MEDICINA INTERNA

Resumen de Sala
Paciente: Ariannys Guaimareq
Edad: 35 AÑOS
HC: 899279
Fecha de Ingreso al Hospital:30/09/23
Fecha de Ingreso al Servicio:01/10/23
MEDICINA B CAMA 33
Motivo de Consulta: Dolor en región lumbar derecha, disnea y aumento de temperatura corporal .

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 35 años de edad natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de
enfermedad actual el 20/09/2023 cuando comienza a presentar de forma progresiva dolor en región lumbar derecha irradiado a
hipocondrio derecho de moderada intensidad atenuado con ibuprofeno de 800mg vo. Para el 20/09/23 comienza a presentar
aumento de la temperatura corporal no cuantificada no precedida de escalofríos atenuado con dipirona vo. Para el 30/09/2023 por
persistencia de cuadro clínico acude a este centro de salud dónde evalúa y se decide su ingreso.

Antecedentes Personales:
 Osteoarticulares: Artritis reumatoide diagnósticada en el 2020 sin tratamiento.
 Quirúrgicos: Niega
 Endocrinometabolicas: Niega hipotensión arterial, diabetes mellitus
 Niega alergia a medicamentos

Antecedentes Ginecológicos:
 Menarquia: 12 años. ACO: Niega.
 Sexarquia: 16 años. Gestas: 0
 NPS: 1 Partos: 3
 Ciclo Menstrual: 5/28 Cesáreas: 0
 FUR: Niega Abortos: 0

Antecedentes Familiares:
 Madre: Viva, 62 años, diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2
 Padre: Vivo, 67, años aparentemente sano
 Hermanos: 4 (2 hembras y 2 varones) aparentemente sanas
 Hijos: 3 varones aparentemente sanos

Hábitos Psicobiológicos:
 Cafeicos: Inicio en la adolescencia de tipo negro con una frecuencia diaria 1 taza
 Alcohólicos: Niega
 Tabáquicos: Niega
 Drogas: niega.
 Grado de Instrucción: Bachillerato.
 Ocupación: Ama de casa
 Estado civil: Casada
 Sexualidad: Heterosexual.
 Religión: Cristiana evangélica

Examen Funcional:
 Micciones: Habito miccional 3/1 veces al día, orinas claras, olor suigeneris. Refiere Disuria y polaquiuria.
 Evacuaciones: Habito evacuatorio 1 deposición, cada dos dias, heces pastosas sin moco ni sangre
 Pérdida de peso: 5kg en 1 mes no relacionado a hiporexia
Examen Físico de Sala
PA: 90/ 60 mmHg FC: 81 lpm FR: 19 rpm SatO2: 99% Peso: Talla: IMC:

General: Se evalúa paciente en apararentes regulares condiciones generales, afebril, eupnéico, hidratado, tolerando vía oral y oxigeno ambiente
Piel: Tez morena, se evalúan lesiones hipocromicas de 10x10cm de diámetro en región frontal, torácica y miembros inferiores no doloroso a la
palpación,turgor y elasticidad a la edad, llenado capilar <3segundos
Cabeza: Normocéfalo, implantación de cabello acorde a sexo y edad, no se palpan reblandecimientos ni tumoraciones, sin lesiones.
Ojos: Hendiduras palpebrales simétricas sin alteraciones, párpados sin lesiones; córneas lisas, sin lesiones, pupilas isocóricas normorreactivas a la
luz. Movimientos oculares conservados.
Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables sin secreción.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables con escaso cerúmen, sin lesiones.
Boca: Comisura labial simétrica, mucosa oral húmeda, lengua movil sin lesiones.
Cuello: simétrico, movilidad pasiva y contrarresistencia conservada, tráquea central, glándula tiroides no visible ni palpable.
Ganglios: no visibles, ni palpables, sin adenomegalias.
Respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, no se auscultan agregados
Mamas: Simétricas, péndulas, relación areola-pezón conservada, no se palpan tumoraciones, no se evidencia secrecion.
Cardiovascular: Ápex no visible, ni palpable, ruidos cardíacos rítmicos y regulares, sin soplo ni galope.
Abdomen: Plani, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Sin visceromegalias.
Genitales: De aspecto y configuración normal.
Osteoarticular: Sin evidencia de deformidades óseas
Extremidades: simétricas, hipotróficas, sin edema.
Neurológico: Consiente, orientación y lenguaje fluido y coherente, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Fuerza muscular general V/V Reflejos
osteotendinosos= II/IV. Glasgow= (AO:4 RV:5 RM:6). 14/15 puntos. Signos de irritación meníngea: Rigidez de nuca, (-) Kernig (-) Brudzinski (-)

Paraclínicos en sala:

WBC: 8,8 x106 Seg: 82% Lyn: 10% Hb: 5,3gr/dl Hcto: 17% VCM: fi HCM: D/g Plaq: 58
x106
GLIC: 85 mg/dl Urea: 50 mg/dl Creat: 21 mg/dl TGO: LDH: PT: PTT:

PLANTEAMIENTOS POR PROBLEMAS:

1. Injuria renal aguda por factores:

a. Prerenales: Deshidratacion moderada
b. Renales: Pielonefritis aguda / artritis reumatoidea
2. Infección del tracto urinario: pielonefritis aguda complicada
3. Anemia severa (5,2 gr/dl) segun OMS
4. Trombocitosis reactiva
5. Artritis reumatoide por antecedente

Plan de Trabajo:
1. Hospitalizar. 6. Protector Gástrico. 11. Radiografía de Tórax PA.
2. Dieta. 7. Antieméticos. 12. Control de signos vitales.
3. Oxigenoterapia. 8. Analgésicos. 13. Avisar eventualidad.
4. Hidratación Parenteral+ KCl 9. Antipiréticos.
5. Antibioticoterapia. 10. Laboratorios.

Dr. Yarlim Haddad

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