lleva a la práctica en la medida de lo deseable. (Tabla 6)
Asegurarse del control adecuado del dolor, administrar medicaciones sobre bases pro-
gramadas regularmente y abstenerse del uso de dosificación a demanda.
Bibliografía Comentada
Referencias Bibliográficas
Barreto, P., Arranz, P. y Moler,o M. (1997). Counselling: Instrumento fun-
damental en la relación de ayuda. En Martorell M.C. y González R.
(Eds.), Entrevista y consejo psicológico (pp. 83-104). Madrid, Síntesis.
Bunzel, B., Wolleneck, G. (1994). Heart transplantation: are there psychoso-
cial predictors for clinical sucess of surgery? Thoracic Cardiovascular Surgeon,
42,103-107.
Caplan, G. (1993). Aspectos preventivos en salud mental. Barcelona: Paidós.
Caplan, G., Caplan R. B. (1993). Consulta y colaboración en salud mental. Teoría y
práctica. Barcelona, Paidós.
Caplan, G. (1999). Psicología orientada a la población. Teoría y práctica. En
Navarro Góngora, J., Fuertes Martín, A. y Ugidos Domínguez, T.M.
(Eds.), Prevención e intervención en salud mental (pp. 19-72). Salamanca:
Amarú.
Collins, E. G., White-Williams, C. y Jalowiec, A. (1996). Impact of the heart
transplant waiting process on spouses. The Journal of Heart and Lung
Transplant, 15 (6), 623-30.
Collins, E. G., White-Williams, C. y Jalowiec, A. (2000). Spouse quality of
life before and 1 year after heart transplantation. Critical Care Nursing Clinics
of North America, 12 (1), 103-110.
Consensus conference on standardized listing criteria for renal transplant
candidates (1998): Transplantation, 66, 962-7.
Crone, C.C. y Gabriel, G. (2002). Psychiatric overview of solid organ trans-
plantation. En Stotland NL (Ed.), Cutting-edge medicine. What psychiatrists
need to know (pp.67-112).Washington, DC: American Psychiatric
Publishing.
Cutrona, C.E. (1996). Social support in couples. Marriage as a resource in times of
stress. Thousand Oaks (Ca.), Sage.
Delon, M. (1996). The patient in the CCU waiting room: in-hospital treat-
ment of the cardiac spouse. En Allan R., Scheit S. (Eds.), Heart y Mind. The
practice of cardiac psychology (pp. 421-32). Washington DC: American
Psychological Association.
Dew, M.A., Roth, L.H., Schulberg, H.C., Simmons, R.G., Kormos, R.L.,
Trzepacz, P.T., Griffith, B.P. (1996a). Prevalence and predictors of depres-
sion and anxiety-related disorders during the year after heart transplan-
tation. General Hospital Psychiatry, 18, 48S-61S.
Dew, MA, Roth, LH, Thompson, ME, Kormos, RL, Griffith, BP (1996b).
Medical compliance and its predictors in the first year after heart trans-
plantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 15 (6), 631-45.
LA INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN EL PROCESO DE TRASPLANTE 391
Dew, M.A., Kormos, R.L., Roth, L.H., Murali, S., DiMartini, A., Griffith, B.P.
(1999). Early post-transplant medical compliance and mental health predict
physical morbility and mortality one to three years after heart transplanta-
tion. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 18 (5), 549-62.
Dew, M.A., Kormos, R.L., DiMartini, A.F., Switzer, G.E., Schulberg, H.C.,
Roth, L.H., Grifith, B.P. (2001). Prevalence and risk of depression and
anxiety-related disorders during the first three years after heart trans-
plantation. Psychosomatics, 42 (4), 300-13.
Espina Barrio, J.A.(1999). Psicoterapia del duelo patológico y de las enfer-
medades graves, en Navarro Góngora, J., Fuertes Martín, A. y Ugidos
Domínguez, T. M. (Eds.), Prevención e intervención en salud mental (pp. 369-
81). Salamanca: Amarú.
Espina Eizaguirre, A. (1999). Abordaje ecosistémico de la crisis. En Navarro
Góngora, J., Fuertes Martín, A. y Ugidos Domínguez, T. M. (Coords.).
Prevención e intervención en salud mental (pp. 95-108.), Salamanca: Amarú.
Etkin, J., Schvarstein, L. (1989). Identidad de las organizaciones. Invariancia y cam-
bio. Buenos Aires: Paidós.
Griffith, J.L. y Griffith, M.E.(1997). La somatización y la apertura del diálo-
go con pacientes y familias médicamente marginalizadas. En: Pakman,
M. (Comp.), Construcciones de la experiencia humana (vol. II: pp. 87-105).
Barcelona: Gedisa.
Kaba E., Thompson, D.R., Burnard, P. (2000). Coping after heart trans-
plantation: a descriptive study of heart transplant recipient´s methods of
coping. Journal of Advanced Nursing, 32 (4),930-6.
Kay, J., Bienenfeld, D. (1991). The clinical assessment of the cardiac trans-
plant candidate. Psychosomatics, 32, 78-87.
Levenson, J.L., Olbrisch, M.E. (1993). Psychosocial evaluation of organ tras-
plant candidates. A comparative survey of process, criteria, and outcomes
in heart, liver, and kidney transplantation. Psychosomatics, 34, 314-23.
Lucey, M.R., Brown, K.A., Everson, G.T., Fung, J.J., Gish, R., Keefe, E.B.,
Kneteman, N.M., Lake, J.R., Martin, P., Rakela, J., Shiffman, M.L., So,
S., Wiesner, R.H. (1998). Minimal criteria for placement of adults on the
liver transplant waiting list. Transplantation, 66, 956-62.
McDaniel, S.H., Hepworth, J. y Doherty, W.J. (1995). Medical family the-
rapy with somaticizing patients. The co-creation of therapeutic stories.
Family Process, 34 (2), 349-61.
McDaniel, S., Campbell, T.L. y Seaburn, D.B. (1998). Orientación familiar en
atención primaria. Manual para médicos de familia y otros profesionales de la salud.
Barcelona, Springer: Verlag Ibérica.
392 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Maurer, J.R., Frost, A.E., Estenne, M., Higenbottam, T., Glanville, A.R.
(1998). International guideliness for the selection of lung transplant can-
didates. Transplantation, 66, 951-6.
Menchón Magriñá, J.M., González Ibáñez, A., Aymamí Sanromá, N., Barjau
Beumala, R., Serrano Pérez, F. (1997). El trasplante. En Rojo Rodés, J.E.,
Cirera Costa, E. (Drtres), Interconsulta psiquiátrica (pp. 501-11), Barcelona,
Masson.
Millar, L.W. (1998). Listing criteria for cardiac transplantation.
Transplantation, 66, 947-51.
Navarro Góngora, J. (1995). Terapia familiar con enfermos físicos crónicos.
En Navarro Góngora, J. y Beyebach, M. (Comps.), Avances en terapia fami-
liar sistémica (pp. 299-336). Barcelona, Paidós.
Navarro Góngora, J. (1996) Intervención en redes sociales y profesionales
para enfermos físicos hospitalizados. En VV. AA., III Jornadas: Orientación
Familiar. Intervención en familias y grupos de personas afectadas por enfermedades o
deficiencias (pp. 75-86). Madrid: Univ. Pontif. Comillas - Fund. Mapfre
Medicina.
Olbrisch, M.E., Levenson, J.L., Hamer, R. (1989). The PACT: a rating sca-
le for the study of clinical decission-making in psychosocial screening of
organ transplant candidates. Clinical Transplantation, 3, 164-9.
Olbrisch, M.E., Levenson, J.L. (1991) Psychosocial evaluation of heart trans-
plant candidates: an international survey of process, criteria, and outco-
mes. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 10 (8), 948-55.
Pakman, M. (1995). Investigación e intervención en grupos familiares. Una
perspectiva constructivista. En Delgado, J.M. y Gutiérrez, J. (Comps.),
Métodos y técnicas cualitativas de investigación en ciencias sociales (pp. 359-77).
Madrid: Síntesis.
Paris, W., Muchmore, J., Pribil, A., Zuhdi, N., Cooper, D.K.C. (1994). Study
of relative incidences of psychosocial factors before and after heart trans-
plantation and the influence of posttransplantation psychosocial factors
on heart transplantation outcome. The Journal of Heart and Lung
Transplantation, 14, 424-32.
Pittman, FS., Langsley, D.G., Flomenhaft, K., DeYoung, C.D., Machotka, P.
y Kaplan, D.M. (1980). Técnicas terapéuticas de la unidad de tratamien-
to familiar. En Haley, J (Ed.), Tratamiento de la familia (pp. 216-26).
Barcelona: Toray.
Rodríguez Marín, J. (1995). Psicología social de la Salud. Madrid: Síntesis.
Rolland, J.S. (1987). Chronic illness and the life cicle: A conceptual frame-
work. Family Process, 23, 203-21.
LA INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN EL PROCESO DE TRASPLANTE 393
Introducción
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una enfermedad que determina
importantes alteraciones en todo el organismo, ocasionando trastornos tanto
de tipo físico como psicológico. Los pacientes con IRC tienen una experien-
cia muy particular de la enfermedad, ésta dependerá de la trayectoria de su
enfermedad, de sus características personales y del entorno familiar, por lo
tanto, se podrá hablar de calidad de vida en estos pacientes, como definieron
Kaplan de Nour y Czaczkesj (1979) cuando haya una funcionalidad física,
social y una buena condición psicológica.
Hoy día, gracias a los avances de la medicina y la tecnología, podemos
decir, que la supervivencia de las personas con IRC es muy alta, cada vez se
realizan más campañas de prevención; se produce una detección precoz de la
enfermedad; los tratamientos son de calidad; y en trasplantes debido a la
donación de órganos, es decir, a la solidaridad de los ciudadanos, nos encon-
tramos a la cabeza mundial tanto en calidad como en cantidad.
Por todo ello, se puede afirmar que los avances científicos permiten dispo-
ner de una tecnología avanzada y el aspecto físico de la IRC esta cubierto Sin
embargo, por diversos motivos (aumento anual de las personas con IRC,
aumento del gasto médico, etc.) la atención integral de la enfermedad renal, en
los que se incluyen los aspectos psicológicos y sociales, queda al margen de los
presupuestos y los servicios de la administración y son, en muchos casos, ser-
396 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
• Fiebre
• Aumento o disminución en el número de micciones
• Entumecimiento, dolores o espasmos musculares
• Dolores de cabeza, insomnio
• Pérdida del apetito, cansancio, anemia
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA... 397
2. La Diálisis:
Es el proceso de eliminar los productos de desecho y el exceso de agua de
la sangre. Existen dos modalidades:
2.1. Hemodiálisis:
El objetivo de este procedimiento es sustituir la acción limpiadora y fil-
tradora del riñón a través de un circuito extracorpóreo (riñón artificial) que
hace pasar la sangre a través de un dializador, capaz de limpiar la sangre y
extraer del cuerpo la sal, el exceso de líquido y los desechos tóxicos.
Antes de iniciar el proceso, es necesario intervenir quirúrgicamente al
paciente para realizarle una fístula arteriovenosa (unión de una arteria a una
vena) acceso que permitirá la punción en cada sesión de hemodiálisis.
Hoy día existe la posibilidad de realizar la hemodiálisis tanto en el hos-
pital como en el domicilio. Las sesiones de hemodiálisis se realizan tres
veces por semana y se emplean de 2 a 4 horas.
2.2. Diálisis peritoneal:
Se trata de otro procedimiento para reemplazar la función del riñón. La
Diálisis Peritoneal limpia la sangre del cuerpo utilizando la membrana perito-
neal del paciente (Perotineo- membrana delgada en forma de saco que envuel-
ve muchos de los órganos como hígado, estómago e intestinos, en el abdo-
men-). Para realizar este tipo de diálisis, debe someterse a una operación el
enfermo en la que se le insertará un catéter en la cavidad abdominal que que-
dara instalado de forma permanente. Dentro de la cavidad peritoneal se intro-
duce una solución dializante especial a través del catéter, y la membrana actúa
398 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
3. Trasplante de riñón:
Es un proceso médico, que consiste en implantar un riñón sano de un
donante en el cuerpo de un receptor compatible. El riñón puede proceder de
un donante vivo (familiar emparentado) o de un cadáver, (producido el falle-
cimiento por muerte cerebral). Desde 1965, año en que se realiza el primer
trasplante renal en España, en el Hospital Clinic de Barcelona, por los doc-
tores J.M. Gil Vernet y A. Caralps, la cifra de intervenciones ha ido crecien-
do y son ya más de 15.000 los trasplantes renales funcionantes hasta el año
2000. En España, en el año 2000, 1.938 personas han recibido un trasplante
renal, pero aunque la cifra de trasplantes es elevada, el número de pacientes
que permanecen en lista de espera asciende a 3.986 y son más de 19.000 per-
sonas las que están en diálisis.
yo que se les pueda dar para que estos pacientes vivan con su cotidianidad
lo mejor posible. Como se viene diciendo, no todos los adolescentes reaccio-
nan del mismo modo, ni en todos los casos se producen estas complicacio-
nes, por tanto, la intervención ha de ser personalizada.
Un gran porcentaje de pacientes renales supera los 65 años. Este porcen-
taje va a ir aumentando a lo largo de los años debido al envejecimiento natu-
ral de la población. Gobiernos y entidades políticas se van a ver cada vez más
presionados a responder a los nuevos retos de los ancianos.
Siguiendo los estudios clásicos de Reichard, en los que expone caracterís-
ticas básicas en el proceso de envejecer, nos podemos encontrar en diálisis
con personas mayores tolerantes, flexibles, con una actitud vital constructi-
va, con autonomía, con buena capacidad de disfrutar de los placeres de la
vida. Estos pacientes suelen adaptarse bien a los tratamientos. También con
personas integradas, socialmente aceptables, que tienden a apoyarse en otros
para obtener un bienestar material y un soporte emocional, para estas per-
sonas entrar en tratamiento dialítico va a suponer un duro golpe, pero mejo-
rarán si encuentran un ambiente cálido y protector. Otros tienen un com-
portamiento rígido, convencional, extremista, muy ligado a los hábitos, para
ellos cualquier cambio en el tratamiento va a ser vivido como una amenaza
y sus reacciones van a ser oposicionistas y/o agresivas. Hay personas mal-
humoradas constantemente, a la búsqueda de fallos y fracasos, son suspica-
ces y competitivos, y la adaptación a procesos dialíticos va a ser complicada
porque pretenden quitar poder y autoridad al personal sanitario. Por último,
los hay con odio a sí mismos, suelen ser personas con una actitud crítica y
despectiva respecto de sí mismos, sin deseo por vivir, son pasivos, con ten-
dencias depresivas, suelen presentar complicaciones físicas y psicológicas en
el tratamiento de diálisis, y el manejo dentro de la unidad suele ser difícil por
las múltiples demandas (Caporale, 2000).
3.1.2. Problemas psicológicos asociados al tratamiento sustitutivo
Los enfermos con IRC tienen que responder, no sólo a una nueva situa-
ción física, sino a las demandas de la adaptación psicológica y social, en fun-
ción de los cambios producidos por la enfermedad y, secundariamente, por
el tratamiento; los tratamientos sustitutivos, actualmente han perdido parte
de la agresividad que los caracterizaba y se han convertido en relativamente
inocuos y fácilmente tolerables por la mayoría de los pacientes. Aun así, no
están exentos de complicaciones, no sólo por producir problemas psicológi-
cos y síndromes psíquicos, sino por provocar trastornos en otras áreas de la
vida, como la laboral, económica, social y familiar.
402 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
- Ansiedad.
- Depresión.
2.- Los pacientes en diálisis tenían un ajuste psicosocial más pobre en com-
paración con los otros dos grupos; 3.-Aunque los estados de salud mental
positiva no diferían de los otros dos grupos, el nivel de angustia era más ele-
vado en los pacientes en diálisis; 4.-La angustia que vivían los pacientes en
diálisis se caracterizaba por una pérdida del control emocional junto con
niveles elevados de depresión.
López-Alonso (1998) administró escalas clínicas de ansiedad, depresión y
un inventario de personalidad para valorar la situación psicológica del pacien-
te en diálisis, aunque en dichos cuestionarios, inventarios y escalas clínicas,
sólo se recogen aspectos parciales de conducta o emociones, son herramientas
científicas para valorar estados internos. Se utilizó el cuestionario de depresión de
Zung, (adaptación castellana de V. Costa López y T. Esteban Chamorro), el
Inventario de depresión de Beck, la Escala de ansiedad de Hamilton, El cuestionario de per-
sonalidad MMPI y la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG).
Referencias comentadas
Referencias bibliográficas
Budzynski, T.K. (1979). Biofeedback principles and practice for clinicians. Baltimore:
Williams and Wilkins.
Calvo Piñero, N. (1996). Aspectos psicopatológicos del adolescente con
enfermedad renal bajo tratamiento de hemodiálisis. Revista de Psiquiatría
Infanto-Juvenil, 17, 172-184.
Caporale, B. (2000). Aspectos psicológicos en pacientes en diálisis peritoneal. I
Congreso de Nefrología en Internet.
Gallar, M. (1998). Promoción de la Salud y Apoyo psicológico al paciente. Madrid:
Paraninfo.
Garabetyón, E. (2000). Cómo afrontar la depresión de los jóvenes con problemas de
riñones. Toledo: Alcer, 31 (julio-Agosto).
Guillibert, E. y Granger, B. (1990). La notion de seuil de psychiatrisation en
hemodiallyse et en transplantation renale. Annales Medico Psychologiques, 148
(1), 82-83.
Hart, R.R. (1979). Utilisation of token economy within a chronic dialysis
unit. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 646-648.
Hener, T., Matisyohu, W. y Har-even, D. (1996). Supportive versus cogniti-
ve-behavioral intervention programs in achieving adjustment to home
peritoneal kidney dialysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64
(49), 731-741.
Hinrichsen, G. A. (1989). Depression in Hemodialysis Patients. Psychosomatics,
30 (3), 284-289.
Kaplan de Nour, A. y Czaczkesj, W. (1979). Emotional reactions of patients
on Chronic hemodialysis. Journal of Psychiatry, 115, 207.
Long, C.G. (1995). Renal care. En A. Broome y S. Llewelyn (Eds.), Health
psychology. Londres: Chapman y Hall.
Marcus, M. (1983). Behavioural treatment of depressed mood in dialysis
patients. Dissertation Abstracts International, 44, 1578
Mosley, T.H., Eisen, A.R., Bruce, B.K., Brantley, P.J. y Cocke, T.B. (1993).
Contingent social reinforcement for fluid compliance in a haemodialysis
patient. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychology, 24, 77-81.
Nichols, K. (1995). Institutional versus client-centred care in general hospi-
tals. En A. Broome y S. Llewelyn (Eds.), Health Psychology. Londres:
Chapman y Hall.
Paluszny, M.J., Debeukelaer, M.M., y Rowane, W.A. (1991). Families coping
with the multiple crises of chronic illness. Loss, Grief and Care, 5 (1-2), 15-26.
Rebollo Álvarez, P. (1998). Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Facultad de Medicina. Universidad de
Oviedo (Tesis no publicada).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA... 419
16 rehabilitación de afectados
por accidentes de trabajo y/o tráfico
Ángel Ruano
según una concepción benéfica y con “el fin de dar acogida a todos aquellos
que, por un accidente de trabajo o por una enfermedad profesional, sufrie-
ran una invalidez del aparato locomotor que les impidiera subvenir a las
necesidades de la vida familiar y social” (Palacios, 1990). La ley de Reforma
de Accidentes de 1922 dispuso que su fin sería devolver a los accidentados
un grado de capacidad suficiente que les permitiese continuar ganándose su
subsistencia. Así, mediante Real Decreto de 1922 se fundó el Instituto de
Reeducación de Inválidos del Trabajo, que compartió edificio con el Asilo, si
bien, en principio, mantuvo un carácter independiente y complementario. El
citado Instituto se unificó con el original Asilo en 1931, denominándose
Instituto de Reeducación Profesional. Éste tuvo los siguientes fines:
1. Readaptación funcional de los inválidos del trabajo.
2. Reeducación profesional, que sería precedida de una cuidadosa inves-
tigación de sus aptitudes.
3. Tutela social de los reeducandos.
Este Instituto, nombrado en los medios profesionales en los últimos años
“EL INRI, que ha llegado hasta nuestros días, y que por su constante acti-
vidad rehabilitadora le fue concedido en 1989 el “Premio Reina Sofía de
Rehabilitación de Deficientes”, ha escrito una de las páginas más brillantes y
emotivas en la historia de la ayuda y rehabilitación en nuestro país. Un ejem-
plo característico fue la organización del Servicio de Orientación y
Readaptación Profesional, a imagen y semejanza de servicios existentes en
nuestros días. Véase el Figura 1.
424 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Mecánica
Automoción Electricidad 10 meses
Bombas de Inyección Diesel
Ebanistería
Ebanistería Máquinas 10 meses
Montaje
Tratamiento de textos
Informática Básica Hojas de cálculo 5 meses
Bases de datos
Internet
toda su carga amenazante, en tal grado que se considera que la medicina del
futuro en los países desarrollados será la medicina de los accidentes.
En el caso de los accidentes de tráfico, el hombre ha sido capaz de cons-
truir vehículos que circulan a altas velocidades y la velocidad agrada al hom-
bre moderno. Por ello, los accidentes derivados del tráfico, en numerosos
casos traumatismos a gran velocidad, originan lesiones múltiples y asociadas,
no estandarizadas en los textos y experiencias profesionales tradicionales, exi-
giendo de los profesionales de la medicina una capacitación excelente, como
están demostrando las modernas unidades de emergencia, de cuidados inten-
sivos y muy diversas especialidades médicas, para lograr recuperar la vida de
la persona. Un ejemplo característico de lo descrito puede leerse en la Tabla
1, donde se presenta como ejemplo un índice de las múltiples lesiones sufri-
das por una persona de veintiséis años de edad, derivadas de un choque fron-
tal en un accidente de tráfico-trabajo, que fue paciente en nuestro Centro.
7.1. Familia
Las consecuencias de un accidente significan una fuerte agresión al siste-
ma familiar. Originan en las familias una crisis de su equilibrio, situando al
sistema familiar frente al paradigma tradicional del síndrome de adaptación
o del estrés: tensión-afrontamiento - derrumbamiento - muerte.
EL PSICÓLOGO EN UN CENTRO DE REHABILITACIÓN DE AFECTADOS... 433
7.3. Trabajo
La extensión al trabajo de las consecuencias de los accidentes es eviden-
te. En un gran número de casos la estabilidad laboral resulta comprometida.
Un prolongado proceso de hospitalización retira a la persona de la actividad
laboral, hecho que afectará sin duda a sus responsabilidades en la empresa,
comprometiendo su carrera y competencia profesionales. En determinados
casos el contrato será rescindido. La ausencia del afectado del contexto de
trabajo originará que la empresa derive su actividad a otros empleados o que
éste sea sustituido. Los métodos y sistemas de trabajo modernos, sujetos a
un constante cambio y desarrollo, ya exigían al afectado y a más empleados
de la organización un serio esfuerzo de aprendizaje; un ejemplo característi-
co de ello son las demandas que plantean las nuevas tecnologías.
Muy diversas empresas habrán reformulado los procesos de trabajo que
conducía el trabajador ahora hospitalizado y los empleados que continúan en
activo persistirán en sus deseos de progresar y promocionar. Si el individuo
afectado por las consecuencias de un accidente permanece alejado del contex-
to de trabajo un largo tiempo, aún incorporándose de nuevo con unas capaci-
dades normalizadas, habrá de realizar un serio esfuerzo para situarse en nive-
les de competitividad previos, o quizá haya perdido para siempre la oportuni-
dad de progresar en su carrera profesional. El proceso de recuperación de la
actividad y del espacio y competencia en la empresa después de un largo perio-
do de alejamiento de ésta, no se logra en unas horas. En la mayoría de los
casos exigirá un esfuerzo suplementario que no siempre será posible realizar.
Las consecuencias pueden ser aún más graves cuando por la pérdida
notable de capacidades no sea posible el retorno a la empresa y las posibili-
dades de empleo futuras en actividades alternativas resulte comprometida.
El grado de afectación y el sufrimiento emocional que esto origina depen-
derá de muy diversas circunstancias de la persona, por ejemplo, del ciclo
vital en el que ésta se encuentre, no es lo mismo perder oportunidades cuan-
do la persona inicia y progresa en su carrera profesional a una edad joven
que cuando las expectativas se aproximan a mantener lo logrado o a la jubi-
lación. Así mismo, la respuesta y la afectación de los pacientes será diferente
en virtud del grado de identidad y de satisfacción anterior con la actividad y
de las condiciones sociolaborales previas, por ejemplo: el carácter del
436 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
7.4. Economía
Nadie niega que la economía individual y familiar es importante en la
vida de la persona y de la familia. En términos generales las consecuencias
de los accidentes se extienden a la afectación de esta importante esfera de la
vida. Es muy posible que disminuyan los ingresos y que aumenten los gas-
tos, perdiéndose así poder adquisitivo. En muy diversos casos los afectados
habrán de continuar afrontando los compromisos previos adquiridos, prés-
tamos, hipotecas, gastos escolares de los hijos, etc. y estarán determinados a
reformular la distribución de los recursos económicos.
Es cierto que las leyes prevén indemnizaciones que llegan al finalizar los
procesos y que estas pueden solucionar las dificultades económicas sufridas
en determinadas etapas, pero también es cierto que no siempre significan la
solución de los problemas.
En definitiva, la economía individual o familiar será otra de las esferas de
la vida que habrán de reformular los afectados. Desde la experiencia clínica
es posible afirmar que se observan múltiples y complejas situaciones en este
capítulo, que siempre tienen un peso específico en el origen de las dificulta-
des psicológicas y en el curso del proceso médico.
7.5. Sociedad
La persona es un ser social por naturaleza. Es un ser que se relaciona e
interactúa y participa con los otros, que se integra en el contexto social des-
de su más tierna infancia mediante la familia que le va mostrando el mundo
EL PSICÓLOGO EN UN CENTRO DE REHABILITACIÓN DE AFECTADOS... 437
familiares. Es posible que este proceso sea más o menos rápido e implique en
menor o mayor grado a los diversos miembros del sistema familiar. El ren-
dimiento participativo en la sociedad se situará en niveles semejantes previos
al accidente transcurrido cierto tiempo. Será un proceso gradual que, en muy
diversos casos, coexistirá con un proceso personal que exigirá recuperar la
autoestima y la confianza en sí mismo puesto que sólo cuando participamos
nos situamos entre y con los demás.
directos por diversos miembros de una misma familia, por ejemplo en el caso
de accidentes de tráfico, las circunstancias vitales actuales de los afectados y los
trastornos no resueltos, serán constantes que afectarán al proceso médico.
Piénsese en accidentes en los que mueren o resultan heridos graves dos o
más miembros del sistema familiar, o compañeros de trabajo, que ocurren
cuando el afectado había logrado encontrar un trabajo o centraba sus ilusio-
nes en proyectos de estudios o personales. Así mismo, en familias que ya
tenían problemas de diversa naturaleza, por ejemplo separaciones, que pue-
den hasta culpabilizarse entre sí de las causas del accidente proyectando su
conflictos hacia la persona herida, etc. En definitiva, se incorporan como
constantes que modelarán el proceso todas las circunstancias que constituyen
la identidad de la persona, incluidos los valores humanos que alimentan la
vida individual y familiar. Estos jugarán un papel importante ahora, consti-
tuyéndose en términos simbólicos en el combustible de la vida que nos ayu-
da a mirar y seguir hacia delante, con la mente fuerte, dirigida hacia la par-
ticipación y el futuro.
Hoy este Centro se inscribe en “una red asistencial” más amplia, exten-
dida por todo el país, constituida por 3 hospitales más y 140 clínicas ambu-
latorias. En él ingresan personas afectadas por accidentes de trabajo y/o de
tráfico o por una enfermedad profesional procedentes de las empresas
mutualistas de FREMAP, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social nº 61, primera Mutua de Accidentes de
Trabajo en España.
El Centro dispone de servicios médico-asistenciales y de medios técnicos
capaces de garantizar su autonomía en el afrontamiento de las consecuencias
de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales. Un ejemplo
característico de su quehacer, consonante con las directrices de instituciones
internacionales (OIT, 1955 y 1983 – Rehabilitación Internacional, 1980) y de
la Seguridad Social de nuestro país (Real Decreto Legislativo 1/1994), es el
Servicio de Readaptación Profesional.
El sistema de trabajo en orientación y formación profesional de personas
que sufren discapacidades originadas por accidentes o enfermedades profesio-
nales, implica a un equipo interactivo de técnicos, constituido por psicólogos,
médicos rehabilitadores y expertos en formación profesional y en empleo.
Éstos celebran una reunión con carácter semanal, llamada “Reunión del
Equipo de Orientación y Rehabilitación Profesional”. El contenido básico de
las reuniones gira en torno al análisis de los diferentes casos que se prevé
requieren rehabilitación profesional. De forma complementaria se tratan
temas relativos a información bibliográfica y documental, actividades cientí-
ficas, investigación y formación y toda iniciativa que contribuya al desarro-
llo de la rehabilitación profesional.
La Psicología Clínica y de la Rehabilitación tiene un papel relevante en la
dinámica de la citada reunión. El papel de los psicólogos coincide con lo pre-
visto y descrito por la División 22 de Psicología de la Rehabilitación de la
Asociación Americana de Psicología, y con las ideas y objetivos establecidos
por instituciones internacionales en sus recomendaciones y convenios.
Ejemplos característicos son las ya citadas Recomendaciones 99 y 159 y el
Convenio 159 de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT), la Carta para
los Años 80 de Rehabilitación Internacional (RI) y el Programa de Acción
Mundial para las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas (NU).
Una de las intervenciones más características de la psicología en los pro-
gramas de rehabilitación profesional tiene lugar en la etapa de orientación
profesional. Es conocido que los psicólogos somos expertos en esta actividad
y que nuestro papel en esta disciplina ha sido muy relevante durante las últi-
mas décadas de este siglo en España.
450 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Tabla 3. Sistema de evaluación seguido por el servicio de psicología del centro de reha-
bilitación FREMAP en la orientación profesional de personas que sufren una defi-
ciencia física por accidente de trabajo y/o de tráfico o por una enfermedad profesional
EVALUACIÓN
CONSEJO ORIENTADOR
CONTRASTACIÓN DE LA
ORIENTACIÓN EN EL ÁREA
ESPECÍFICA
ORIENTACIÓN ESTABLE
FORMACIÓN
Referencias comentadas
Orientación y Terapia Familiar en Familias Afectadas por Enfermedades o
Deficiencias. Edit. Fundación Mapfre Medicina, 1994
Se trata de una interesante monografía que reúne las ponencias presenta-
das en la 1ª Jornada sobre “Orientación y Terapia Familiar en Familias
Afectadas por Enfermedades o Deficiencias”.
La terapia, orientación y ayuda familiar es uno de los capítulos más olvi-
dados en los sistemas de salud. Un grave olvido que contrasta con los a
su vez, graves procesos médicos, que han de afrontar los afectados por
enfermedades y deficiencias de cualquier naturaleza.
El contenido de la monografía aborda temas tan interesantes como el mar-
co conceptual de la orientación y terapia familiar, las características y evo-
lución del sistema familiar, la evaluación y la ayuda al sistema familiar afec-
tado por los citados problemas y la conjunción del trabajo global sobre la
enfermedad: en el hospital, en el marco institucional y en el familiar.
Finalmente ofrece un modelo integrado para la prevención y el trata-
miento de los trastornos depresivos que afectan a las familias.
En definitiva, se trata de una interesante monografía que inicia la colec-
ción que con el mismo título ha venido editando la Fundación Mapfre
Medicina desde 1994 y que constituye hoy una fuente importante de
460 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias bibliográficas
AMAT (2002). Documento informativo de la Asociación de Mutuas de Accidentes de
Trabajo.
APA (1994). Rehabilitation Psychology. An Invitation to Membership. Division 22,
American Psychological Association.
EL PSICÓLOGO EN UN CENTRO DE REHABILITACIÓN DE AFECTADOS... 461
Introducción
La amputación es sin duda una de las más antiguas técnicas de cirugía,
aplicada sobretodo en los heridos en los campos de batalla. Hoy en día, por
fortuna, las indicaciones de amputación son mucho más restringidas, debido
a la mayor efectividad de las técnicas de reconstrucción. Además, las posibi-
lidades de integración del amputado en la sociedad son cada vez mejores,
gracias a los avances protésicos y la disminución de las barreras arquitectó-
nicas (Serra, 2001).
La mayoría de pacientes amputados consiguen por lo general una adapta-
ción y rehabilitación física satisfactoria. Sin embargo, es frecuente que hayan
tenido que pasar por periodos en los que han experimentado profundas alte-
raciones emocionales (Butler, Turkal, y Seild, 1992; Gallaguer y MacLachlan,
2000a). Como todo acontecimiento vital desestructurante, la amputación pue-
de dar lugar a un profundo distrés en el paciente y sus familiares, más aun si
se trata de un niño o adolescente (Tyc, 1992). Pueden aparecer reacciones de
depresión y/o ansiedad, que en casos extremos pueden dar lugar a cuadros de
clara psicopatología. Aproximadamente el 50% de pacientes amputados nece-
sitan asistencia psicológica en alguna fase del proceso de rehabilitación (Frank,
Kashani, Kashani, Wonderlich, Umlauf y Ashkanazi, 1984).
Como toda operación quirúrgica importante, la amputación suele des-
pertar miedo e inseguridad. La misma intervención, la anestesia, la hospita-
464 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Evaluación y diagnóstico
En general, antes de iniciar un tratamiento psicológico, es importante des-
cartar la presencia de síntomas psicopatológicos, que pueden requerir un tra-
tamiento psicofarmacológico. El psicólogo clínico, mediante la entrevista ini-
cial y, si es preciso, el uso de test psicopatológicos, deberá aconsejar si es
necesaria la consulta del psiquiatra.
En población infantil, se ha observado que los niños sometidos a amputa-
ción pueden poner en marcha comportamientos evitativos y de negación al
servicio de una adaptación de tipo controlador. Algunos niños muestran
pocos síntomas de distrés subjetivo o ansiedad, a pesar de que haya evidencia
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES AMPUTADOS 467
Referencias comentadas
Winchell, E. (1995) Coping with limb loss. Garden City, N.Y.: Avering
Publishing Group.
Ellen Winchell es una psicóloga clínica que tras un accidente de tráfico
sufrió una amputación. Por su práctica diaria en asesoramiento psicológi-
co, conoce bien los problemas que debe afrontar el amputado. El conte-
nido del libro va dirigido a las personas amputadas y a sus familiares. Está
482 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias bibliográficas
Achembach, T.M. (Ed.), (1991) Manual for the Youth Self-Report and Profile.
Department of Psychiatry. University of Vermont.
Achenbach, T. M., y Rescorla, L. A. (Eds.), (2000). Manual for ASEBA
Preschool Forms y Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research
Center for Children, Youth, y Families. (Recuperado el 15 de agosto de
2002 en http:// www.aseba.org/products/adm.html)
Aguirre, G, Daniel, M., y Pérez Campdepadrós, M. (1998). Valoración del
impacto emocional de la enfermedad en niños afectados por procesos
oncológicos. Revista Iberoamericana de Diagnóstico y Evaluación Psicológica, 4,
(2), 29- 39.
Badner, N.H., Nielson, W.R., Munk, S., Kwiatkowska, C. y Gelb, A.W.
(1990). Preoperative anxiety: Detection and contributing factors. Canadian
Journal of Anaesthesia, 37, 444-447.
Bellak L. y Bellak S. (Eds.), (1972).CAT: Test de Apercepción Temática Infantil.
Buenos Aires: Paidós.
Berg Pasek P., Schakade J.K. (1995). Effects of a Skiing Experience on
Adolescents with Limb Deficiencies: An Occupational Adaptation
Perspective. The American Journal of Occupational Therapy, 50 (1), 24-31.
484 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
o del desarrollo. Las personas con una discapacidad, ya sea congénita o adquirida, han de
hacer frente a barreras personales, sociales, situacionales para poder funcionar en la socie-
dad de forma efectiva. Algunas barreras son inherentes a la condición discapacitante, mien-
tras que otras emergen debido a los mitos que prevalecen en la sociedad, los cuales contri-
buyen a la devaluación o desconocimiento de aquellas personas que son diferentes.
Los psicólogos de la rehabilitación trabajan para fomentar el crecimiento personal y
social de las personas con discapacidad, desde una perspectiva que pone el énfasis en la
persona global y en la utilización óptima de sus recursos. Los psicólogos de la rehabilitación
persiguen los objetivos de mejorar las prácticas de rehabilitación y modificar los entornos
para ampliar las oportunidades disponibles para las personas con discapacidad en las rela-
ciones sociales, trabajo, educación y actividades comunitarias y de ocio.
El profesional de la psicología que trabaja en el campo de la rehabilitación
de personas con lesión medular debería poder responder a las siguientes
cuestiones:
• ¿Cuáles son los puntos fuertes de esta persona que le servirán para adap-
tarse psicosocialmente? (cognitiva, afectiva y socialmente)
• ¿Presenta síntomas de algún trastorno mental (según DSM IV) que deba
ser atendido específicamente? ¿Presenta criterios de derivación a psiquiatría?
• ¿Qué implicaciones tiene todo ello para su futura adaptación?
• ¿Qué cambios implicará esta situación en el sistema familiar?¿Cuáles
son los puntos fuertes y frágiles del sistema?
• ¿Qué necesidades tiene de orientación sexual y de pareja?
• ¿Qué necesidades tiene de orientación vocacional o laboral?
• ¿Podría beneficiarse de un grupo de apoyo?
• ¿Qué necesidades cree que tienen los miembros de la familia en relación
a la salud mental?
Impacto de la discapacidad
La persona que padece una discapacidad, ya sea por accidente de tráfico,
laboral o deportivo o por una enfermedad, ha de seguir un largo camino hasta
que consiga rehacer su trayectoria vital y pueda de nuevo hacer proyectos de
futuro, valorando sus capacidades y recursos, dejando atrás, poco a poco, el due-
lo y la pena por aquello que ha perdido y por aquello que hubiera podido ser.
Aprender un nuevo estilo de vida supone un trabajo conjunto del propio
afectado y todo un equipo interdisciplinar de profesionales y puede incluir la
utilización de nuevas y sofisticadas tecnologías para facilitar la autonomía,
intervenciones terapéuticas diversas para evitar o resolver las complicaciones
492 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Secuelas físicas
¿Qué es la médula espinal? La medula espinal es un cordón nervioso que,
protegido por la columna vertebral se extiende desde la base del cerebro has-
ta la región lumbar. A lo largo de ésta surgen los nervios raquídeos, que
según la región de la columna de donde emerjan se llaman: cervicales, dor-
sales, lumbares y sacros.
La medula funciona como una línea de telefónica de ida y vuelta. Se enví-
an mensajes desde el cerebro hacia los músculos, bien para moverse o para
estar quieto, y mensajes desde todo el cuerpo hacia el cerebro comunicando
sensaciones, tacto, dolor, calor.
Las causas más comunes de una lesión medular pueden ser: por acciden-
te (de tráfico, deportivo, como una zambullida o de trabajo), por enfermedad
(tumoral, infecciosa, vascular…) o de origen congénito (espina bífida).
Cuando la médula espinal se lesiona, los efectos del trauma varían según
la parte dañada, la severidad y extensión del daño. La lesión produce pará-
lisis de la movilidad voluntaria y ausencia de sensibilidad por debajo de la
zona afectada y además falta de control de la micción y de la evacuación
LA REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA EN EL LESIONADO MEDULAR 493
A nivel físico:
1. Adquirir habilidades de autocuidado personal para prevenir
complicaciones médicas
2. Adquirir seguridad en la movilidad y habilidades en las activi-
dades de vida diaria.
A nivel psicológico:
1. Aprender métodos para manejar el estrés.
2. Desarrollar con el tiempo otros aspectos de su identidad que
compensen las pérdidas y le hagan sentirse satisfecho con su vida
personal.
A nivel familiar:
La lesión medular implica una fuente de cambios para la familia
que también pasa por un proceso de adaptación .
A nivel social:
La persona se tiene que enfrentar a una sociedad que frecuente-
mente le envía mensajes del tipo:
“tú no perteneces a ella” a través de entornos poco adaptados y
“tú eres diferente” con las actitudes de ansiedad y evitación por
parte de los no discapacitados.
494 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Impacto emocional
Como hemos señalado, sea cual sea su magnitud, una lesión medular
conlleva siempre un importante trastorno en la vida de la persona afectada,
tanto físico como psicológico y social. La experiencia de verse inmerso repen-
tinamente a una forma de vida totalmente distinta, sin haber tomado parte
en esta decisión, puede dar lugar a múltiples reacciones. Cada individuo afec-
tado por una pérdida tiene su propia percepción exclusiva de la situación y
de sus posibles resultados. Las reacciones y ajustes ante la discapacidad
dependen de múltiples variables y en la práctica no se observa que los
pacientes pasen por unas etapas de adaptación emocional, nítidas, precisas y
progresivas (Krueger, 1988).
No todo el mundo tiene las mismas capacidades ni posibilidades para lle-
var una vida satisfactoria a pesar de tener una discapacidad. Los factores per-
sonales y familiares cuentan de forma decisiva, así como los condicionantes
económicos y sociales. Todo el bagaje previo que la persona ha ido acumu-
lando a lo largo de su vida actúa, para bien o mal, como modulador del resul-
tado final del tratamiento de rehabilitación. Así podemos ver personas a quie-
nes su carácter sociable flexible les ayuda a adaptarse, otras a quienes sus
relaciones afectivas cálidas y su núcleo familiar sólido y solidario les sirve de
apoyo para seguir adelante y otras a las que su espíritu de lucha les permite
superar unas dificultades que en un principio podían parecer fuera de su
alcance. En cambio, situaciones previas de trastornos psicopatológicos, pau-
tas de comportamientos rígidos, familias disfuncionales o otras condiciones
sociales desfavorables pueden llevar a situaciones muy difíciles de afrontar
de forma satisfactoria.
Fase aguda:
Abarca el período que media entre la aparición de la incapacidad (sea
debido a un traumatismo, enfermedad) y la estabilización de las funciones
corporales. Esta etapa puede durar desde unas horas hasta varios meses, en
función de la gravedad de la discapacidad. A menudo la mayor parte de esta
etapa el paciente la pasa en un estado de dependencia física total. Puede
haber un malestar físico importante.
En esta fase son muy diversos los síntomas afectivos y de ansiedad que
pueden presentarse (ver tabla): distrés, embotamiento, angustia, agitación
psicomotora, hasta síntomas de estrés postraumático o síndromes confusio-
nales o de privación en lesiones altas. Pero también puede que no se presen-
ten alteraciones emocionales, ya que el paciente es capaz de ir poniendo en
marcha mecanismos para afrontar la situación gradualmente.
Tabla 3. Trastornos psicológicos en la fase aguda
- Pensamiento desorganizado
- Alteración de la conciencia
- Alteración de la memoria y percepción
- Desorientación
- Ciclo sueño-vigilia alterado
culpa relacionados con los de constituir una carga para la familia y la sen-
sación de que ya nada pueden ofrecer a los otros. Esta sensación de ser dife-
rente se amplifica con la ansiedad sobre el futuro. Existe el temor a perder
el control sobre sus vidas (Camdessus, Bonjean, Spector, 1995) y este mie-
do puede aplicarse a diferentes aspectos de la vida y varia según los indivi-
duos. Unas personas se muestran sensibles al aspecto económico: el ver
mermados los ingresos económicos puede vivirse como una pérdida de
poder y autoridad dentro de la familia. Para otros, el hecho de no poder
satisfacer sus actividades y aficiones, como pueden ser la participación acti-
va en algún club deportivo (caza) o fotografía. Puede existir el temor de una
modificación de la distribución del poder y de las responsabilidades en el
caso de pacientes con lesiones altas que dependen de terceros para que cui-
den de ellos.
Muchas personas discapacitadas en esta etapa temen también que se les
abandone a causa de la idea de que no van a ser capaces de satisfacer las
necesidades de su familia o pareja. Hay miedo al rechazo. En ocasiones y en
el contexto de parejas jóvenes, la persona discapacitada puede tratar activa-
mente de hacer que las relaciones sean tensas para provocar una ruptura y
evitar así tener que prever un rechazo. En el caso de los jóvenes o adoles-
centes, la idea de que sus posibilidades futuras de encontrar trabajo se
encuentran limitadas puede conducirles a veces a la conclusión de que no
podrán formar sus propias familias, permaneciendo en una posición depen-
diente con respecto a sus padres.
Este proceso de afrontamiento tiene similitud con un proceso de duelo.
La lesión medular agrede a la identidad personal. Hay facetas de “soy yo”
que dejan de ser relevantes e inicialmente se crea un vacío de identidad. El
proceso de hacer frente a la discapacidad implica dejar ir algunos “soy yo” y
desarrollar otros con los cuales la persona pueda sentirse bien. Un aspecto
importante de la identidad (“soy yo”) a desarrollar después de la lesión
medular está en el área de las relaciones: “soy un amante, soy un marido o
una esposa; soy madre o un padre; soy amigo. El sentido que el individuo
tiene del propio yo lo determina también la identidad laboral y profesional,
de tal manera que la pérdida del papel productor puede ser una fuente de
estrés y de duelo.
Por otra parte en esta fase pueden aparecer complicaciones médicas
(infecciones de orina, dolor, etc.) que interfieran en el ritmo del proceso reha-
bilitador. Estos problemas son una fuente de estrés añadido que pueden con-
tribuir a una percepción de desesperanza en el futuro.
LA REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA EN EL LESIONADO MEDULAR 501
Familia
La lesión medular “ocurre” también a los miembros de la familia y se
introduce estrés en toda la constelación familiar debido a los cambios que
impone la discapacidad. Esta situación desorganiza repentinamente el siste-
ma dificultando cualquier previsión. Las investigaciones sugieren que el apo-
yo de los miembros de la familia está directamente relacionados con una
adaptación positiva. Los amigos del mismo modo, facilitan el regreso a la
esfera social a través de su apoyo y aceptación.
Los miembros directos de la familia pueden pasar por etapas emociona-
les similares a las que pasa el propio afectado. Las familias que pueden man-
tener una comunicación abierta con el paciente, permitiéndole expresar sus
sentimientos negativos y escuchar sus preocupaciones, así como transmitirle
confianza en sus capacidades, proporcionan una ayuda útil que facilita y con-
tribuye a la adaptación positiva. En algunos casos los sentimientos de triste-
za y pena hacia el miembro familiar discapacitado fomentan conductas sobre-
protectoras que, lejos de ayudar, transmiten al individuo sentimientos de
inseguridad y fragilidad. Los padres de un niño o adolescente discapacitado
pueden cometer el error de esperar poco o dejar que el chico “lleve la batu-
ta” de la situación. Estas actitudes suelen tener efectos negativos; las familias
tienen que seguir poniendo límites y actuando en consecuencia cada vez que
se rompen las reglas. También será necesario que la persona tras un parén-
tesis vuelva a retomar y mantener sus responsabilidades familiares, sociales,
escolares y vocacionales.
Muchos padres discapacitados tiene el temor de cómo repercutirá esta
situación en sus hijos y en su relación con éstos. Será básico que los padres
respondan a todas las preguntas que haga el niño adaptándolas en función
de su edad y ser sensible a las preocupaciones infantiles. Involucrar a los
niños en cada etapa ayuda a disminuir su ansiedad y miedos. La capacidad
de ser un buen padre no está en entredicho por la instauración de una dis-
capacidad física. De hecho la investigación demuestra que los niños de
padres con discapacidad son más sensibles y cuidadosos hacia sus padres que
los hijos de personas no discapacitadas (Alexander, 2002).
Es importante, además, que la familia no ignore las necesidades de otros
miembros (hijos pequeños, o adolescentes), o de ellos mismos, durante las
etapas mas difíciles.
La situación real obliga a una adaptación. Las personas tienden a cen-
trarse en hacer frente a la realidad física de la discapacidad, a medida que las
terapias de rehabilitación le enfrentan con la extensión de la pérdida.
Realmente la mayoría lo hacen bien ya que, en realidad tienen muy poco
502 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
donde escoger. Como describe Ramón Bayés una importante misión para
ayudar a una persona sometida a una situación de estrés es conseguir que
aumenten sus sentimientos de que, en alguna medida, posee control sobre la
situación en que se encuentra. En este sentido, la rehabilitación da elementos
para que la persona vaya tomando nuevamente control sobre su situación y
para que descubra lo que le es posible hacer.
Durante todo el proceso hospitalario, el centro rehabilitador con sus dife-
rentes grupos, afectados, profesionales, familias, tiene una fuerte influencia
en el paciente que sigue un tratamiento médico-rehabilitador. Esta influencia
proviene tanto de las interacciones formales como de las que se producen
espontáneamente en las actividades cotidianas y en la convivencia. Los
modelos que ofrecen el resto de ingresados, algunos en otras etapas de la
rehabilitación y los intercambios de puntos de vista entre ellos y familias,
representan una experiencia muy valiosa.
Fase de alta
El anuncio de una fecha concreta de alta vuelve a movilizar las ansieda-
des iniciales ya que representa el final de un tratamiento que mantenía abier-
tas las puertas a la esperanza. A su vez el alta hospitalaria puede ser vista
como una pérdida: se pierde la protección de la institución, la accesibilidad
fácil y inmediata a los servicios asistenciales y la relación afectiva que a
menudo se crea con las otras personas ingresadas, sus familias y los profe-
sionales. Aunque el retorno a casa, tras el alta, pueda ser reconfortante, apa-
recen múltiples preguntas acerca del futuro: ¿podré cuidarme?, ¿seré capaz de ser
un buen padre y marido? Para compensar este estrés las incursiones al domicilio
se realizan de forma progresiva. El paciente empieza a ir los fines de semana
a casa y posteriormente inicia el tratamiento de forma ambulatoria. Aparecen
las dificultades objetivas de reinserción social. En el momento que empieza a
plantearse el alta médica, el afectado y su familia empieza a plantearse la
toma de decisiones sobre su reinserción socio-doméstica. La situación actual
no permite aún disponer en el momento del alta de todos los servicios ni
equipamientos básicos para los que no los pueden pagar. Así pues hay per-
sonas que llegan a casa sin disponer de una vivienda adecuada o de servicios
de ayuda domiciliaria que necesitarían o con ingresos económicos insufi-
cientes, o otras grandes discapacidades son derivadas a centros no apropia-
dos por insuficiencia de residencias asistidas.
Cuando a la lesión medular se le añaden variables, que por ellas mismas
pueden ser marginadoras, las posibilidades de adaptarse con éxito a los cam-
bios y situaciones generadas por la nueva situación se ven muy reducidas.
LA REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA EN EL LESIONADO MEDULAR 503
Evaluación psicológica
La evaluación psicológica inicial tiene como objetivos fundamentales
valorar el impacto emocional sobre el individuo y familia así como evaluar
los recursos y capacidades con las que cuenta esta persona para poder com-
pensar el déficit y aprender a vivir con la discapacidad en el propio entorno.
Por ejemplo, habilidades sociales y de comunicación en el caso de una per-
sona con una lesión medular alta que necesitará de la ayuda de terceras per-
sonas para poder realizar actividades de la vida diaria.
Se trata de una evaluación temporal es decir se evalúa la respuesta del
individuo frente a la situación de crisis actual y su flexibilidad y recursos
adaptativos.
También tendrá que ser una evaluación situacional. El desempeño futuro
del individuo que le permitirá desarrollarse y funcionar como una persona
plena depende de la capacidad del entorno para adaptarse a sus necesidades.
Se trata de una evaluación continua, en función de la evolución y necesi-
dades emocionales del paciente y observaciones del equipo. En cualquier
momento durante el ingreso o con posterioridad el paciente podrá consultar
con el departamento de psicología. En cualquier caso siempre se realizará
una evaluación inicial y una previa al alta hospitalaria. Ha de realizarse en
un primer momento para poder evaluar la necesidad de atención temprana
o la derivación a psiquiatría
Entorno familiar
Se debe explorar sobre los apoyos familiares y red social con los que cuen-
ta el paciente. También será importante valorar el estilo de relación familiar
si se trata de una familia aglutinada o desprendida, las pautas de comunica-
ción, la flexibilidad del sistema, el impacto en cada uno de los miembros y
respuesta emocional.
Afectividad
Como hemos comentado anteriormente las reacciones emocionales pue-
den ser muy variadas en función de cada individuo y etapa o momento de
la rehabilitación. Durante el transcurso de la entrevista se valorarán los sen-
timientos que presenta el paciente, la intensidad de éstos y su frecuencia para
poder realizar un diagnóstico diferencial básicamente entre una respuesta
normal, trastorno adaptativo o en un grado más intenso un trastorno depre-
sivo. Podemos encontrar sentimientos de tristeza, donde el paciente se
encuentre apenado triste o afligido, pesimista, abatido. Objetivamente se le
puede ver apagado, poco reactivo, con tendencia al llanto, baja autoestima.
La gravedad del trastorno puede abarcar desde ligeros sentimientos de tris-
teza que se presentan de forma fluctuante hasta intensos, variados y mante-
nidos sentimientos de malestar emocional. Las manifestaciones asociadas
pueden ser trastornos del sueño y falta de apetito. En los cuadros de ansie-
dad el paciente se nota inquieto, tenso, alarmado e inseguro y con diversos
síntomas somáticos (opresión torácica, palpitaciones, mareo, etc.).
La exploración de la afectividad se puede objetivar con múltiples test y
escalas, como la escala H.A.D. (Zigmond, 1983). Esta escala evalúa los indi-
cios de síntomas de ansiedad y depresión en el contexto hospitalario. Hay
que tener en cuenta que otros cuestionarios como el cuestionario de depre-
sión de Beck, o el cuestionario de ansiedad de STAI son pruebas estandari-
zadas para evaluar el estado emocional y están diseñados para una población
sin problemas de salud física. Los resultados por lo tanto pueden estar
enmascarados por los síntomas físicos propios del proceso médico (fatiga, fal-
ta de apetito, hormigueo, etc.).
Personalidad previa
Se valorarán los rasgos principales de carácter y temperamento del indivi-
duo intentando diferenciarlos de su estado actual. Se explorará si en sus ante-
cedentes ha tenido trastornos emocionales o problemas de maladaptación. Hay
que conocer si se trata de una persona autónoma o dependiente, extrovertida
o introvertida, optimista o pesimista, impulsiva o controlada, ordenada y per-
feccionista o descuidada, emprendedora o pasiva, poco tolerante con las frus-
506 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Mecanismos de afrontamiento
La evaluación de las estrategias de afrontamiento será importante pues
permitirá percibir cómo el lesionado medular se está ajustando a su nueva
situación, así como poder planificar y realizar intervenciones más adecuadas,
orientadas al desarrollo de formas más adaptativas de manejar las distintas
etapas y cambios que el lesionado medular va experimentando durante el
proceso de rehabilitación, logrando de ésta forma un mejor bienestar y adap-
tación psicológica. En un estudio realizado en nuestro centro, en el que se
estudiaban las estrategias cogni tivas empleadas en el afrontamiento a la dis-
capacidad física, se observó que el grupo de lesionados medulares tendieron
a emplear mayoritariamente estrategias adaptativas como son Crecimiento
personal, Aceptación, Planificación y Afrontamiento activo, Búsqueda de
apoyo social, y Concentrar los esfuerzos para solucionar la situación. Los
lesionados medulares que utilizaron el humor como estrategia para afrontar
la situación, presentaron menores síntomas de ansiedad y los pacientes que
utilizaron la estrategia de refrenar el afrontamiento y escape cognitivo pre-
sentaron mayores síntomas de depresión.
Tabla 5. Técnicas de evaluación psicológica. Pruebas mas empleadas.
(Badía, Salamero, Alonso y Ollé, 1996)
Intervención psicológica
La intervención de los profesionales de la psicología, desde el ingreso, for-
ma parte del tratamiento rehabilitador integral llevado a cabo por el equipo
interdisciplinar. Este equipo está integrado, para cada paciente, por diferen-
tes profesionales encargados de su asistencia: enfermería, un terapeuta ocu-
pacional, un fisioterapeuta, la asistente social, el médico rehabilitador como
coordinador del equipo y responsable del proceso asistencial y un psicólogo.
Es el equipo rehabilitador quien fija los objetivos terapéuticos en cada caso,
evalúa posteriormente el grado de rehabilitación conseguido y establece el
alta hospitalaria.
Tanto la persona afectada como su grupo familiar han de afrontar un largo
proceso de aprendizaje y adaptación, que puede durar meses o hasta años, pro-
longándose mas allá de la estancia hospitalaria, dependiendo de la envergadu-
ra de los cambios necesarios y de los recursos disponibles. Los componentes
psicológicos de este proceso de adaptación han de ser entendidos y estimula-
dos desde la fase aguda y durante toda la fase del tratamiento rehabilitador. El
sujeto de esta intervención es la persona afectada, teniendo en cuenta que for-
ma parte de un sistema familiar y de un entramado de relaciones sociales que
actúan como factores mediadores. La intervención se puede focalizar, entonces,
tanto en el individuo como en el grupo de referencia. En función de cada caso
particular se diseñará una estrategia de actuación específica.
Los modelos teóricos en que se apoya nuestra actividad profesional son:
el modelo sistémico, que contempla al individuo como parte de un entrama-
do de relaciones con unas reglas o pautas de comunicación propias, que dan
sentido y muchas veces explican los comportamientos individuales de sus
miembros, y el modelo cognitivo-conductual que conceptualiza la rehabilita-
ción como un proceso de aprendizaje de un nuevo estilo de vida.
El marco conceptual del trabajo de la psicología de la rehabilitación esta-
ría comprendido dentro de la psicología de la salud. Como refieren Costa y
López (1996), a menudo los psicólogos hemos bebido de las fuentes concep-
tuales y empíricas de los modelos psicopatológicos que pueden ser inade-
cuados para comprender los procesos de adaptación personal a la discapaci-
dad. Costa y López hablan del modelo del aprendizaje social con la perspec-
tiva de competencia. La perspectiva del aprendizaje de competencia estable-
ce que la salud es un concepto positivo que representa, por un lado, fortale-
za, resistencia y disponibilidad de recursos y de “reservas” personales y
sociales que pueden ser requeridas para luchar contra la enfermedad y afron-
tar el estrés cotidiano de manera satisfactoria. Este modelo de competencia
concibe la ayuda, no tanto en el sentido de hacer cosas para los otros, o decir-
508 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
les lo que han de hacer, sino que más bien se trata de hacer desarrollar com-
petencias a la gente para que vigilen y se cuiden. Se trata de potenciarles la
autoestima implicándoles en este proceso. Enseñar habilidades y recursos
que pueden ser básicos para su desarrollo personal y para afrontar determi-
nados problemas.
En este apartado vamos a exponer cuáles son los objetivos de la inter-
vención psicológica y algunas de las técnicas empleadas:
Los objetivos de la psicología de la rehabilitación podrían resumirse en:
- Facilitar apoyo emocional al paciente y a la familia en la situación de crisis que supo-
ne la instauración de la discapacidad.
El apoyo emocional, mas que una técnica, supone la creación de un clima
relacional y de confianza que permita la comunicación abierta y eficaz. En las pri-
meras intervenciones se establece un marco donde los pacientes podrán depo-
sitar sus emociones y se hará prevención de los problemas que puedan aparecer.
- Fortalecer la confianza en el hospital potenciando que acudan libremente al
personal ante cualquier problema.
- Ayudar a aclarar el diagnóstico.
Para el paciente y familia, los primeros momentos del diagnóstico y pro-
nóstico, son momentos de confusión. Esto hace que retengan muy poco de
lo que se les ha dicho, se calcula que se pueden hacer cargo, aproximada-
mente, de un veinte por ciento de la información que se les da. A veces no
se atreven a volver al médico para pedir más explicación y a menudo ven al
psicólogo, asistente social o enfermera como personas más próximas. En
estos momentos que están confusos y espantados, pueden pedir mas infor-
mación sobre lo que no han entendido, como por ejemplo que es una lesión
incompleta, si hay posibilidad de que pueda darse una mejora neurológica.
Necesitan hablar mucho para poder aclarar las cosas.
Bartels (1988) propone otras series de medidas para tratar al paciente en
esta fase de crisis con el objetivo de poder contener el nivel de ansiedad den-
tro de unos límites tolerables y permitir que el paciente tenga la percepción
de cierto control sobre la situación:
- Establecer un sistema de comunicación eficaz: en caso de lesiones muy
altas algún sistema de aviso adaptado a la discapacidad o un sistema de
comunicador alternativo en caso de discapacidad del habla.
- Dar explicaciones sencillas y breves.
- Ayudar al paciente a orientarse.
- Anticipar los acontecimientos y experiencias inmediatas.
LA REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA EN EL LESIONADO MEDULAR 509
Sexualidad y fertilidad
La sexualidad y la fertilidad de las personas con lesión medular se inclu-
ye de forma cada vez menos excepcional como un aspecto a rehabilitar den-
tro del modelo integral de la rehabilitación. El sentimiento de adecuación
sexual y el placer y autoestima derivados de ello, contribuyen a contrarres-
tar las emociones negativas centradas en las pérdidas y carencias.
La sexualidad se ve alterada de forma primaria a causa de los trastornos
neurofisiológicos propios de la lesión medular y puede también verse afecta-
da secundariamente por la respuesta psicológica reactiva a la misma.
Los trastornos neurofisiológicos dependerán del alcance del daño medu-
lar y de su nivel vertebral. En términos generales, al hallarse interrumpida la
transmisión desde el córtex cerebral hasta la zona genital y viceversa, se da
una falta de correspondencia entre los estímulos psíquicos, el deseo y la exci-
tación sexuales y la respuesta sexual localizada genitalmente (erección y eya-
culación en el varón, lubricación y tumefacción vaginal en la mujer).
Asimismo puede haber dificultad para experimentar el orgasmo tal y como
se experimentaba antes de la lesión.
Por otra parte, después de una lesión medular la sexualidad puede verse
afectada en sus componentes psicosexuales debido a los posibles trastornos
510 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
La sexualidad femenina
Desde hace pocos años han empezado a salir a la luz las preocupaciones
y dificultades distintas que experimentan las mujeres con una lesión medu-
lar con respecto a los varones en las mismas circunstancias. Ello se ha pues-
to en evidencia tanto en las comunicaciones científicas como en publicacio-
nes específicas y atención de los medios de comunicación sobre el tema y
especialmente en la existencia de colectivos y asociaciones de mujeres que
promueven la toma de conciencia de su especificidad.
En el campo de la sexualidad es quizá donde las diferencias entre hom-
bres y mujeres ha ocasionado un mayor agravio comparativo en éstas últi-
LA REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA EN EL LESIONADO MEDULAR 511
Técnicas de intervención
Técnicas Cognitivo-conductuales
Se emplean en el aprendizaje y modificación de habilidades sociales, de
comunicación, autocontrol emocional y manejo del estrés. Por ejemplo, ampliar
las habilidades comunicativas en una pareja en la que uno de sus miembros es
discapacitado y necesita del otro en sus actividades de vida diaria.
Relajación y biofeedback
Técnicas empleadas con bastante frecuencia para manejar los síntomas de
ansiedad, mecanismos fóbicos, reorganización del esquema corporal y con-
trol del dolor. Empleamos en nuestro centro el método de relajación progre-
siva de E. Jacobson, adaptando los ejercicios de forma individualizada en
función del alcance de las secuelas físicas (Curcoll, Camprubí, 1994). En
aquellos grupos musculares que estén sin movilidad, a causa de la lesión, el
paciente tendrá que imaginar estas partes del cuerpo, induciendo una relaja-
ción. La elección de este método pensamos que favorece la integración del
esquema corporal después de la lesión.
En la fase aguda, hay pacientes que sufren alteraciones de la sensoper-
cepción y esto puede constituir una fuente de ansiedad en este período.
Puede ser debido a la deprivación sensorial que supone el no recibir infor-
mación propioceptiva de partes del cuerpo afectadas por la lesión medular.
Puede sentir que sus brazos y piernas se mueven o están en una posición
diferente a la que puede percibir visualmente. En los casos en que el pacien-
te describe una posición determinada de las piernas, ésta puede estar rela-
cionada con la postura que la persona tenía en el momento del accidente.
Para abordar estos trastornos del esquema corporal, podemos confrontar
esta sensación con los estímulos visuales (utilizar un espejo) de la postura real
LA REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA EN EL LESIONADO MEDULAR 513
Grupos terapéuticos
En nuestro centro se realizan, de forma periódica, charlas de carácter
informativo sobre temáticas diversas. Éstas pueden ser sobre aspectos médi-
cos, sociales o psicológicos. Las sesiones siguen un esquema similar. Se inicia
la reunión con una exposición teórico-práctica llevada a cabo por el profe-
sional especializado sobre el tema y a partir de esta se genera un debate. En
estos encuentros se facilita el que los pacientes pueden compartir sus expe-
riencias personales aclarando las posibles dudas personales de una forma
objetiva, y favoreciendo el apoyo mutuo.
Referencias comentadas
Referencias bibliográficas
Alexander C.J., Hwang K. y Sipski M.L. (2002). Mothers with spinal cord
injures: impact on marital, family and children’s adjustement. Archives of
physical medicine and rehabilitation, 83, 24-30.
Anguera D., M.B.(1980). El Lesionado Medular Traumático. Problemas Psicológicos
y Tratamiento. México: Trillas.
Badía, X., Salamero, M., Alonso, J. y Ollé, A. (1996). La Medida de la Salud.
Guía de Escalas de Medición en español. Barcelona: PPU.
Bartels, B.J. (1988). Atenciones psicosociales tempranas en traumatismos
graves. En: Krueger, D.V. (Ed.), Psicología de la Rehabilitación (pp.43-55).
Barcelona: Herder.
Bracken, M.B., y Shepard, M.J. (1980). Coping and adaptation following
acute spinal cord injury: A theoretical analysis. Paraplegia, 18, 74-85.
Bergner M., Bobbitt RA, Pollard WE et al. (1976)The Sickness Impact
Profile: validation of a health status measure. Medical care, 14,57-67.
Camdessus, B., Bonjean, M., Spector, R. (1995). Crisis familiares y ancianidad.
Barcelona: Paidós Terapia Familiar.
Costa, M. J. López, E. (1996). Educación para la Salud. Madrid: Pirámide
Craig, A. R., Hancock, K.M., y Dickson, H. G. (1994). A longitudinal inves-
tigation into anxiety and depression in the first 2 years following a spinal
cord injury. Paraplegia, 32, 675-679.
516 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
dad de los mismos hace necesaria una intervención desde diferentes discipli-
nas, un trabajo coordinado e integrado llevado a cabo por equipos de profe-
sionales y con un objetivo común: reducir al máximo las secuelas y conse-
guir que la persona afectada por la enfermedad cerebrovascular y su familia
puedan conseguir el nivel óptimo de adaptación y mejorar la calidad de vida.
Epidemiología
Si bien el número de muertes ha decrecido debido a la rápida interven-
ción y a los avances médicos, la incidencia y prevalencia global de la enfer-
medad cerebrovascular no ha presentado paralelamente una tendencia a la
baja. Mientras que la mortalidad es de 100 por 100.000 habitantes por año,
la incidencia es aproximadamente de 200 nuevos casos por 100.000 hab. y
año. La prevalencia, es decir el número de personas que viven con esta enfer-
medad, se sitúa alrededor de 600 por 100.000 habitantes (Kurtzke, 1980).
Afecta más a hombres que a mujeres y es la segunda causa de demencia des-
pués de la enfermedad de Alzheimer.
Tipos de AVC
En líneas generales se dividen, en función de la naturaleza de la lesión, en
dos grandes grupos: isquemia cerebral y hemorragia cerebral. El 80% del
total de los AVC son infartos y el 20% hemorragias.
La isquemia cerebral incluye todas las alteraciones del encéfalo secundarias
a un trastorno del aporte circulatorio tanto si es cualitativo como cuantitativo.
Según la zona del encéfalo afectado puede ser focal o global y atendiendo a la
duración de la isquemia se subdividirá en accidente isquémico transitorio (AIT)
e infarto cerebral. El primero es un trastorno episódico y focal de la circulación
cerebral de breve duración y con recuperación completa de la función alterada.
El infarto se produce por la oclusión de un vaso que ocasiona falta de oxígeno
(anoxia o hipoxia) y da lugar a necrosis tisular. Se da como consecuencia de la
alteración del aporte circulatorio a determinada parte del encéfalo.
La reanimación ha logrado reducir el índice de mortalidad pero las personas
que sobreviven pueden presentar déficits cerebrales importantes. La falta de
aporte de oxígeno al cerebro, o hipoxia, puede ocasionar necrosis del globo páli-
do y del tálamo y en algunos casos muerte cerebral. A consecuencia de un paro
cardiaco pueden darse lesiones a nivel del tronco cerebral y del hipotálamo.
La hemorragia intracraneal es la extravasación de sangre en el interior del
cráneo ocupando esta cualquiera de sus espacios: cerebro, ventrículos, espa-
cio subaracnoideo, espacio subdural y extradural. Las causas más frecuentes
son la hipertensión, las rupturas de aneurismas o de malformaciones arte-
riovenosas y los traumatismos craneoencefálicos.
Prácticamente toda enfermedad vascular comporta alteraciones neuropsi-
cológicas (cognitivas, conductuales y emocionales) ya sea por afectación de
la sustancia gris neocortical, del córtex límbico, de los núcleos grises de la
base o de la sustancia blanca. Desde el punto de vista neurológico es impor-
tante conocer la etiología isquémica o hemorrágica del ictus a fin de conse-
guir un tratamiento adecuado. La intervención terapéutica neuropsicológica
variará también según la etiología lesional.
- Depresión
Entre las consecuencias emocionales del ictus, la depresión se presenta en
un rango que va del 20% al 63% de los pacientes; de ellos, la mitad presen-
tan depresión clínica y la otra mitad tienen algún tipo de desorden depresi-
vo, como por ejemplo distimia.
Los factores que contribuyen a la depresión reactiva, o respuesta a la pér-
dida y a la falta de control sobre los hechos son: la personalidad premórbi-
da, el grado de afectación física, el soporte familiar y comunitario, la pérdi-
da de la autoestima y los sentimientos de culpabilidad.
Los estudios sobre localización del AVC y depresión corroboran el papel
de las lesiones frontales izquierdas en la misma. Los pacientes con depresión
mayor después de un AVC presentan deterioro cognitivo más severo que los
pacientes sin depresión incluso cuando el tamaño y la localización de las
lesiones son iguales (Kimura et al. 2000).
Los neurotransmisores más relacionados con la depresión son la seroto-
nina y las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina). Las lesio-
nes que destruyen los centros de producción, como por ejemplo el locus coe-
ruleus y la sustancia negra, o las vías de transmisión afectan particularmen-
te el estado de ánimo. Robinson et al. (1984) sugieren que la depresión que
aparece inmediatamente después de un AVC tiene una base bioquímica,
mientras que la que se presenta en periodos posteriores es mas reactiva.
528 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
- Incontinencia emocional
Aunque la incontinencia emocional es la causa de síntomas como el llanto
o la tristeza, no siempre se corresponde con depresión. La CIE-10 describe un
“Trastorno afectivo del hemisferio derecho” en el que los pacientes parecen
estar superficialmente deprimidos, pero la depresión no está presente. Ross
(1981) incluye el llanto espontáneo en la categoría de “aprosodias”, un con-
junto específico de alteraciones en la capacidad para expresar emoción.
El llanto espontáneo es también característica de la parálisis pseudobulbar
(Benson, 1973).
- Ansiedad
Un 33% de los pacientes con AVC presenta ansiedad, generalmente a
causa de la incertidumbre sobre la recuperación, los acontecimientos presen-
tes, la familia, y el miedo a sufrir otro AVC.
Las consecuencias sociales del AVC incluyen problemas de aislamiento
social (56%), escasa interacción con la comunidad (43%), tensión económica
(46%), disrupción en la función familiar (52%), escasa motivación, depen-
dencia y pérdida de control. La hemiplejia, presente en muchos casos, y la
incontinencia contribuyen al aislamiento social.
Demencia vascular
La demencia vascular no tiene un cuadro clínico específico y esto es debi-
do a su heterogeneidad etiopatogénica y neuropatológica. Contrariamente a
la enfermedad de Alzheimer, que es una entidad anatomoclínica bastante
bien definida, la demencia vascular es sólo un síndrome.
Su comienzo es insidioso casi en un 50% de ellas y en un 34% de los casos
el inicio es brusco.
Si bien dentro de la demencia vascular, la demencia multiinfarto es la for-
ma más reconocida, puesto que una suma de infartos cerebrales puede pro-
ducir una demencia, hay otras causas vasculares (aterosclerosis, arterioescle-
rosis) que pueden también llevar a un estado parecido.
Se ha intentado establecer un patrón neuropsicológico específico de la
demencia vascular, en contraposición con la enfermedad de Alzheimer, e
incluso diferentes patrones: cortical y subcortical. El diagnóstico de demen-
cia vascular se hace en función de los datos neuropsicológicos, evolutivos y
de neuroimagen. Respecto a la diferenciación cortical y subcortical se suele
aceptar que únicamente puede establecerse por la presencia o ausencia de
trastornos motores de tipo subcortical como son la marcha a pequeños pasos,
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL ACCIDENTE VASCULAR... 529
Intervención neuropsicológica
La neuropsicología es la ciencia que estudia la relación cerebro – conduc-
ta, es decir las actividades mentales superiores en relación con las estructuras
cerebrales que las sustentan. Su desarrollo en los últimos años refleja el inte-
rés y la sensibilidad por parte de los clínicos hacia los problemas prácticos de
identificación, evaluación y tratamiento de los pacientes con daño cerebral.
La neuropsicología aporta un diagnóstico del estado del paciente. Los
datos neuropsicológicos permiten seguir la evolución del cuadro y ofrecer
orientaciones terapéuticas (Peña, 1983, Lezak, 1993, 1995).
La neuropsicología trabaja en relación a diferentes demandas y su función
en las diversas patologías será la EVALUACIÓN global de las funciones
mentales superiores, que permite:
530 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Métodos de exploración
En la evaluación neuropsicológica influyen dos tipos de variables: las del
paciente y las de la lesión. Las primeras son de distinta naturaleza: edad,
dominancia manual, escolaridad, profesión).
Variables necesarias para realizar la historia clínica (adaptado de Mapou,
1995) .
1. Problema actual
2. Historia médica
3. Nivel Educativo: lengua materna, años de escolaridad, títulos académicos.
4. Historia profesional.
5. Historia familiar.
6. Historia social.
7. Abuso de sustancias: alcohol, drogas, etc.
8. Medicación actual.
Las manifestaciones neuropsicológicas de las lesiones cerebrales depen-
den de la localización, el tamaño, la naturaleza y la etiología, es decir de las
características o variables propias de la lesión.
La evaluación neuropsicológica completa comprende la exploración siste-
mática de todas las funciones cognitivas (Mapou, 1995; Lezak, 1993-1995.)
1. Nivel de conciencia.
2. Observaciones conductuales.
3. Atención.
4. Lenguaje (espontáneo, repetición, comprensión, denominación, lectu-
ra y escritura).
5. Praxis (ideatoria, ideomotora, orofonatoria, constructiva, del vestir).
6. Gnosias (visual, táctil).
7. Memoria.
8. Razonamiento.
9. Funciones frontales.
Sin embargo, esta exploración podrá simplificarse en función de los datos
clínicos y radiológicos del paciente.
Nivel de conciencia
Su valoración es el primer paso en la evaluación neuropsicológica ya que
una disminución de la conciencia invalida la exploración. Se deben diferen-
ciar los aspectos de activación (vigilancia o arousal) y de contenido de la con-
ciencia.
532 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Observaciones conductuales
Es importante la observación de la conducta del paciente durante la
exploración para la valoración del rendimiento en los tests. Ciertas observa-
ciones son incluso previas a la exploración neuropsicológica sistematizada y
permiten orientar el plan de exploración. Son importantes puesto que per-
miten identificar los estados confusionales, el síndrome de negligencia y cier-
tos síndromes frontales.
Atención
Es la capacidad del individuo para seleccionar un estímulo inhibiendo los
otros que son potencialmente distractores. La atención supone un estado pre-
vio de alerta, pero no al revés, puesto que la alerta conservada no implica
atención. La concentración es la capacidad para mantener la atención duran-
te un periodo de tiempo.
Diversas lesiones cerebrales pueden alterar la atención ya que ésta supo-
ne una interacción del sistema reticular activador ascendente, tálamo, siste-
ma límbico y neocórtex. Una atención alterada invalida pruebas de memo-
ria, cálculo y razonamiento.
Para explorar la atención se tendrá en cuenta inicialmente la concentra-
ción o distractibilidad del sujeto.
• Test de dígitos directos.
• Tareas de cancelación (números, letras)
• Test de negligencia espacial.
Lenguaje
El lenguaje es probablemente la función cognitiva mas claramente latera-
lizada y sus correlatos anatomo-funcionales son bien conocidos y estableci-
dos. La afasia, trastorno del lenguaje en que aparecen errores gramaticales y
nominales, es uno de los déficit neuropsicológicos mas discapacitantes para
la calidad de vida, al afectar a la comunicación.
En la afasia puede haber elementos de disartria (trastorno específico de la
articulación) y disprosodia (alteración de la melodía del habla en que se alte-
ra la inflexión y el ritmo). La afasia se presenta acompañada de la alexia (la
pérdida de la capacidad de leer en un paciente alfabetizado) y la agrafia, que
es un trastorno adquirido de la escritura. Sin embargo, estos dos aspectos
pueden presentarse aisladamente.
Las lesiones responsables de afasia, alexia y agrafia se localizan, en la
mayoría de los casos, en el hemisferio izquierdo en los diestros (99% de los
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL ACCIDENTE VASCULAR... 533
casos) pero también puede producirse afasia por lesión en el hemisferio dere-
cho en diestros (afasia cruzada). Los zurdos pueden tener características afá-
sicas distintas de los diestros. Un 70% de los zurdos tienen el lenguaje late-
ralizado en el hemisferio izquierdo, un 15% en el hemisferio derecho y en un
15% es bilateral. Las regiones críticas para la afasia son la 44 y 45 (Broca) y
la 22 (Wernicke). La disartria y la disprosodia pueden darse por lesiones cor-
ticales o subcorticales de ambos hemisferios cerebrales.
La valoración del lenguaje debe incluir parámetros como lenguaje espontá-
neo, fluencia verbal, comprensión, repetición, denominación, lectura y escritu-
ra a fin de poder clasificar y diagnosticar los diferentes subtipos de afasia.
Las pruebas mas utilizadas para valorar las capacidades lingüísticas son:
• Test de Boston de la afasia.
• Boston Naming Test.
• Porch Index of Communicative Ability (PICA).
• Western Aphasia Battery ( WAB).
En pacientes afásicos, además de explorar lenguaje oral y escrito, cálculo
y gesto es conveniente explorar las funciones propias del hemisferio derecho
(visoespaciales, visoperceptivas, visoconstructivas, control voluntario de la
expresión facial de emociones, y prosodia) con el fin de conocer su preser-
vación puesto que un correcto funcionalismo de este hemisferio nos descar-
ta la presencia de demencia, un dato muy importante para el pronóstico y
para los efectos de la rehabilitación.
Podemos utilizar los siguientes tests para valorar estas funciones visoes-
paciales y visoconstructivas del hemisferio derecho:
• Tests de negligencia espacial.
• Copia de la Figura Compleja de Rey.
• Subtest Cubos del WAIS.
• Test de reconocimiento facial.
• Test de orientación de líneas.
Praxias
La apraxia hace referencia a una alteración de las habilidades motoras
aprendidas, o praxias, en un paciente con buena comprensión del lenguaje y
sin un déficit motor primario que impida la realización del movimiento. La
apraxia se traduce en una dificultad para realizar correctamente movimien-
tos corporales complejos o en fallos al llevar a cabo secuencias de activida-
des de la vida diaria como peinarse, vestirse, etc. La localización de las lesio-
534 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
nes que producen apraxia es, en el hemisferio derecho para los zurdos y en
el hemisferio izquierdo en el caso de los diestros.
La apraxia constructiva se refiere a la incapacidad para dibujar o realizar
construcciones bi o tridimensionales.
Gnosias
La gnosia es la alteración de la capacidad perceptiva, es decir de la capa-
cidad para percibir el significado de los datos sensoriales estando preservada
la función sensorial. Pueden darse trastornos gnósicos relacionados con cual-
quiera de los sentidos y según se afecte la región occipital o temporal ten-
dremos gnosias visuales o auditivas.
Se exploran mediante tareas de reconocimiento de objetos, fotografías, o
el reconocimiento de sonidos del ambiente, etc.
Memoria
La memoria es la capacidad para procesar la información, almacenarla y
recordarla después. Esta capacidad se puede afectar por diversas lesiones
cerebrales. Hay diferentes tipos de memoria: inmediata, reciente y remota.
La memoria se afecta principalmente por lesiones de localización temporal y
se producirán déficit específicos según el hemisferio afectado, así la afectación
de la memoria verbal indica lesión temporal izquierda, mientras que si la
localización es derecha se dará déficit de memoria visoespacial.
El procedimiento de exploración de la memoria incluye:
• Orientación
• Memoria remota
• Memoria reciente: evocación de textos (inmediata y diferido)
• Memoria visual (reconocimiento de dibujos)
• Pruebas de aprendizaje de palabras.
Funciones frontales
La exploración de los lóbulos frontales incluye:
A) valoración premotora:
• Coordinación recíproca.
• Alternancias motoras y gráficas.
• Reproducción de ritmos.
Con estas pruebas se valora la dificultad en aprender una secuencia, velo-
cidad y la tendencia a la perseveración.
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL ACCIDENTE VASCULAR... 535
Conducta y emoción
La personalidad del paciente y su estado emocional es esencial para inter-
pretar los resultados neuropsicológicos. En muchos casos la entrevista clíni-
ca nos puede dar suficiente información puesto que muchos pacientes neu-
rológicos no pueden completar los cuestionarios de personalidad, que por lo
general son largos y requieren un mínimo nivel verbal. Los trastornos de len-
guaje, visoespaciales y de funciones ejecutivas que presentan muchos pacien-
tes pueden afectar sus respuestas e invalidar los resultados como indicadoras
de psicopatología. Será pues necesario, en el paciente con daño neurológico,
recabar información sobre su estilo de personalidad y estado emocional a tra-
vés de la familia o de personas significativas.
Por último hay que considerar que las personas que han sufrido daño
cerebral presentan unas características comunes que pueden alterar el proce-
so de la exploración neuropsicológica. Entre ellas los déficit de atención y
concentración, la fatiga, los trastornos de memoria, de percepción, la incon-
sistencia en la realización de las tareas, los déficit motores, el estado emocio-
nal, la frustración y falta de motivación. Todos estos aspectos condicionarán
el proceso de evaluación.
La rehabilitación neuropsicológica
La rehabilitación de la afasia
Sin duda puede decirse que los trabajos y las técnicas de rehabilitación de
la afasia fueron los pioneros en el campo de la rehabilitación neuropsicológi-
ca y son también los que han estado mas ampliamente documentados exis-
tiendo una amplia literatura al respecto. Esto es debido entre otras cosas, a
que los déficit de comunicación constituyen uno de los problemas que afec-
ta de forma más notable la calidad de vida de las personas que han sufrido
un AVC.
Pero hay que tener en cuenta que en el paciente afásico además de los
trastornos de lenguaje (que pueden afectar tanto a la expresión como a la
comprensión del mensaje), la enfermedad cerebrovascular puede haber
determinado otros problemas neuropsicológicos con lo cual, además de los
problemas de la comunicación pueden estar presentes una serie de desajus-
tes del paciente con su entorno familiar y social.
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL ACCIDENTE VASCULAR... 537
Métodos de rehabilitación
Hay múltiples métodos utilizados para la rehabilitación de la afasia pero
saber utilizar, por parte del terapeuta, los recursos disponibles es más útil al
paciente afásico que la aplicación estricta de un método por bueno que éste sea.
Uno de los procedimientos más usados, como señala Vendrell (2000) es el
“método empírico” en que mediante la observación de las posibilidades del
paciente se va programando cada paso según las necesidades específicas de éste.
El método de “instrucción programada” establece la función que se desea
reeducar y define y controla los pasos necesarios para ello partiendo de una
función preservada. Aplicando la psicolingüística a la rehabilitación de la afa-
sia y teniendo en cuenta los aspectos fonémico, morfológico y sintáctico pue-
de establecerse un abordaje terapéutico paso-a-paso decidiendo ejercicios
específicos.
La “organización funcional” se basa en que un déficit en una función pue-
de ser compensado por otras estructuras o sistemas funcionales cerebrales
(Luria, 1970).
El “tratamiento por entonación melódica” (MIT) (Albert, 1973) consiste
en la capacitación del hemisferio derecho. Los ejercicios inciden en la melo-
día del lenguaje para obtener una articulación más adecuada y reducir así los
errores parafásicos. Está indicada en afásicos motores.
En los casos de afasia severa, especialmente afasia global, pueden benefi-
ciarse de sistemas de comunicación no verbal, denominados también siste-
mas de comunicación alternativos. La implantación de estos sistemas debe
contar con la participación y disposición de la familia.
Las herramientas utilizadas pueden ir desde ejercicios de papel y lápiz
hasta programas informáticos (Bradley et al., 1993), que han demostrado ser
útiles para tratar diferentes aspectos del lenguaje así como para la rehabilita-
ción de otras funciones cognitivas (Roig, 1985). Sin embargo, no hemos de
olvidar que el ordenador es una ayuda y nunca debe suplir la labor del tera-
peuta, sino complementarla.
Tampoco hay que olvidar que estamos frente a una persona adulta y que
los materiales utilizados habrán de adaptarse a su edad. Además han de tener
atractivo para el paciente y suscitar su interés y motivación.
El tratamiento en grupo no debe sustituir las sesiones individuales de tra-
tamiento pero tienen una serie de ventajas en determinados momentos pues
permite incrementar la motivación de los pacientes y puede constituir también
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL ACCIDENTE VASCULAR... 539
Referencias Comentadas
• Lezak, M.D. (1995) Neuropsychological Assessment. Nueva York: Oxford
University Press.
Un libro de gran interés para el neuropsicólogo clínico tanto por la apor-
tación al campo del conocimiento de las lesiones cerebrales y su repercu-
sión en la conducta como por ser una herramienta indispensable en la
evaluación neuropsicológica.
• Junqué, C. y Barroso, J. (1994). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.
Un texto general para el estudio de la neuropsicología. Expone de forma
didáctica la información sobre la fisiología de la conducta relativa a las
funciones cerebrales superiores (atención, percepción, movimiento,
memoria, lenguaje y funciones ejecutivas).
• Peña, J. y Pérez, M. (1995) Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados.
Barcelona: Masson.
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL ACCIDENTE VASCULAR... 543
Referencias Bibliográficas
Adams, R. D. y Victor, M. (1993). Principles of Neurology. Nueva York.
McGraw-Hill. 6ª Ed.
Albert, M.L., Sparks, R.W. y Helm, N.A. (1973). Melodic intonation therapy
for aphasia. Archives of Neurology, 29, 130-131.
Barbro, J. (2000). Brain Plasticity and Stroke Rehabilitation: The Willis
Lecture. Stroke, 31, 223-235.
Benson, D.F. (1973). Psychiatric aspects of aphasia. British. Journal of
Psychiatry, 123, 555-556.
Birkett, D.P. (1998). Psiquiatría clínica y accidente vascular cerebral. Barcelona.
Masson.
Bradley, V.A. ( 1993). Cognitive Retraining Using Microcomputers. Hillsdale. LEA
Bucher, J., Smith, E. y Gillespie, C. (1984).Short-term group therapy for stro-
ke patients in a rehabilitation center. British Journal of Medical Psychology, 57,
283-290.
Delis, D.C. (1987). California Verbal Learning Test. Adult Version Research Edition
Manual. San Antonio. Psychological Corporation.
Evans, R.L., Bishop, D.S. y Haselkorn, J.K. (1991). Factors predicting satis-
factory home care after stroke. Archives of Physiological Medicine and
Rehabilitation, 72, 144-147.
Evans, R.L., Hendricks, R.D., Haselkorn, J.K., Bishop, D.S. y Baldwin, D.
(1992). The family’s role in stroke rehabilitation : a review of the litera-
ture. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 71, 135-139.
Friedland, J.F. y McColl, M. (1992): Social support intervention after stroke:
results of a randomized trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
73, 573-581.
Goodglass, H. y Kaplan, E. (1973) Boston Diagnostic Aphasia Examination.
Philadelphia: Lea y Febiger.
Goodglass, H. y Kaplan, E. (1983). Boston Naming Test. Scoring booket.
Philadelphia. Lea y Febiger.
Heaton, R.K. (1993). Wisconsin Card Sorting Test Manual revised and expanded.
Odessa, FC : Psychological Assessment Resources.
Ingles, J.L., Wentzel, C., Fisk, J.D. y Rockwood, K. (2002). Neuropsycho-
logical Predictors of Incident Dementia in Patients With Vascular Cognitive
Impairment, Without Dementia. Stroke, 33, 1999-2002.
544 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
1. Introducción
Una enfermedad reumática supone una situación que, salvo excepciones,
no es amenazante de la vida, pero lleva asociada la presencia de dolor más o
menos permanente y dificultades para realizar conductas habituales. A pesar
del convencimiento teórico sobre la implicación de factores psicosociales en
la situación de salud-enfermedad, no está de más preguntarse cuál es la situa-
ción respecto de las enfermedades reumáticas. Así, presentamos algunos
datos que, de forma consistente, muestran cómo estos factores tienen un
peso específico en dos de los principales objetivos de la intervención tera-
péutica en enfermedades reumáticas, el dolor y la discapacidad. Si se
demuestra que las variables psicosociales explican proporciones significativas
de la varianza de estos resultados, podemos asumir razonablemente el inten-
to de modificarlos actuando sobre sus variables predictoras, aún mantenien-
do estable el grado de deficiencia (Jonhston, 1996, 1997).
En relación con la percepción de dolor y las conductas de dolor, cabe des-
tacar la implicación de factores emocionales (Wolfe, 1999), del apoyo social
(Reich y Zautra, 1995), las estrategias de afrontamiento (Burckhardt, Clark,
O’Reilly y Bennett, 1997) y la percepción de control (Lefebvre et al., 1999),
entre otros. Respecto a la discapacidad, nos encontramos con trabajos que han
mostrado cómo variables clínicas como el grado de deterioro articular, de infla-
mación, de intensidad del dolor, o el número de puntos dolorosos, entre otras,
548 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Centradas Enfermedad
Movimientos Protectores,
Descanso, Petición de Ayuda
Otros
Búsqueda Apoyo Social
tos más extensos para evaluar el dolor, pero en estas patologías se suelen uti-
lizar las escalas mencionadas.
________________________________________________________________________
ESTADO DE SALUD
________________________________________________________________________
Instrumento Factores Nº Ítems
________________________________________________________________________
Escala de Ansiedad y Depresión Ansiedad, Depresión 14
Hospitalaria (HAD: Zigmong y
Snaith, 1983; Terol et al., 1997).
más eficiente. Sin embargo, no debemos realizar una intervención grupal con
un paciente con un alto grado de deterioro emocional, sin antes haber abor-
dado este problema. Asimismo, es fundamental una actitud favorable hacia
la intervención por parte del paciente. En este sentido, queremos recomen-
dar un manual diseñado para profesionales sanitarios interesados en poner
en marcha programas educativos para pacientes: Patient Education. A
Practical Approach (Lorig, 1996). No es específico de pacientes reumáticos,
aunque dada la experiencia de su autora, los ejemplos y anexos se centran
mayoritariamente en las artritis. Se trata de una guía para aprender a diseñar,
poner en marcha y evaluar, programas de educación sanitaria, donde se
plantean problemas y dudas que pueden surgir durante el desarrollo de los
mismos, así como estrategias para la elaboración de una intervención.
Contiene diez capítulos que incluyen, entre otras cosas, el establecimiento de
las necesidades y demandas de los pacientes, la necesidad de la evaluación
(con comentarios sobre algunos cuestionarios útiles), la importancia de una
buena planificación, la selección y preparación del material necesario, estra-
tegias de márketing para el programa, solución de problemas que se pueden
plantear durante las intervenciones con determinados pacientes (silenciosos,
poco o excesivamente participativos, “buscadores” de atención, pacientes
tipo “sí, pero...”, entre otros), y los problemas relativos al cumplimiento de las
exigencias del programa.
Referencias Comentadas
Presentamos una serie de páginas web, que consideramos de interés por
sus contenidos y rigurosidad, tanto para el profesional de la salud como
para los pacientes:
• http://www.ser.es/: Página web de la Sociedad Española de Reumatología.
De forma sencilla y comprensible, la persona lega puede acceder de un
modo riguroso al conocimiento de las enfermedades reumáticas más
comunes.
• http://www.rheumatology.org/: Página web del Colegio Americano de Reu-
matología (American College of Rheumatology: ACR). Dispone de las
siguientes secciones: guías de práctica clínica, posición oficial del ACR res-
pecto de técnicas y tratamientos reumáticos, programa del congreso anual,
e información para pacientes.
• http://www.lire.es/: Página de la Liga nacional de pacientes reumáticos
(Liga Reumatológica Española: LIRE). Contiene información sobre dife-
rentes acontecimientos relacionados con la reumatología, folletos explica-
562 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Agradecimientos:
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda 99/0858 del Fondo de
Investigaciones Sanitarias.
Referencias Bibliográficas
Alonso, J., Antó, J. M. y Moreno, C. (1990). Spanish version of the
Nottingham Health Profile: translation and preliminary validity. American
Journal of Public Health, 80(6), 704-708.
Alonso, J., Prieto, L. y Antó, J. M. (1995). La versión española del SF-36
Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la
medida de los resultados clínicos. Medicina Clínica (Barc), 104, 771-776.
Badia, X. y Alonso, J. (1994). Adaptación de una medida de la disfunción
relacionada con la enfermedad: versión española del Sickness Impact
Profile. Medicina Clínica, 102, 90-95.
Badia, X., Gutiérrez, F., Wiklund, I. y Alonso, J. (1996). Validity and relia-
bility of the Spanish version of the General Well-Being Index. Quality of
Life Research, 5, 101-108.
Baessler, J. y Schwarzer, R. (1996). Evaluación de la autoeficacia: adaptación
española de la escala de autoeficacia general. Ansiedad y Estrés, 2(1), 1-8.
Bandura, A. (1987). Pensamiento y acción. Fundamentos sociales. Barcelona:
Martínez Roca.
Battle-Gualda, E., Esteve-Vives, J., Piera, M. C., Hargreaves, R. y Cutts, J. (1999).
Traducción y adaptación al español del cuestionario WOMAC específico para
artrosis de rodilla y cadera. Revista Española de Reumatología, 26(2), 0.
Batlle-Gualda, E., Jovani, V., Ivorra, J. y Pascual, E. (1998). Las enfermedades
del aparato locomotor en España. Revista Española de Reumatología, 3, 91-105.
Bellamy, N. (1995). WOMAC osteoarthritis index. A user’s guide. Londres,
Ontario.
Bennet, R. M., Burckhardt, C. S., Clark, S. R., O’Reilly, C. A., Wiens, A. N.
y Campbell, S. M. (1996). Group treatment of fibromyalgia: a 6 month
outpatient program. The Journal of Rheumatology, 23(3), 521-528.
Bergner, M., Bobbit, R. A. y Pollard, W. E. (1976). Sickness Impact Profile:
validation of a health status measure. Medical Care,14(1), 57-61.
IINTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE REUMATOLOGÍA 563
Lefebvre, J. C., Keefe, F. J., Affleck, G., Raezer, L. B., Starr, K., Caldwell, D. S.
y Tennen, H. (1999). The relationship of arthritis self-efficacy to daily pain,
daily mood and daily pain coping in rheumatoid arthritis. Pain, 80, 425-435.
Lobo, A., Pérez-Echevarría, M. J. y Artal, J. (1986). Validity of the scaled ver-
sion of the General Health Questionnaire (GHQ-28) in a Spanish popu-
lation. Psychological Medicine,16, 135-140.
Lorig, K. (1996). Patient Education: A Practical Approach. Londres: Sage
Publications
Lorig, K., Chastain, R. L., Shoor, S. y Holman, H. (1989). Development and
evaluation of a scale to measure the perceived self-efficacy of people with
arthritis. Arthritis and Rheumatism, 32(1), 37-44.
Lorig, K., González, V., Laurent, D., Sobel, D.M. (2001). Tomando control de
su salud: Living a Healthy Life with Chronic Conditions, Spanish Language Palo
Alto: Bull Publishing Company.
Gonzales, V., González, M. Lorig, K. y Fries, J. F. (2000). Como convivir con su
artritis: Una guía para una vida activa y saludable. Palo Alto: Bull Publishing
Company.
Lorig K. y Fries, J. F. (1990). The Arthritis Helpbook: A Tested Self-Management
Program for Coping With Your Arthritis. Canada: Addison-Wesley Pub Co.
Martín-Aragón, M., Pastor, M. A., Lledó, A., Pons, N., López-Roig, S., Rodrí-
guez-Marín, J. y Terol, M. C. (1998). The Chronic pain coping inventory: preliminary
results of the Spanish adaptation. Póster presentado en The 12th Conference of the
European health Psychology Society (Viena, Austria, Septiembre).
Martín-Aragón, M., Pastor, M. A., Rodríguez-Marín, J., March, M. J., Lledó,
A., López-Roig, S. y Terol, M. C. (1999). Percepción de Autoeficacia en
Dolor Crónico. Adaptación y Validación de la Chronic Pain Self-efficacy
Scale. Revista de Psicología de la Salud, 11(1/2), 53-76.
Martín-Aragón, M., Pastor, M. A., Lledó, A., López-Roig, S., Pons, N. y
Terol, M. C. (2000). Creencias de control y síndrome fibromialgico: una
revisión. Revista de Psicología de la Salud, 12(1), 75-91.
Meenan, R. F., Gertman, P. M. y Mason, J. H. (1980). Measuring health sta-
tus in arthritis. The Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis and
Rheumatism, 23 (2), 146-152.
Pastor, M. A., López-Roig, S., Rodríguez-Marín, J., Terol, M. C. y Sánchez,
S. (1995). Evaluación Multidimensional del Dolor Crónico en pacientes
Reumáticos. Revista de Psicología de la Salud, 7(2), 79-106.
Pastor, M. A., López, S., Rodríguez-Marín, J., Sánchez, S., Salas, E. y Pascual,
E. (1990). Expectativas de control sobre la experiencia de dolor: adapta-
ción y análisis preliminar de la Escala Multidimensional de Locus de
Control de Salud. Revista de Psicología de la Salud, 2(1-2), 91-111.
566 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Introducción
El dolor, según definición de la Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP, 1979) es: una experiencia sensorial y emocional desagra-
dable, asociada a una lesión hística presente o potencial o descrita en térmi-
nos de la misma. Esta definición, según Chapman (1986) contiene implica-
ciones que constituyen importantes avances en la conceptualización del
dolor, entre los cuales Penzo (1989) destaca como especialmente significati-
vos desde el punto de vista psicológico, los siguientes: considera el dolor
como algo subjetivo; invalida el concepto de dolor como modalidad senso-
rial, presentándolo como una experiencia compleja; otorga importancia al
informe verbal del sujeto en la definición del cuadro; considera que la expe-
riencia de dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia
sensorial y un estado afectivo aversivo; considera parte intrínseca de la expe-
riencia de dolor la atribución de significado a los hechos sensoriales desa-
gradables. Dado que el dolor se considera una experiencia, ésta será psico-
lógica por definición o no será y estará determinada por los mismos proce-
sos que cualquier otra experiencia emocional, en este caso desagradable
570 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
(p.ej., ansiedad, ira o miedo), estando de acuerdo con Valdés (2000, p. 55)
cuando dice: “al margen de su presunta etiología, el dolor puede ser objeto
de estudio y modificación, como cualquier otra respuesta emocional”. Esto es
así tanto para el dolor agudo como para el crónico con la diferencia cualitativa
de que en el dolor crónico, éste pasa de ser “una señal de alarma biológica”
a convertirse en el polo en torno al cual giran todos los acontecimientos de
la vida de la persona que lo padece, produciendo una merma en ocasiones
total, de su calidad de vida.
El dolor es un fenómeno complejo y a menudo, sino siempre, causal-
mente multideterminado (Donker, 1991). Cualquier experiencia dolorosa tie-
ne componentes sensoriales, afectivos, motivacionales, cognitivos y sociales,
lo que implica que “lo psicológico” debe ser tenido en cuenta para un trata-
miento óptimo. En este marco, la psicología proporciona las estrategias y téc-
nicas adecuadas que sirven como coadyuvantes al tratamiento global del
paciente. Tratamiento que requiere la inclusión de profesionales de la psico-
logía, con la formación adecuada en los equipos terapéuticos de las Unidades
de Dolor (Monsalve y De Andrés, 1998).
pacientes con dolor “psicógeno” que sobre el tipo de pacientes que eran estu-
diados en las clínicas de dolor. Previamente, Szasz (1957) ya había propues-
to una teoría general del dolor desde la perspectiva psicoanalítica, asumien-
do que el dolor era el resultado de la percepción, real o imaginaria, de una
amenaza sobre el “yo”.
En segundo lugar, Fordyce y su equipo en 1968, escribieron el también
clásico artículo sobre la exitosa modificación de conducta de los pacientes
con dolor crónico que poblaban las clínicas de dolor, introduciendo el mode-
lo de aprendizaje en el estudio y tratamiento del dolor y sustituyendo al
modelo médico de enfermedad (Donker, 1999). El modelo de Fordyce (1976)
presta atención al propio dolor, más que a algún proceso subyacente y dis-
tingue dos grupos importantes de conductas de dolor:
• Conductas de dolor respondientes, esto es conductas reflejas (retirada
súbita, vocalizaciones de dolor, llantos, expresiones faciales de dolor etc.),
elicitadas por estímulos antecedentes nocivos. Cualquier estímulo (consulta
del médico, esposo/a, etc.) emparejado regularmente con el estímulo noci-
vo (doloroso) puede llevar por sí mismo a elicitar respuestas similares.
• Conductas de dolor operantes. Conductas emitidas por las consecuen-
cias ambientales que las siguen. Cualquier conducta de dolor seguida de
consecuencias positivas (vocalizaciones de dolor seguidas de: atención,
afecto, cuidado, dispensación de analgésicos, masaje, etc.) es más proba-
ble que vuelva a aparecer, mostrando un incremento en su frecuencia.
Cualquier conducta de dolor seguida de la desaparición y/o evitación de
una consecuencia desagradable es más probable que vuelva a aparecer
(conductas de dolor seguidas de: dejación de responsabilidades, dejar de
realizar una tarea desagradable, reducir o eliminar la actividad laboral
molesta, evitar responsabilidades indeseadas).
El comportamiento de dolor se compone tanto de conductas respondientes
ante la estimulación patógena antecedente, como de conductas operantes
mantenidas por las consecuencias ambientales contingentes.
La consideración del dolor como una experiencia multideterminada hizo
más necesaria la implantación de Unidades de Dolor en el ámbito hospitala-
rio (Muriel y Madrid, 1994). En Europa merece especial mención la situa-
ción de la Unidad de Dolor del Hospital St. Joseph de Eindhoven (Holanda),
ya que el equipo multidisciplinar está dirigido por un psicólogo (Donker,
2000). En España, desde la fundación de la primera clínica del dolor en 1973
por Madrid Arias en el Hospital “Doce de Octubre” de Madrid, se ha acre-
centado la creación de equipos multidisciplinares cuyo objetivo fundamental
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE DOLOR 573
Conductas de dolor
Las “conductas de dolor” son el conjunto de comportamientos que tienen
como elemento común ser significativos de dolor o ser interpretados como
tales por los miembros del entorno del paciente. La clasificación de Fordyce
(1976) considera las siguientes categorías de comportamiento:
• No verbales: suspiros, gemidos, contracciones, adopción de posturas
compensatorias.
• Informes verbales: descripciones de la intensidad, localización.
• Peticiones de ayuda: fármacos, masajes, atención médica, ser eximido de
una tarea.
• Limitación funcional: reposo, interrupción de actividad.
El hecho de que la conducta de dolor le reporte cierto grado de utilidad
al paciente, no quiere decir que éste utilice deliberadamente el dolor para
obtener tales beneficios, sino que ha aprendido la relación existente entre
dicha conducta y sus consecuencias. Es totalmente inadecuado adjudicar al
paciente con dolor crónico cualquier grado de voluntariedad explícita en la
emisión de tales conductas así como presuponer que se inventa el dolor.
Reacciones cognitivas
Las personas interpretamos el dolor de acuerdo con nuestras experiencias
previas o expectativas de personas próximas a nosotros (Craig, 1986), así
como de acuerdo con el contexto personal y social en que la percepción del
mismo se produce. La existencia de pensamientos irracionales acerca del
dolor suele ser relativamente frecuente, y cuando esto ocurre el paciente recu-
rre a un tipo de explicación que en algunos casos es más aversiva que el pro-
pio dolor (“no podré soportarlo”, “esto, es que la enfermedad está empeoran-
do”). Asimismo la atención hacia el dolor y los pensamientos generados pue-
den potenciar y también disminuir el dolor.
Estado emocional
La evaluación del estado emocional es el aspecto principal de la valora-
ción del resultado del tratamiento junto a la intensidad del dolor. Entre los
trastornos emocionales relacionados con el dolor se incluyen la depresión y
la ansiedad (Prieto, 1999). Según Skevington (1983), la depresión está rela-
cionada con la exposición constante a la estimulación aversiva y reductora
de recepción de estímulos agradables. Para la persona, el dolor crónico es un
hecho con frecuencia incontrolable y a menudo con crisis de dolor agudo
impredecibles y en tanto no disponga de medios y habilidades para ejercer
algún control sobre él, genera un estado de indefensión caracterizado por
pasividad motora, pensamientos depresivos y bajo estado de ánimo.
Instrumentos de evaluación
La característica de estos procedimientos es el hecho de que el paciente,
de forma oral (entrevista) o por escrito (escalas o cuestionarios), proporcio-
na información sobre distintos aspectos de su dolor.
La entrevista
La entrevista debe recoger todos los datos relevantes al dolor crónico des-
critos en el apartado de áreas de evaluación: inicio, intensidad, localización,
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE DOLOR 579
Escalas
Las escalas verbales consisten en series de palabras dispuestas de forma que
representan un orden creciente o decreciente de intensidad, entre las cuales
el paciente ha de indicar la que corresponde a la estimación de su dolor
(nada-poco-bastante-mucho).
En las escalas numéricas el paciente ha de efectuar una estimación de su
dolor eligiendo un número por lo general, entre 0 y 10. Es frecuente que se
cualifiquen los extremos, con expresiones como “nada o ausencia de dolor”
(para el 0) y “el peor dolor imaginable” (para el 10).
En la llamada Escala Analógica Visual (EAV), la estimación de la intensidad
se lleva a cabo trazando una marca o señal en un segmento de 10 cm. En los
extremos se pueden poner términos semejantes a los indicados en las escalas
numéricas.
Cuestionarios
El más conocido de los cuestionarios utilizados para evaluar la experien-
cia de dolor es el Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionaire.
MPQ), elaborado por Melzack y Torgerson (Melzack, 1983). Este cuestio-
nario nos informa de la cualidad del dolor (cómo describe el paciente su dolor
en las áreas: sensorial, motivacional-afectiva, cognitivo-evaluativa) y de la
intensidad de dolor presente.
Además de la experiencia de dolor se hace necesario evaluar otros aspec-
tos relacionados con el dolor, como ha quedado dicho en el apartado áreas
de evaluación. En este sentido son de utilidad para evaluar la depresión, la
ansiedad y las habilidades sociales:
• El Inventario de Depresión de Beck (1983).
• El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger y otros (1988).
• La Escala de Asertividad de Rathus (1973).
Es de gran utilidad en la práctica clínica entender las características de
personalidad de los pacientes con dolor, sabiendo que para algunos la inter-
580 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Registros
Los procedimientos de autorregistro tienen en común el hecho de que
durante varios días sucesivos, el paciente anota o registra determinados aspec-
tos del dolor y lo hace en breve plazo o inmediatamente tras su ocurrencia.
El Diario de Dolor es un instrumento de autorregistro mediante el cual el
paciente proporciona información continuada sobre determinadas caracterís-
ticas del dolor y otros fenómenos recurrentes. El diario de dolor más utiliza-
do es el de Fordyce (1976), o cualquiera de sus múltiples adaptaciones. El
paciente debe registrar los siguientes datos:
• Actividad realizada (levantarse, media mañana, comer,...).
• Estimación del dolor (de 0 a 10).
• Tipo y dosis de medicación ingerida.
Este tipo de registro nos informa de las variaciones en la percepción del
dolor, de los momentos el día y actividades asociadas a él, de un día y de los
días entre sesiones. Asimismo, nos da información de la medicación tomada.
A partir de estos datos, recogidos durante un tiempo determinado, se confi-
gurará la Línea Base del problema.
Técnicas motoras
Este tipo de técnicas se basa en los programas de Manejo de
Contingencias (Pear, 1991) y requiere que se puedan manejar los reforzado-
res que mantienen la conducta del paciente: medicación, atención o descan-
so. El objetivo de la intervención no es reducir la intensidad del dolor per se
sino incrementar la frecuencia de las conductas funcionales y reducir las con-
ductas de dolor.
Incremento de actividad
Muchos pacientes con dolor crónico tienden a desarrollar vidas inactivas,
no sólo por el nivel de dolor que sufren en ese momento, sino también por
582 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
las predicciones que hacen acerca de los efectos de la actividad en los futu-
ros niveles de dolor. Puede desarrollarse un “síndrome de desuso”, debido a
la falta de utilización del área corporal donde se localiza el problema. La
removilización física y la rehabilitación funcional van encaminadas a romper
el círculo vicioso evitación-inactividad-evitación. Es importante enfatizar des-
de el principio el hecho de que el programa de ejercicio regular debe de rea-
lizarse todos los días. La meta de cada día debe de ser realista y asequible. El
proceso de rehabilitación funcional requerirá incidir en todas las áreas del
estilo de vida del paciente: autocuidado, doméstica, familiar, profesional y
sobre todo las actividades de ocio y distractoras.
Toma de Medicación
Desde un punto de vista psicológico la forma de administración que se con-
sidera más adecuada es la que se basa en períodos fijos y regulares: una dosis
preestablecida cada cierto número de horas mejor que una auto-administración
según la intensidad del dolor. Una pauta así administrada, no deja la respon-
sabilidad en manos del paciente, en un “tómeselo cuando le duela”, dejando al
paciente la decisión (el paciente puede pensar: “resistiré un poco más”, “¿y si
me la tomo ahora y luego cuando me duela más no me hace efecto?”) Este tipo
de pensamientos aumenta la preocupación, y aumentando su ansiedad.
Técnicas cognitivas
El objetivo de las técnicas cognitivas es el de modificar los aspectos eva-
luativos y atencionales de la percepción del dolor (Davis, McKay y Eshelman,
1985). El programa terapéutico que incluye de forma coordinada las técnicas
cognitivas más relevantes en el control del dolor es el entrenamiento en
Inoculación de Estrés (Meichenbaum, 1987; Meichenbaum y Novaco, 1978),
adaptado al dolor por Turk (1979). Con este programa se pretende que el
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE DOLOR 583
Técnicas fisiológicas
Cuando el dolor persiste durante un largo período de tiempo, se desarro-
llan una variedad de círculos viciosos que paradójicamente conducen a un
incremento del dolor y a la reducción de la tolerancia al mismo. Como se ha
señalado anteriormente, entre las reacciones más comunes ante un dolor con-
tinuado (o agudo, como en las intervenciones médicas dolorosas) se encuen-
tra la ansiedad, ésta tiende a incrementar el sufrimiento asociado al dolor
(Eisendrath, 1995). Las técnicas fisiológicas irán encaminadas a romper el cír-
culo vicioso dolor-ansiedad-dolor (Bonica, 1977), potenciando el control sobre
las respuestas fisiológicas asociadas a la ansiedad, tales como el incremento de
tensión muscular, vasoconstricción o disminución de la temperatura periféri-
ca, etc. Entre ellas se encuentran las técnicas de relajación y biofeedback.
Existen distintos tipos de procedimientos para la obtención y potenciación
de la respuesta de relajación, no obstante las más frecuentemente usadas son
la Relajación Muscular Progresiva (Berstein y Borkovec, 1983; Jacobson, 1938)
y el Entrenamiento Autógeno (González-Ordi, 1997; Schultz y Luthe, 1969),
(Aunque el entrenamiento autógeno es una técnica cognitiva, la incluyo aquí
por motivos didácticos de conveniencia, ruego me disculpe el lector). Desde
la experiencia clínica, sugiero un método que combina los dos tipos de relaja-
ción, realizando a la vez los ejercicios de tensión-distensión con sugestiones de
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE DOLOR 585
Líneas de investigación
En este apartado quiero hacer referencia a cuatro proyectos de investiga-
ción que actualmente están en marcha en nuestro entorno más cercano.
El primero de estos proyectos se centra el estudio de los factores psicoso-
ciales de la Fibromialgia. De todos ellos, las estrategias de afrontamiento y los
recursos cognitivos (creencias de control) y sociales (apoyo social) parecen
586 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias comentadas
• Penzo, W. (1989). El dolor crónico. Aspectos psicológicos. Barcelona: Martínez
Roca.
Este libro presenta el estudio riguroso del dolor crónico y es una guía
imprescindible para la comprensión del fenómeno desde el punto de vis-
ta psicológico.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE DOLOR 587
Referencias bibliográficas
Barber, J. (2000). La evaluación psicológica del paciente con dolor. En J.
Barber (Ed.), Tratamiento del dolor mediante hipnosis y sugestión. Una guía clínica
(pp. 71-85). Bilbao: DDB.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la
depresión. Bilbao: DDB.
Beecher, H. (1965). Relationship of significance of wound to the pain expe-
rience. Journal of the American Medical Association, 161, 1609-1613.
Benson, H. (1984). Beyond the relaxation response. Nueva York: Times Books.
Berstein, D. y Borkovec, T. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva. Un
manual para terapeutas. Bilbao: DDB.
Blanchard, E. y Andrasik, F. (1985). The management of chronic headache: A psy-
chological approach. Nueva York: Pergamon Press.
Bonica, J. (1977). Neurophysiologic and pathologic aspects of acute and chro-
nic pain. Archives of Surgery, 112, 750-761.
Carrobles, J. A. y Godoy, J. (1987). Biofeedback. Principios y aplicaciones.
Barcelona: Martínez Roca.
Chapman, C. (1986). Pain, perception, and illusion. En R.A. Sternbach
(Ed.), The psychology of pain. Nueva York: Raven Press.
Craigg, K. (1986). Social modelling influences: pain in context. En R.A.
Sternbach (Ed.), Psychology of pain (pp. 67-95). Nueva York: Raven Press.
Davis, M., McKay, M. y Eshelman, R. (1985). Técnicas de autocontrol emocional.
Barcelona: Martínez Roca.
Donker, F. J. (2000). La psicología hospitalaria. Conferencia pronunciada en el
curso: Cuidado Psicosocial en Pacientes Hospitalizados. Universidad
Internacional Menéndez Pelayo. Alicante.
588 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
22 hemofilia: un modelo de
intervención en enfermedad crónica
Hernán Cancio, Carolina del Rincón y José Luis Ramos
1. Introducción
El descenso en la incidencia de enfermedades de carácter agudo en los paí-
ses desarrollados, debido a la implantación de tratamientos nuevos y más efi-
caces, ha generado un aumento en la esperanza de vida de las personas y, con
ello, la cronificación de muchas enfermedades, lo que ha motivado dar una
mayor relevancia de las enfermedades crónicas en las prioridades sanitarias
durante el último cuarto de siglo. Para el abordaje de la Intervención
Psicológica en enfermos crónicos hemos elegido como paradigma la hemofilia.
La hemofilia es un desorden genético unido al cromosoma X (la padecen
los hombres y la transmiten las mujeres con una probabilidad del 50%) que
se caracteriza por el déficit del Factor de coagulación VIII o IX afectando,
por tanto, a la capacidad de la sangre para coagular. Actualmente, en España
como en el resto del mundo, la incidencia de personas nacidas con hemofilia
es uno de cada 15.000 varones y, aunque es una enfermedad de transmisión
hereditaria, en un 40% de los niños diagnosticados de hemofilia no existen
antecedentes familiares (Federación Española de Hemofilia, 2002). Es una
enfermedad que se diagnostica en la mayoría de los casos en el nacimiento o
en los primeros años de vida y cuyo tratamiento médico, durante los últimos
años, tiende a dirigirse hacia actuaciones preventivas y no sólo al tratamien-
to sustitutivo. El tratamiento consiste en la administración del Factor de coa-
gulación deficitario, normalizando la coagulación durante el tiempo que per-
592 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
- Reconocer que el afrontamiento del niño dependerá del modelo de hacer frente a las
dificultades que los padres le presenten. El estilo de afrontamiento del niño esta-
rá determinado por el de los padres y, por tanto, serán éstos el objetivo
inicial de la intervención preventiva. En la medida en que los padres reco-
rran y superen el proceso de adaptación a la nueva situación que plantea
la presencia de una enfermedad crónica en sus vidas, lograrán aceptar con
serenidad la hemofilia y facilitar así que sus hijos también la acepten.
- Conociendo las situaciones y momentos de máxima vulnerabilidad es
preferible un modelo de intervención preventivo que potencie las capacidades
ante esas situaciones “críticas” siguiendo el desarrollo cronológico de los
acontecimientos y anticipándose a éstos.
- Tener en cuenta que una cosa es lo ideal y otra, bien distinta, lo posible. Es con-
veniente mostrarse sensibles a las dificultades en un tono realista.
Propongamos objetivos realizables.
- Resulta imprescindible tratar a cada persona en su medio ambiente cul-
tural, físico y social y con su peculiar biografía, identificando individual-
mente sus problemas, necesidades, miedos, expectativas y recursos. Cada
paciente y familia necesitan un trato distinto (Miller, 1987).
h.- Identificar temores y/o preocupaciones: …“Ahora que sabe que su hijo
tiene hemofilia ¿qué es lo que más le preocupa?, ¿qué es lo que más teme?”….
i.- Ayudar a confrontar las preocupaciones y temores: … “Parece que lo
que más os preocupa es saber identificar cuándo una hemorragia es grave. Para ello
nos gustaría que siempre que tengáis dudas acudáis al centro, el mensaje que queremos
que os llevéis hoy es que la prevención es lo más importante. Por ello no dudéis en lla-
mar o acudir al centro siempre que tengáis dudas. A medida que os familiaricéis con
la hemofilia aprenderéis a identificar qué situaciones podéis resolver vosotros mismos, y
cuáles no”...
j.- Prevención de respuestas desadaptativas: incidir en pautas educati-
vas eficaces evitando la sobreprotección y la hiperpermisividad. Para ello
empatizar con los padres, mostrando comprensión hacia el hecho de que,
en este momento, necesiten estar pendientes de su hijo de forma obsesi-
va, pero que será fundamental para el desarrollo del niño, que ellos apren-
dan a manejar sus propios miedos, pues así favorecerán la independencia
y autonomía de su hijo.
k.- Ofrecer recursos, como hablar con otras parejas que hayan pasado
por su situación. Facilitar información sobre la Asociación de Hemofilia.
Es muy importante dar por escrito información básica, guías de apoyo a
los padres o al paciente con hemofilia.
l.- Identificar apoyos familiares o sociales e informar a éstos de la for-
ma de trato y manejo de posibles accidentes con el fin de que el niño no
reciba pautas inconsistentes o excesivamente alarmistas e hiperprotecto-
ras (ha de tenerse especial cuidado con los abuelos).
m.- Facilitar que el afrontamiento de las dificultades sea compartido
por la pareja y que no ocurra, como suele suceder con frecuencia en
nuestra cultura, que la mayor parte de la labor y el cuidado recaigan
exclusivamente sobre la madre.
n.- Resumen y seguimiento futuro. Realizar una síntesis de la informa-
ción proporcionada y concretar los pasos a seguir, futuras consultas, prue-
bas... etc.
Al intervenir de forma precoz, desde el primer contacto, se amortiguará
el impacto psicológico, facilitando el proceso de adaptación a la enfermedad
y favoreciendo el inicio de una relación óptima con el equipo sanitario. Es
importante que el psicólogo pueda transmitir al equipo médico la necesidad
de atender y contener las reacciones emocionales de los padres ayudando a
normalizarlas desde el momento del diagnóstico. El impacto emocional del
INTERVENCIÓN EN PACIENTES CON HEMOFILIA: UN MODELO DE... 601
riesgo cero no existe (Bayés 1995). Intentar conseguirlo provoca que los
padres se encuentren en un agotador estado de hipervigilancia. Con
hemofilia o sin ella vivir implica riesgos. El manejo de la incertidumbre es
un factor esencial para el equilibrio psicológico.
c.- No dejarse embargar por la pena y conceder privilegios que el niño no
tendría sino estuviera enfermo. El trato ha de ser igual que al resto de sus
hermanos. Todo lo que el niño consigue por estar enfermo aumenta su
conciencia de enfermedad.
d.- Tratar al niño como si fuera capaz de controlarse y de responder a las
distintas dificultades que le plantea el desarrollo. De esta manera se sen-
tarán las bases de un sano concepto de sí mismo y se evitarán las con-
ductas de riesgo innecesarias que realizan muchos niños como modo de
hacer frente a la presión hiperprotectora de los padres.
e.- Recordar que para ofrecer una educación serena hay que estar sereno.
No se puede demandar al niño lo que los adultos no hacen. Es importante
tener en cuenta, como suele decir la Dra. Arranz, que “el niño hace mucho
más caso a lo que ve que a lo que se le dice que haga”. Un grupo de niños con
hemofilia de entre 8 y 12 años escribieron, en un albergue organizado por
la Federación Española de Hemofilia, una carta a sus padres en la que
manifestaban: … “El miedo que sentís los padres os lleva a la superprotección y eso
a nosotros nos impide vivir una vida normal. Entonces, si controláis vuestro miedo y
confiáis más en nosotros, la vida se hará más alegre y la hemofilia será solo un pin-
chazo”… La clave es sermonearles menos y escuchar más.
4º) Explicitar las normas y establecer una alianza entre ambos cón-
yuges y el resto de la familia: las normas en casa han de ser predecibles,
claras y razonables. Predecir las normas fomenta la percepción de control
sobre el medio ambiente del niño. De este modo se facilita control al niño
responsabilizándole de las consecuencias que sus comportamientos tienen.
tarse mucho cuando el niño empieza a manifestar que no quiere tener hemo-
filia, que no quiere pincharse, mostrando rechazo hacia todo lo que tiene que
ver con ella, retando a la enfermedad y poniéndola a prueba. Es una actitud
comprensible si tomamos en cuenta que el niño está empezando a asimilar
que la enfermedad le afecta y le impone límites que, obviamente, no le gusta-
ría tener. Este es un momento crucial ya que aquí dará comienzo el proceso
de adaptación que tendrá influencia, más adelante, en la identificación de su
propia identidad, en su sentimiento de competencia y su manera de afrontar
las demandas del medio. Aquí comienza el proceso, que durará largo tiempo,
en el cual el niño se ve forzado a aprender a aceptar unas condiciones de vida
que el resto de niños no tienen: visitas al hospital, intensos dolores articulares
y períodos de convalecencia, juegos no permitidos como el fútbol, condicio-
nes que le hacen diferente al resto. Los adultos suelen querer tener su propia
personalidad y diferenciarse del resto. Resulta agradable ser creativo y “dife-
rente”. En los niños el deseo suele ser el exactamente opuesto: los niños sue-
len querer ser como los demás y hacer lo que hacen los otros.
Para el difícil aprendizaje de una diferencia no deseada, el modo en que
se hayan vivido sus límites desde las primeras exploraciones influirá de un
modo notable. Si se fomenta una pauta de represión de las exploraciones
independientes del niño, de modo manifiesto, a través del “no corras, un subas,
no hagas eso” o encubierto, con expresiones de miedo y preocupación, se inter-
fiere profundamente en el aprendizaje y el desarrollo evolutivo. Mantener al
niño en un constante control externo, mostrándole un mundo amenazador
del que hay que estar muy alerta se fomenta un estilo de afrontamiento ansio-
so que suele derivar hacia una actitud pasiva y dependiente de los padres o
hacia una excesiva rebeldía. Recordemos que el desarrollo tanto cognitivo
como emocional depende, en gran medida del tipo y calidad de interaccio-
nes que el sujeto tiene con el medio físico y social (Arranz et al., 2000).
Este es un aspecto crucial al que hay que prestarle la debida atención. Del
cómo se hayan experimentado los límites que impone la enfermedad dependerán, en parte,
las creencias y actitud que se tienen ante el hecho de padecerla. La forma en que reac-
cionen los padres a los accidentes del niño y el tipo de exploraciones que
permitan o limiten tendrá influencia en el posterior autocontrol y tolerancia
a la frustración. Aceptación de límites, frustración y autocontrol son, en este
caso, conceptos íntimamente relacionados.
Pautas de manejo conductual para los padres
1.- Discriminar entre lo que es educativo para el niño y los compor-
tamientos que responden a su propia ansiedad: con frecuencia los
INTERVENCIÓN EN PACIENTES CON HEMOFILIA: UN MODELO DE... 607
padres suelen confundir estos dos aspectos limitando al niño más por sus
temores que por una razón educativa clara y consistente.
2.- Evitar las reprimendas severas: recordar que el dolor es suficiente
castigo. Es una excelente oportunidad para razonar los límites, en un tono
amistoso. Hacer hincapié en el hecho de que es normal que el niño pon-
ga a prueba hasta donde puede llegar.
3.- La imposición de límites estrictos genera frustración; la frustración,
rabia; y la rabia, rebeldía. ¿Y como se manifestará esta rebeldía?: arries-
gándose en actividades que el niño sabe perfectamente que son peligro-
sas, provocando en la familia una espiral de conflictos que angustia aún
más a los padres y al propio niño.
4.- El niño con hemofilia, para ser autónomo, debe responsabilizarse de
las consecuencias naturales que su comportamiento le provoca. Si la
imposición externa de límites es exagerada perturbará la percepción de
estas consecuencias, y el niño temerá más al castigo o a la reacción de los
padres que al propio dolor.
5.- Considerar la conducta del niño como resultado de su libre elec-
ción y otorgarle, desde pequeño, la mayor responsabilidad posible en sus
cuidados reforzando explícitamente estos aspectos. Explicarle cómo
hacerlo y confiar en él, generará un aumento de su autoconfianza y de su
sentimiento de capacidad.
6.- Fomentar la comunicación clara, abierta y honesta entre los distintos
miembros de la familia que facilite la expresión de sentimientos.
puede ayudar a que el niño vea que le entendemos: ...“Sabes, yo siempre he que-
rido aprender a tocar el saxofón, pero no tengo buen oído y por más que lo intento...”. Es
útil que el niño vea la hemofilia como una característica más de sí mismo y
no como un rasgo definitorio: ... “Miguel, tienes 9 años, el pelo rizado, ojos de color
marrón, te gusta jugar al ajedrez, tienes un problema en la sangre que se llama hemofilia
y, por lo que me han dicho, eres muy bueno con los ordenadores”... (Arranz, Cancio y
Ramos, 2001).
2.- La filosofía de que las cosas son como son, y no como nos gustarían
que fueran ni como deberían ser; y así evitar el victimismo y poder hacer hin-
capié en lo que se puede hacer. Muchas veces las limitaciones permiten apren-
der aspectos maravillosos de la naturaleza humana: la inmensa y flexible
adaptabilidad, la capacidad de reír y disfrutar aún en condiciones adversas. El
crecer con una característica diferente a los demás en una sociedad que tien-
de a “normalizarlo” todo, es un reto. Pero la paz y el bienestar, como decía un
poeta ruso, ...”es el premio a haber ganado, justamente, la batalla contra uno mismo”.
siva durante un mes a razón de dos sesiones por semana. En cada sesión se
imparten dos temas (Tabla 3. Programa psicoeducativo) mediante presenta-
ciones orales que realizan especialistas de cada área y mediante una metodo-
logía participativa e informativa, proporcionando material de apoyo.
Tabla 3. Programa psicoeducativo para padres de niños con hemofilia.
________________________________________________________________________
1. Hemofilia y diagnóstico.
2. Cómo funciona un centro de hemofilia.
3. Diseñando la familia.
4. Clínica de la hemofilia.
5. Tratamientos no sustitutivos. Modalidad de tratamientos y vías.
6. La administración de factor. Cuidados de enfermería.
7. Cuidados buco-dentales.
8. Precauciones adicionales: cuidados especiales al margen del tratamiento. El
deporte en hemofilia.
9. Tratamiento del dolor en hemofilia.
10. Tratamiento II: Tipos de concentrados.
11. Tratamiento III: Complicaciones.
12. Estudios y avances con relación a las portadoras.
13. Diagnóstico genético.
14. Aspectos legales de la elección de sexo.
15. Comunicación. Estrategias de autocontrol.
16. Exposición de un caso: ¿Cómo se han ido adaptando los padres a la enferme-
dad?
17. Futuro de la hemofilia.
________________________________________________________________________
Referencias comentadas
• Miller, R., Fields, F.A., Goldspink, G., Lee, C.A., Pasi, J.K. y Perry, D.J.
(2002). Somatic gene therapy for haemophiliacs: some counseling issues
for today and tomorrow. Psychology, Healh y Medicine, 7 (2), 163,173.
La terapia génica es uno de los temas que actualmente despierta mayor
interés en el ámbito sanitario, especialmente en enfermedades congénitas
como la hemofilia, tanto por parte de los sanitarios como de los pacientes
y sus familias. Este artículo explora algunas de las cuestiones y temas rele-
vantes en counselling genético para personas con hemofilia. Los autores
proporcionan pautas de actuación para la deliberación con los pacientes.
• Remor, E., Arranz, P. y Miller, R. (2002). Psychosocial impact of inhibi-
tors on haemophilia patient´s quality of life. En: E.C. Rodríguez Merchán
y C. Lee. Inhibitors in patients with haemophilia (pp.187-192). Blackwell
Science: Oxford, UK.
Se trata de un estudio en el que se comparan las diferencias en la calidad
de vida de niños que padecen hemofilia con o sin inhibidor (una compli-
cación del tratamiento). Este trabajo plantea que es necesaria la combina-
ción del tratamiento médico y un abordaje apropiado de los aspectos psi-
cosociales para conseguir la mayor calidad de vida posible en estos niños.
Incluye una serie de sugerencias prácticas acerca de cómo abordar las
principales dificultades que presentan este tipo de pacientes.
Referencias bibliográficas
Albee, G.W. (1980). A competency model to replace the defect model. En
M.S.Gibbs, J.R. Lachenmeyer y Sigal (Eds.), Community psychology (pp. 213-
238). Nueva York: Gardner Press.
Arranz, P. (1994). Intervención psicológica en niños y adultos afectados de
SIDA. Revista de Psicología General y Aplicada, 47 (2), 151-157.
Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P., y Bayés, R. (2003). Intervención emocional en
cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Ariel.
Arranz, P., Cancio, H. (2000). Aspectos Psicológicos. En J.M. Tussel, J.F.
Lucia, M. Magallón, P. Arranz y H. Cancio (Eds.), Su hijo tiene hemofilia
(pp. 24-26). Madrid: Real Fundación Victoria Eugenia.
Arranz, P., Cancio, H., Ortiz, F., Navarro, C., Magallón, M. (1995).
Ayudando a crecer a un niño con hemofilia. Hemophilia World, 47 (2):151
Arranz, P., Cancio, H. y Ramos, J.L. (2001). Aspectos Psicológicos de las
coagulopatías congénitas. En J. Batlle y E. Rocha (Eds.), Guía de
Coagulopatías Congénitas (pp. 279-295). Madrid: Aventis Behring.
INTERVENCIÓN EN PACIENTES CON HEMOFILIA: UN MODELO DE... 617
1. Introducción
La figura del psico-oncólogo profesional de la salud mental formado y
especializado en el cuidado del enfermo con cáncer y de su familia, y en el
trabajo con los miembros del personal sanitario oncológico toma una rele-
vancia cada vez mayor en el entorno hospitalario. Varios factores han con-
tribuido a ello. En primer lugar, la cada vez menor tolerancia al sufrimiento
que parece caracterizar a las sociedades modernas, junto al interés y esfuer-
zo de los profesionales de la salud mental por definir y propagar su profesión
en las últimas décadas, han facilitado la aceptación de estos profesionales
entre la población general. También han favorecido una mayor conciencia-
ción acerca de la importancia que juegan los factores psicológicos en la vida
diaria, aumentando significativamente los conocimientos populares acerca
del papel de un psicólogo en la adaptación a las demandas del día a día. Ello
ha influido para que la psicología tome mayor fuerza en los diferentes ámbi-
tos sociales, laborales, médicos y personales. Una consecuencia importante
de este movimiento ha sido la creciente demanda por parte de los propios
pacientes con cáncer y de sus familiares, por recibir una atención psico-onco-
lógica adecuada durante y después de la enfermedad, que les permita opti-
mizar su calidad de vida y afrontar el cáncer y quizás la muerte en el hospi-
tal de la manera lo menos dolorosa posible, situaciones en las que frecuente-
mente, el dolor emocional se confunde con el físico.
622 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
2. Definición de la psico-oncología
La psico-oncología consiste en el estudio de:
(a) las respuestas emocionales de los enfermos en cada etapa del cáncer,
de sus familiares, y de los profesionales de la salud (área psicosocial);
(b) los factores psicológicos, comportamentales y sociales que afectan la
mortalidad y morbilidad por cáncer (psicobiológico) (Holland, 1992).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE ONCOLOGÍA 623
ro, los voluntarios y todos aquellos otros profesionales que de una manera u
otra participan en el cuidado. En ocasiones, el psico-oncólogo ha de colabo-
rar, además, con otros especialistas médicos que no se dedican exclusiva-
mente al cuidado del enfermo oncológico, pero que parte de su labor, es aten-
der este tipo de patologías (por ejemplo, el especialista en dolor o en cirugía
traumatológica, el neurólogo, o el inmunólogo). El contacto directo con
todos ellos es indispensable y se debe mantener de manera continuada y
reforzada por los informes psico-oncológicos insertados en el historial médi-
co del enfermo, como se describirá más adelante.
La ubicación óptima de una unidad de psico-oncología o del psico-oncó-
logo es el departamento de oncología del hospital, del que frecuentemente
suelen depender los servicios oncológicos disponibles en el centro (oncología
médica, radioterapia, cirugía, cuidados paliativos). Sin embargo, dado que en
nuestro país existen pocos centros oncológicos monográficos, se sugiere que
el psico-oncólogo esté ubicado en el servicio en el cual tenga la mayor carga
asistencial.
4. Funciones de un psico-oncólogo
El psico-oncólogo debería poseer la suficiente formación como para reali-
zar una amplia gama de actividades asistenciales que abarquen la evaluación
y tratamiento de personas que padezcan una enfermedad maligna y de sus
familiares, y para facilitar la ardua labor del personal sanitario que trabaja
con enfermos de cáncer. Tanto la evaluación como el tratamiento psico-onco-
lógicos han de adaptarse a la fase de la enfermedad, pudiéndose evaluar y
tratar a un individuo que pertenece a un grupo de riesgo, bien ser un enfer-
mo recién diagnosticado, en tratamiento activo, en remisión, otro cuya enfer-
medad haya recidivado, un paciente en la fase terminal, o un superviviente
de cáncer. Asimismo, tanto la evaluación como el tratamiento deberían adap-
tarse a la localización tumoral. El psico-oncólogo debe estar capacitado tan-
to para trabajar con un paciente laringuectomizado que presente limitaciones
para comunicarse verbalmente, como con una mujer mastectomizada que
haya desarrollado problemas psicológicos derivados de la alteración en la
imagen corporal, o con un enfermo con cáncer de pulmón que se siente cul-
pable de haber producido su enfermedad mediante el tabaco, o con un mori-
bundo preocupado por la relación y la comunicación con sus hijos menores
antes de morir. En condiciones óptimas, el psico-oncólogo debería poseer
conocimientos para trabajar tanto con niños como con adultos, pues en
muchas ocasiones se requerirá su ayuda no sólo para pacientes oncológicos
infantiles sino también para los hijos de los pacientes con cáncer. En caso de
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE ONCOLOGÍA 625
4.1. Prevención
plo, el caso de los enfermos con trastornos límites que suelen ser descri-
tos como “difíciles”.
• Evaluar la presencia de ideas autolíticas o deseos de muerte.
• Realizar evaluaciones neuropsicológicas de pacientes cuyo sistema nervioso
central se haya visto afectado por la enfermedad o por sus tratamientos.
plo, sugerir un TAC craneal en una enferma con cáncer de mama avan-
zado que presenta un síndrome confusional, una de cuyas manifestacio-
nes puede ser agitación psicomotora que el personal confunde con “ansie-
dad” y atribuye a factores psicológicos).
• Tratar a pacientes con trastornos de personalidad cuyo comportamiento
interfiera con la administración de cuidados sanitarios, proporcionando al
personal sanitario y a los miembros de la familia pautas concretas de
actuación que faciliten la contención y adaptación del enfermo.
• Tratar los conflictos que surgen entre el personal sanitario, el enfermo y su
familia, señalando a cada uno de estos sistemas el impacto que tiene su com-
portamiento sobre los demás y ofreciendo líneas directrices de actuación.
• Tratar las dificultades de adaptación a la supervivencia del cáncer y a las
secuelas a largo plazo de la enfermedad y la terapia antineoplásica (por
ejemplo, los trastornos de aprendizaje en niños con tumores cerebrales, y
desarrollar programas de rehabilitación psicosocial para facilitar la reinte-
gración social, laboral, familiar y escolar del superviviente.
• Facilitar la elaboración del duelo en familiares tanto adultos como niños,
que han perdido a un ser querido por cáncer.
• Organizar y dirigir grupos psicoterapéuticos para pacientes con diferen-
tes patologías oncológicas y sus familias.
• Colaborar con el equipo médico para intercambiar información acerca del
paciente, facilitando así la atención integral de éste. Es para ello imprescin-
dible mantener informados en todo momento a los miembros del personal
sanitario involucrados en el cuidado de cada enfermo acerca del plan y pro-
gresos psicoterapéuticos alcanzados, así como de las preocupaciones, mie-
dos y fuentes de angustia del enfermo. De este intercambio surgen la coor-
dinación y colaboración multidisciplinarias necesarias en oncología.
• Escribir informes psico-oncológicos y notas de seguimiento que se inser-
ten en el historial médico del enfermo con el fin de mantener informado
al personal sanitario, del trabajo realizado con cada enfermo, y de inte-
grar la atención psico-oncológica en el cuidado médico.
• Colaborar con otras instituciones y profesionales de la comunidad en la
que se desenvuelven los enfermos con el fin de unificar criterios diagnós-
ticos y psicoterapéuticos y de coordinar su cuidado. Esto incluye contac-
tos con las escuelas y tutores escolares en el caso de pacientes infantiles,
y con los psicoterapeutas y otros profesionales de la salud mental que
estén tratando al enfermo fuera del centro hospitalario en el que recibe el
cuidado médico.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE ONCOLOGÍA 629
4.4. Docencia
Es imprescindible que el psico-oncólogo desarrolle habilidades para la
docencia con los siguientes objetivos:
• Transmitir eficazmente los principios de la psico-oncología a otros miem-
bros del personal sanitario (por ejemplo, médicos, enfermeras, etc.). Con
el fin de optimizar la atención sanitaria al enfermo con cáncer, es funda-
mental que todos aquellos involucrados en su cuidado posean conoci-
mientos básicos acerca de: (a) los factores psicológicos que influyen en el
proceso de adaptación a la enfermedad, al tratamiento, a la superviven-
cia, a la terminalidad y a la muerte; (b) los principios de comunicación
con el paciente y con la familia; y (c) los fundamentos del counselling
(Arranz y Cancio, 2000). En este capítulo se describen algunos aspectos
generales de la formación psico-oncológica de los diferentes profesionales
que componen el equipo oncológico multidisciplinar.
• Asegurarse de que existirá un grupo de profesionales de la psicología
oncológica que puedan colaborar con otros especialistas de la oncología
eficazmente. Para ello, una de las labores del psico-oncólogo será transmi-
tir sus conocimientos y realizar labores de supervisión en el contexto de
programas de formación, específicos para aquellos profesionales de la
salud mental que se quieran dedicar a esta subárea de la psicología clínica.
4.5. Investigación
Cuanto más se sabe acerca del cáncer, mayor complejidad adopta la inves-
tigación psico-oncológica. Por ejemplo, el aumento de información sobre los
efectos del apoyo social, la dieta, y los factores genéticos sobre la enferme-
dad, ha provocado mayores implicaciones sobre cómo intervenir para preve-
630 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
5. Formación
La necesidad de desarrollar programas de formación en psico-oncología
es cada vez más obvia, siendo mayor el número de profesionales de la salud
mental interesados en especializarse en este sub-área de la psicología clínica.
Además, hay un interés creciente por parte de los profesionales sanitarios por
aprender cuestiones relacionadas con el manejo emocional del enfermo onco-
lógico. A esto se unen otros factores. Entre ellos cabe mencionar el mayor
énfasis que se hace en la actualidad al acercamiento multidisciplinar al cán-
cer y la elevada incidencia de problemas emocionales que se han descrito en
los enfermos oncológicos y en sus familiares, los cuales generalmente dejan
en evidencia unos servicios psicosociales psico-oncológicos deficientes y limi-
tados dentro de nuestros sistemas sanitarios. Con frecuencia se desestima la
morbilidad psicológica en estas poblaciones a pesar de que conocemos que
aproximadamente la mitad de los enfermos con cáncer cumplen los criterios
requeridos para el diagnóstico de un trastorno psicológico o psiquiátrico, y
la otra mitad experimenta síntoma de angustia y ansiedad relacionados con
la enfermedad. Varios factores han contribuido a esta desestimación. La fal-
ta de conocimientos y habilidades psico-oncológicas por parte de los profe-
sionales que trabajan con enfermos con cáncer conlleva serias limitaciones
para detectar problemas psicológicos en el enfermo y en su familia, para con-
tribuir a aliviarlos, y para derivarlos al especialista psico-oncológico cuando
sea necesario. Además, el uso por parte de estos profesionales, de estrategias
de distanciamiento emocional con el fin de defenderse del sufrimiento físico
y psicológico al que están expuestos a diario, contribuye a que se desestimen
las necesidades emocionales de los enfermos y de sus familiares en momen-
tos en los que es imprescindible tenerlas en cuenta (Maguire, 1985). Incluso
cuando hay servicios de enlace a departamentos de oncología, se producen
deficiencias en la identificación y tratamiento psicológico de trastornos emo-
cionales (Maguire, 1984; Roser y Maguire, 1982).
Una mejor formación en Psico-Oncología tendría pues, múltiples venta-
jas. En cuanto al enfermo, facilitaría su adaptación al diagnóstico de una
enfermedad potencialmente mortal; facilitaría la administración de trata-
mientos altamente agresivos en el contexto de una enfermedad rodeada de
incertidumbre; permitiría optimizar su calidad de vida y detectar y tratar las
reacciones emocionales que interfieran con ésta; prevendría el desarrollo de
otros trastornos psicológicos y psiquiátricos más incapacitantes o severos
para el enfermo; facilitaría la reincorporación laboral, personal, social y esco-
lar del superviviente de cáncer; facilitaría asimismo, la administración de
pruebas médicas invasivas que generan ansiedad y angustia; y en el caso de
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE ONCOLOGÍA 633
Conclusiones
El enorme interés que ha experimentado la psico-oncología en España en
los últimos años ha contribuido a que las necesidades de atención psicológi-
ca hospitalarias al enfermo con cáncer hayan quedado al descubierto. Tanto
los miembros del personal sanitario oncológico como los mismos pacientes y
sus familias son cada vez más conscientes de los beneficios que supone la
colaboración de un psico-oncólogo con el equipo médico.
Entre las múltiples funciones de un psico-oncólogo hospitalario se pueden
identificar actividades preventivas, de evaluación, psicoterapéuticas, docen-
tes e investigadoras. Para poder llevar a cabo estas labores de forma eficaz,
es indispensable poseer una buena formación psico-oncológica. El entorno
hospitalario constituye un lugar óptimo para obtener dicha formación y para
llevar a cabo las actividades psico-oncológicas que no hacen más que favo-
recer la calidad de vida del paciente y de su familia, y facilitar las labores asis-
tenciales del equipo sanitario.
Referencias Comentadas
Referencias Bibliográficas
Arranz, P. y Cancio, H. (2000). Counselling: Habilidades de información con
el paciente oncológico. En F. Gil (Ed), Manual de Psico-Oncología (pp. 39-56).
Madrid: Nova Sidonia.
Bard, M., Fawzy, F., Jellineck, M., Passick, S., Die Trill, M. y Weisman, A.
(1990). Report of the training committee for the Linda Pollin Foundation.
En Model curriculum in medical crisis counseling. Proceedings of the second
annual workshop, NIMH y Linda Pollin Foundation, June 17-19, 1990.
Publicación de la Fundación Linda Pollin, Washington DC, USA.
Die Trill, M. (2002). La formación en Psico-Oncología. En M.R. Días y E.
Durá (Eds.), Territorios da Psicologia Oncológica (pp 381-398). Lisboa: Climepsi.
Die Trill, M. (2003). La formación en psico-oncología. En M. Die Trill (Ed.)
Psico-Oncología. (cap. 48) Madrid: Aula de Estudios Sanitarios – ADES.
Die Trill, M. y Holland, J. (1995). A model curriculum for training in psy-
cho-oncology. Psycho-Oncology, 4, 169-82.
Holland, J. (1992). Psycho-Oncology: Overview, obstacles and opportuni-
ties. Psycho-Oncology, 1, 1-13.
640 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Jellineck, K.M., Die Trill, M., Passik, S., Fawzy, F., Bard, M., y Weisman, A.
(1992). The need for multidisciplinary training in counselling the medi-
cally ill. General Hospital Psychiatry, 14s, 3s-10s.
Maguire, P. (1984). The recognition and treatment of affective disorders in
cancer patients. International Review Applied Psychology, 33, 479-491.
Maguire, P. (1985). Barriers to psychological care of the dying. British Medical
Journal, 291, 1711-13.
Rosser, J.E. y Maguire, P. (1982). Dilemmas in general practice: The care of
the cancer patient. Society Sciences Medical, 16, 315-322.
24 Intervención psicológica
en un servicio de hemato-oncología
Pilar Arranz y Cristina Coca
Introducción
El conjunto de enfermedades oncohematológicas constituyen un grupo
heterogéneo de malignidades con diferentes patrones de comportamiento y
diversas respuestas al tratamiento, que comparten la gravedad y que amena-
zan la vida y la integridad de la persona que la padece. Entre las más habi-
tuales se encuentran las leucemias, que se agrupan globalmente en dos tipos,
atendiendo al tipo de línea celular: linfoblásticas y mieloblásticas; y que a su
vez, pueden ser de evolución aguda o crónica; los linfomas, entre los que figu-
ran la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin, que abarcan
numerosos cuadros, agrupados en linfomas de alto, medio o bajo grado; y el
mieloma múltiple (Ribera, 1998). Se caracterizan por su etiología desconocida,
por la proliferación de células sanguíneas inmaduras que dan lugar al fraca-
so de la función de la médula ósea normal y por el importante impacto emo-
cional que producen durante el desarrollo de la enfermedad.
En los últimos años se han producido grandes avances en las técnicas
capaces de detectar alteraciones responsables de la proliferación incontrola-
da de las células hematopoyéticas. Este hecho ha tenido una gran repercu-
sión en distintos momentos: diagnóstico, tratamiento y pronóstico (Molinés,
2001). En cuanto a las pruebas diagnósticas, actualmente son más seguras
pero siguen siendo igual de agresivas para el paciente: punciones de médula
ósea, numerosos pinchazos en vena, laparoscopia, esplenectomía, etc.
642 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
así como explicar en qué consisten la labor del psicólogo y sus intervencio-
nes. Es importante disminuir los temores de los demás profesionales a ser
juzgados en sus interacciones con los enfermos y mantener una comunica-
ción asertiva, continua y no invasiva con el resto del equipo. En líneas gene-
rales, el enfermo acepta de muy buen grado la ayuda psicológica al percibir-
la como una parte más del tratamiento activo. La gestión del tiempo de los
profesionales, habitualmente sometidos a mucha presión asistencial, se opti-
miza y el coste emocional se minimiza al realizar un trabajo más eficiente,
tanto personal como profesionalmente, teniendo en cuenta que se llevan a
cabo intervenciones conjuntas que giran en torno a las necesidades del enfer-
mo y en las que él forma parte activa del proceso.
De acuerdo con Folkman y Greer (2000) consideramos que todo pro-
grama terapéutico debe promover el bienestar del enfermo y sus familiares
y considerar como objetivos: a) crear una oportunidad para el desafío, ave-
riguando lo que es importante para el paciente, estableciendo objetivos y
enfatizando las oportunidades para el control personal; b) promover la con-
secución de estos objetivos; y c) mantener un estado de ánimo positivo
repasando sucesos agradables con el sujeto. Considerando al mismo tiem-
po, el modelo socio-cognitivo desarrollado por Bandura (2001), según el
cual el comportamiento humano se explica a partir de los determinantes
personales, la conducta y el ambiente, interrelacionándose y modificándo-
se entre ellos.
Creemos que una actuación preventiva y eficaz debe incidir sobre estos fac-
tores incluyendo: 1) información; 2) desarrollo de habilidades sociales y de
autocontrol necesarias para que los conocimientos adquiridos se traduzcan en
conductas concretas; 3) potenciación de la autoeficacia de forma que el sujeto
tenga la oportunidad de practicar sus habilidades en situaciones críticas; y 4)
apoyo social y familiar. Para que la información resulte eficaz, se debe trans-
mitir la creencia de que ellos mismos son capaces de modificar sus hábitos y
mejorar su salud. También se debe facilitar el desarrollo de habilidades socia-
les que permitan al enfermo conseguir cambios de conducta en los familiares
o sanitarios que lo atienden, así como enseñar pautas de relajación rápida y
diferencial, y proporcionar estrategias cognitivas ante los pensamientos recu-
rrentes que puedan ser improductivos, perturbadores o ineficaces.
De esta forma, se interviene para potenciar aquellos factores de protec-
ción del bienestar psicológico y mitigar los factores de riesgo previamente
detectados. Al identificar y desarrollar los recursos del paciente para afrontar
las dificultades asociadas a la nueva situación, se potencia la percepción de
control en su proceso contando con el apoyo incondicional del resto del equi-
650 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Prediagnóstico
En ocasiones, estas enfermedades debutan sin una sintomatología previa,
siendo detectadas de forma abrupta en un chequeo general o por una analí-
tica realizada por otros motivos. En otros casos, la sintomatología inicial por
la que acuden los enfermos a la consulta médica suele ser frecuente y de esca-
sa relevancia, como adinamia, astenia, fiebre o dolores óseos, por lo que se
puede demorar el diagnóstico. Posteriormente, cuando la enfermedad es
detectada, los pacientes se encuentran con una situación de gran incerti-
dumbre, en la que se desencadenan toda una serie de temores asociados a
atribuciones y cambio en las expectativas así como a actitudes sociales que
se acompañan de un elevado nivel de estrés.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE HEMATO-ONCOLOGÍA 651
Transmisión de información
diagnóstica:Acogida
Evaluación factores de
protección y riesgo
Tratamiento RT/QT/IQ
Intervención y seguimiento
NO ¿Remisión? SÍ
TMO
Evaluación-Intervención
Tratamiento paliativo
Prevención y tratamiento
del duelo
Seguimiento médico
y psicológico NO
Pacientes supervivientes
SÍ ¿Recaída? Seguimiento
Tratamiento médico
Tratamiento psicológico
652 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Diagnóstico
El diagnóstico de una enfermedad hemato-oncológica se halla unido a un
estigma social debido a la incurabilidad de las mismas hasta hace pocos años.
Generan mucho miedo, inseguridad, desesperanza. El momento del diag-
nóstico es una frontera precisa entre una sorda normalidad y la tensión más
dramática. Existen diferencias entre las percepciones que tienen las personas
acerca de estas enfermedades; entre ellas, probablemente, el diagnóstico
hemato-oncológico más temido sea el de leucemia, el más desconocido el de
mieloma múltiple y el más confuso el de linfoma. La incertidumbre se ve
agravada por un pronóstico incierto.
Con el fin de facilitar la adaptación a la nueva situación, hay una serie de
estrategias que se ponen en marcha, siendo conscientes de que a mayor vul-
nerabilidad psicológica, mayor ha de ser la exigencia en las respuestas.
1. Preparación de la Acogida: protocolo interdisciplinar de información.
2. Realización de la entrevista de Acogida si lo desea el paciente.
3. Favorecer el proceso de adaptación.
La intervención preventiva en el momento del diagnóstico tendría como
primer objetivo recuperar el equilibrio emocional. Para ello es fundamental
la relación y comunicación con el paciente en la que el médico articule correc-
tamente dos elementos: a) proporcionar información veraz con el menor
daño posible, y b) adecuar la información proporcionada a cada paciente. La
transmisión de información es una de las actuaciones clínicas más importan-
tes. La ética clínica está favoreciendo la evolución de la comunicación de
información, desde una racionalidad impositiva a otra deliberativa (Gracia,
2001). Se trata de iniciar un trabajo en común cuyo proceso debe ser dirigi-
do por el paciente, según sus necesidades; y el médico, a través de la empa-
tía y escucha activa, podrá comprenderlas adaptándose a ellas. El nivel ade-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE HEMATO-ONCOLOGÍA 653
Tratamiento y hospitalización
Es frecuente que los primeros tratamientos requieran una hospitalización
debido a la vulnerabilidad hematológica que presentan algunos pacientes.
Más adelante, en momentos más avanzados de la enfermedad, la aparición
de fiebre, infecciones y otras complicaciones también serán motivos frecuen-
tes de reiterados ingresos (Hernáez y Odriozola, 1998; para una revisión
sobre los efectos de la hospitalización ver: Rodríguez Marín y Zurriaga
Llorens, 1997).
El comienzo del tratamiento genera incertidumbre e implica esfuerzos de
ajuste a la enfermedad por parte del enfermo y de su familia. Los efectos secun-
darios al tratamiento son muy temidos. La respuesta que se obtenga al trata-
miento será fundamental para poder predecir el pronóstico y condicionará en
gran medida el período de tiempo que se prolongará el tratamiento, que suele
durar un mínimo de un año, aunque en ocasiones se convierte en un trata-
miento crónico para el resto de la vida del paciente (Molassiotis, 1999).
En el tratamiento de los enfermos oncohematológicos, la quimioterapia es
una de las mayores amenazas para el bienestar del paciente y causa de preo-
cupación en la familia. La mayoría de los pacientes la definen como el aspec-
to más temido y menos llevadero de la terapéutica a la que se les somete por
los efectos secundarios (problemas de nutrición, náuseas, vómitos, fatiga,
anorexia, alopecia, impotencia) que, además de gran malestar, pueden pro-
ducir problemas de autoestima e imagen corporal que interfieren negativa-
mente en la vida sexual, familiar y social de los pacientes (Dimeo, Stieglitz,
Novelli-Fisher, Fetscher y Keul, 1999; Forjaz y Guarnaccia, 1999; Watson,
656 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
(Du Pen, Du Pen, Polissar, Hansberry, Kraybill, Stillman et al., 1999; León,
Farrús, Rovirosa, Verger, Casas y Biete, 1999; Luebbert et al., 2001).
Adicionalmente, el entrenamiento en comunicación asertiva y en técnicas de
solución de problemas permite un mejor afrontamiento de los problemas
específicos que puedan surgir tanto con la familia como con el entorno socio-
laboral y el equipo sanitario que le atiende (Arranz y Cancio, 2000). Con las
familias de los ingresados se mantienen reuniones semanales con la supervi-
sora de enfermería para abordar situaciones problema. Se aprovecha, ade-
más, para el entrenamiento en habilidades de afrontamiento y manejo del
estrés (Nijboer, Tempelaar, Triemstra, van den Bos y Sanderman, 2001;
Speice, Harkness, Lanert, Frankel, Roter, Kornblith et al., 2000).
A medida que el protocolo terapéutico sigue su evolución, de acuerdo a
la respuesta del organismo, se van planteando nuevos retos que requieren
otros esfuerzos adaptativos del paciente. En muchos casos, la respuesta tras
sucesivos ciclos de quimioterapia, radioterapia y/o trasplante de médula ósea
es favorable y se consigue la remisión completa de la enfermedad.
Recaídas
Se produce una nueva crisis de adaptación. Es una situación asociada a la
sensación de vuelta a empezar en donde las expectativas previas no han sido
cumplidas, las opciones de tratamiento disminuyen y la ansiedad, la inde-
664 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Conclusiones
La búsqueda de la calidad asistencial multidimensional e individualizada,
deseada para todos los enfermos, y considerando los principios bioéticos que
nos obligan a adoptar una intervención integral, requiere la incorporación de
profesionales especializados en aspectos psicológicos y sociales que trabajen
conjuntamente con los médicos y con el personal de enfermería. El análisis
de las características de la intervención psicológica en enfermos oncohema-
tológicos debe adaptarse a las características peculiares de estas enfermeda-
des, que hemos intentado reflejar en las páginas anteriores: un diagnóstico
abrupto, un curso insidioso y un pronóstico incierto que se acompañan de
una experiencia de sufrimiento importante y predisponen a la aparición de
trastornos de adaptación en el enfermo y en sus familiares.
En un enfoque preventivo, el seguimiento continuado, desde el primer
momento, y a lo largo del proceso, permite explorar, anticipar, preparar y
atender las diversas necesidades (físicas, psicológicas, sociales y espirituales)
que se presenten, con el equipo, respetando y canalizando las reacciones
emocionales intensas y manteniendo una comunicación clara y abierta con
el enfermo y su familia, de forma que permita anticipar dificultades, como
evitar la conspiración del silencio y la claudicación emocional y disminuir un
nivel importante de sufrimiento.
En la actualidad, en el ámbito clínico, corremos el peligro de cegarnos por
el fascinante desarrollo tecnológico a través de proyectos como el del
Genoma Humano y Celera, el Proteómica Humano o la Nanotecnología que
nos sitúa entre las moléculas y los átomos (Sans-Sabrafen, 2002). Será preci-
so no olvidar que esas células y átomos pertenecen a una persona que pien-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE HEMATO-ONCOLOGÍA 667
sa, siente y actúa, con un mundo personal de creencias y valores, que le pro-
porcionan su dignidad y su capacidad de elegir, frente a los numerosos cami-
nos de afrontamiento de una enfermedad grave: el de la esperanza e ilusión
por la vida. Los enfermos oncohematológicos, no importa de qué edad, nos
han enseñado que pueden desarrollar su capacidad para dirigir su propia
vida, aún en momentos límites, arriesgándose a la acción, confrontando sus
miedos o desesperación. Que han entendido que las dificultades son, del mis-
mo modo, oportunidades de crecimiento personal en el ámbito de la propia
libertad, aceptando sus limitaciones y dirigiendo sus acciones hacia lo que sí
pueden disfrutar en lugar de lamentarse por lo que pierden, han perdido o
perderán. Que han sido capaces de adaptarse mejor a los cambios y superar
las dificultades sin resentimiento. Que han sido capaces de demostrar que lo
difícil no es imposible en sus múltiples re-adaptaciones en el proceso de su
enfermedad. Y que en el desarrollo de este proceso, la ciencia y la humani-
dad de todo un equipo de profesionales entre los que figura un equipo de
diez psicólogos, les ha sido de gran ayuda. Nos sentimos profundamente
agradecidos a ellos y a sus familias, que con sus resultados, nos han permiti-
do contestar a la pregunta, tantas veces escuchada, y motivo inicial de este
capítulo: “¿qué pinta un psicólogo en un Servicio de Hematología?”
Referencias comentadas
•Frassoni, F., Lapopin, M., Powles, R., Mary, J-Y., Arcese, W., Bacigalupo,
A. et al. (2000). Effect of centre on outcome of bone-marrow transplanta-
tion for acute myeloid leukaemia. Lancet, 355, 1393-1398.
En un estudio reciente realizado en 13 centros europeos con 522 enfer-
mos de Leucemia Aguda Mieloide (LAM) sometidos a trasplante,
Frassoni et al., (2000) encuentran que además de la edad, el tiempo que
se tardó en conseguir la remisión completa de la enfermedad y el tipo de
trasplante al que fueron sometidos, existen diferencias significativas entre
los centros donde se realiza que influyen en el tiempo de supervivencia
libre de leucemia –sin recaída-, oscilando del 36 al 75%, y en la mortali-
dad relacionada con el tratamiento (8-54%) pero no en la incidencia de
recaída (10-37%). Dicho de otra manera, en este estudio se detectaron
variables no-biomédicas que influyen en la supervivencia, actuando de
diversa forma en los distintos centros. A pesar de ignorar cuáles son estas
variables extrañas (llamadas por estos autores “efecto centro”) que, interac-
tuando con variables biomédicas influyen en la supervivencia, se eviden-
cia su existencia y da lugar al planteamiento de hipótesis que consideren
la interacción de variables bio-psico-sociales.
668 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias bibliográficas
Almanza-Muñoz, J.J. (2001). Psico-oncología: El abordaje psicosocial integral
del paciente con cáncer. Revista de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría, 1994,
35-43. Recuperado Abril 30, 2002 de http://www.imbiomed.com.mx/-
Neurosiqui/Npv34n1/Np01e-09.pdf.
Amato, J.J., Williams, M., Greenberg, C., Bar, M., Lo, S. y Tepler, I. (1998).
Psychological support to an autologous bone marrow transplant unit in a
community hospital: a pilot experience. Psycho-Oncology, 7, 121-125.
Andrykowski, M.A., Brady, M.J. y Henslee-Downey, P.J.(1994).
Psychosocial factors predictive of survival after allogeneic bone marrow
transplantation for leukemia. Psychosomatic Medicine, 56, 432-439.
Andrykowski, M.A., Cordova, M.J., Hann, D.M., Jacobsen, P.B., Fields,
K.K. y Phillips, G. (1999). Patients` psychosocial concerns following stem
cell transplantation. Bone Marrow Transplantation, 24, 1121-1129.
Andrykowski, M.A. y McQuellon, R.P. (1998). Bone Marrow
Transplantation. En J.C. Holland (Ed.), Psycho-oncology (pp. 289-299).
Nueva York: Oxford University Press.
Arranz, P. (2001). La Comunicación e Información en cuidados paliativos.
Medicina Paliativa, 8, 26-33.
Arranz P., Barbero, J. y Barreto, P. (en prensa). Apoyo emocional desde el
equipo interdisciplinario en cuidados paliativos. En L.M. Torres (Ed.),
Medicina del dolor. Barcelona: Masson.
Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P. y Bayés, R. (1997). Soporte emocional des-
de el equipo interdisciplinario. En L.M. Torres (Ed.), Medicina del dolor (pp.
389-396). Barcelona: Masson.
Arranz, P. y Bayés, R (1996). Aspectos psicológicos del enfermo en situación
terminal. En M. González. Barón (Ed.) Tratado de medicina paliativa y de
soporte en el enfermo con cáncer (pp. 1101-1114). Madrid: Panamericana.
Arranz, P. y Bayés, R.(1998). Apoyo psicológico. En M. González Barón
(Ed.), Oncología Clínica: Fundamentos y patología general. 2 ed. (pp. 649-657).
Madrid: McGraw-Hill.
Arranz, P., Bayés, R., Barreto, P. y Cancio, H. (2002). Deliberación moral y
asesoramiento. Medicina Clínica (Barcelona), 118, 479.
Arranz, P. y Cancio, H. (2000). Counselling: habilidades de información y
comunicación con el paciente oncológico. En: F. Gil (Ed.) Manual de Psico-
Oncología (pp. 39-56). Madrid: Nova Sidonia.
670 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Schmitz, N., Pfistner, B., Sextro, M., Sieber, M., Carella, A.M., Haenel, M.,
et al. (2002). Aggressive conventional chemotherapy compared with high-
dose chemotherapy with autologous haematopoietic stem-cell transplan-
tation for relapsed chemosensitive Hodking`s disease: a randomised trial.
Lancet, 359, Junio 15, 2065-2071.
Schulz-Kindermann, F., Hennings, U., Ramm, G., Zander, A.R. y
Hasenbring, M. (2002). The rol of biomedical and psychosocial factors
for the prediction of pain and distress in patients undergoing high-dose
therapy and BMT/PBSCT. Bone Marrow Transplantation, 29, 341-351.
Schwegkofler, H., Sperner_Unterwegwn, B., Kopp, M., Trojer-Zeidler, M.,
Holzner, B. (1996). Psychiatric problems in bone marrow transplantation
patiens during isolation. Nervenarzt , 67, 799-804.
Siston, A.K., List, M.A., Daugherty, C.K., Banik, D.M., Menke, C., Cornetta,
K. et al. (2001). Psychosocial adjustment of patients and caregivers prior
allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation, 27,
1181-1188.
Smith, M., Redd, W., Peyser, C. y Vogl, D. (1999). Post-traumatic stress
disorder in cancer: a review. Psycho-Oncology, 8, 521-537.
Speice, J., Harkness, J., Lanert, R., Frankel, R., Roter, D., Kornblith, A.B. et
al. (2000). Involving family members in cancer care: focus group consi-
derations of patients and oncological providers. Psycho-Oncology, 9, 101-112.
Spiegel D. (2001b). Mind matters: group therapy and survival in breast can-
cer. New England Journal of Medicine, 345, 1767-1768.
Spiegel, D. (2001a). Mind matters. Coping and Cancer progression. Journal
of Psychosomatic Research, 50, 287-290.
Tierney, K. (1997). Guidebook helps patients on their journey through trans-
plantation. Oncology Nursing Forum, 24, 803.
Tschuschke, V., Hertenstein, B., Arnold, R., Bunjes, D., Denzinger, R.,
Kaele, H. (2001). Associations between coping and survival time of adult
leukemia patients receiving allogeneic bone marrow transplantation.
Results of a prospective study. Journal of Psychosomatic Research, 50, 277-285.
Ulla, S. (2001). Estudio de la influencia del estrés percibido sobre las recidivas del
Herpes Virus Simple 1. Cuenca: Servicio de Publicaciones de la Universidad
de Castilla-La Mancha.
Ulla, S., Arranz, P., Argüello, M.T. y Cuevas, C. (2002). Dificultades de
comunicación percibidas por los profesionales de enfermería en un hos-
pital general. Enfermería Clínica,12 (5), 217-223.
Ulla, S., Arranz, P., Argüello, M.T., Ramos, J.L. y del Rincón, C. (2001).
Acercamiento al enfermo en situación terminal: implicaciones para la forma-
ción de enfermería. Enfermería Científica, 234-235, Septiembre-Octubre, 73-80.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE HEMATO-ONCOLOGÍA 677
Ulla, S., Arranz, P., del Rincón, C., Coca, C., Ramos, J.L., Remor, E. et al.
(2001). Necesidades y recursos de enfermos hemato-oncológicos ingresa-
dos en un hospital general. Oncología, 24, 253-264.
Ulla, S., Arranz, P., Remor, E., Coca, C. y Del Rincón, C. (2002). Diseño y
validación preliminar de un cuestionario de evaluación de los factores de
protección y riesgo de los enfermos hemato-oncológicos. Proyecto de
Investigación. Universidad de Castilla-La Mancha.
Van Agthoven; M., Vellenga, E., Fibbe, W.E., Kingma, T., Uyl-de Groot,
C.A. (2001). Cost analisis and quality of life assessment comparing
patients undergoing autologous peripherical blood stem cell transplanta-
tion or autologous bone marrow transplantation for refractory or relap-
sed non-Hodgkin´s lymphoma or Hodgkin´s disease. A prospective ran-
domized trial. European Journal of Cancer, 37, 1781-1789.
Velanovich, V. y Shurafa, M.S. (2001). Clinical and quality of life outcomes
of laparoscopic and open splenectomy for haematological diseases.
European Journal of Surgical, 167, 23-28.
Vellenga, E., van Agthoven, M., Croockewit, A.J., Verdonck, L.F.,
Wijermans, P.J., van Oers, M.H., et al. (2001). Autologous peripheral blo-
od stem cell transplantation in patients with relapsed lymphoma results in
accelerated haematopoietic reconstitution, improved quality of life and
reduction compared with bone marrow transplantation: the Hovon 22
study. British Journal of Haematology, 114, 319-326.
Walker, L.G., Ratcliffe, M.A. y Dawson, A.A. (2000). Relaxation and hyp-
notherapy: long term effects on the survival of patients with lymphoma.
Psycho-Oncology, 9, 355-364.
Watson, M., Wheatley, K., Harrison, G.A., Zittoun, R., Gray, R.G.,
Goldstone, A.H. et al. (1999): Severe adverse impact on sexual functio-
ning and fertility of bone marrow transplantation, either allogeneic or
autologous, compared with consolidation chemotherapy alone: analysis
of the MRC AML 10 Trial. Cancer, 86, 1231-1239.
Weber, C., Bronner, E., Their, P., Schoeneich, F., Walter, O., Klapp, B.F. et
al. (2001). Body experience and mental representation of body image in
patients with haematological malignances and cancer as assessed with the
Body Grid. British Journal of Medical Psychology, 74, 507-521.
Weitzner, M.A., Lehninger, F., Sullivan, D. y Fields, K.K. (1999). Bordeline
personality disorder and bone marrow transplantation: ethical considera-
tions and review. Psycho-Oncology, 8, 46-54.
Wettergren, L., Langius, A., Björkholm, M. y Björvell, H. (1997). Physical and
psychosocial functioning in patients undergoing autologous bone marrow
transplantation -a prospective study. Bone Marrow Transplantation, 20, 497-502.
678 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Winer, E.P., Lindley, C., Hardee, M., Sawyer, W.T., Brunatti, C.,
Borstelmann, N.A. et al. (1999). Quality of life in patients surviving at
least 12 months following high dose chemotherapy with autologous bone
marrow support. Psycho-Oncology, 8, 167-176.
Zittoun, R., Achard, S. y Ruszniewski, M. (1999). Assessment of quality of
life during intensive chemotherapy or bone marrow transplantation.
Psycho-Oncology, 8, 64-73.
Gestión de una unidad de
25 psico-oncología.
Asesoramiento genético
Francisco Luis Gil y Jorge Maté
Introducción
La Psico-Oncología nace como una especialidad de la Oncología, com-
puesta por profesionales que desarrollan su actividad asistencial dentro del
campo de la salud mental. Desde la Psicología Clínica y desde la Psiquiatría,
especialmente desde la Psiquiatría de enlace, diferentes profesionales desa-
rrollan su actividad asistencial, docente e investigadora dentro del campo de
la Psico-Oncología. Como referente histórico, en 1950, Arthur Sutherland,
psiquiatra, estableció la primera Unidad Psiquiátrica en un hospital oncoló-
gico, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). A partir de este
inicio, y gracias a la labor asistencial, docente y de investigación desarrolla-
da por la doctora Jimmie Holland y su equipo, la Psico-Oncología ha alcan-
zado un mayor reconocimiento como parte de la atención integral al pacien-
te oncológico. Asimismo, cabe resaltar el programa de formación clínica y de
investigación (Clinical and Research Fellowship) desarrollado a partir de 1977
dentro del MSKCC, con una duración de 2 años, con dos objetivos: 1. la for-
mación en la atención psico-oncológica del paciente con cáncer y su familia,
y 2. la adquisición de habilidades y conocimientos para llevar a cabo pro-
680 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
a. Petición de interconsulta
El paciente o familiar debe ser derivado y atendido por un profesional de
la salud mental (psicólogo o psiquiatra especialista en Psico-Oncología) cuan-
do expresen emociones o sentimientos que surgen a partir de ser diagnosti-
cado o en proceso de tratamiento. Estos signos o síntomas pueden variar des-
de sentimientos de vulnerabilidad, tristeza, temores asociados a la enferme-
dad, o pueden ser expresados de una manera más intensa constituyendo un
claro trastorno psicopatológico.
A nivel orientativo, y optando por diferenciar los tres componentes psi-
cológicos que encierra cualquier reacción psicológica, señalaremos los signos
o síntomas más prevalentes a nivel emocional, cognitivo y conductual, que
nos puedan ayudar a conocer la situación psicológica del enfermo y la fami-
lia, siendo un claro indicador de solicitud o demanda de asistencia a un pro-
fesional de la salud mental:
a) A nivel emocional: ánimo depresivo o tristeza, desesperanza, impo-
tencia, falta de ilusión en general, sentimientos de anhedonia.
b) A nivel cognitivo: ideación de suicidio o pensamientos recurrentes
sobre la muerte, pérdida de memoria, orientación espacio-temporal y
atención (excluida la organicidad psicológica o cerebral asociada por afec-
tación a nivel metabólico, Sistema Nervioso Central o por tratamientos
oncológicos), sentimientos de culpa.
c) A nivel conductual: agitación o ansiedad, mutismo, falta de apetito,
insomnio, llanto fácil.
Estos signos o síntomas, que son los que con más frecuencia se observan
en un paciente o familiar afectado emocionalmente, nos pueden guiar de cara
a solicitar una valoración o consulta psicológica.
De una manera más precisa, para facilitar una mejor y mayor derivación
de interconsultas de pacientes oncológicos con algún tipo de alteración psi-
cológica a profesionales de salud mental, quisiéramos señalar las recomen-
daciones facilitadas por Holland (1997), en las cuales intenta delimitar y opti-
mizar los recursos asistenciales de equipos de salud mental que desarrollan
su actividad asistencial con pacientes con cáncer (figura 1).
684 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
b. Modelo de interconsulta
Los objetivos que cubre la petición de una interconsulta son los siguientes:
1. A nivel administrativo, objetivar la demanda psicosocial que se des-
prende de una institución o departamento de Oncología o Hemato-
Oncología.
2. Poder hacer llegar esta interconsulta, vía celador, cuando ha surgido
una consulta de carácter urgente, que no se ha considerado en las sesio-
nes clínicas anteriores.
3. En los casos de que algún miembro del equipo no ha podido asistir a
las sesiones clínicas previas, no habiendo tenido la oportunidad de expo-
ner el caso en la sesión anterior.
Por todo ello, la petición de interconsulta, usando el modelo estándar que
utilizamos interservicios, debería recoger los siguientes aspectos del paciente
o familiar:
a. Nombre del paciente y edad.
b. Facultativo o enfermera que solicita la consulta.
c. Número de habitación y planta (en el caso de estar ingresado).
d. Paciente notificado de la consulta (Sí/No)
e. Razones de la interconsulta.
f. Tipo de enfermedad, estadio, tratamiento e intención terapéutica.
g. Urgencia de la interconsulta: Inmediata/Ordinaria/Hoy.
h. Comentarios.
Esta información va a facilitar al interconsultor conocer en que situación
médica se halla el paciente, la necesidad de una intervención urgente o no, y
a qué tipo de problema se espera que demos respuesta.
686 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
c. Guía de consulta
1. Consulta Externa
Tras recibir la consulta, procederemos a una lectura de la historia del
paciente, en la cual recogeremos los siguientes datos:
a. Fecha de diagnóstico y estadio de la enfermedad.
b. Tipo de tratamiento actual, tolerancia y respuesta anti-tumoral de los
anteriores tratamientos.
c. Efectividad de los tratamientos oncológicos o de soporte sintomático
actuales: no respuesta, progresión de la enfermedad, remisión parcial o
completa.
d. Recogida de los datos de los últimos análisis de sangre realizados al
paciente para descartar organicidad cerebral o psicológica.
Concluida la lectura de la historia del paciente, procederemos a la entre-
vista con el paciente. Las áreas a explorar son:
1. Situación sociodemográficas del enfermo: edad, sexo, estado civil,
hijos (capacidad, edad de los mismos).
2. Sintomatología que presenta y tolerancia-efectividad del tratamiento
actual. Nivel funcional (Índice de Karnofsky).
3. Grado de información de la enfermedad y del pronóstico: ninguna,
parcial o completa.
4. Valoración neuropsicológica: Mini Mental Test.
5. Antecedentes Oncológicos.
6. Antecedentes Psicopatológicos Personales y Familiares.
7. Evaluación Psico-Oncológica.
2. Al nivel de ingreso
A diferencia de la consulta externa, con un paciente ingresado podemos
tener más información sobre el paciente y familia. La razón de ello es que,
junto con el proceso señalado anteriormente de lectura de la historia y explo-
ración o evaluación del paciente, podemos conocer y contrastar con el resto
del equipo de la planta, staff médico y enfermería, la situación del paciente y
familia.
De esta manera, tras la lectura de la historia médica, solicitaremos la
impresión del facultativo (oncólogo o hemato-oncólogo) y de la enfermera
responsable sobre la situación emocional del paciente y la familia, lo cual nos
ayudará a objetivar nuestra intervención. Tras la visita al paciente es impor-
tante ofrecerle al equipo asistencial nuestra impresión sobre la situación psi-
GESTIÓN DE UNA UNIDAD DE PSICO-ONCOLOGÍA. ASESORAMIENTO GENÉTICO 687
• Evaluación Psico-oncológica
• Impresión (Diagnóstico psiquiátrico según los criterios del DSM IV)
• Indicación (Tipo de tratamiento o intervención psico-oncológica)
________________________________________________________________________
PSICO-ONCÓLOGO
Problemas
Familiares
PROBLEMAS PSICOSOCIALES Asistente social
Y NIVELES DE COMPETENCIA
Recursos
Sacerdote Preocupaciones
o agente espiritual Religiosas o Espirituales
690 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Consejo genético
Avances en genética molecular han abierto la posibilidad de detectar
mutaciones genéticas que predisponen a desarrollar cáncer (Miki, Swensen,
Shattuck-Eidens, et al., 1994; Wooster, Bignell, Lancaster, et al., 1995). En
España, la Unidad de Consejo Genético del Institut Català d´Oncologia ha
sido pionera en el estudio de familias con riesgo genético de cáncer de mama,
ovario y colorectal (Llort, Muñoz, Tuser, Guillermo, Lluch, Bale, et al.,
2002). Las personas que pertenecen a estos grupos de riesgo de desarrollar
la enfermedad afrontan decisiones difíciles en relación a su participación en
estudios genéticos y en la realización de medidas preventivas o profilácticas.
No obstante, la literatura nos señala, en este grupo de personas, una inten-
ción y actitud positiva a priori de participar en estudios genéticos de deter-
minación de mutaciones asociadas a riesgo de cáncer (Lerman, Daly, Masny,
Balshem, 1994; Watson, Murday, Lloyd, Ponder, Averill, Eeles, 1995).
Los genes que con mayor frecuencia se relacionan con un riesgo superior
de predisposición hereditaria al cáncer son:
• APC (Poliposis cólica familiar)
• hMLH1/hMSH2 (Cáncer colorectal hereditario no poliposis)
• BRCA1/BRCA2 (Cáncer de mama y ovario)
Ante la detección de una mutación, al familiar afectado se le ofrece varias
opciones:
1. Seguimiento clínico, con el fin de obtener un diagnóstico precoz de la
enfermedad si apareciese.
2. Quimioprofilaxis (Tamoxifeno, por ejemplo) o cirugía profiláctica
(mastectomía unilateral o bilateral, ovarectomía y colectomía), con un
objetivo preventivo.
Las personas en riesgo hereditario de cáncer difieren en la búsqueda de
información sobre el riesgo de desarrollar la enfermedad, en su participación
en programas de determinación de mutaciones genéticas asociadas al cáncer y
en la adhesión a medidas de seguimiento. Watson, Lloyd, Eeles, Ponder,
Easton, Seal, et al., 1996) señalan cómo tan sólo un 41% de familiares de dos
familias con alto riesgo aceptaron realizar un test genético para cáncer de
mama y ovario (test genético BRCA1). De igual manera, en USA, Lerman,
Schwartz, Lin, Hughes, Narod, Lynch, (1997) recogen una participación del
58% (test genético BRCA1) en once familias en riesgo. Entre los factores que
facilitan o dificultan la asistencia a clínicas o unidades de consejo genético
(UCG) cabe señalar el estado de salud de la persona (Julian-Reynier, Eisinger,
GESTIÓN DE UNA UNIDAD DE PSICO-ONCOLOGÍA. ASESORAMIENTO GENÉTICO 691
1. Evaluación Psicológica
Desde un punto de vista psicológico, considerando como variable inde-
pendiente la situación de riesgo que presente el familiar del paciente afecta-
do de cáncer, consideraremos las siguientes variables:
1.1. Variables moderadoras
• Locus de control
• Capacidad de afrontamiento
• Perfil sociodemográfico
• Barreras percibidas para la adhesión a programas de screening
692 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
2. Metodología
Como instrumentos de evaluación, junto con la entrevista clínica, reco-
mendamos las siguientes medidas que han sido traducidas y adaptadas a
nuestra población (Gil y Sirgo, 2000):
• General Health Questionnaire (GHQ28) (Goldberg y Hillier, 1979).
• Cancer Worry Scale (CWS) (Lerman y Schwartz, 1993)
• Impact of Event Scale (IES) (Horowitz, Wilner, Alvarez, 1979)
• Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC) (Wallston,
Wallston, De Vellis, 1978)
Después del análisis de los resultados obtenidos a través de las medidas
utilizadas, y el informe realizado tras la entrevista clínica, podremos realizar
GESTIÓN DE UNA UNIDAD DE PSICO-ONCOLOGÍA. ASESORAMIENTO GENÉTICO 693
3. Intervención
Dos son los tipos de intervención que podemos ofrecer a pacientes y fami-
liares en riesgo hereditario de cáncer: individual y de grupo.
Los objetivos que nos marcamos son:
1. Reducir el nivel de afectación emocional que pudiera presentar el
paciente tras conocer los resultados de la prueba genética realizada.
2. Normalizar las respuestas de ansiedad o desánimo que pudiera provo-
car la no adhesión a medidas de detección precoz y profilácticas.
3. Asesorar y participar en las sesiones de devolución de la información de
los resultados, cuando así lo requiera el equipo asistencial, por la dificultad
del caso. De esta manera, a través de nuestro feedback, el médico encargado
de dar la información podría mejorar sus habilidades de comunicación.
Sobre el tipo de psicoterapia, pensamos que el abordaje cognitivo con-
ductual es el más apropiado y cumple con los objetivos que la práctica en
Consejo Genético requiere o precisa por parte de la Psico-Oncología: bie-
nestar emocional del paciente, adhesión a medidas preventivas o profilácticas
y de seguimiento clínico.
La psicoterapia cognitiva utiliza un estilo activo-directivo, lo cual ayuda al
paciente a monitorizar y a modificar las creencias distorsionadas. Un com-
ponente importante, para que la intervención sea efectiva, es que el terapeu-
ta establezca una buena relación empática con el paciente. Como técnicas uti-
liza (Mytton, 2000):
1. Preguntas socráticas (una forma de diálogo motivador).
2. Análisis de coste-beneficio (valorar las ventajas y desventajas de un
determinado pensamiento o creencia).
3. Perspectivas alternativas (ver los problemas desde el punto de vista de
un familiar o amigo, por ejemplo).
4. El uso de formas de pensamientos automáticos para ayudar al pacien-
te a identificar pensamientos automáticos y conocer como éstos influyen
sobre sus emociones y conductas.
5. Ensayo cognitivo (practicar estrategias de afrontamiento con situacio-
nes difíciles a través de role playing, en la imaginación o en la vida real).
La psicoterapia conductual está centrada en el problema, activa, directa y
colaboradora con el resto del equipo. Es utilizada para reducir los compo-
694 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
2. Cuidados paliativos
• Atención psico-oncológica en pacientes pediátricos terminales.
• Manejo de síntomas (fatiga, caquexia, anorexia, principalmente)
• Acercamiento psico-oncológico al manejo del dolor neuropático.
• Bioética en Psico-Oncología: ensayos terapéuticos (Fase I versus trata-
miento paliativo).
• Criterios de afectación emocional en el paciente para la derivación al psi-
co-oncólogo.
3. Formación en Psico-Oncología
• Modelo curricular en Psico-Oncología.
• Formación en habilidades de comunicación dirigida a staff y enfermería
oncológica.
4. Calidad de vida
• Toma de decisión compartida oncólogo-paciente.
• Inclusión de la Psico-Oncología en los ensayos médicos randomizados.
• Grupos de trabajo en calidad de vida.
6. Afrontamiento y cáncer
• Influencia de la respuesta psicológica en la supervivencia del paciente.
• Control emocional y estrategias de afrontamiento en cáncer.
• Disfunciones sexuales en pacientes oncológicos.
7. Investigación en Psiconeuroinmunología
GESTIÓN DE UNA UNIDAD DE PSICO-ONCOLOGÍA. ASESORAMIENTO GENÉTICO 697
Conclusión
Tras cuatro años de actividad asistencial, docente e investigadora por par-
te de nuestra Unidad de Psico-Oncología del Institut Català d´Oncologia, uti-
lizando como modelo organizativo el explicado en el presente capítulo, cabe
señalar que los resultados han sido satisfactorios, con un número de 345 pri-
meras y 953 segundas visitas en consultas externas durante el año 2001, sien-
do nuestra unidad un referente para la creación de nuevas Unidades de
Psico-Oncología en todos los centros de referencia de Oncología de
Cataluña, objetivo que el Plan Director de Oncología en Cataluña (2001-
2004) contempla y que se llevará acabo a lo largo de los próximos años
(Departament de Sanitat y Seguretat Social, Generalitat de Catalunya, 2001).
Bibliografía recomendada
Bibliografía
Aiken, L.S., West, S.G., Woodward, C.K., Reno, R.R. (1994). Health beliefs
and compliance with mammography screening. Recommendations in
asymptomatic women. Heatlh Psychology, 13, 122-129.
Breitbart, W. y Wein, S.E. (1998). Metabolic disorders and neuropsychiatric
symptoms. En J.C. Holland (Ed.), Psycho-Oncology (pp. 639-649). Nueva
York: Oxford University Press.
Derogatis, L.R., Morrow, G.R., Fetting, J, et al. (1983). The prevalence of
psychiatric disorders among cancer patients. JAMA, 249, 751-757.
Ellwood, A.L., Carlson, L.E., Bultz, B.D. (2001). Empirically supported tre-
atments: will this movement in the field of psychology impact the practi-
ce of psychosocial oncology. Psycho-Oncology, 10, 199-205.
Esplen, M.J., Toner, B., Hunter, J. (2000). A supportive-expressive group
intervention for women with a family history of breast cancer: results of
a phase II study. Psycho-Oncology, 9, 243-252.
Fleishman, S.B. y Kalash, G.R. (1998). Chemotherapeutic agents and neu-
ropsychiatric side effects. En J.C. Holland (Ed.), Psycho-Oncology (pp. 630-
638). Nueva York: Oxford University Press.
Gil, F., Sirgo, A. (2000). Modelo de interconsulta: Guía de intervención en
psico-oncología. En H. Cortés-Funes (Ed.), Oncología Médica (pp. 1713-
1716). Madrid: Nova Sidonia.
Gil, F., Sirgo, A. Lluch, P., Maté, J. y Estradé, E. (2002). Intervención psico-
lógica en pacientes de cáncer. En M. R. Dias y E. Durá (Eds.), Territórios
da Psicologia Oncologica (pp. 427-452). Lisboa: Manuais Universitários.
Goldberg, D.P., Hillier, V.F. (1979). A scaled version of the General Health
Questionnaire. Psychological Medicine, 9, 139-145.
Holland, J.C. (1997). Preliminary guidelines for the treatment of distress.
Oncology; november, 109-114.
Holland, J.C. (1998). Societal Views of Cancer and the Emergence of
Psycho-Oncology. En J.C. Holland (Ed.), Psycho-Oncology (pp. 3-15). Nueva
York: Oxford University Press.
GESTIÓN DE UNA UNIDAD DE PSICO-ONCOLOGÍA. ASESORAMIENTO GENÉTICO 699
Introducción
Nos encontramos en una era en la que se concibe al organismo como un
todo interrelacionado, en el que unos sistemas influyen en otros y reciben a
la vez retroalimentación del resultado alcanzado en éstos. Dentro de esta con-
cepción no parece quedarse aparte la relación existente entre el Sistema
Nervioso Central y la piel. Entre ambas existen distintos canales de comuni-
cación como son el sistema nervioso vegetativo, los neurotransmisores, los
receptores y diversas hormonas. Es más, la conexión entre el Sistema
Nervioso Central y la piel viene dada desde el embrión, donde una parte del
ectodermo se especializará en células de la placa neural por la invaginación
del mesodermo, y aquella parte del ectodermo que no quede invaginado será
de la que surjan las células de la epidermis (Gupta y Voorhees, 1990;
Koblentzer, 1983; Picardi y Abeni, 2001). Dentro de la relación entre estos
dos sistemas tampoco hay que olvidar el papel que la piel posee como órga-
no sensorial, su implicación en la percepción táctil, de la temperatura y del
dolor. La piel también es sensible a una gran variedad de estímulos emocio-
nales y mediante la medición de la respuesta galvánica en un electrodermo-
grama, podemos detectar cambios en los estados emocionales en respuesta a
diferentes estímulos. Desde la perspectiva evolutiva, la piel juega un papel
substancial en los procesos de socialización a través del ciclo vital completo
y es un órgano fundamental en el proceso de comunicación. Además, hemos
704 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Descripción de la psoriasis
La psoriasis es una enfermedad común de la piel, inflamatoria, crónica y
recidivante, de etiología desconocida, caracterizada por presentar placas, más
o menos redondeadas, eritematosas (máculas o manchas de color rojo bri-
llante, de tamaño variable), con descamación seca, nacarada y borde neto
(Borrego Hernando y Ortiz Romero, 2000). La psoriasis también se puede
presentar con deformación de las uñas, con más frecuencia en las manos que
en los pies, y con artritis psoriásica en las articulaciones (De Jong, 1997).
Las lesiones típicas de la psoriasis están formadas por dos elementos que
dan lugar a la placa eritemato-escamosa:
1) Una porción descamativa: formada por laminillas de queratina de tamaño
variable, no adherentes, de color blanquecino nacarado y opaco.
2) Una porción eritematosa: se encuentra debajo de la porción descamativa,
está levemente sobreelevada, tiene un color rojo brillante, y presenta un
borde neto.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA PSORIASIS: UN PROTOTIPO ENTRE... 705
Historia
Hace unos 2.000 años Celso realizó la primera descripción reconocible,
siendo Galeno del que se tienen noticias que utilizó el término de psoriasis.
La psoriasis era concebida como una variante de la lepra hasta que llevó a
cabo la distinción von Hebra en 1841, si bien en 1809 Willian lleva a cabo
la primera descripción completa, con sus diversas formas clínicas (Glickman,
1986; De Jong, 1997; Hebra, F., Borrego Hernando, 2000).
Epidemiología
La psoriasis tiene una incidencia entre un 1% y un 3%. Parece ser más
común en Europa y Norte América, debido a que afecta principalmente a la
raza blanca, es raro encontrarla en la raza negra, es prácticamente inexisten-
te en asiáticos y excepcional en indios sudamericanos y esquimales (Borrego
Hernando, 2000; de Jong, 1997). La media de edad de inicio de la psoriasis
está en torno a la tercera década de vida, aunque en los estudios se detalla
una frecuencia bimodal con dos picos. El primero a los 16 años en mujeres
y a los 22 en varones, y el segundo pico a los 60 en mujeres o a los 57 en
varones (Borrego Hernando, 2000; de Jong, 1997).
Genética
En la psoriasis se postula una importante influencia de la herencia, ya sea
de tipo multifactorial o una herencia autosómico dominante de baja pene-
trancia (de Jong, 1997; Borrego Hernando, 2000). El grupo que manifiesta
una psoriasis más precoz es el que presenta mayor aparición de historia fami-
liar de psoriasis.
El estrés y la psoriasis
En los últimos tiempos se ha observado un auge en el estudio de las rela-
ciones entre la psoriasis y los factores psicológicos, y de éstos, principalmen-
te de la contribución del estrés a la enfermedad. El hecho de que esta enfer-
medad sea reconocida como “psicosomática” evidencia la extendida consi-
706 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
severidad autoinformada, clínica medida con el Psoriasis Area and Severity Index
(PASI), ni los de mayor desfiguración estética informaban de más estrés psi-
cosocial. Los resultados más importantes del estudio son:
1- La puntuación de estrés es independiente de la gravedad de la psoriasis.
2- El estrés no es reductible a la cronicidad o la severidad, no hay una
relación lineal, a más estrés más cronicidad o viceversa.
3- Puede tener más que ver con las dificultades psicosociales inherentes.
4- Los pacientes diferencian entre la severidad de los síntomas y la reac-
ción psicológica ante éstos.
5- Los que diferencian mejor el estado físico de la respuesta emocional a
éste, están más adaptados respecto al impacto individual de su condición.
Parece ser que el estrés emocional sí puede influir en la mejor o peor
adaptación a la enfermedad. En este sentido el resultado de Zachariae
(Zachariae et al., 1996) se asemeja a este dato, al hallar que los pacientes
menos reactivos al estrés evolucionan mejor que los reactivos, contrastando
con el solitario dato de Seville (1977) que encuentra que los que recuerdan
la existencia de acontecimientos vitales en el período comprendido entre los
dos días y las cuatro semanas antes de la aparición de la psoriasis tienen una
psoriasis menos severa y un menor número de recaídas.
La práctica moderna demanda un acercamiento global que tenga en cuen-
ta los factores más influyentes en la enfermedad, los cuales no sólo son la
gravedad y la duración o cronicidad, sino el impacto emocional, la resisten-
cia al tratamiento o la frecuencia de las recaídas. Se hace necesario un acer-
camiento individual y pluridimensional, cada paciente presenta una combi-
nación de factores diferentes a tener en cuenta para poder dirigir la terapia
de la enfermedad y que revierta en una mejor y más rápida respuesta al tra-
tamiento (Fortune, 1997). Con este fin crean Kirby et al., (2000), el Salford
Psoriasis Index (SPI), un índice de valoración de la severidad de la psoriasis
que valore la posibilidad de si un paciente concreto será fácil o difícil de
manejar. Los índices que lo componen son tres: Extensión de la psoriasis (de
alta correlación con el PASI), historia de la enfermedad y el índice de inca-
pacitación social (Psoriasis Disability Index, PDI). Usando solamente la exten-
sión de la psoriasis como el único factor para la valoración total, podemos
infravalorar la importancia de los demás factores, los cuales pueden tener
una influencia considerable. Cada factor representa una entidad en sí misma,
por lo que no pueden ser considerados juntos como una suma, sino separa-
dos. Es habitual comprobar cómo algunos pacientes tienen un intenso grado
de incapacidad psicosocial y presentan un PASI muy bajo y al revés, también
existen pacientes con un PASI alto y bajo índice de incapacidad social. La
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA PSORIASIS: UN PROTOTIPO ENTRE... 715
Estrategias de afrontamiento
Trabajos recientes en otras enfermedades crónicas muestran como el
seguimiento médico y psicológico está influenciado por las creencias sobre
estados y síntomas con que describen su enfermedad (identidad de enfer-
medad), etiología (causas), efectos y seguimiento de la enfermedad (conse-
cuencias), duración de la enfermedad (time line), creencias en cómo uno la
controla o se recupera de ella (control-curación) junto a los estilos indivi-
duales de afrontamiento (Scharloo et al., 2000).
En orden a darle un sentido y responder a las dificultades que la enfer-
medad crónica puede presentar, los pacientes construyen su propio modelo
cognitivo, buscando un sentido a su condición. Estos modelos están basados
en la información recibida a través de grandes vías, incluyendo su médico,
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA PSORIASIS: UN PROTOTIPO ENTRE... 717
Estrategias de afrontamiento:
• Visitas al médico: Las visitas al médico no están relacionadas como se
podría pensar con la gravedad de la enfermedad (tamaño de las escaras)
ni tampoco con el número de tratamientos prescritos. En algunos estu-
dios (Stankler, 1981), parece que el temor al deterioro de la enfermedad
condiciona en gran medida las consultas, sin embargo otros estudios no
apoyan esta explicación, ya que ni la percepción de la enfermedad, ni las
puntuaciones de ansiedad-depresión, difieren en los pacientes que vuel-
ven respecto a los que no vuelven; incluso los que no vuelven tienen más
tamaño en las escaras (Scharloo, 2000). Según estos autores parece que
las estrategias de afrontamiento y percepciones de la enfermedad (control
percibido, idea de curación de la enfermedad e identidad de la enferme-
dad) están asociados, más que a la gravedad, a una mayor utilización
futura de los servicios asistenciales. Se fortalece la idea de que la visita a
los servicios de salud puede estar más determinada por la creencia de que
es posible el control de la enfermedad que por la gravedad en sí. Las cre-
encias respecto al control que el paciente tiene sobre su enfermedad se
distribuyen independientemente de la gravedad.
• Estrategia de evitación: es la estrategia de afrontamiento más amplia-
mente usada (Fortune et al., 1997b; Leary et al., 1998). Parece ser que los
pacientes con psoriasis limitan mucho las formas de afrontamiento. Sin
embargo en la muestra de Scharloo (2000), un grupo de pacientes mos-
traban pensamientos asertivos, afrontamiento activos y conductas de dis-
tracción. Se ha sugerido que el afrontamiento de evitación es una estrate-
gia de mala adaptación en la psoriasis (Fortune et al., 1997b; Root et al.,
1994). No sólo la evitación sino que también los resultados de altas pun-
tuaciones en formas pasivas de actuación se han relacionado con peor
funcionamiento físico a los doce meses de seguimiento. Evidentemente,
también se obtiene una elevada correlación entre el afrontamiento pasivo
y la evitación. Esto refuerza la idea de la conveniencia de favorecer afron-
tamientos más activos (Scharloo et al., 2000). Para Fortune et al., (1997b),
sin embargo, las estrategias evitativas pueden tener una función adaptati-
718 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
suelen salir a debate son los que se han comentado en los apartados sobre el
estrés y la psoriasis y la calidad de vida en la psoriasis. Lo que se puede con-
siderar como crucial y más importante en el counselling es aprender a diferen-
ciar entre la enfermedad y la persona que sufre la enfermedad, es decir, desi-
dentificarse del trastorno cutáneo que se padece. En un artículo de Ginsburg
(1996) leemos “Uno de los aspectos más dolorosos de tener psoriasis es cómo
ataca al sentido de sí mismo y a la propia habilidad de aceptarse a sí mismo
como un ser humano loable. Se les hace duro a los pacientes estar a gusto en
su pellejo, en sentido literal y figurado”. (1) Definir los límites de la enfermedad:
Este será el fin que guiará los pasos en el tratamiento de la psoriasis, con lo
que habrá que atribuir de forma clara qué pertenece a la psoriasis y qué a la
persona que lo sufre. (2) Analizar y tratar las distorsiones cognitivas: Normalmente
se producen procesos de generalización excesiva, de maximización y de abs-
tracción selectiva en los procesos cognitivos de los pacientes; La secuencia que
siguen normalmente es que unas características de la enfermedad se generali-
zan a la persona, quien las considera como rasgos propios. Lo que se necesi-
ta es desandar el camino. En pocas palabras, la persona con psoriasis no es un
monstruo o un ser horrible, es una persona normal con una enfermedad fea;
las personas con psoriasis se odian, se avergüenzan de sí mismos o se culpan,
sin embargo, deberían estar preparados para tener antipatía, incluso odiar la
enfermedad, pero mantener buenas sensaciones sobre sí mismos. (3) Debatir
los estilos de afrontamiento y la estigmatización: Las personas con psoriasis suelen
anticipar los acontecimientos negativos y evitar situaciones públicas, pero
sería preferible una exposición sin miedos ni reservas para promover la auto-
aceptación y disminuir el aislamiento, además de conseguir de esta manera
educar a las personas que les rodean. (4) Conocer las limitaciones que provoca la
enfermedad y las que se autoimponen e integrarse en la vida cotidiana: Las personas con
psoriasis se perciben como incapaces y disminuidos, y eso crea un círculo
vicioso, provocando cada vez mayor incapacidad, mientras que lo que sería
interesante sería una ocupación normal, con interacción social y logro de
metas, ya que cuando la gente se siente competente, controla los aspectos
importantes de sus vidas, son aceptados por otros y son garantes de sus pro-
pios valores, su autoestima inevitablemente se incrementará.
724 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias comentadas
Referencias bibliográficas
Es entonces cuando una extraña fuerza nace dentro de mí. Empiezo a razonar. Quito
las telarañas de mi cerebro, abro el corazón y la luz surte efecto, dejando a un lado oscuro
la disforia, para dar paso triunfal a la Dignidad.
Introducción
Resulta en extremo complicado, en primer lugar, describir comprensible-
mente la naturaleza del proceso transexual, y en segundo lugar, conseguir
que el lector asimile la complejidad psíquica, médica y social a la que se
enfrentan los miembros de este equipo multidisciplinar. Tras dos años de tra-
bajo con estos pacientes en el hospital Carlos Haya de Málaga, estamos en
disposición de llevar a cabo una reflexión seria y profunda sobre cuál es
nuestra labor asistencial y humana (difícilmente puede existir separación
entre una y otra), con unas personas y en un contexto, que a las autoras de
este capítulo les ha otorgado una oportunidad única e inagotable de creci-
miento personal y profesional.
La Unidad de Trastornos de la Identidad de Género (UTIG) está com-
puesta por tres servicios: Servicio de psiquiatría, Servicio de endocrinología
y Servicio de cirugía plástica. Los profesionales que componen la UTIG son:
Trinidad Bergero de Miguel, psicóloga adjunta del Servicio de Interconsulta
y Psiquiatría de enlace del Hospital Regional Carlos Haya de Málaga.
Guadalupe Cano Oncala, Psicóloga Clínica y en la actualidad becaria de
investigación del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) sobre la
Transexualidad. Isabel Esteva de Antonio, especialista en Endocrinología y
Nutrición y Francisco Giraldo Ansio cirujano plástico. Todos los profesiona-
les citados demuestran una extraordinaria sensibilidad para el trabajo clínico
con pacientes transexuales.
Sería imposible realizar una asistencia integral sin el esfuerzo común de
estos tres servicios que intentan dar una respuesta a la demanda psicológica,
endocrina y quirúrgica que requieren estos pacientes, pero también constitu-
ye el encuentro entre diferentes paradigmas y métodos que desde la colabo-
ración, el establecimiento de objetivos comunes y el respeto a cada proceder,
enriquecen el trabajo clínico y a sus componentes.
Nos hemos encontramos desde el comienzo de la unidad con serios pro-
blemas referidos a la opinión pública (también desde dentro de la institución
hospitalaria) sobre la prestación sanitaria a personas transexuales, en refe-
rencia a las múltiples necesidades de asistencia que no están cubiertas por la
seguridad social.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE... 731
La pregunta que nos plantea esta cuestión es: ¿dónde se ubica en nuestro
sistema sanitario la asistencia a una persona cuyo malestar y el de su familia,
en muchas ocasiones incomprensibles para nuestra concepción del mundo,
no puede ser demostrado por alguna mutación bioquímica o anomalía ana-
tómica o gen defectuoso, que le otorgaría inmediatamente la “dignidad sani-
taria?” Esta reflexión que exponemos ha sido fundamental dentro de un
equipo multidisciplinar compuesto por médicos y cirujanos y en un contex-
to biomédico. Era la primera vez que un grupo de profesionales se enfrenta-
ba al desafío de modificar estructuras físicas sanas por un sufrimiento psí-
quico, absolutamente constatable, pero sin una base anatómica patológica
que justificara un cambio, por otro lado, irreversible.
La responsabilidad por parte del equipo psicológico es máxima ya que del
diagnóstico y la valoración psicológica se deriva todo el proceso de cambio
que acontece en el cuerpo y la vida de una persona. Y en múltiples ocasio-
nes nos enfrentamos a una gran complejidad psíquica y a una población muy
problemática que ha tenido que desarrollar estrategias de afrontamiento a
veces desadaptativas para poder sobrevivir en una ambigüedad corporal y
social absoluta.
El estudio riguroso del trastorno y la atención recibida por estos pacien-
tes en otros países, junto a la experiencia clínica diaria y la discusión en equi-
po han ido solventando esta dificultad. Porque el trastorno al que nos referi-
mos se declara en el discurso, pero se inscribe en el cuerpo. Por ejemplo, la
persona transexual no solo refiere que “odia sus mamas”, sino que las ocul-
ta diariamente con la consecuencia de que se producen heridas por los ven-
dajes y fajas oclusivos. No acuden a la playa o a la piscina desde hace años
y no permiten que les toquen por temor a que descubran el vendaje.
El equipo de la Unidad de Trastornos de la Identidad de Género (en ade-
lante UTIG) coincide en que nuestra labor asistencial consiste en el apoyo y
acompañamiento de cualquier condición humana que suponga sufrimiento.
Sin plantearnos esta cuestión no podríamos trabajar ni ética ni profesional-
mente, aunque somos conscientes que reivindicar unos derechos sanitarios y
legales para las personas transexuales significa poner en evidencia que esta
población se encuentra en una situación de desventaja.
La realidad encontrada en estos dos años, es que estos pacientes se
encuentran en una situación de desventaja en las áreas más básicas para el
bienestar humano: afectiva, escolar, laboral, sanitaria, entre otras. Esta pri-
mera reflexión sobre la institución hospitalaria nos lleva a la segunda pre-
gunta: ¿Se sienten las personas transexuales como enfermos o pacientes? La
respuesta es no.
732 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
El contexto asistencial
El transexualismo
En la conferencia pronunciada en Junio de 1976 en Nueva York, el endo-
crinólogo americano Harry Benjamin, afirmó: “Me gustaría recordar a todos
un hecho importante y fundamental: la diferencia entre sexo y género. Sexo
es lo que se ve. Género es lo que se siente. La armonía entre ambos es esen-
cial para la felicidad humana.”
Descriptivamente, la transexualidad tiene dos grandes núcleos de análisis
diferenciados pero interrelacionados: el primero se define por el sufrimiento
psíquico y físico inherente al propio trastorno y el segundo se refiere a la
problemática familiar, social, escolar y laboral que conlleva la condición. El
transexualismo es la forma de presentación más grave de los trastornos de la
identidad de género, pero no es la única (Chiland, 1999). Y sólo las perso-
nas transexuales se benefician del tratamiento psicológico, endocrinológico y
quirúrgico.
La Organización Mundial de la Salud, en su décima revisión lo define
como “el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del género opues-
to, por lo general acompañado por el deseo de modificar mediante métodos
hormonales o quirúrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo más congruente
posible con el género elegido”. Requiere la presencia de identidad transexual
persistente durante al menos dos años y la valoración por parte del clínico de
que no se trata de un síntoma de otro trastorno mental, tal como
Esquizofrenia, ni secundario a una anomalía cromosómica (OMS, 1992). Si
analizamos esta definición del trastorno, encontramos que realmente se obje-
tiva en estos pacientes “un deseo de vivir” de acuerdo al género al que sienten
que pertenecen. Comenzar a desempeñar el rol masculino o femenino, supu-
so para la inmensa mayoría de estas personas una de las situaciones más difí-
734 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
ciles de sus vidas, así como el hecho de comunicar lo que sentían a la fami-
lia o que les llamaran por el nombre elegido.
“El acceso a métodos hormonales o quirúrgicos” también forma parte del proce-
so de cambio, siendo una recurso fundamental para que la apariencia exter-
na sea lo más femenina o masculina posible. Los pacientes consideran que el
tratamiento hormonal les reconcilió en gran medida con el propio cuerpo y
esto contribuyó a un alejamiento de la ambigüedad física que vivían. Sin
embargo, es la definición de la CIE-10 (OMS, 1992) sobre la forma de pre-
sentación del Transexualismo en la infancia, la que más se acerca a la reali-
dad clínica de estos pacientes y la que nos descubre el verdadero alcance psi-
copatológico del cuadro: “la persona transexual tiene un malestar intenso y
persistente por el hecho de ser una chica o un chico”. El paciente transexual se
muestra incapaz de sentirse, percibirse, relacionarse, en una palabra, vivir de
acuerdo a su sexo biológico. Es incapaz de desempeñar el rol masculino o
femenino que corresponde a su condición biológica, unido a un rechazo radi-
cal de las estructuras anatómicas femeninas o masculinas (genitales y mamas
principalmente) que le evidencian diariamente que su cuerpo pertenece a un
determinado sexo. Esto supone un grave problema de identidad, ya que
estos pacientes se encuentran con la paradoja de que sienten ser hombres o
mujeres en un cuerpo de un determinado sexo biológico que les recuerda
permanentemente que no son lo que sienten.
Por este motivo, en la mayoría de los casos, encontramos que el paciente
transexual comienza a vestir, relacionarse, en definitiva vivir de acuerdo a su
género, a una edad temprana, en la primera adolescencia. El hecho que la
incorporación al género al que sienten pertenecer resulte una experiencia en
mayor o menor medida traumática, depende principalmente del contexto
familiar y social más inmediato y, en este sentido, encontramos una de las
grandes diferencias entre unos pacientes y otros respecto a la presencia de
psicopatología asociada al trastorno. Lo expuesto sobre esta condición acon-
tece en un contexto familiar y social que asimila transexualidad con homo-
sexualidad o con la creencia de que se trata de una “elección personal” o “un
acto de rebeldía”.
El segundo núcleo que detectamos en la transexualidad tienen que ver con
la vertiente social. En primer lugar, la escolarización, que resultó en la mayo-
ría de los pacientes muy traumática y tempranamente abandonada en un por-
centaje elevado de casos. La preocupación por el aspecto físico y los cambios
que quieren conseguir para adaptarse al otro sexo y disminuir el malestar que
les produce su sexo biológico, se convierte en una actividad absorbente que
ocupa gran parte de su tiempo y que entorpece aún más la adaptación al
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE... 735
medio escolar. En segundo lugar estaría la red de apoyos sociales, que suele
ser muy precaria y en la mayoría de los casos constatada por un aislamiento
social muy grave. Muchos de estos pacientes han tenido la experiencia de ser
abandonados o agredidos por sus amistades como consecuencia del transe-
xualismo, en otros casos han iniciado nuevas amistades ocultando lo que les
ocurre y viviendo situaciones de gran ansiedad por ser “descubiertos”.
Otra consecuencia del aislamiento social es que el sufrimiento que este tras-
torno produce y los intentos del paciente para aliviarlos, así como las dificul-
tades que encuentran para ser tratados por el sistema sanitario, les lleva a recu-
rrir al auto-tratamiento hormonal con graves efectos secundarios para su salud
(Blanchard et al.,1989) y en algunas ocasiones a autolesionarse los genitales
(APA, 1994). Estas personas no acceden al sistema sanitario cuando están
enfermos por temor a que les rechacen o a sentirse incomprendidos por el pro-
fesional, de forma que no consultan al médico ni suelen acudir a urgencias.
Y en tercer lugar y más importante, la familia. La experiencia clínica de
estos años confirma la hipótesis de que aquellos pacientes que son apoyados
emocionalmente por sus familias, en especial por la figura materna, presen-
tan mejor adaptación social y escolar, menor aparición de psicopatología
depresiva y menor consumo de tóxicos y conductas de riesgo. Los pacientes
transexuales que viven o han vivido un clima emocional negativo en su
entorno familiar tienen serias dificultades para continuar con sus proyectos
vitales y presentan menor autoestima y un autoconcepto significativamente
más pobre que los pacientes apoyados por sus familias. Los padres que reac-
cionan de forma culpabilizadora (“lo ha elegido”, “hace todo esto para llevar
la contraria”, etc.) y con conductas de maltrato se muestran incapaces de ayu-
dar a sus hijos en una situación que por vulnerable, aumenta la probabilidad
de que aparezcan episodios depresivos e intentos de suicidio (Aguado, Ruiz
y Mas, 2001). Cuando las familias les rechazan y no permiten que continú-
en viviendo con ellos, o los casos en los que no tienen apoyo familiar por
fallecimiento de padres, abandono, patología parental grave –por ejemplo,
alcoholismo paterno, depresión grave materna, entre otras–, unido a un
abandono de los estudios precoz, y a que se perciben como merecedores del
maltrato, realizan actividades que no elegirían libremente para poder sobre-
vivir, como la prostitución. Esta forma negativa de afrontar la condición tran-
sexual por parte de la familia incide de una forma directa en los graves sín-
tomas de victimización que valoramos en un elevado número de pacientes.
En cuarto lugar, la actividad laboral. Las personas transexuales tienen
enormes dificultades para conseguir un trabajo o para desarrollar todas sus
posibilidades laborales debido a que no existe correspondencia entre el aspec-
736 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
to físico que presentan y el nombre que aparece en sus documentos. Ellos afir-
man sentirse rechazados a la hora de pedir empleo, o que no les llaman a
pesar de la petición (Bergero et al., 2001). La consecuencia de no desarrollar
actividades laborales, es que se ven privados de una oportunidad para inte-
grase en la comunidad de acuerdo al género al que sienten pertenecer. Si no
acceden al mundo laboral, resulta muy complicado que disminuyan los fuer-
tes sentimientos de alienación y ostracismo que presentan estos pacientes.
En nuestro país, no hay estudios epidemiológicos que separen claramente
el trastorno verdadero de los diagnósticos diferenciales, o que identifiquen los
factores psicosociales, de calidad de vida, y de co-morbilidad psiquiátrica aso-
ciados a la presencia y evolución del trastorno (Bergero et al., 2001) Muchos
pacientes diagnosticados de Trastorno de Identidad de género presentan un
índice elevado de patología psiquiátrica asociada (Cole et al.,1997; Hales,
Yudofsky y Talbott, 1996; Roberts y Gotlib, 1997; Weinrich et al., 1995) y
cuentan con una mortalidad por suicidio mayor que la población general
(Levine, 1980). Los trastornos psiquiátricos asociados con mayor frecuencia
son los trastornos de personalidad (narcisista, antisocial y límite), trastornos
depresivos, y de ansiedad en general (Hales, Yudofsky y Talbott, 1996;
Roberts y Gotlib, 1997) esquizofrenia (Weinrich et al.,1995) conductas auto-
destructivas o suicidas y abuso de sustancias psicoactivas (Cole et al.,1997).
La comorbilidad psiquiátrica es diferencial según el sexo biológico, más fre-
cuente en hombres biológicos TMF (hombre-a-mujer) (Weinrich et al.,1995) y
supone diferencias en cuanto a la evolución y pronóstico, siendo los trastornos
de personalidad y la esquizofrenia diagnósticos asociados a una peor evolución
del transexualismo (Weinrich et al.,1995; Van Kesteren et al.,1997).
Los factores predictores de “arrepentimiento” más estudiados son: la pér-
dida de soporte familiar y social, la inestabilidad personal y social, los tras-
tornos de personalidad, y los sucesos vitales traumáticos a una edad tem-
prana (Meyer et al.,1986). Los factores predictores de mejoría post-cirugía
incluyen edad, sexo biológico, resultado quirúrgico, diagnóstico certero de
Trastorno de Identidad de Género, orientación sexual, mejor funcionamien-
to social y psicológico previo a la intervención, y apoyo social (Blanchard et
al.,1989; Bodlund et al.,1996; Cohen y Van Goozen, 1997; Landén et
al.,1998; Lundström, Pauly y Walinder, 1984; Rakic et al.,1996; Rehman et
al.,1999; Tsoi et al.,1993; Tsoi et al.,1995).
Así pues, es necesario el efectuar un buen diagnóstico del Trastorno de
Identidad de Género, diagnósticos diferenciales, determinar de forma siste-
mática la comorbilidad psiquiátrica, y otras características asociadas al pacien-
te para obtener los mejores resultados post-tratamiento (Meyer et al.,1986)
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE... 737
Agradecimientos
Por último, el más sincero agradecimiento a Pilar Arranz, Eduardo
Remor y Sara Ulla, por brindarnos la valiosa oportunidad de compartir
nuestra experiencia con vosotros, los que nos leéis. Y cómo no, a aquellos
compañeros cuyos nombres no figuran en este capítulo pero que con su apo-
yo desinteresando e incondicional hacen posible que diariamente recordemos
que el camino de la dignidad, inevitablemente, es el camino de la esperanza.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE... 743
Referencias comentadas
Referencias bibliográficas
Bergero, T., Cano, G., Esteva, I., Giraldo, F., Gornemann, I. y Álvarez, P.
(2001). Evaluación diagnóstica y seguimiento psicológico en la Unidad de
trastornos de la identidad de género de Andalucía (Málaga). Cirugía
Plástica ibero-Latinoamericana, 27 (4), 263-272.
Bergero, T., Esteva, I., Gornemann, I., Cano, G. y Giraldo, F. (2001). Social
inequities: Demographic Characteristics of Patients Treated in The First Gender
Identity Unit in Spain. XVII Harry Benjamin International Symposium on
Gender Dysphoria. Galveston, Texas.
Blanchard, R., Stein, B.W., Clemmensen, L.H. y Dickey, R. (1989)
Prognostic factors of regret in postoperative transsexuals. Canadian Journal
of Psychiatry, 34 (1), 43-45.
Bodlund, O. y Kullgren, G. (1996). Transsexualism: general outcome and
prognostic factors: A five year follow-up study of nineteen transsexuals in
the process of changing sex. Archives of Sexual Behavior, 25 (3), 303-316.
Chiland, C. (1999). Cambiar de sexo. Madrid: Biblioteca Nueva.
Cohen-Kettenis, P., y Van Goozen S. (1997). Sex reassignment of adolescent
transsexuals: a follow-up study. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry 36 (2), 263-276.
Cole, C.M., O’Boyle, M., Emory, L.E. y Meyer, W.J 3º. (1997) Comorbidity
of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses. Archives of
Sexual Behavior, Feb 26 (1), 13-26.
Esteva, I., Giraldo, F., Bergero, T. y Cano, G. (2001). Evaluación endocri-
nológica y tratamiento hormonal de la transexualidad en la Unidad de
Trastornos de la Identidad de Género en Andalucía (Málaga). Cirugía
Plástica ibero-Latinoamericana, 27 (4), 273-280.
Giraldo, F. (2001). Prólogo. Cirugía Plástica ibero-Latinoamericana, 27(4).
Kaplan, H., Sadock, B. y Grebb, J. (1996). Sinopsis de psiquiatría. Madrid:
Médica-Panamericana.
Landén, M., Wålinder, J., Hambert, G. y Lundström, B. (1998). Factors pre-
dictive of regret in sex reassignment. Acta Psychiatrica Scandinavica, Apr;
97(4), 284-289.
Levine, S.B. (1980). Psychiatric diagnosis of patients requesting sex reas-
signment surgery. Journal of Sexual Marital Therapy, 6 (3), 164-73
Lundström, B., Pauly, I. y Walinder, J. (1984). Outcome of sex reassignment
surgery. Acta Psychiatrica Scandinavica, 70 (4), 289-294.
Meyer, W.J., Webb, A., Stuart, C.A., Finkelstein, J.W., Lawrence, B. y
Walker P.A. (1986). Physical and hormonal evaluation of transsexual
patients. A longitudinal study. Archives of Sexual Behavior, 15, 11-138.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE... 745
Introducción
Si bien en los últimos años se ha producido la consolidación del psicólo-
go en el sistema sanitario de la mano de la asistencia en salud mental, en el
terreno de la psicológica hospitalaria la implantación no es, ni tan amplia, ni
tan uniforme, a pesar de que se dispone de un importante cuerpo de conoci-
mientos con los que dar respuesta a muchas de las cuestiones que se dan en
el proceso salud-enfermedad.
La prioridad en el contexto hospitalario sigue siendo, sin duda, la salud físi-
ca. La implantación de los avances biomédicos no parece haber ido ligada a
avances en el manejo del enfermo aunque, progresivamente, se van instalando
perspectivas que tienen en cuenta el papel que juegan los factores psicológicos.
En el caso de la pediatría hospitalaria sin embargo se observa, desde hace
ya algún tiempo, y quizás de forma más acelerada que en otros servicios hos-
pitalarios, el reconocimiento explícito por parte de los pediatras de la necesi-
dad de integrar la atención psicológica en las intervenciones sobre los proce-
sos de enfermedad. Es posible así, observar un cierta orientación desde la
práctica médica hacia la integración de la atención psicosocial en los niños.
Este reconocimiento e interés por los aspectos psicosociales que acompa-
ñan a la enfermedad física se está traduciendo, en la realidad de nuestro con-
texto sanitario, en un aumento creciente y significativo de la demanda de
asistencia psicológica para la población pediátrica, tanto en los aspectos de
prevención, como en los de asistencia y rehabilitación.
748 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Los pediatras son hoy más conscientes que nunca de que para ser efica-
ces en su tarea (lograr, por ejemplo, el cumplimiento del tratamiento en el
caso de los niños diabéticos), necesitan de este tipo de intervenciones y tam-
bién requieren de ellas para prevenir o paliar algunos de los efectos iatrogé-
nicos que acompañan al proceso de salud/enfermedad, como por ejemplo la
realización de pruebas invasivas, intervenciones quirúrgicas y la propia hos-
pitalización, entre otras.
Las cuestiones que, actualmente, dan cuenta de la demanda de cuidados
psicológicos desde el mundo de la Pediatría derivan tanto desde la propia
evolución de la medicina como de los conocimientos que ofrece la Psicología.
Situación actual
En el momento actual el desarrollo de los programas de enlace pediátri-
cos puede considerarse reciente y escaso (Black, Cottrell, Kaplan y Jezzard,
1993). Si bien en la bibliografía es posible encontrar experiencias puntuales
de programas concretos (Quiles, Ortigosa, Pedrose y Méndez, 2000), no se
puede afirmar que estos programas estén suficientemente desarrollados, ni
en nuestro país, ni tampoco fuera de él.
Las dificultades de los sistemas sanitarios para asumir cambios en su
estructura y funcionamiento y la reciente cronología de algunos hechos, que
están detrás de la alternativa del enlace en pediatría, puede ayudar a com-
prender el limitado desarrollo que se ha logrado en la implantación de estos
programas.
En torno a los años 60 y 70, los pediatras apelaron a los conocimientos
psicológicos para abordar algunos de los trastornos que presentan los niños
como consecuencia de factores psicosociales (divorcio, ansiedad, etc.) y que,
hasta entonces, eran desatendidas en el entorno pediátrico por falta de capa-
cidad de respuesta. Surgió así la “Psicología Pediátrica”, término propuesto
por Wright en 1967. Poco tiempo después, la “Pediatría Comportamental”
supondría un paso más en la capacidad de respuesta ante las alteraciones
infantiles, al considerar la conducta y el estilo de vida elementos primordia-
les tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y la prevención de la
patología infantil.
A partir de estas escasas y relativamente recientes referencias de la con-
junción entre pediatría y psicología, y si se tienen en cuenta los parámetros
de la pediatría hospitalaria, se considera que los programas de enlace son una
756 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Con Endocrinología
Realización de programas de intervención comportamental para niños
diabéticos quienes, con frecuencia, ven comprometida su evolución clínica
por problemas de cumplimiento terapéutico. Se pretende así favorecer la evo-
lución clínica, optimizar las acciones de educación sanitaria y asegurar el
cumplimiento terapéutico.
Con Neonatología
Realización de evaluaciones neuropsicológicas y de desarrollo psicomotor
a niños que por su patología neonatal requieren de controles de seguimiento
para garantizar la detección de secuelas y su orientación rehabilitadora y/o
terapéutica.
Asesoramiento psicológico a los padres de niños con antecedentes neo-
natales que requieren de orientación para optimizar el adecuado desarrollo
de estos niños quienes presentan un mayor riesgo de alteraciones conduc-
tuales y de aprendizaje en la etapa escolar.
La Hospitalización
Por último, merecen especial atención las cuestiones relativas a la hospita-
lización infantil. En este apartado contamos con importantes aportaciones de
diversos autores, quienes pueden ser considerados como los más relevantes
en nuestro entorno y cuyos trabajos en la actualidad guían la investigación en
este terreno. Lo que a continuación se presenta pretende señalar aquellos
parámetros que se consideran con relación a la hospitalización infantil.
Uno de los contenidos más relevantes de los programas de enlace es el de
la atención al paciente hospitalizado con el objetivo de minimizar los efectos
negativos que se le reconocen a la experiencia de hospitalización como fenó-
meno estresor.
El objetivo, en el caso que nos ocupa, sería la atención al paciente pediá-
trico hospitalizado. La experiencia de hospitalización para un menor, al igual
que para el adulto, comporta una serie de consecuencias psicológicas, aun-
que en el caso de la infancia esta experiencia está en función de parámetros
particulares propios de esta etapa de la vida.
Entre los parámetros particulares ligados a la hospitalización infantil,
habría que diferenciar entre aquellos que son propios del niño y los que vie-
758 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Con los programas de enlace se cubre la distancia que hay entre el pedia-
tra y el profesional de salud mental, evitando que la atención a los aspectos
psicológicos dependa de la voluntad individual del pediatra (Roberts, 1986).
• Atender la demanda en pediatría considerando los conocimientos que se
tienen desde la psicología
Cuando se trabaja con niños no es posible ignorar que se requieren de
unas consideraciones particulares en función de las características de esta
población. Hace ya tiempo que se descartó, al menos en algunas parcelas de
la atención médica, trasladar sin más la experiencia del adulto al entorno
infantil. No obstante, todavía queda mucho por hacer. Desde la perspectiva,
por ejemplo, de la teoría del desarrollo cognitivo de Piaget es posible calibrar
la importancia que determinada información o experiencia médica puede
tener para el niño en los distintos momentos evolutivos (Roberts, 1986) y de
este modo determinar la forma y el momento más adecuado de proceder.
• Amplia capacidad de respuesta
Evaluación y tratamiento suele ser la demanda principal, tal y como ocu-
rre en un servicio de interconsulta tradicional, pero además desde la alterna-
tiva de los programas de enlace es posible considerar (Ortiz, 1997):
- Actuaciones preventivas (preparación para la hospitalización y/o
para procedimientos diagnósticos específicos).
- Atención al entorno del niño como objeto así mismo de intervención
(evaluación del impacto sobre los hermanos, apoyo a los padres).
- Apoyo al staff.
- Actividades de docencia e investigación.
Referencias comentadas
Referencias bibliográficas
Beales, J.G. (1982). The assessment and management of pain in children. En
P. Karoly, J.J. Steffen y D.J. O´Grady (1982). Child Health Psychology. Nueva
York: Pergamon Press.
Bibace, R. y Walsh, M.E. (1980). Development of children´s concepts of ill-
ness. Pediatrics, 66; 912-917.
Black, D., Cottrell, D., Kaplan, T. y Jezzard, R. (1993). Liaison child and
adolescent psychiatry. En D. Black y D. (Eds.), Seminars in Child and
Adolescent Psychiatry. Londres: Gaskell.
Burstein, S. y Meichenbaum, D. (1979). The work of worrying in children
undergoing surgery. Journal of Abnormal Child Pychology, 7, 121-132.
Del Barrio, V. (2000). Hospitalización infantil y adolescente. Seminario sobre
Cuidado Psicosocial en Pacientes Hospitalizados. Octubre. Universidad
Internacional Menéndez Pelayo.
Del Barrio, V. y Mestre, V. (1989). Evaluación psicológica en niños hospita-
lizados. Revista de Psicología de la Salud, 1, 83-103.
Duglas, J.W.B. (1975). Early hospital admissions and later disturbances of
behavior and learning. Developmental Medicine and Child Neurology, 17, 456-480.
Chan, S. (1996). Child psychiatric consultation and liaison in paediatrics.
Singapore Medical Journal, 37, 194-196.
Hardy, R.E. (1968). A study of manifest anxiety among blind residential
school students. New Outlook for the Blind, 48, 173-175.
Jay, S.M., Elliot, CH., Woody, P.D. y Siegel. (1991). An investigation on cog-
nitive behavior therapy combined with oral valium for children under-
going painful medical procedures. Health Psychology, 10, 317-322.
Jiménez - Hernández, J.L. (1993). Perspectivas actuales de la psiquiatría
infantil de enlace. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, 4, 205-207.
Kendal, P.C. y Braswell, L. (1986). Medical applications of cognitive-beha-
vioral interventions with children. Developmental and Behavioral Pediatrics, 7,
257-264.
Knishkowy, B., Palti, H., Tima, C., Adler, B. y Gofin, R. (1995). Symptoms
clusters among young adolescents: Adolescence, 30, 351-361.
Korsch, B.M., Negrette, V.F., Gardner, J.F., Weinstock, C.L., Mercer, A.S.,
Grushkin, C.M. y Fine, R.N. (1973). Kidney transplantation in children:
Psychological follow-up study on child and family. Journal of Pediatrics, 83,
399-408.
Lambert, S.A. (1984). Variables that affect the school-age child’s reactions to
hospitalization and surgery: a review of the literature. Maternal-Child
Nursing Journal, 13, 1-18.
INTERVENCIÓN EN NIÑOS EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO... 765
Roberts, M.C., Wurtelee, S.K., Boone, R.R., Ginter, L.J. y Elkins. P.. (1981).
Reduction of medical fears by use of modeling: A preventive application in
a general population of children. Journal of Pediatric Psychology, 6, 293-300.
Shulman, J.L. y Kupst, M.J. (1980). The child with cancer, clinical approaches to
psychosocial care: Research in psychosocial aspects. Springfield: CC Thomas.
Siegel, L.J. (1983). Hospitalization and medical care of children. En C.E.
Walkers, M.C. Roberts (Eds.), Handbook of clinical Pychology. Nueva York:
Wiley-Interscience.
Tapia, C., Feret, M., Serrano, J., Sánchez, J., Palazón, I., Alonso, A., y
Jiménez, B. (1997). Evolución y factores pronósticos en recién nacidos de
muy bajo peso. Anales Españoles de Pediatría, 47, 398-404.
Tomás i Vilaltella, J. (1996). Editorial. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, 2,
79-80.
Vernon, D.T.A. (1973). Use of modelling to modify children´ responses to a
natural potentially stressful situation. Journal of Applied Psychology, 58, 351-357.
Vernon, D.T.A. y Bailey, W.C. (1974). The use of motion pictures in the psy-
chology preparation of children for induction of anesthesia. Anethesiology,
40, 68-72.
Visintainer, M.A. y Wolfer, J.A. (1975). Psychological preparation for surgi-
cal pediatric patients. The effect on children’s and parent’s stress respon-
ses and adjustment. Pediatrics, 56, 1187-1202.
Wolfer, J.A. y Visintainer, M.A. (1975). Pediatric surgical patients and
parents´ stress responses and adjustment. Nursing Research, 24, 244-255.
Wrigth, L. (1967). Pediatric Psychologist: a role model. American Psychologist,
22, 323-325.
29 Intervención psicológica en urgencias
Fernando A. Muñoz y Ana Lillo
Introducción
Las funciones del psicólogo en el Servicio de Urgencias (Muñoz, 1998)
Intra-Hospitalario pueden ser múltiples y por las características asistenciales
de este tipo de Servicios y de los profesionales que trabajan en ellos, pueden
abarcar desde el ámbito de la Psicología Clínica Aplicada hasta el de la
Psicología Industrial o Laboral.
El nivel y tipo de asistencia clínica –que será el más frecuente-, vendrá
determinado por múltiples factores, tanto intrínsecos al propio cuadro pato-
lógico como a otros factores igualmente importantes, entre ellos la esfera psi-
co-social del propio individuo y su entorno.
Esta complejidad asistencial requiere que los psicólogos que trabajen en
esta área posean una formación muy amplia y que aborde el tener conoci-
mientos de otras especialidades sanitarias o sociales (Hyman, 1987; Nicolás,
Artetxe, Jáuregui y López, 2000; Poveda, 1985; Seva, 1993).
La presencia de Psicólogos permanentes en los Servicios de Urgencia
Hospitalaria hoy es mínima por no decir nula (Parada, 1998); sí han existi-
do avances en la incorporación de Psicólogos en el ámbito extra-hospitalario,
existiendo Servicios Públicos de Emergencia Extra-hospitalaria que cuentan
en sus plantillas con Psicólogos, contratados a tal efecto, así como en algunos
casos con Psicólogos Voluntarios. Por otra parte sí ha existido un aumento
en la realización por parte de Psicólogos especializados en esta área, de acti-
770 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
A. Actividades Clínico-Asistenciales
Dentro de las funciones a desarrollar podemos señalar más pormenoriza-
damente algunas de ellas, aunque la asistencia del psicólogo pudiera ser de
utilidad en otros cuadros además de los aquí relatados.
Las funciones se realizarán atendiendo a las características del tipo de cua-
dro que el paciente presente y del contexto, pudiendo ir desde la evaluación
psicológica hasta el tratamiento psicológico urgente, pasando por asesora-
miento o counselling a las familias, o a otros profesionales.
En las funciones a realizar, recomendamos tener presentes, los cincos
componentes de los primeros auxilios psicológicos (Slaikeu, 1994). Son rea-
lizar el contacto psicológico, examinar las dimensiones del problema, anali-
zar posibles soluciones, asistir en la ejecución de la acción concreta y realizar
seguimiento. Dentro de los cuadros psicopatológicos o psicodisfuncionales
en los que podría intervenir, podríamos señalar:
• Crisis depresivas y/o suicidas. Las funciones serán tanto la evaluación
psicológica y los procesos inherentes y consecuentes a la misma, como el
manejo y tratamiento psicológico del paciente. Obviamente en aquellos
procesos en los que el motivo de asistencia hospitalaria sea la consuma-
ción de un intento autolítico, la asistencia médica para la estabilización del
paciente será el objetivo inicial fundamental. En los primeros acerca-
mientos al paciente es importante que se sienta comprendido, realizando
una escucha activa y empática (Baca et al., 2002, Muñoz 1999, Ros 1998).
• Crisis de angustia. Las funciones ante las crisis de angustia irán desde la
evaluación psicológica, hasta el manejo psicológico de la misma, teniendo
presente las competencias y funciones de otros profesionales sanitarios,
así como las limitaciones psicoterapéuticas que en ocasiones pueden exis-
tir para su manejo.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN URGENCIAS 771
B. Consultoría y Gestión.
Su función sería la realización de una actividad de consultoría y ayuda a la
gestión, a la Dirección del Servicio de Urgencias y al Hospital para la mejora
de la asistencia del ámbito de la psicología de emergencia y desarrollo de pro-
gramas a tal efecto, que faciliten un mayor y mejor nivel de nivel de asistencia
a la población del área de referencia del hospital (Miguel y Muñoz, 1998).
F. Recursos Humanos.
Realización de actividades desde el ámbito de la psicología industrial o
laboral para la detección, evaluación y atención adecuada de las disfunciones
o alteraciones psicológicas o psico-adaptativas que pudieran presentar, los
profesionales que trabajan en estas unidades, así como el estudio y desarro-
llo de programas de intervención para facilitar un aumento de la adaptabili-
dad psicológica al puesto y mejora de los mismos desde una perspectiva psi-
cológica (programas de control de estrés, de autocontrol emocional en situa-
ciones difíciles, de inoculación al estrés, de facilitación de la comunicación
interpersonal con los pacientes, etc) (Martínez et al., 2001, Mitchell y Bray
1990, Mitchell y Everly 1996).
Perspectivas de futuro
La incorporación de Psicólogos al ámbito Hospitalario es hoy en día un
hecho, y entendemos que en los Servicios de Urgencia dicha incorporación
debería producirse igualmente de una forma permanente.
Es frecuente encontrar que la enfermedad y las lesiones físicas son preci-
pitantes o facilitadoras de la crisis psicológica, por lo que si los servicios de
urgencias dispusieran de un equipo de Psicólogos, podrían intervenir en las
crisis psicológicas que se produjeran bien en el enfermo, bien en la familia o
acompañantes o en el personal del Hospital que lo necesitara.
Las salas de urgencias están preparadas fundamentalmente para atender
la urgencia médica y realizar tratamientos médicos, y sería conveniente dedi-
car más atención, a lo que piensa, siente, necesita o hace desde el punto de
vista psicológico el paciente y su familia.
Al realizar la intervención en las personas que tienen una crisis psicológi-
ca, no sólo estamos interviniendo sino que también hacemos prevención;
prevención, al reducir los efectos debilitantes de la crisis, ofreciendo una
posibilidad de mayor adaptabilidad al suceso o cuadro clínico.
774 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias comentadas
Revistas especializadas
Referencias bibliográficas
Alamenta, E., Gómez, R. y Calcedo, A. (1990). Internamiento involuntario
de urgencia versus internamiento previo expediente. Anales de Psiquiatría,
6, 317-324.
Aranda, J.A. (1997). Intervención psicológica inmediata con víctimas de una
catástrofe natural. Papeles del Psicólogo, 68, 20-29.
Asetes (1986). Hombre en Crisis y relación de ayuda. Teléfono de la Esperanza.
Madrid: Asetes.
Baca, E., Díaz-Sastre, D., Ceverino, A. y Saiz, J. (2000). Impulsividad, agre-
sividad y conducta suicida. Aula Médica Psiquiátrica, 5, 259-289.
Bobes, J. (Ed.).(1994). Salud Mental: Psicopatología. Madrid: Síntesis.
Cabrera, J. y Fuentes, J.C. (1994). La enfermedad ante la ley. Madrid: Libro del año.
Hyman, S.E. Editor. (1987). Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Salvat.
Martínez, M.J., García, A., Muñoz, F.A., Fernández, S. y Parada, E. (2001).
“Burn-out”. Desgaste Vocacional. Revista de la Asociación Española de
Especialistas en Medicina del Trabajo, 3, 124-133.
Miguel, A. De y Muñoz, F.A. (1998). Aspectos conceptuales de la interven-
ción en crisis. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona,
25(6), 177-181
Mitchell, J. y Bray, G. (1990). Emergency Services stress. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice-Hall.
Mitchell, J. y Everly, G.S. (1996). Critical Incident Stress Debriefing: An operations
manual for the prevention of Traumatic Stress among Emergency Services and Disaster
workers. Chevron Publishing Corporation.
Muñoz, F.A.(1998). Psicólogo en Urgencias: Expectativas e Integración.
Emergencias, 1, 53-54.
Muñoz, F.A.(1999). Intervención psicológica en el suicida extrahospitalario.
Psiquis, 20 (5), 203-206.
Muñoz, F.A. (2000). Aspectos Psico-sociales de la información a la población
en emergencias. Intervención Psico-social, 3, 371-377.
Muñoz, F. A., Fernández de Liger, S., Parada, E., Martínez de Aramayona,
M.J. y García, A. (2001). Comunicación de malas noticias. Revista de
Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona, 28(6), 350-356.
Muñoz, F. A., Portellano, J.A., Ortiz, B., Villaroel, M., Corral, A., Espinosa,
S., et al. (2002). Intervención psicológica en sujetos durante la reanima-
ción de su parada cardiorrespiratoria. Clínica y Salud, 13(1), 33-56.
Nevado, M., Losada, D., Martínez, R., Hdez.-Coronado, A., Fouce, G. y
Lillo, A. (1998). Valoración de la calidad de un servicio de intervención
en emergencias cotidianas de una gran ciudad española, con respecto a
accidentes de tráfico. Clínica y Salud, 2, 489-508.
776 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
“¿Qué hay al otro lado de la vida? ¿Es sólo noche silenciosa y soledad? ¿Qué queda
cuando no hay deseos, recuerdos ni esperanzas?
¿Qué hay en la muerte? Si pudiera permanecer inmóvil, sin hablar ni pensar,
sin suplicar, llorar, recordar o esperar,
si pudiera sumergirme en el silencio más completo tal vez
entonces podría oírte, hija”
Isabel Allende, 1994.
1. Introducción
Grandes psicoterapeutas honestamente reconocen que, en realidad, los
psicólogos paliamos el malestar de nuestros pacientes. Paliar es atenuar una
enfermedad sin curarla, mitigar las consecuencias de un daño sin resolverlo.
Trabajando con los enfermos en situación terminal, paliar va a ser nuestro
objetivo, reconfortar al paciente nuestra inquietud.
Los casos clínicos, que hemos atendido estos últimos meses, son el hilo
conductor de nuestra aportación. En ellos hemos intentado reflejar la coti-
dianeidad del acto psicoterapéutico, las cosas tal y como son. Hemos evita-
do las historias con comienzo y final, trabajos concluidos, no vamos a encon-
trar ni casos resueltos ni sin resolver. En cuidados paliativos (CP) se conclu-
ye pocas veces, escasas son las veces que somos nosotros los que decidimos
que se ha finalizado la psicoterapia. Siempre sucede algo que comporta aca-
778 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
mos con supervivencia esperable más larga, en los que el motivo de ingreso
es por problemas intercurrentes (fisiológicos, emocionales, o sociales) y que
van a morir en el hospital (Gómez-Batiste, 1995).
3. 2. Tratamiento
Las características de los tratamientos, que vamos a poder observar deta-
lladamente en los casos clínicos que presentamos, son propias de la atención
psicológica de los enfermos en situación terminal. Es decir, las propuestas
terapéuticas que hemos ido elaborando durante estos años nos han permiti-
do darnos cuenta que las intervenciones psicológicas con los pacientes en
situación terminal tienen unas particularidades que condicionan decidida-
mente la tipología y las prácticas de los procedimientos psicoterapéuticos uti-
lizados (Comas, 1990; Comas, 1998; Parkes, 1988; Schröder y Comas,
2000; Vachon, Kristjanson y Higginson, 1995).
Algunos aspectos que condicionan y le otorgan cierta identidad propia
son los siguientes:
• La información que el paciente explicita de su realidad (percepción de la
muerte, del diagnóstico y evolución de la enfermedad, etc.).
784 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
1. Ventilación emocional
________________________________________________________________________
Sesiones Terapéuticas
________________________________________________________________________
1ª visita
En esta primera visita nos encontramos ante una mujer que depende
mucho de sus hijos y de los demás. Presenta problemas en la adaptación a
las pérdidas causadas y relacionadas con los recuerdos de su historia de la
vida.
El tratamiento a realizar es el de trabajar con esos recuerdos perturbado-
res, además de hacer reestructuración cognitiva. También sería positivo
trabajar en reconfortar y reforzar que haga las cosas por sí sola intentando
que cada día dependa menos de los demás. El psicólogo le concreta que
“en muchas de las dificultades que ha tenido en su vida, ha sido usted mis-
ma la que lo ha solucionado, con su esfuerzo, y empeño ...ahora no le es
posible hacer según qué cosas, las vamos a hacer nosotros y sus hijos;
usted nos va a dirigir”. Estamos iniciando el trabajo sobre la adaptación a
la pérdida de autonomía.
2ª visita
Nos cuenta que está más animada. Se la ve alegre y más segura. Parece
más adaptada a la situación.
Se explora la intensidad de sus reacciones emocionales: “...estos pensa-
mientos se han ido...” “...Ya no tengo cosas en la cabeza...” Esto nos mues-
tra que, al disminuir los pensamientos irracionales, disminuye la ansiedad.
Hasta el momento se había intentado que la paciente aprendiera a ser más
independiente, pero debido al accidente (fractura de húmero que le supone
una alta dependencia de sus cuidadores) se procede a corregir los patrones
adaptativos/desadaptativos, animándola ahora, a dejarse cuidar de nuevo:
“...A veces toca dejarse cuidar ... porque a veces las cosas cambian...”.
3ª visita
Se encuentra muy nerviosa, llena de miedo y desesperación. Está algo con-
fusa y desorientada.
El psicólogo intenta ordenar la situación desde el primer momento hasta
el día de hoy, ayudándole a expresar todas las emociones que se han aso-
ciado a cada una de las situaciones.
A partir de esta visita es importante que Juana vaya estando informada de
cada paso. Es importante, también, mantener un seguimiento constante,
hablar mucho, ayudarle a expresar todas las dudas y sentimientos nece-
sarios para cada situación y racionalizar los problemas concretos de cada
momento. Todo esto se habla con el equipo interdisciplinar, aunque el
794 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
sar en cómo resolver las cosas prácticas (escalones, cama, lavabo, etc.) y
prepararnos para estar más fuertes, esto quiere decir hacer actividad por
la mañana o por la tarde, para no estar tan débil y recuperar fuerzas, poder
vestirse sola o con ayuda, etc.”
La finalidad de todo ello es, que el esfuerzo que le pedimos de distracción
y mayor actividad, tenga algo más de sentido. Vamos a tener que regular
las expectativas según su evolución.
6ª visita (conjunta con su hija)
Juana ha empeorado, está más tiempo en la cama y manifiesta síndrome
confusional. Se la ve tranquila, pero sigue con labilidad emocional. Los
hijos se han organizado para estar más tiempo con ella ... La paciente dice:
“sí, ¡está muy bien!, ahora les toca a ellos cuidarme a mí”.
Salir de la habitación con silla de ruedas y participar en algunas activida-
des que ofrece el hospital le distrae y se esfuerza para mantener ese nivel de
actividad.
________________________________________________________________________
Sesiones Terapéuticas
________________________________________________________________________
1ª visita
Empezamos la entrevista hablando de la Historia de Vida del paciente res-
pecto a su trabajo. De esta forma llegamos a un momento en que él nos
comenta:
Paciente: “Yo nunca había estado enfermo, ni de pequeño, hasta ahora”.
Psicólogo: “Esto de estar enfermo... ¿le cuesta de sobrellevar?”
Paciente: “Sí, sobretodo para mí….esto me ha llevado a decidir, o mejor
dicho a tener que dejar mi trabajo, y esto me lleva a pensar que nunca más
voy a trabajar en lo que yo hacía. Esto me ha afectado bastante...”.
Psicólogo: “Siempre se es demasiado joven para tener una enfermedad...”.
Paciente: “Si, pero yo he aprovechado muy bien el tiempo, lo he hecho
todo...” refiriéndose a que ha tenido un vida intensa. “¿Ve? Esto es bueno,
da satisfacción poderlo decir, ¿verdad?”
Seguimos hablando de algunas de sus aficiones, de su especialización pro-
fesional, sus logros, etc. Sigue mostrando indicios de estar bien adaptado a
la situación.
2ª visita
Encontramos al paciente en un Estado Confusional (Delirium), debido a la
enfermedad y la medicación.
El profesional le pregunta por su estado. Durante la entrevista se intenta
mantener contacto físico, utilizar su nombre de pila con frecuencia.
Psicólogo: “¿Cómo está, le veo muy dormido hoy, es así?”
Paciente: “Ya lo ve… pero voy muy bien” (nos comenta el paciente, aun-
que le cuesta hablar).
Psicólogo: “¿Duerme bien por las noches?
Paciente: “Sí, duermo siempre muy bien, no tengo problemas para dormir.”
Psicólogo: “¿Sabe por qué está en este estado?” el psicólogo cuenta al
paciente que el estado es debido a la medicación y a la debilidad que le
provoca la misma enfermedad.
Psicólogo: “¿Le molestan las visiones extrañas que percibe?”
Paciente: “No, no me molestan en absoluto”.
Psicólogo: “¿Le molesta estar en este estado, el no poder estar?”
Paciente: “Sí, pero que le vamos a hacer. Las cosas son así.”
Su tío se queda con él. Asegurar la compañía con una persona conocida
va a ser esencial.
800 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
5ª Visita
Sigue con cierto dolor pero le permite mantener una relación terapéutica.
Exploramos su estado de ánimo, cómo ve a su familia, esposa e hijos.
Estos aspectos, podríamos decir que están estables.
Por el contrario, nos sorprenden sus comentarios desajustados en relación
con su realidad médica: “Yo no tengo preocupaciones, lo único que quiero
es que me curen, que me pongan el catéter y me pueda curar. Bueno, si le
parece ya seguiremos hablando otro día cuando ya esté mejor”.
Quizás la apariencia, el esfuerzo por demostrar normalidad, era un esfuerzo
para ocultar sus miedos y preocupaciones; es decir, una forma de negación
que se produce cuando la enfermedad da muchas señales, se hace más evi-
dente, deja de cumplir su función y permite que aflore otro tipo de respues-
ta psicológica. Acaso pueda explicar en parte el síndrome confusional. En la
próxima visita vamos a tener que considerar estas observaciones.
lógico en cuidados paliativos, para que el lector pueda hacerse una idea del
panorama científico general. Así mismo, abordaremos de forma sucinta las
dificultades que entraña la medida de los aspectos psicológicos en este cam-
po de la clínica.
(Lawton, 1982). Tal como ya se ha dicho en otros trabajos (Bayés, 2001), la cali-
dad de vida no parece ser un instrumento de evaluación demasiado adecuado
para la población de enfermos en situación terminal, ya que los diferentes com-
ponentes a evaluar, sin duda, resultan en puntuaciones muy bajas, debido al
estado en el que se hallan los pacientes. Aún obteniendo puntuaciones bajas en
calidad de vida, de acuerdo con los instrumentos normalizados existentes, los
enfermos pueden experimentar un cierto grado de bienestar.
También existe otra línea de investigación que centra sus esfuerzos en la
conceptualización del sufrimiento, entendiendo éste como el constructo que
mejor definiría el malestar psicológico del enfermo en situación terminal. En
este sentido, la aportación de Chapman y Gavrin (1993) es esencial. Dichos
autores definen el sufrimiento como “un complejo estado afectivo negativo, y
cognitivo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentirse ame-
nazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a
dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales
que le permitirían afrontar dicha amenaza” (p. 11). Dicha definición incluye los
siguientes elementos: sensación de amenaza a la integridad del yo, cualidad
afectiva negativa, percepción de desesperanza y percepción de pérdida.
Como puede observarse con esta revisión general, el objetivo de encontrar
un constructo que defina adecuadamente el malestar emocional del enfermo en
situación paliativa es un objetivo científico de gran relevancia, ya que permiti-
ría un lenguaje común, tanto desde una perspectiva clínica, como desde el cam-
po académico, y una de las futuras líneas de investigación que más urgen.
pues, de alguna manera, los psicólogos tendríamos que poseer algún tipo de
metodología para poder contestar a dicha pregunta.
Hasta ahora, no tenemos referencias de que existan instrumentos para
evaluar el sufrimiento del enfermo en situación terminal, si exceptuamos un
reciente intento de evaluación indirecta por parte de Bayés, Limonero,
Barreto y Comas (1997) y Limonero (1993). Ya hemos dicho más arriba que
existen varias líneas que, de manera indirecta, han tratado de medir el sufri-
miento en este campo, como es el caso de utilizar conceptos como bienestar
o calidad de vida.
Por último, quisiéramos señalar algunas características del método evalua-
tivo, que consideramos fundamentales cuando tratamos con la población de
enfermos en situación terminal. Partiendo del hecho de la condición física y la
rapidez con que los enfermos en esta situación sufren cambios, el método de
evaluación debería (1) ser sencillo, en el sentido de que fuera fácil de com-
prender para el enfermo y los profesionales y rápido de manejar; (2) poder
aplicarse repetidas veces, en intervalos cortos de tiempo, sin que la precisión
de la medida se viera afectada; (3) ser sensible a los cambios, incluso los peque-
ños cambios, relevantes al bienestar/malestar del enfermo; y (4) no interrum-
pir el proceso terapéutico, distorsionando la atención que se presta a los enfer-
mos, o incluso mejor, ser terapéuticamente útil (Bayés, 2001; Schröder, 1996).
Para resumir, la investigación de los aspectos psicológicos en cuidados
paliativos es un reto fundamental si queremos avanzar en este campo. El con-
senso sobre un lenguaje común, y unas formas comunes de evaluación y de
medición es imprescindible para poder avanzar, tanto para el bien de los
enfermos y sus familias como para poder demostrar de forma empírica la
validez de nuestras intervenciones.
Referencias Comentadas
• Buckman, R. (1992). How to break bad news. A guide for health-care professio-
nals. Londres: Pan Macmillan Publishers Limited. (Traducció al català,
1998. Com donar les males notícies. Vic: Eumo Editorial).
R. Buckman, médico con una gran experiencia en oncología y medicina
familiar desarrolla, mediante casos clínicos y normas prácticas, los
siguientes capítulos: ¿Por qué dar malas noticias es difícil?; Habilidades
básicas de comunicación; Dar malas noticias: un protocolo de seis pun-
tos; Las reacciones del paciente, reacciones de otra gente.
El contenido de estos capítulos está fundamentado en la experiencia per-
sonal, y pone al lector en contacto con un ideal profundo. Las ideas que
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS 807
Referencias Bibliográficas
Aguilar, P. (2000). Impacto en los profesionales del enfrentamiento diario
con la muerte: el estrés laboral asistencial (el síndrome del burnout). En M.
Die, y E. López (Eds.), Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos (pp. 611-
618). Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Alonso, C. (2000). La comunicación en la familia el paciente en fase terminal.
La conspiración de silencio. En M. Die, y E. López (Eds.), Aspectos Psicológicos
en Cuidados Paliativos (pp. 85-100). Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
810 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Comas, M.D., Guinovart, C., Espaulella, J., Ferrer, M., y Llimós, A. (1994).
Full d’avaluació psicosocial. Hospital de Santa Creu,1994. Vic, Barcelona: docu-
mento de uso interno.
Comas, M.D., y Javaloyes, N. (2000). Proceso de adaptación psicosocial a la
fase terminal. En M. Die Trill, y E. López Imedio (Eds.) Aspectos Psicológicos
en Cuidados Paliativos; (pp. 159-174). Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Comas, M.D., Llimós, A., Guinovart, C., Ferrer, M., Punti, M., Usall, J.,y
Espaulella, J. (1995). Síndromes Neuropsiquiátricos y síntomas psicológi-
cos en pacientes con cáncer avanzado o terminal. Medicina Paliativa; 3, 22.
Comas, M. D., y Schröder, M. (1996). Proceso de adaptación a la enferme-
dad avanzada y terminal En X.Gomez-Batiste, J. Planas Domingo, J. Roca
Casas, y P.Viladiu (Eds.), Cuidados Paliativos en Oncología (pp.249-262).
Barcelona: Jims.
Chapman, C. R. y Gavrin, J. (1993). Suffering and its relationship to pain.
Journal of palliative care, 9, 5-13.
Chochinov, H.M., Wilson, K.G., Enns, M., y Lander, S. (1997). “Are you
depressed? ”. Screening for Depression in the terminally Ill. American
Journal of Psychiatry. 154, 674-675.
Dawson, N.J. (1991). Need satisfaction in terminal care settings. Social sciences
medicine, 32, 83-87.
Die, M. (2000a). Los trastornos del estado de ánimo y el suicidio en pacien-
tes en fase terminal. En M. Die, y E. López (Eds.), Aspectos Psicológicos en
Cuidados Paliativos (pp.189-210). Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Die, M. (2000b). La evaluación psicológica del paciente en fase terminal. En
M. Die , y E. López (Eds.), Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos (pp. 145-
158). Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
DSM-IV (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson eds.
Espeldegui, I., y Thompson, L. (2000). Proceso de adaptación psicosocial de
la familia a la enfermedad en fase terminal. Alteraciones psicológicas. En
M. Die, y E. López (Eds.), Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos (pp. 429-
438). Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Ferraz, J.A., Fernández, M.L. (2000). El equipo interdisciplinar en cuidados
paliativos. Conflicto entre los miembros del equipo y su resolución. En
M. Die, y E. López (Eds.), Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos (pp. 601-
610). Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Gómez Batiste, X. (coord.) (1995). Estandards de Cuidados Paliativos. Barcelona:
Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya.
812 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Gómez Batiste, X., Borras, J.M., Fontanals, M.D., Stjernswärd, J., y Trias, X.
(1995). Palliative care in Catalonia 1990-95. Palliative Medicine, 6, 321-327.
Gómez, M. (1996). Cómo dar las malas noticias en medicina. Madrid: AULA médica.
Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. Nueva York: Macmillan. (Traducción
en castellano: Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo.)
Lander, M., Wilson, K., Chochinov, H.M. (2000). Depression and the dying
older patient. Clinics in Geriatric Medicine; 16, 2.
Lawton, M.P. (1982). The well-being and mental health of the aged. En T.
Field, A. Stein, H. Quay, L. Troll y G.E. Finley (Eds.). Review of Human
Development (pp. 614-628). Nueva York: Wiley-Interscience.
Limonero, J.T. (1993). Evaluación del bienestar en enfermos oncológicos en situación
terminal. Trabajo de investigación de tercer ciclo. Bellaterra, Barcelona:
Universitat Autònoma de Barcelona.
Limonero, J.T., y Bayés, R. (1995). Bienestar en el ámbito de los enfermos
en situación terminal. Medicina Paliativa, 2, 53-59.
Lloyd-Williams, M. (1999). The assessment of depression in palliative care
patients. European Journal of Palliative Care, 6 (5).
MacAdam, D.B. y Smith, M. (1987). An initial assessment of suffering in ter-
minal illness. Palliative medicine, 1, 37-47.
Macguire, G.P. (1992). Improving the recognition and treatment of affective
disorders in cancer patients. En K.Graville-Grassman (ed.) Clinical
Psychiatry. Edinburgo: Churchill livingstone.
Mateo, D., Comas, M.D., y Schröder, M. (1995). Evaluación del impacto
emocional y el proceso de adaptación en enfermos paliativos. Medicina
Paliativa, 2, 56.
Meseguer, C. (2000). La evaluación psicológica de la familia. En M. Die, y
E. López (Eds.), Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos (pp. 403-428).
Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Meseguer, C., y Cortés-Funes, F. (2000). Intervención psicológica con la
familia del enfermo en fase terminal. En M. Die, y E. López (Eds.),
Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos (pp. 457-472). Madrid: Aula de
Estudios Sanitarios
Moos, R.H., y Schaefer, J. (1984). The crisis of physical illness. An overview
and conceptual approach. En R. J. Moos (Ed.) Coping with Physical Illness.
New Perspectives. ( pp. 3-25). Nueva York: Plenum Press.
Nichols, K.A. (1993). Psychological Care in Physical Illness. Gran Bretaña:
Chapman y Hall.
Parkes, C.M. (1988). Aspectos Psicológicos. En C. Saunders (Eds.), Cuidados
de la erfermedad maligna terminal (pp59-87). Barcelona: Salvat.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS 813
“El malestar emocional deja sentir sus efectos en todas las facetas de la vida del
enfermo, disminuye la capacidad para el placer, erosiona la calidad de vida, amplifica el
dolor y otros síntomas, reduce la habilidad del paciente para hacer el trabajo emocional
de separarse y decir adiós y provoca angustia y preocupación en la familia y los amigos”
(Block, 2000).
Hay otras áreas que pueden generar parte del estrés de los profesionales,
distintas del cuidado de los pacientes, puede proceder de las instituciones en
las que se lleva acabo el trabajo, por sobrecarga laboral, escasez de recursos,
apoyo institucional escaso, y falta de reconocimiento del trabajo en paliativos
(Arranz, Torres, Cancio y Hernández, 1999). Y del propio trabajo en equipo
ya que pueden surgir conflictos, tanto a nivel intrapersonal, como interper-
sonal e intraorganizativo.
De hecho entre las causas de estrés que se identifican aparece con menor
frecuencia, temas relacionados con el enfermo y la familia (lazos emocionales
con los pacientes, familias difíciles) siendo más habituales los temas relacio-
nados con problemas personales, metas inalcanzables (intentar solucionar
todos los problemas) y de organización (Problemas de administración, de lide-
razgo del equipo, sobrecarga asistencial) (Stress in palliative care). Y cuando apa-
rece asociado a los cuidados suele estar relacionado con sentimientos de estar
inadecuadamente preparado para el rol que se desempeña (Vachon, 1995).
Vachon (1995) plantea que es posible que el enfoque o filosofía de cuida-
dos paliativos proteja a los que trabajan en esta especialidad de niveles de
estrés experimentados por profesionales de otras especialidades que trabajan
con enfermos en situaciones de enfermedad grave.
El psicólogo puede desempeñar en el equipo un papel como movilizador
de una dinámica de trabajo que favorezca la activación de los factores de pro-
tección ante el desgaste, atendiendo a fomentar la cohesión, y mantener una
comunicación abierta, clara y fluida, así como apoyar en el manejo de con-
flictos y la dinámica de la relación (Graham, Ramírez, Cull, Finlay, Hoy y
Richards, 1996) y a través del entrenamiento en habilidades de control de
autocontrol.
Entre las actividades que se desarrollan es necesario atender a que se
conozcan y comprendan los aspectos emocionales que la situación terminal
provoca, colaborando en la formación del equipo en esta área. Así como
entrenando en estrategias de información, comunicación y apoyo emocional
al paciente y familia con el objetivo de dotar de recursos técnicos a los dis-
tintos profesionales para aliviar el sufrimiento psicológico y dar respuesta a
las necesidades emocionales que presenten los pacientes.
Un área básica en la formación de los profesionales son las habilidades de
comunicación. Desde el primer contacto con el enfermo y la familia la estra-
tegia clave va a ser la comunicación, necesaria para evaluar e intervenir, es
instrumento imprescindible para educar y apoyar a la familia, al tiempo que
una buena comunicación permite el trabajo interdisciplinar. La carencia de
estas habilidades se constituye en un factor de riesgo de desgaste para el equi-
po, al tiempo que dificulta la adaptación del enfermo y la familia.
TRABAJO INTERDISCIPLINAR EN LOS PACIENTES AL FINAL DE LA VIDA 821
Evaluación psicológica
En muchas ocasiones, como paso previo a la evaluación psicológica espe-
cializada, el equipo atiende a la valoración de las necesidades emocionales del
enfermo, incluyendo en sus contactos preguntas sobre estado de ánimo y
preocupaciones.
Con la familia se establece también una atención general a los problemas
que van encontrando y los recursos que ponen en marcha para afrontar las
situaciones.
La enfermera o el médico en sus consultas registran la existencia de reac-
ciones emocionales intensas, la presencia de miedos, ansiedad o depresión,
los problemas de comunicación e información y los problemas relacionales o
familiares detectados y las personas que se encuentran implicadas, así como
las necesidades sentidas, sirviendo esta medida como paso de derivación.
De especial utilidad en la evaluación psicológica es la propuesta de Bayés
(2001) en cuanto al uso de instrumentos sencillos que a un tiempo incorporen
elementos terapéuticos como la entrevista clínica semiestructurada, el counselling
y las narraciones personales, en atención a la situación del enfermo:
La flexibilidad se convierte en una necesidad para el psicólogo clínico en
Cuidados Paliativos. El enfermo puede encontrarse débil, fatigado, con difi-
cultad para la comunicación verbal, con tendencia al sueño, etc. por lo que
cualquier intervención debe ser lo bastante flexible para adecuarse a la situa-
ción y no ser en sí misma fuente de malestar.
La atención a la subjetividad del enfermo y a su vivencia personal se esta-
blece como guía para la prioridad en las intervenciones. Conocer los sínto-
mas que padecen los enfermos en situación terminal sólo adquiere plena rele-
vancia para la planificación de los cuidados, en la medida en que también se
determine el grado de amenaza que cada uno de dichos síntomas generan en
el enfermo, ya que es esta última la que, en gran medida, origina o modula
su sufrimiento (Bloock, 2001).
La evaluación debe ser continuada porque la situación clínica del enfer-
mo puede cambiar con rapidez y el estado psicológico varia durante la enfer-
medad terminal (Bloock, 2001) para lo cual es necesaria la participación del
equipo. Así como incluir como elemento terapéutico en la evaluación la pro-
pia relación, a través de la empatía. Un recurso específico es el counselling, que
permite una exploración sistemática de las necesidades de diversa índole que
pueda presentar un paciente a la vez que activa su propia capacidad de cui-
darse y la expresión de emociones (Arranz y Cáncio 2000).
Como áreas específicas de evaluación Psicológica se identifican: Significado
de la enfermedad, Impacto del diagnóstico y pronóstico, información y comu-
822 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Referencias comentadas
Referencias bibliográficas
Aldebratt, S. y Strang, P. (2000). Death anxiety in brain tumour patients and
their spouses. Palliative Medicine; 14, 499-507
Arranz, P., Torres, J., Cáncio, H. y Hernández, F. (1999). Factores de riesgo
y de protección en los equipos de tratamiento de los pacientes terminales.
Revista de la sociedad española de dolor, 6, 302-311.
Arranz, P. y Cancio, H. (2000). Counselling: Habilidades de información y
comunicación con el paciente oncológico. En F. Gil (Ed.) Manual de Psico-
oncología. Madrid: Nova Sidonia.
Astudillo, W. y Mendinueta, C. (1995). El síndrome del agotamiento en los
cuidados paliativos. En W. Astudillo, C. Mendinueta, E. Astudillo. (Eds.),
Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. (pp. 393-403).
Pamplona: Eunsa.
TRABAJO INTERDISCIPLINAR EN LOS PACIENTES AL FINAL DE LA VIDA 829
Así pues, existen al menos, dos líneas de autoridad en el hospital: una téc-
nico-administrativa (profana en temas médicos) y la otra técnico-profesional.
Los médicos están en la cima de la línea profesional, que se basa en la expe-
riencia y en la destreza respecto del objetivo fundamental: la cura y el cui-
dado del enfermo. Se les atribuye un estatus alto porque necesitan un consi-
derable entrenamiento para obtener sus destrezas, y porque son los princi-
pales responsables del tratamiento del paciente. La segunda línea de autori-
dad es la de la administración hospitalaria. Lo usual es que los directores de
gestión o administradores de hospital carezcan de destrezas técnicas precisa-
mente en el área que supervisan, es decir en el cuidado de los pacientes, lo
cual hace su posición en el escalón superior de la jefatura algo incómoda.
Ahora bien, tienen a cambio una visión general del funcionamiento del hos-
pital que los médicos no poseen, y destrezas técnicas en el campo de la geren-
cia y de la organización. Su compromiso con el hospital es que su conjunto
funcione con suavidad y armónicamente, y que las personas y las cosas estén
donde se supone que deben estar en cualquier momento, y haciendo y usán-
dose para lo que se supone que deben hacer y ser usadas. Es decir, el geren-
te debe conseguir que el hospital alcance su meta principal con la mayor agi-
lidad, eficiencia y economía de medios (Taylor, 1986).
No es sorprendente que los dos conjuntos de metas y las dos líneas de
autoridad puedan entrar en conflicto. Lo que a un médico le parece bien,
puede que sea malo desde el punto de vista gerencial-administrativo. Este
conflicto se expresa básicamente en un doble sistema de valores. Los emple-
ados del hospital tienden a justificar su actividad según dos sistemas de valor
o símbolos dominantes: “dinero” y “servicio”. Lo cual significa que un hos-
pital no sabe muy bien que tipo de organización es o debería ser. ¿Una ins-
titución de servicios o una empresa? o ¿ambas cosas? En su conjunto, la
administración se ve en la obligación de preocuparse por las contingencias
financieras y el médico aparece, generalmente, como la persona consagrada
a la función de “servicio” en el hospital, aunque con frecuencia cambien de
campo. Los empleados del hospital que se encuentran atrapados entre las
exigencias del “dinero” y del “servicio” se sitúan de nuevo en presencia de
otro conflicto permanente que se da en el hospital.
En la línea técnico-médica, la posición menos problemática y más defini-
da es la de los médicos especialistas sin función asistencial directa dentro del
grupo profesional médico. Su papel es claramente el de “consultores técni-
cos” (analistas, radiólogos, anestesiólogos, dietistas, etc.), con función instru-
mental. El impacto de las “diferentes líneas de autoridad” en este grupo no
parece importante.
836 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Conclusión
Como Falck (1987) decía, la introducción del racionalismo en el proceso
de curación es una de las glorias de nuestro siglo, pero la creciente incorpo-
ración de una sofisticada tecnología bioquímica, física, y de instrumentos, no
se ha visto acompañada de la incorporación concomitante de una corres-
pondiente tecnología psicológica, que aunque es menos sofisticada, no por
ello se ha mostrado menos útil en muchos otros campos de aplicación.
La formación de los profesionales médicos y de enfermería se ha hecho, y
todavía se hace, en gran medida, sobre la base de las ciencias biomédicas, y con
poca consideración (cuando no son desconsideración) hacia las llamadas cien-
cias “sociomédicas y del comportamiento”. Se deja a un pretendido sentido
común y a la empiria el aprendizaje de las técnicas de relación con el paciente,
de identificación de problemas emocionales, de manejo de la expresión emo-
cional, etc. La consideración de los problemas psicosociales del enfermo hos-
pitalizado son todavía algo que o ni siquiera se aborda, o se aborda sin ningún
tipo de entrenamiento o formación previa, o incluso se rechaza.
Además, la intervención psicológica en los hospitales, como necesaria
para proporcionar una asistencia integral al paciente, es algo que se empieza
a dibujar ahora como elemento del horizonte futuro; pero, al mismo tiempo,
se está produciendo un cambio de valores en la filosofía de la gestión no sólo
de los hospitales, sino de todo el sistema de salud. Más que la calidad de
858 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
vida, se valora el balance sin déficit. Si ese proceso continúa, los pocos pro-
gresos conseguidos pueden desaparecer, a menos que consigamos demostrar
que la intervención psicológica en el marco hospitalario produce un rendi-
miento positivo.
De cualquier manera, no es posible llevar a cabo una asistencia sanitaria
sin que entren en juego variables psicosociales. Lo grave es no darse cuenta
de ello. Quizás una mala asistencia biotécnica no pueda mejorarse con una
buena actuación psicotécnica, pero sin una buena intervención psicotécnica,
muy probablemente la mejor asistencia biotécnica empeorará, y no estare-
mos proporcionando al paciente una buena asistencia.
Referencias Comentadas
Referencias Bibliográficas
Alliora, F. (2001). Un aiuto a chi aiuta: l’esperienza di supervisione psicolo-
gica ad un grupo di ostetriche e pediatri. Tichard e Piggle, 9(3), 302-311.
Amigo, I. y Buceta, J.M. (1990). Contribución psicológica al tratamiento de
la hipertensión arterial esencial. En J.M. Buceta y A.M. Bueno,
Modificación de conducta y salud. Madrid: Eudeba, 211-227.
Aranaz, J., Herrero, F. y Mira, J. (1987). El Hospital “Virgen de los Lirios”
del INSALUD de Alcoy dibujado por sus usuarios. Alicante: Instituto
Nacional de la Salud.
Aranaz, J., Mira, J. y Rodríguez, J. (1987). La satisfacción de los profesiona-
les como un aspecto más del control de calidad en los hospitales. Todo
Hospital, 47, 53-60.
Aranaz, J., Mira, J. y Terol, F. (1987). Estudio sobre encuestas de posthospitalización:
Un análisis comparativo. Presentado en la 1st National Conference of Health
Care Assurance. Valencia, May,13-15.
Bauzá, B., (1988). El psicólogo en el marco del hospital general. Todo Hospital,
52, 17-21.
Brooke, P. y Price, J. (1989). The determinants of employee absenteeism: an
empirical test of a causal model. Journal of Occupational Psychology, 6, 1-19.
Bueno, A. y Buceta, J.M. (1990). Programas de intervención para la rehabili-
tación de pacientes post-infarto de miocardio. En J.M. Buceta y A. Bueno
(Comps.) Modificación de Conducta y Salud, Madrid: Eudema, 368-392.
Cartwright, A. (1964): Human relations and hospital care. Londres: Routledge y
Kegan Paul.
Catalano, R. (1979). Health Behaviour and the Community. Nueva York:
Pergamon Press.
Coe, R.M. (1978): Sociology of medicine. (2ª ed.). Nueva York: McGraw-
Hill. (Trad. cast.: Sociología de la Medicina. Alianza. Madrid. 1973).
Cooper, C. (1986). Job distress: recent research and the emerging role of the
clinical occupational psychologists. Bulletin of the British Psychological Society,
39 , 325-331.
Costa, M. y López, E. (1986). Salud Comunitaria. Barcelona: Martínez Roca.
De Miguel, J. (1983): Estructura del sector sanitario. Madrid: Tecnos.
Dimatteo, R. M. Friedman, E. (1982) Interpersonal issues in health care. Nueva
York. Academic Press.
Donabedian, A. (1989). Institutional and Professional Responsibilities in
Quality Assurance. Quality Assurance in Health Care, 1 (1), 3-11.
Donker, F.J. (1991). Tratamiento Psicológico de la Hipertensión. En G. Buela
y V.E. Caballo (Comps), Manual de Psicología Clínica Aplicada, Madrid: Siglo
XXI. 81-98.
EN BUSCA DE UN MODELO DE INTEGRACIÓN DEL PSICÓLOGO EN EL HOSPITAL... 861
Donker, F.J. y Sierra, J.C. (1992). La función del psicólogo clínico en un hos-
pital general: El ejemplo de Holanda. Papeles del Psicólogo, 52, 90-93.
Falck, H.S. (1987). Social and psychological care before and during hospita-
lization. Social Science and Medicine, 25, 711-720.
Freidson, E. (1970). Profession of medicine: A study of the sociology of applied know-
ledge. Nueva York.: Harper Row. Trad. al castellano: La profesión médi-
ca. Barcelona: Península, 1978.
Gatchel, R.J., y Baum, A. (1983). An Introduction to Health Psychology. Reading
(Mass):Addison-Wesley.
Goffman, E. (1961): Asylums. Garden City, N.J.: Doubleday. Trad. cast.:
Internados, Buenos Aires: Amorrortu, 1972
Gómez Sancho, M. (1998). Medicina paliativa. Madrid: Arán.
Gordon, D. P. (1983): Hospital slang for patients: Crocks, gomers, gorks and
others. Language in society.; 12(2).: 173-185.
Gotthelf, Ch. (2000). Clinical psychologists in a medical/surgical hospital set-
ting: Enhancing new frontiers. Journal of Psychotherapy in independent practice,
1(1), 17-34.
Hutton, J.M. y Williams, M. (2001). Assessment of psychological issues and
needs in the specialities of a large teaching hospital. Psychology, Health and
Medicine, 6(3), 313-319.
Kenny, M. (1980). Valores sociales y salud. En M. Kenny y J.M. de Miguel,
La antropología médica en España. Barcelona: Anagrama, 1980.
Lewis, B. (2001). Health psychology specialty practice opportunities in a
rural community hospital: practising local clinical science. Professional
Psychology. Research and Preactice, 32(1), 59-64.
Linder-Pelz, D. (1982a). Toward a Theory of patient satisfaction. Social Science
and Medicine, 16, 577-582.
Linder-Pelz, D. (1982b). Social Psychological determinants of Patient
Satisfaction. Social Science and Medicine, 16, 583-589.
Linn, L. et al. (1985). Physicians and patient satisfaction as factors related to
the organization of internal medicine group practices. Medical Care, 23,
1171-1178.
López Roig, S., Pastor Mira, M.A., y Rodríguez-Marín, J. (1990). El papel del
apoyo social en pacientes hospitalizados. En J. Rodríguez (Eds.), Aspectos
Psicosociales de la Salud y de la Comunidad. Barcelona, PPU, pp.35-39.
Pastor, M.A., López Roig, S., y Rodríguez-Marín, J. (1990). Estrategias de
afrontamiento en pacientes hospitalizados. En J. Rodríguez (Comp.),
Aspectos Psicosociales de la Salud y de la Comunidad. Barcelona, PPU. pp.41-45.
862 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO