ROUND CLÍNICOS Y PROFESIONALES

Plantilla para recolección de información a partir de SNAPPS.

Nombre del estudiante: Juan Pablo Noel Meza Asignatura: Seminario 3

Fecha: 11/10/2020 Sede: Villa

Summarize history and findings:
Haga un resumen de los hallazgos relevantes de la historia clínica ( anamnesis y examen físico)
• Paciente de 46 años que acudió a consulta externa tras haber sido estudiada en centro privado por metrorragias abundantes de 6 meses
de evolución
Antecedentes de importancia:
• Familiar: Hermano padeció 5 años atrás un cancer vesical
• Personales: no alergia medicamentosa y sin enfermedad ni intervención quirúrgica anterior.
• Fisiológico: MAC preservativo
• Gineco obstétrico: G2 P 0202. Historia de metrorragias abundantes, invalidantes para su actividad laboral de mas de 6 meses de
evolución que no remitieron con medicamentos. Recibió hace 8 meses norestisterona 10 mg por 20 días al mes asociado a acido
tranexámico 3 veces al día usado ocasionalmente. Se rechazo uso de DIU liberador de levonogestrel
Examen Físico
• IMC: 29.36 Kg/m2
• Esta lúcida, consciente
• Impresiona masa en área anexial derecha
• Especuloscopía: restos hemáticos escasos no fétidos
Narrow down the differentials:
Identifica el problema o síndrome principal y los secundarios.Señale el o los diagnósticos más probables (no más de dos o tres).

• Síndrome de sangrado intermenstrual

• Cáncer de endometrio
• Hiperplasia endometrial
 • Endometriosis
• Cáncer cervical
• Masa anexial derecha
• Endometrioma
• Quistes
• Cáncer de ovario
• Embarazo ectópico
Analyze the differentials:
Sustente su o sus alternativas diagnósticas
• Síndrome de sangrado intermenstrual
• Cáncer de endometrio: Se caracteriza por sangrado genital anómalo y suele encontrarse leucorrea en agua de lavado de carne.
Suele presentarse como metrorragia en mujeres perimenopausicas junto con secreción purulenta por genitales en edad avanzada
(piometra)
A favor: Presenta sangrados abundantes de larga evolución intermenstruales que no mejoran con gestágenos orales
• Hiperplasia endometrial: Se presenta normalmente como sangrado uterino anormal o metrorragia. En premenopáusicas suele
haber antecedentes de periodos de amenorrea. En post menopaúsicas es difícil diferenciar de cáncer endometrial. Además, es
una paciente perimenopausica.
A favor: Presenta sangrado intermenstrual abundante e incapacitante que no mejoran con tratamiento farmacológico.
• Endometriosis: Es mas común en mujeres jóvenes premenopáusicas. Suele acompañarse de dolor pélvico, dispareunia con
defecación dolorosa o disquecia. En el examen físico puede haber sensibilidad y nodularidad.
A favor: Metrorragias de larga evolución sin embargo suele iniciar en mujeres mas jóvenes y asociado a dolor pelvico.
• Masa anexial derecha
• Endometrioma: Es un quiste ovarico o pseudoquiste por el crecimiento anormal de tejido endometrial. Se presenta en mujeres
con endometriosis y suele asociarse a dismenorrea, dolor pelvico crónico e infertilidad
A favor: Paciente presenta masa anexial derecha y un endometrioma puede tener localización ectópica y ademas apoya que este
con sangrados intermenstruales
• Quistes: Son sacos o bolsas llenas de liquido en ovário o superficie. No suele presentar síntomas pero en el caso que seagrande
causa dolor pelvico, sensación de saciedad o pesadez enabdomen e hinchazón
A favor: presenta masa anexial derecha
En contra: Presenta síntomas asociados como metrorragia que noson comunes en los quistes. Además, tiene un curso largo, y
 estos suelen remitir con el tiempo.
• Cáncer de ovario: Se manifiesta sin síntomas. Suele diagnosticarse en fases avanzadas por hallazgos en el examen físico como
aumento de perímetro abdominal generado por el crecimiento del tumor generando ascitis, dolor abdominal y metrorragia.
Además, de presentar una masa anexial.
A favor: paciente con masa anexial de larga evolución asociada a sangrados que debe evaluarse a fondo para saber la causa.
• Embarazo ectópico: En el caso de esta paciente puede ser por la presencia de la masa anexial derecha y porque se encuentra
además en edad fértil. Por lo cual es algo que se debe descartar a pesar de ser perimenopausica.
Probe the preceptor:
Presente las preguntas o dudas que le va a realizar a su tutor
Plan de Trabajo
• Hemograma: Posible anemia.
• Ecografía transvaginal: engrosamiento de mas de 5 mm
• BHCG
• Biopsia endometrial con o sin histeroscopia
• Alternativa→ dilatación y legrado con o sin histeroscopia (diagnóstica y terapéutica en sangrado abundante)
• Dependiendo de resultado→ inmunohistoquimica→ RE, PR, PTEN
• Frotis de PAP: células glandulares atípicas
Considerar: CA 125, sonohisterograma por infusion salina, TAC, fosfatasa alcalina.

Resultados
• Legrado uterino fraccionado para biopsia endometrial: Adenocarcinoma de endometrio seroso papilar de alto grado (en consulta
privada anterior)
• Ecografía transvaginal: No impresiona invasión tumoral miometrial con una medida endometrial de 0.5 cm. Area anexial derecha→
formación multifolicular de predominio quístico que medía 4.5 cm sin focos solidos internos, ni papilas, alrededor del cual se vió
liquido libre en la pelvis (Impresionaba benignidad). Anexo izquierdo sin alteraciones.
• RM complementaria: lesión neoplásica de 8-10 mm que afecta a la pared anterior derecha del endometrio y se extiende en
profundidad al miometrio interno (<50%), sin alcanzar el miometrio externo. No se afecta cérvix uterino ni se observan adenopatías
pélvicas. Hay aumento del tamaño de ovario derecho (4,7 cm, VN 30x20x26 mm) que contiene múltiples quistes con tamaño entre 10-
25 mm, compatibles con folículos, asociado a una mínima cantidad de líquido peritoneal pélvico, dentro de los límites fisiológicos
Plan the management:
Describa el plan de trabajo diagnóstico y terapéutico (farmacológico y no farmacológico), seguimiento, medidas preventivas y de promoción a
la salud.
Plan de manejo:
• Cirugía de estadiaje: exploración de cavidad abdominopelvic con lavadoperitoneal e histerectomía total con doble anexectomía,
omentectomía, linfadenectomía pélvica y aortocava vía laparoscópica.
• Se obtuvo 8 ganglios pélvicos y 8 aortocavos (negativos)
• Citología de lavado peritoneal descarto presencia de cel neoplásicas
Evolución:
• Posoperatorio favorable con alta a los 3 días.
• Histología: Adenocarcinoma de alto grado seroso papilar de endometrio con invasión superficial de miometrio (<50%) sin afectación
parametrial. Anexo derecho: adenocarcinoma de alto grado mixto de cel claras y seroso de ovario sin alcanzar capsula ovárica.
Diagnóstico final
• Dos tumores independientes, sincrónicos de endometrio y ovario estadío IA según FIGO
Tratamiento:
• Tratamiento adyuvante con quimioterapia sistémica. Cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino mas radioterapia pélvica posterior.
Evolución: Buena respuesta a tratamiento y 5 años libre de enfermedad.
Selection of issues for self-study:
Señale los tópicos a ser revisados para profundizar en el problema
Factores de riesgo y protectores para cáncer de endometrio
Factores de riesgo Factores protectores

• Paridad: Nuliparidad • ACO y gestágenos liberados de manera continua

• Ciclo menstrual: Menarquia precoz, menopausia localmente (DIU levonogestrel)
tardía, ciclos anovulatorios (SOP) • Tabaco
• Obesidad:
• Diabetes
• Antecedente de cancer de mama, colorrectak (Sd de
Lynch II)
• Hiperplasia sin atipia: Proliferación glandular→
estimulo estrogénico exagerado
• Hiperplasia con atipia/ neoplasia endometrioide
intraepitelial
• Factores hormonales
• Estrógenos aislado, administrados sin
gestágenos durante largos periodos
• Tamoxifeno
Bibliografía
- https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v83n4/0717-7526-rchog-83-04-0394.pdf (Caso)
- CTO ginecología: Cáncer de endometrio
- https://www.uptodate.com/contents/endometrial-carcinoma-clinical-features-diagnosis-prognosis-and-screening?
search=endometrial%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
- https://www.uptodate.com/contents/overview-of-endometrial-carcinoma?search=endometrial
%20cancer&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
- BMJ: cancer de endometrio
- http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322015000200012#:~:text=El%20endometrioma%20es
%20un%20tipo,y%20puede%20estar%20asociado%20con