ANEXO N° 06

FORMATO Código: M01.UTAI.FR.256

REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE CANASTAS DE Versión: 00
ALIMENTOS NO PERECIBLES A LAS NIÑAS Y NIÑOS DEL SCD Página: 01 de 01
Tipo de canasta
Nº Cod. usuario Apellidos y nombres niño(a) Edad (meses) Apellidos y nombres de la madre, padre o cuidador principal N° DNI Dirección del usuario Pueblo indígena u originario Celular de la madre, padre o cuidador principal Firma de recepción y conformidad
(1 o 2)
1
6

UT y/o OCT: LIMA METROPOLITANA Nombre CG: TUPAC AMARU Fecha de entrega: 26/10/2023
ID CG: 611 Nombre SA: TUPAC AMARU Periodo de atención: SETIEMBRE
Departamento: LIMA ID SA: 517 Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO
N° RA: RA N° 917- 2023 - MIDIS/PNCM/UA Provincia: LIMA

Tipo de Apellidos y nombres de la Pueblo Celular de la

Apellidos y nombres Firma de recepción y
Nº Cod. usuario Edad (meses) canasta madre, padre o cuidador N° DNI Dirección del usuario indígena u madre, padre o
niño(a) conformidad
(1 o 2) principal originario cuidador principal

DOMINIC ABDIEL NINOSKA RUBY BELLEZA

1 6501956 16 2
VERA
70857414 Mz.64 LOTE 02 GRUPO 07 HUASCAR NA 919677291
BERMEJO BELLEZA

Canasta entregada al usuario continuador al mes de la entrega según el registro de usuarios contactados

Alimentos que conforman las canasta

CANASTA 1 (6 a 11 meses) CANASTA 2 (12 a 36 meses)
Unidad de medida según Unidad de medida según
Alimento Cantidad Alimento Cantidad
presentación comercial presentación comercial _____________________________________ _____________________________________
Firma del responsable de la entrega Firma del miembro del CG

Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

DNI: DNI:

Quinua 1 Bolsa x 0.50 Kg Quinua 2 Bolsa x 0.50 Kg

Arroz fortificado
Fideos (coditos) 2 Bolsa x 0.25 Kg 1 Bolsa x 1.00 Kg
(superior)

Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L

Conserva de Conserva de
4 Lata x 0.15 Kg 4 Lata x 0.15 Kg
Sangrecita (neutra) Sangrecita (neutra)

Arveja partida 1 Bolsa x 0.50 Kg Arveja partida 2 Bolsa x 0.50 Kg _____________________________________

Firma del miembro del CV
Hojuela de avena Hojuela de avena
1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg Apellidos y nombres:
(precocida) (precocida)
DNI:

Hojuela de quinua Hojuela de quinua

1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg
(precocida) (precocida)

La firma o huella digital de recepción y conformidad es señal de conocimiento de los alimentos que contiene la canasta recibida
 ANEXO N° 06
FORMATO Código: M01.UTAI.FR.256
REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE CANASTAS DE Versión: 00
ALIMENTOS NO PERECIBLES A LAS NIÑAS Y NIÑOS DEL SCD Página: 01 de 01
Tipo de canasta
Nº Cod. usuario Apellidos y nombres niño(a) Edad (meses) Apellidos y nombres de la madre, padre o cuidador principal N° DNI Dirección del usuario Pueblo indígena u originario Celular de la madre, padre o cuidador principal Firma de recepción y conformidad
(1 o 2)
2
6

UT y/o OCT: LIMA METROPOLITANA Nombre CG: TUPAC AMARU Fecha de entrega: 26/10/2023
ID CG: 611 Nombre SA: TUPAC AMARU Periodo de atención: SETIEMBRE
Departamento: LIMA ID SA: 517 Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO
N° RA: RA N° 917- 2023 - MIDIS/PNCM/UA Provincia: LIMA

Tipo de Apellidos y nombres de la Pueblo Celular de la

Apellidos y nombres Firma de recepción y
Nº Cod. usuario Edad (meses) canasta madre, padre o cuidador N° DNI Dirección del usuario indígena u madre, padre o
niño(a) conformidad
(1 o 2) principal originario cuidador principal

HANCCO BUHEZO, ARLETH TERESA BUHEZO Mz. 131 LOTE 24 GRUPO 5 SECTOR A
2 6247857 25 2
ARTEAGA
71302087 HUASCAR NA 957078932
ALEXIA SOFÍA

Canasta entregada al usuario continuador al mes de la entrega según el registro de usuarios contactados

Alimentos que conforman las canasta

CANASTA 1 (6 a 11 meses) CANASTA 2 (12 a 36 meses)
Unidad de medida según Unidad de medida según
Alimento Cantidad Alimento Cantidad
presentación comercial presentación comercial _____________________________________ _____________________________________
Firma del responsable de la entrega Firma del miembro del CG

Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

DNI: DNI:

Quinua 1 Bolsa x 0.50 Kg Quinua 2 Bolsa x 0.50 Kg

Arroz fortificado
Fideos (coditos) 2 Bolsa x 0.25 Kg 1 Bolsa x 1.00 Kg
(superior)

Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L

Conserva de Conserva de
4 Lata x 0.15 Kg 4 Lata x 0.15 Kg
Sangrecita (neutra) Sangrecita (neutra)

Arveja partida 1 Bolsa x 0.50 Kg Arveja partida 2 Bolsa x 0.50 Kg _____________________________________

Firma del miembro del CV
Hojuela de avena Hojuela de avena
1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg Apellidos y nombres:
(precocida) (precocida)
DNI:

Hojuela de quinua Hojuela de quinua

1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg
(precocida) (precocida)

La firma o huella digital de recepción y conformidad es señal de conocimiento de los alimentos que contiene la canasta recibida
 ANEXO N° 06
FORMATO Código: M01.UTAI.FR.256
REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE CANASTAS DE Versión: 00
ALIMENTOS NO PERECIBLES A LAS NIÑAS Y NIÑOS DEL SCD Página: 01 de 01
Tipo de canasta
Nº Cod. usuario Apellidos y nombres niño(a) Edad (meses) Apellidos y nombres de la madre, padre o cuidador principal N° DNI Dirección del usuario Pueblo indígena u originario Celular de la madre, padre o cuidador principal Firma de recepción y conformidad
(1 o 2)
3
6

UT y/o OCT: LIMA METROPOLITANA Nombre CG: TUPAC AMARU Fecha de entrega: 26/10/2023
ID CG: 611 Nombre SA: TUPAC AMARU Periodo de atención: SETIEMBRE
Departamento: LIMA ID SA: 517 Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO
N° RA: RA N° 917- 2023 - MIDIS/PNCM/UA Provincia: LIMA

Tipo de Apellidos y nombres de la Pueblo Celular de la

Apellidos y nombres Firma de recepción y
Nº Cod. usuario Edad (meses) canasta madre, padre o cuidador N° DNI Dirección del usuario indígena u madre, padre o
niño(a) conformidad
(1 o 2) principal originario cuidador principal

SOTO VERA, KEYRA EDITH VANESA VERA Mz. 64 LOTE 02 AAHH GRUPO 7
3 6494170 17 2
TUCTO
44487944 HUASCAR NA 970771412
JARLED

Canasta entregada al usuario continuador al mes de la entrega según el registro de usuarios contactados

Alimentos que conforman las canasta

CANASTA 1 (6 a 11 meses) CANASTA 2 (12 a 36 meses)
Unidad de medida según Unidad de medida según
Alimento Cantidad Alimento Cantidad
presentación comercial presentación comercial _____________________________________ _____________________________________
Firma del responsable de la entrega Firma del miembro del CG

Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

DNI: DNI:

Quinua 1 Bolsa x 0.50 Kg Quinua 2 Bolsa x 0.50 Kg

Arroz fortificado
Fideos (coditos) 2 Bolsa x 0.25 Kg 1 Bolsa x 1.00 Kg
(superior)

Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L

Conserva de Conserva de
4 Lata x 0.15 Kg 4 Lata x 0.15 Kg
Sangrecita (neutra) Sangrecita (neutra)

Arveja partida 1 Bolsa x 0.50 Kg Arveja partida 2 Bolsa x 0.50 Kg _____________________________________

Firma del miembro del CV
Hojuela de avena Hojuela de avena
1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg Apellidos y nombres:
(precocida) (precocida)
DNI:

Hojuela de quinua Hojuela de quinua

1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg
(precocida) (precocida)

La firma o huella digital de recepción y conformidad es señal de conocimiento de los alimentos que contiene la canasta recibida
 ANEXO N° 06
FORMATO Código: M01.UTAI.FR.256
REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE CANASTAS DE Versión: 00
ALIMENTOS NO PERECIBLES A LAS NIÑAS Y NIÑOS DEL SCD Página: 01 de 01
Tipo de canasta
Nº Cod. usuario Apellidos y nombres niño(a) Edad (meses) Apellidos y nombres de la madre, padre o cuidador principal N° DNI Dirección del usuario Pueblo indígena u originario Celular de la madre, padre o cuidador principal Firma de recepción y conformidad
(1 o 2)
4
6

UT y/o OCT: LIMA METROPOLITANA Nombre CG: TUPAC AMARU Fecha de entrega: 26/10/2023
ID CG: 611 Nombre SA: TUPAC AMARU Periodo de atención: SETIEMBRE
Departamento: LIMA ID SA: 517 Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO
N° RA: RA N° 917- 2023 - MIDIS/PNCM/UA Provincia: LIMA

Tipo de Apellidos y nombres de la Pueblo Celular de la

Apellidos y nombres Firma de recepción y
Nº Cod. usuario Edad (meses) canasta madre, padre o cuidador N° DNI Dirección del usuario indígena u madre, padre o
niño(a) conformidad
(1 o 2) principal originario cuidador principal

CAPARACHIN GIL, VERONICA ELENA GIL

4 6518034 9 1
BENDEZU
71270701 Mz. 09 LOTE 04 GRUPO 2 HUASCAR NA 926301842
ALESSIA VALENTINA

Canasta entregada al usuario continuador al mes de la entrega según el registro de usuarios contactados

Alimentos que conforman las canasta

CANASTA 1 (6 a 11 meses) CANASTA 2 (12 a 36 meses)
Unidad de medida según Unidad de medida según
Alimento Cantidad Alimento Cantidad
presentación comercial presentación comercial _____________________________________ _____________________________________
Firma del responsable de la entrega Firma del miembro del CG

Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

DNI: DNI:

Quinua 1 Bolsa x 0.50 Kg Quinua 2 Bolsa x 0.50 Kg

Arroz fortificado
Fideos (coditos) 2 Bolsa x 0.25 Kg 1 Bolsa x 1.00 Kg
(superior)

Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L

Conserva de Conserva de
4 Lata x 0.15 Kg 4 Lata x 0.15 Kg
Sangrecita (neutra) Sangrecita (neutra)

Arveja partida 1 Bolsa x 0.50 Kg Arveja partida 2 Bolsa x 0.50 Kg _____________________________________

Firma del miembro del CV
Hojuela de avena Hojuela de avena
1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg Apellidos y nombres:
(precocida) (precocida)
DNI:

Hojuela de quinua Hojuela de quinua

1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg
(precocida) (precocida)

La firma o huella digital de recepción y conformidad es señal de conocimiento de los alimentos que contiene la canasta recibida
 ANEXO N° 06
FORMATO Código: M01.UTAI.FR.256
REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE CANASTAS DE Versión: 00
ALIMENTOS NO PERECIBLES A LAS NIÑAS Y NIÑOS DEL SCD Página: 01 de 01
Tipo de canasta
Nº Cod. usuario Apellidos y nombres niño(a) Edad (meses) Apellidos y nombres de la madre, padre o cuidador principal N° DNI Dirección del usuario Pueblo indígena u originario Celular de la madre, padre o cuidador principal Firma de recepción y conformidad
(1 o 2)
5
6

UT y/o OCT: LIMA METROPOLITANA Nombre CG: TUPAC AMARU Fecha de entrega: 26/10/2023
ID CG: 611 Nombre SA: TUPAC AMARU Periodo de atención: SETIEMBRE
Departamento: LIMA ID SA: 517 Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO
N° RA: RA N° 917- 2023 - MIDIS/PNCM/UA Provincia: LIMA

Tipo de Apellidos y nombres de la Pueblo Celular de la

Apellidos y nombres Firma de recepción y
Nº Cod. usuario Edad (meses) canasta madre, padre o cuidador N° DNI Dirección del usuario indígena u madre, padre o
niño(a) conformidad
(1 o 2) principal originario cuidador principal

MACO ROJAS, BLANCA ROSA ROJAS

5 6518026 9 1
CAMPOS
42127449 Mz. B LOTE 13 AAHH. BELÉN NA 994895858
AIRANA DARIEL

Canasta entregada al usuario continuador al mes de la entrega según el registro de usuarios contactados

Alimentos que conforman las canasta

CANASTA 1 (6 a 11 meses) CANASTA 2 (12 a 36 meses)
Unidad de medida según Unidad de medida según
Alimento Cantidad Alimento Cantidad
presentación comercial presentación comercial _____________________________________ _____________________________________
Firma del responsable de la entrega Firma del miembro del CG

Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

DNI: DNI:

Quinua 1 Bolsa x 0.50 Kg Quinua 2 Bolsa x 0.50 Kg

Arroz fortificado
Fideos (coditos) 2 Bolsa x 0.25 Kg 1 Bolsa x 1.00 Kg
(superior)

Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L

Conserva de Conserva de
4 Lata x 0.15 Kg 4 Lata x 0.15 Kg
Sangrecita (neutra) Sangrecita (neutra)

Arveja partida 1 Bolsa x 0.50 Kg Arveja partida 2 Bolsa x 0.50 Kg _____________________________________

Firma del miembro del CV
Hojuela de avena Hojuela de avena
1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg Apellidos y nombres:
(precocida) (precocida)
DNI:

Hojuela de quinua Hojuela de quinua

1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg
(precocida) (precocida)

La firma o huella digital de recepción y conformidad es señal de conocimiento de los alimentos que contiene la canasta recibida
 ANEXO N° 06
FORMATO Código: M01.UTAI.FR.256
REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE CANASTAS DE Versión: 00
ALIMENTOS NO PERECIBLES A LAS NIÑAS Y NIÑOS DEL SCD Página: 01 de 01
Tipo de canasta
Nº Cod. usuario Apellidos y nombres niño(a) Edad (meses) Apellidos y nombres de la madre, padre o cuidador principal N° DNI Dirección del usuario Pueblo indígena u originario Celular de la madre, padre o cuidador principal Firma de recepción y conformidad
(1 o 2)
6
6

UT y/o OCT: LIMA METROPOLITANA Nombre CG: TUPAC AMARU Fecha de entrega: 26/10/2023
ID CG: 611 Nombre SA: TUPAC AMARU Periodo de atención: SETIEMBRE
Departamento: LIMA ID SA: 517 Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO
N° RA: RA N° 917- 2023 - MIDIS/PNCM/UA Provincia: LIMA

Tipo de Apellidos y nombres de la Pueblo Celular de la

Apellidos y nombres Firma de recepción y
Nº Cod. usuario Edad (meses) canasta madre, padre o cuidador N° DNI Dirección del usuario indígena u madre, padre o
niño(a) conformidad
(1 o 2) principal originario cuidador principal

MACO ROJAS, BLANCA ROSA ROJAS

6 6518027 9 1
CAMPOS
42127449 Mz. B LOTE 13 AAHH. BELÉN NA 994895858
AITANA JULIETH

Canasta entregada al usuario continuador al mes de la entrega según el registro de usuarios contactados

Alimentos que conforman las canasta

CANASTA 1 (6 a 11 meses) CANASTA 2 (12 a 36 meses)
Unidad de medida según Unidad de medida según
Alimento Cantidad Alimento Cantidad
presentación comercial presentación comercial _____________________________________ _____________________________________
Firma del responsable de la entrega Firma del miembro del CG

Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

DNI: DNI:

Quinua 1 Bolsa x 0.50 Kg Quinua 2 Bolsa x 0.50 Kg

Arroz fortificado
Fideos (coditos) 2 Bolsa x 0.25 Kg 1 Bolsa x 1.00 Kg
(superior)

Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L

Conserva de Conserva de
4 Lata x 0.15 Kg 4 Lata x 0.15 Kg
Sangrecita (neutra) Sangrecita (neutra)

Arveja partida 1 Bolsa x 0.50 Kg Arveja partida 2 Bolsa x 0.50 Kg _____________________________________

Firma del miembro del CV
Hojuela de avena Hojuela de avena
1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg Apellidos y nombres:
(precocida) (precocida)
DNI:

Hojuela de quinua Hojuela de quinua

1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg
(precocida) (precocida)

La firma o huella digital de recepción y conformidad es señal de conocimiento de los alimentos que contiene la canasta recibida
 ANEXO N° 06
FORMATO Código: M01.UTAI.FR.256
REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE CANASTAS DE Versión: 00
ALIMENTOS NO PERECIBLES A LAS NIÑAS Y NIÑOS DEL SCD Página: 01 de 01
Tipo de canasta
Nº Cod. usuario Apellidos y nombres niño(a) Edad (meses) Apellidos y nombres de la madre, padre o cuidador principal N° DNI Dirección del usuario Pueblo indígena u originario Celular de la madre, padre o cuidador principal Firma de recepción y conformidad
(1 o 2)
7
7

UT y/o OCT: LIMA METROPOLITANA Nombre CG: TUPAC AMARU Fecha de entrega: 26/10/2023
ID CG: 611 Nombre SA: TUPAC AMARU Periodo de atención: SETIEMBRE
Departamento: LIMA ID SA: 517 Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO
N° RA: RA N°622- 2023 - MIDIS/PNCM/UA-SALDO Provincia: LIMA

Tipo de Apellidos y nombres de la Pueblo Celular de la

Apellidos y nombres Firma de recepción y
Nº Cod. usuario Edad (meses) canasta madre, padre o cuidador N° DNI Dirección del usuario indígena u madre, padre o
niño(a) conformidad
(1 o 2) principal originario cuidador principal

REYES HUAMAN.
KATTY HUAMAN Mz. D LOTE 05 AAHH CORAZON DE
7 6233737 ELEAZAR ELIAM 28 2
SILVESTRE
79072877 JESÚS NA 974854063
BEZALEEL
Canasta entregada al usuario continuador al mes de la entrega según el registro de usuarios contactados

Alimentos que conforman las canasta

CANASTA 1 (6 a 11 meses) CANASTA 2 (12 a 36 meses)
Unidad de medida según Unidad de medida según
Alimento Cantidad Alimento Cantidad
presentación comercial presentación comercial _____________________________________ _____________________________________
Firma del responsable de la entrega Firma del miembro del CG

Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Leche UHT 3 Caja de 1.00 L Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

DNI: DNI:

Quinua 1 Bolsa x 0.50 Kg Quinua 2 Bolsa x 0.50 Kg

Arroz fortificado
Fideos (coditos) 2 Bolsa x 0.25 Kg 1 Bolsa x 1.00 Kg
(superior)

Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L Aceite Vegetal 1 Botella x 0.50 L

Conserva de Conserva de
4 Lata x 0.15 Kg 4 Lata x 0.15 Kg
Sangrecita (neutra) Sangrecita (neutra)

Arveja partida 1 Bolsa x 0.50 Kg Arveja partida 2 Bolsa x 0.50 Kg _____________________________________

Firma del miembro del CV
Hojuela de avena Hojuela de avena
1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg Apellidos y nombres:
(precocida) (precocida)
DNI:

Hojuela de quinua Hojuela de quinua

1 Bolsa x 0.25 Kg 2 Bolsa x 0.25 Kg
(precocida) (precocida)

La firma o huella digital de recepción y conformidad es señal de conocimiento de los alimentos que contiene la canasta recibida