DECLARACIÓN DE BENEFICIARIO

Yo.............................................................................. Rut........................................, tengo pleno

conocimiento de las estipulaciones del contrato de seguro de accidentes personales que se celebrará
con Chubb Seguros Chile S.A. Consiento la contratación de este seguro de Accidentes Personales con
cobertura para casos de muerte, entre otros, que se ha tomado en mi nombre por Servicio Nacional de
Capacitación y Empleo, Rut N° 61.531.000-K.

COBERTURA Monto asegurado UF

Plan A: MUERTE ACCIDENTAL 1.000

Beneficiarios:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) PARENTESCO % CAPITAL

Con esta declaración se da cumplimiento con lo establecido en el artículo 589 inciso 2º del Código de
Comercio.

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Firma del Asegurado

Santiago,…………. de ………………….……. de ……………..-