HEMATOLOGIA

ANEMIAS

Disminución de cifra de hemoglobina (≤2 derivaciones estándar de lo esperado para género,

edad y nivel del mar) presente en la sangre, la medición de la hemoglobina es la única forma
de diagnóstico y no se debe hacer en base a la cantidad total de eritrocitos o hematocrito.
Síndrome anémico: Astenia, adinamia, anorexia, irritabilidad, alteraciones cognitivas,
acufenos, vértigo, cefalea, disnea, taquipnea, taquicardia, palpitaciones, soplos cardiacos
(S3), palidez de la piel o tegumentos y trastornos menstruales.

Existen 3 mecanismos que pueden generar anemia:

- Disminución de la producción de eritrocitos
- Hemolisis: Destrucción de eritrocitos
- Hemorragia aguda
El índice más confiable para cuantificar la respuesta medular, es la cuenta corregida de
reticulocitos; Mide la capacidad de eritropoyesis

RCC: Cuenta corregida de reticulocitos * (Hematocrito / Hematocrito esperado)

En caso de anemias por hemolisis o hemorragia, la cuenta corregida de reticulocitos

incrementara 3% o más. En caso de anemias donde la medula ósea disminuye la producción
(Hipoproliferativa) la RCC se encontrará disminuida 2% o menos.

En caso de hacer el diagnostico de anemias hipoproliferativas es imperativo observar el

volumen corpuscular medio para subclasificar:
- VCM <80 µm3 (Microcitica): Anemia ferropénica, talasemia (Enfermedad genética por
deficiencia de cadenas α y β de globina en hemoglobina), Anemia por enfermedad crónica
(Infecciones crónicas, neoplasias, enfermedades inflamatorias, atrapamiento de hierro endotelial),
Anemia sideroblastica (Alcoholismo, intoxicación con plomo, Isoniacida y deficiencia de
piridoxina).
- VCM 80 a 100 µm3 (Normocitica): Anemia por insuficiencia crónica, hipotiroidismo,
anemia aplasica, mieloptisis (Infiltración de MO: Pancitopenia por leucemia, infección crónica,
metástasis), Mieloma múltiple, enfermedades crónicas.
- VCM >100 µm3 (Macrocitica): Deficiencia de vitamina B12, Deficiencia de folatos,
hipotiroidismo, alcoholismo, hepatopatías, medicamentos o síndromes
mielodisplasicos (Trastorno totipotencial que resulta en detención prematura del desarrollo de
células sanguíneas).
Anemia ferropénica (IMSS 415-10 // SS 221-09)

Disminución progresiva de las reservas de hierro; el cual se almacena como hemosiderina

y ferritina. La deficiencia está dada por el desequilibrio negativamente de reservas y
requerimientos. Por si sola, es capaz de producir efectos nocivos sobre la salud y el
desarrollo del niño.
Es la disminución nutricional más común en el mundo.
La principal causa de anemia se debe a una dieta deficiente de hierro, las etapas de la vida
donde los requerimientos son mayores, son el primer año de vida y la adolescencia, que se
caracteriza por crecimiento acelerado, embarazo y lactancia.
El déficit de hierro se divide en:
- Estadio I. Desequilibrio en aporte y requerimientos
- Estadio II. Afección de parámetros bioquímicos de hierro, donde es incapaz de
mantener la eritropoyesis. Disminuye nivel de hierro y aumenta transferrina.
- Estadio III. Anemia de magnitud variable y alteraciones eritrocitarias (Anisocitosis,
microcitosis e hipocromía)
En el recién nacido el hierro corporal total es de 75mg/kg, posterior 37 a 39 mg/kg.

Absorción y perdida de hierro

Existen 2 tipos de hierro en los alimentos: Heminico y no heminico.
El hierro heminico se encuentra en alimentos de origen animal, se absorbe 15 a 20%, y el
no heminico se encuentra en origen vegetal, cereales, leche y huevo, se absorbe <5% y su
absorción se modifica por otros alimentos.
La absorción aumenta con el ácido ascórbico, cítrico, lácticos y frutosa. Los alimentos que
disminuyen son fosfatasa, calcio, fibras, oxalatos, polifenoles.
La absorción de hierro se lleva acabo principalmente en células epiteliales de duodeno, una
vez que se absorbe en región luminal, atraviesa la membrana basal y lateral para alcanzar
circulación por proteínas: Ferroportina (Cel. Kupffer, MQ y duodeno: Exporta el Fe del enterocito),
Hepcidina (Péptido sintetizado en hígado, controla absorción y liberación de depósitos de Fe al unirse a ferroportina) ,
Transferrina (Principal proteína transportadora de hierro sérico).
Las pérdidas de hierro se llevan acabo por medio de hemorragia o desepitelizacion. Se
calcula que en hombre y mujer no menstruantes pierden alrededor de 1mg/d, las mujeres
menstruantes pierden 0.6-2.5% más al día. Durante todo el embarazo se requieren 700mg
de hierro (La dosis recomendada de hierro elemental en mujer gestante es de 60mg/día a partir del 2do
trimestre de embarazo y continuar su administración hasta 3 meses posterior a parto).
** 1 Paquete eritrocitario de 500 ml contiene aproximadamente 250mg de hierro.
** Hierro en leche materna 0.35mg/l
La deficiencia de hierro ocurre cuando las demandas férricas del cuerpo no son
adecuadamente previstas por la dieta.
CX. Palidez + Fatiga ± Letargo, mareo, cefalea, disnea y tinitus.
** En DM: Alteración del gusto, coiloniquia, platoniquia, estomatitis angular, glasitis, escleras azules, pica,
esplenomegalia, síndrome de piernas inquietas.

Tamizaje: Biometría hemática completa + Ferritina sérica

DX. Aspirado de medula ósea + Tinción azul prusia
** La OMS recomienda 5 parámetros para detección de anemia ferropénica: HB, VCM (Microcitica), Zinc
protoporfirina, Ferritina sérica (Adultos <20ug/l, Pre menopaúsicas y <5 años <12Ug/L), receptor de
transferrina.

TX. Suplementación de hierro

Elección: Sulfato ferroso (5 a 10 min antes de alimentos + Condición acida)
- Niños: 3 a 6 mg/kg/d
- Adulto 180-300mg/d
Otro: Gluconato ferroso
** Administración parenteral o muscular “Tecnica en Z”: Indicada en intolerancia oral, adherencia dudosa a
fármaco, riesgo en cumplimiento de posología, riesgo de intoxicación, enfermedades gastrointestinales que
contraindiquen la ingesta oral.

Transfusión sanguínea: Hemoglobina <5g/dL, descompensación hemodinámica,

procedimiento quirúrgico de urgencia, comorbilidad asociada a hipoxia tisular.
Anemia megaloblastica por deficiencia de vitamina B12

La anemia megaloblastica es la expresión de un trastorno madurativo de los precursores

eritroides y mieloides, que da lugar a una eritropoyesis ineficaz y cuyas causas más
frecuentes son el déficit de vitamina b12 y/o ácido fólico.
La vitamina B12 (Cobalamina) es un factor de desarrollo del ADN y el adecuado
funcionamiento del sistema nervioso. Las deficiencias pueden resultar en trastornos
hematológicos y neuropsiquiatricos.
En el metabolismo humano las reacciones que requieren la intervención de vitamina B12
son:
- Conversión de ácido metilmalonico en succinil-CoA
- Conversión de homocisteina en metionina (También requiere ácido fólico)
En la absorción de vitamina B12 se facilita en medio acido, la mayor absorción se lleva acabo
en íleo terminal, una vez absorbida se une a transcobalamina II para su transporte.
La deficiencia genera un defecto en síntesis de ADN produciendo disminución en
proliferación y maduración celular, afectando principalmente a tejidos de mayor recambio.
De esta forma la síntesis de hemoglobina aumenta a pesar del retraso en la división celular,
lo que explica asincronismo en la maduración nucleoplasma y macrocitosis.

Las fuentes alimentarias de vitamina B12 son carne y lácteos, la cantidad recomendada es
de 2µg/d.
** Dietas basadas en: Pan/Té, veganos, vegetarianos y alcohólicos, son los grupos más afectados por su
deficiencia.

** Síndrome de mala absorción de vitamina B12: Anemia perniciosa (Trastorno autoinmune que
afecta las células parietales gástricas, resultando en una disminución del factor intrínseco y
Quelantes de alimentos, gastritis
subsecuentemente una limitación de absorción de vitamina B12),
atrófica, gastrectomía subtotal, uso prolongado de antihistamínicos o inhibidor de bomba
de protones, enfermedad de Whipple, síndrome de Zolliger Ellison, enfermedad de Crohn,
sobre crecimiento bacteriano, parásitos (Taenia y Diphyllobothrium lactum), alteraciones
congénitas.
Prueba de Schilling:
- Etapa I. Administración de vitamina B12 radio marcada y medición en orina a 24
horas. Los niveles en orina en niveles normales indican adecuada absorción.
Anormal: Déficit de aporte alimenticio, quelantes o gastrectomía parcial.

- Etapa II. Realizar solo si la primera etapa esta alterada. Administración de vitamina
B12 radio marcada + Factor intrínseco radiomarcado y medición en orina a 24 horas.
Normal: Anemia perniciosa o Gastrectomía

Ambas etapas anormales: Síndrome de intestino corto, insuficiencia renal crónica, sobrecrecimiento
bacteriano o parasitosis.
CX. Parestesias, Neuropatía periférica, Desmielinización cortico espinal y columnas
dorsales, problemas en memoria, irritabilidad, depresión, demencia o psicosis.

DX. Clínica + Medición cuantitativa de vitamina B12 <200pg/ml

** Actualmente se recomienda medir ácido metilmalonico y homocisteina, ya que en ancianos el valor de
vitamina B12 puede ser normal, pero con elevación de metabolitos.

Alteraciones hematológicas específicas: Anisocitosis (Variantes de tamaño), Poiquilocitosis

(Variación en forma), Volumen corpuscular medio 100-130fl (Macrocitica).
** Cuerpos de Jolly-Howell (Eritrocitos con cuerpos de inclusión en forma punteada basofilica)
** Anillo de Cabot: Restos nodulares en eritrocito.

Biopsia de medula ósea: Hiperplasia de serie roja y megaloblastosis, células blancas

aumentadas con granulocitos en metamielocitos y bandas gigantes, megariocitos
polisegmentados.

TX. Sustitución de vitamina B12

Anemia megaloblastica por deficiencia de Ácido Fólico
Los requerimientos diarios de ácido fólico varían entre 50 a 200 µg, pueden aumentar
durante el embarazo y puerperio. El ácido fólico presente en una dieta balanceada normal
aporta 500 a 700 µg principalmente vegetales, frutas, órganos parenquimatosos y cereales.
Esta vitamina es altamente termolábil por lo que las cocciones de los alimentos llegan a
destruirla.
El ácido fólico está formado por ácido pterico + acido L-glutámico, reabsorbido en intestino
en monoglutamato por medio de una conjugasa principalmente en yeyuno. Una vez
absorbido se reduce por la dihidrofolato reductasa en ácido tetrahidrofolico (Forma
activa), es transportado al interior de la célula donde aumenta su tamaño formando
nuevamente poliglutamato.
Su función principal es el mediador de reacciones que involucra transferencia de carbono.
La restricción dietética de folatos es la causa más común, común en alcohólicos, dieta pobre
en frutas y verduras, alimentos sobrecosidos, fármacos (Fenitoina, TMP sMX, Sulfazalazina),
embarazo, anemia hemolítica, enfermedades exfoliativas de la piel.

CX. Cuadro clínico similar a deficiencia de vitamina B12

DX. Cuadro clínico + Ácido fólico <150 ng/ml
** Valor de vitamina B12 normal

TX. Suplementación de ácido fólico (1 hasta 5 mg)

** Paciente que consume medicamentos antagonistas o inhibidores de dihidrofolato reductasa pueden ser
tratados conjuntamente con ácido folinico 100 a 200 mg/d.
Anemia por enfermedades crónicas (Normocitica-Normocromica)

La anemia por enfermedad crónica es el tipo de anemia normocitica más común y la

segunda forma de anemia más común, aunque se puede encontrar microcitosis.
** Tipo de anemia más común en diabetes mellitus

La fisiopatología es multifactorial y se relaciona con una hipoactividad de la medula ósea,

con una producción relativamente inadecuada de eritropoyetina o falta de respuesta a esta,
así como una disminución en la sobrevida de los eritrocitos.
Se asocia con una gran variedad de trastornos como enfermedades inflamatorias,
infecciones, neoplasias y otras sistémicas.
A pesar de que se encuentra un déficit de hierro en sangre, no debe administrarse este
elemento, ya que es innecesario y predispone a la acumulación en sitios de depósito.

ANEMIA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IMSS 403-10)

La prevalencia y gravedad de la anemia incrementa conforme declina la tasa de filtración
glomerular >60ml/min, puede ser resultado de uno o varios mecanismos como: Deficiencia
de eritropoyetina y hierro, perdidas sanguíneas, hemolisis, fármacos, disminución de vida
media de los eritrocitos, inflamación, toxicidad por aluminio, deficiencia de vitamina B12 y
ácido fólico.

DX. Biometría hemática + Volumen corpuscular medio + Hemoglobina corpuscular media

** Ferritina sérica: Evalúa en grado de deficiencia de hierro
** Otros: Saturación de transferrrina sérica, conteo absoluto de reticulocitos, porcentaje de glóbulos rojos
hipocromicos y nivel de proteína C reactiva.
** En 2006 la NKF-KDOQI sugirió como criterio diagnóstico de anemia la concentración de hemoglobina
<13.5g/dl en hombres y <11.5g/dl en mujeres independientemente de la edad.

TX.
- Ferritina sérica y saturación de transferrina debajo de lo normal: Hierro
** En fase de predialisis: Administrar hierro elemental 100-200mg nocturno.

- Eritropoyetina: Dosis 25-150 UI/kg/semana (SC: 2 a 3 veces semanales e IV: 6,000

UI/3veces semanales)
** La meta es Hb >12g/dl
** Se recomienda en hemoglobina <10g/dl y otras causas descartadas y/o corregidas

- Otras: CERA (0.6µg/kg cada 2 semanas en corrección y cada 4 semanas en

mantenimiento) y Darbepoetin (0.45 µg/kg dosis única)

- Transfusión sanguínea: Anemia aguda y grave, asociada a inestabilidad

hemodinámica, hemolisis o sepsis y/o procedimiento quirúrgico <7g/dl.
ANEMIAS HEMOLITICAS

Grupo de enfermedades que tienen en común una disminución de grado variable en tiempo
de sobrevida de los eritrocitos en circulación sanguínea por destrucción de estos (Vida
media normal de eritrocito 120 días).
Cualquier alteración en estructura o vía metabólica puede llevar a su destrucción temprana,
en el compartimiento intravascular o reticuloendotelial, de esto dependerá la presentación
clínica y bioquímica de cada paciente.
Hemolisis extravascular: Causado por adhesión de anticuerpos al eritrocito, principalmente
IgG, por lo que en su destrucción ocurre disminución de hemoglobina, aumento de
deshidrogenasa láctica, aumento de bilirrubina indirecta y Coombs indirecta positiva. En la
mayoría de los casos es autoinmune.
Hemolisis intravascular: Activación de C3-C5 y la cascada de complemento, por unión de
anticuerpos IgM a los eritrocitos. Con la hemolisis se libera hemoglobina captada por
haptoglobinas, hemopexina y formación de metahemalbumina. Puede haber presencia de
hemoglobina o hemosiderina en orina.
CX.
- Agudo: Síndrome anémico descompensado (Taquicardia, disnea de esfuerzo,
palpitaciones, astenia, hipotensión ortostatica, fiebre o dolor abdominal, soplo,
palidez de la piel y tegumentos, ictericia, coluria, hemoglobinuria, insuficiencia
renal, cor anémico, choque hipovolémico.
- Crónico: Síndrome anémico clásico

DX. Biometría hemática completa ± Pruebas de función hepática

** Síndrome de Evans: Anemia hemolítica autoinmune asociada a trombocitopenia.
** Otros. Reticulocitos en sangre periférica (>2%), DHL, Prueba de Coombs)

Anemia hemolítica congénita

POR DEFECTOS DE MEMBRANA

Esferocitosis hereditaria
Herencia dominante por defecto en genes de proteínas ankirina, b-espectrina o banda 3.
La formación de esferocitos se da por el paso del eritrocito por la microvasculatura
esplénica haciendo que pierda su forma bicóncava.
CX. Ictericia de repetición ± Litiasis vesicular a temprana edad
TX. Esplenectomía + Folatos
Eliptocitosis hereditaria
Enfermedad autosómica dominante común en mediterráneo o áfrica, conmutación en gen
de espectrina y proteína 4:1 de citoesqueleto.
CX. Cuadros hemolíticos desencadenados por estrés orgánico
DX. Morfología en microscopia directa
TX. Esplenectomía + Folatos (Solo en homocigotos o cuadros hemolíticos graves)

POR DEFECTOS ENZIMATICOS

El metabolismo eritrocitario depende de la calidad de enzimas producidas. El metabolismo
eritrocitario se divide en 3 vías: Glucolisis anaerobia, oxido reductor y metabolismo de
nucleótidos.

Deficiencia de piruvatocinasa
Enzima de glucolisis que se caracteriza por transformación de fosfoenopiruvato a piruvato
produciendo 1 molécula de ATP.
DX. Actividad enzimática
TX. Esplenectomía

Deficiencia de deshidrogenasa 6 fosfato glucosa

Enzima de vía pentosa fosfato, se transmite de forma hereditaria ligada al x y es la más
frecuente.
DX. Actividad enzimática
TX. Apoyo transfusional + Antioxidantes
** En casos graves: Esplenectomía

Deficiencia de pirimidin 5 nucleotidasa

Autosómica recesiva, ocasiona acumulación eritrocitaria de RNA
DX. Anemia hemolítica crónica + Frotis de sangre (Punteado basófilo por RNA)
** Se puede asociar a saturnismo por exposición a plomo

DEFECTOS EN MOLECULA DE HEMOGLOBINA

La hemoglobina es la proteína celular más abundante, está compuesto por 2 cadenas α-
globina y 2 cadenas β-globina.

Talasemias
Producción desequilibrada de cadenas de globina α o β; se han descrito >200 mutaciones
(Más frecuente deleciones). La cadena de exceso tiende a ser inestable, fácil de
desnaturalizarse, degradar o se precipita en la célula.
CX. Anemia en edades tempranas ± Hidrops fetal
TX. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogenicas.
Anemia de células falciformes
Hemoglobinopatía grave causada por mutación puntual con sustitución de nucleótidos en
el codón 6 del gen que codifica para β-globina, generando Hemoglobina δ (2α+2βδ) que es
menos soluble.
Cuando esta desoxigenada toma forma falciforme pudiendo producir hemolisis crónica o
microinfartos hasta crisis vaso-oclusivas.
Son resistentes a plasmodium falciparum
DX. Alteración falciforme + Electroforesis de hemoglobinas
TX. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogenicas
** Esquema de vacunación (Neumococo e Influenza) + Apoyo transfusional constante + Quelantes de hierro

Anemia hemolítica adquirida

Se pueden presentar a cualquier edad, pero son más frecuentes en el adulto.

Anemia hemolítica autoinmune (IMSS 389-10)

Grupo heterogéneo de enfermedades en las que la vida media del eritrocito es acortada
por su destrucción, puede ser secundaria a alteraciones genéticas adquiridas en el glóbulo
rojo, por inducción de auto anticuerpos específicos contra proteínas de membrana o por
actividad inmune cruzada con microorganismos medido por el complemento.
FR. Alfametildopa, cefalosporinas, sulbactam, clavulanato, piperaciclina, quimioterapia con platino.
** Todo paciente en tratamiento con estos fármacos que desarrolle anemia súbita deberá investigarse anemia
hemolítica autoinmune

La destrucción de eritrocitos es iniciada por la unión de autoanticuerpos principalmente IgG

o IgM en epitopes de la membrana del eritrocito.
Se clasifican acorde a la temperatura de detección de anticuerpos en laboratorio.
- Anticuerpos calientes: Hemolisis máxima a 37°C y Positiva a Coombs directo (75%)
Secundarios a medicamentos, colagenopatias, infecciones, proceso linfoproliferativo, síndrome
paraneoplasico.
- Anticuerpos bifásicos: Aglutinación a menos de 37°C y hemosilan a 37°C
Más común en niños en relación a infección viral previa
- Anticuerpos fríos: Aglutinan por completo a menos de 37°C, prueba Coombs positiva
y títulos elevados de IgM.
Trastorno linfoproliferativo

DX. Síndrome anémico agudo o crónico

** Cuenta de reticulocitos normalmente alta, en caso de cuenta disminuida sospechar de infección agregada
Parvovirus 19.

TX. Supresión de proceso hemolítico lo más rápido posible

- Suplementación de K, Ca y limitar secuelas
- Anticuerpos calientes: Prednisona 1mg/kg/d y evitar azatriopina en embarazo, metilprednisolona 2
a 4 mg/kg/d cada 6 horas o 15mg/d en bolo
- Anticuerpos fríos: Concentrado eritrocitario a 37°C
** COOMBS NEGATIVO: Anemias hemolíticas microoangiopatias (Purpura trombocitopenia
trombotica, Síndrome hemolítico urémico <5 años, oliguria, palidez, diarrea hemorrágica
por Shigella o E. coli, Enfermedad Renal Crónica, prótesis cardiacas, daño valvular,
quemaduras de tercer grado.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Defecto adquirido de célula madre pluripotencial de medula ósea. El patrón clásico se
caracteriza por episodios de hemolisis intravascular y hemoglobinuria asociados con el
sueño. Los episodios se asocian con medicamentos, infecciones, menstruación,
transfusiones, cirugía, ejercicio o vacunaciones.
Puede cursar con pancitopenia, trombosis venosa e infecciones de repetición.
TX. Glucocorticoides.

Anemia hemolítica aloinmune

La afección más representativa es la enfermedad hemolítica del recién nacido. Contacto de
sangre fetal O Rh positivo con el de la madre O Rh negativo, lo que ocasiona una detección
de la madre contra eritrocitos del producto.
Ocurre por anticuerpo IgG y pueden pasar la barrera hemato-placentaria por tamaño.
DX. Prueba de Coombs indirecta
TX. Profilaxis con gammaglobulina anti-D
ANEMIA ANAPLASICA (IMSS 069-08)

El síndrome de falla medular está constituido por un conjunto de enfermedades

hematológicas caracterizada por la alteración en número y/o función de las células
pluripotenciales hematopoyéticas o del microambiente medular que pueden ser
hereditarias o adquiridas.
La anemia anaplasica comprende un grupo de enfermedades de células progenitoras
caracterizada por la pancitopenia en sangre periférica e hipercelularidad en la medula ósea.

Fisiopatogenia
LA hematopoyesis se encuentra dañada y gravemente reducida al grado de haber menos
del 1% de células tronco.
La cantidad de factores estimulantes, citosinas promotoras, estroma normal y las citosinas
en fases tempranas de hematopoyesis se pueden hallar elevadas.
La causa puede ser idiopática o secundaria a una o múltiples causas asociado con
enfermedades inmunológicas, falla medular asociada a embarazo, exposición a radiación,
enfermedades virales (Hepatitis), hemoglobinuria paroxística nocturna, químicos (Benceno,
organofosforados, aceites y éxtasis), Fármacos (Cloranfenicol, Sulfonamidas, sales de oro,
indometacina, difenilhidantoina, diclofenaco, piroxicam, quinina, tiouracilo, fenotiacinas).

CX. Talla baja, pigmentación de la piel, malformación de extremidades superiores

(Agenesia, hipoplasia de radio, ausencia de pulgar), malformación renal, hematomas,
espontaneas, gingivorragias.

DX.
CLASIFICACIÓN DE CAMITTA
Estadio Criterios
Grave 2 de los siguientes criterios:
- Neutrófilos <500/mm3
- Plaquetas <20.000/mm3
- Reticulocitos <1%
- Celularidad de medula ósea <25%
- Celularidad de medula ósea 25-30% con <30% de elementos hematopoyéticos
Grave Anteriores + Neutrófilos <200/mm3
No grave Pancitopenia que no cumple criterios

TX. Transfusión de productos sanguíneos, antibióticos, antimicóticos, antivirales,

aislamiento y apoyo nutricional
- Grave/Muy grave:
1# Trasplante alogenico de precursores hematopoyéticos HLA compatible
2# Terapia inmunosupresora: Corticoides, ciclosporina ± Estimulantes de colonias
de granulocitos
- Leve: Vigilancia o inmunosupresión o andrógenos o factores de crecimiento.
Anemia de Faconi
Pancitopenia, hiperpigmentacion, malformaciones óseas, estatura baja e hipogonadismo,
Pueden tener alteraciones en oídos, ojos, tracto gastrointestinal, genitourinario, SNC y
cardiopulmonar.
Desorden autosómico recesivo de afección en cromosomas 9 o 20. El defecto principal es la
reparación del DNA.
DX. Cultivos simples con adición de diepoxitileno u otra con efecto elastogenico
TX. Trasplante de medula ósea alógena 100% compatible
En caso de no ser candidatos: Andrógenos (Oximetolona), factores de crecimiento de granulocitos, apoyo
transfusional de soporte.

Disqueratosis congénita
Segunda causa más común de anaplasia. Existen anormalidades cromosómicas en los
fibroblastos medulares.
Causa más común de muerte por falla medular.
CX. TRIADA: Pigmentación anormal de la piel + Distrofia ungueal + Leucoplaquia mucosa
** La falla medular se desarrolla antes de los 20 años
TX. Evitar exposición solar, alcohol y tabaco + Esteroides + Andrógenos
** Trasplante no muy utilizado por comorbilidades
TROMBOCITOPENIAS
Las plaquetas son el resultado de la fragmentación de los megacariocitos en la medula ósea,
una vez en circulación periférica el bazo secuestra 30% y el resto permanece libre por 8 a
12 días, la reducción de plaquetas aumenta la concentración de tromopoyetina que se une
a receptor C-MPL (Protooncogen) de los megacariocitos para liberar más plaquetas.
Las plaquetas son reactantes de la fase aguda que pueden elevarse en pacientes con
procesos inflamatorios, cáncer, hemorragia y deficiencia de hierro, provocando
trombocitopenia reactiva.

Trombocitopenia
Disminución de plaquetas >150,000cel/µl que puede ser provocada por una producción
anormal de plaquetas, secuestro por el bazo, aumento en la remoción, trastornos
inmunológicos y no inmunológicos.
Sus características clínicas varían acorde a número de plaquetas:
- <100.000cel/µl: Prolongan ligeramente el tiempo de hemorragia con dificultad oara
hemostasia.
- <50.000cel/µl: Favorecen purpura cutánea postraumática y hemorragia
posquirúrgica de mucosa.
- <20.000cel/µl: Incrementan riesgo de hemorragia espontanea grave en cavidades y
parénquima cerebral y favorecen la aparición de petequias.

** Pseudotrombocitopenia: Proceso benigno, que se caracteriza por aglutinación

plaquetaria a los leucocitos polimorfo nucleares en presencia de anticoagulantes EDTA.

La trombocitopenia puede clasificarse como central o periférica:

- Central: Puede acompañarse de anemia o leucopenia, debido a que se alteran
procesos que afectan varias líneas hematopoyéticas. Las causas son: Leucemias
agudas, infiltración por linfomas, metástasis (Mama, próstata y pulmón), síndromes
mielodisplasicos, deficiencia de vitamina B12, tuberculosis, antirretrovirales,
quimioterapéuticos, hipoplasia amegacariocitica congénita y trombocitopenia con
ausencia de radio.
- Periférica: Disminución en vida de plaquetas circulantes: Hiperesplenismo
(Secuestra 50-80% de plaquetas y se asocia a infiltración tumoral e hipertensión
portal), eliminación acortada de plaquetas por: Inmunológicas (Autoanticuerpos;
purpura trombocitopenica idiopática, LES, Síndrome de Evans, y Anticuerpos contra
formas; heparina, paracetamol, etanol, estrógenos, quimioterapia, diazepam,
difenilhidantoina, tiazidas; e infecciones Mononucleosis, paludismo, Gram
negativos) y no inmunológicas (Coagulación intravascular diseminada, Síndrome de
HELLP, vasculitis, anemia hemolítica, microangiopatia, lesión vascular grave,
síndrome hemolítico urémico, purpura trombocitopenica trombotica, hematomas
gigantes, transfusión masiva de sangre almacenada, medicamentos, sepsis).
Purpura trombocitopenica idiopática (IMSS 143-19)

Trastorno hemorrágico autoinmune adquirido donde anticuerpos antiplaquetarios aceleren

su destrucción y ocurre una producción medular deficiente que puede exacerbar el cuadro.
Afecta a niños y adultos y se caracteriza por <100.000cel/µl en ausencia de otra
enfermedad.
El 90% de los pacientes presentan anticuerpos IgG que se dirigen contra antígenos
plaquetarios (IIIb IIa, Ib/IX, Ia/IIa, IV y V) y se unen a superficie de plaquetas actuando como
opsoninas.
Puede formar parte del pródromo de algunas infecciones víricas (VIH, Hepatitis) o ser
desencadenada por lagunas vacunas (Sarampión, Parotiditis y/o Rubeola).
Clasificación.
Aguda <6meses o Crónica >6 meses.
- Recién diagnóstico: Desde el diagnostico hasta 3 meses de evolución
- Persistente: Trombocitopenia entre 3 a 12 meses (Sin remisión)
- Crónica: Después de 12 meses del diagnóstico.
DX.
La presentación más común es la hemorragia mucocutanea: Petequias//Purpura húmeda
** Otros: Sangrado digestivo, tracto urinario, epistaxis y/o cavidad oral.
** Solo el 3% presenta síntomas graves: Epistaxis grave, Sangrado de tubo digestivo grave, hemorragia
cerebral y está asociado a plaquetas <10.000cel/µl.

ESCALA BUCHANAN Y ADIX (PREDICTORIA)

Grado Riesgo Características
0 Nulo Sin nuevas hemorragias
1 Menor Pocas petequias ≤100 y/o pequeños hematomas <3cm
2 Leve Muchas petequias >100 y/o hematomas >5 cm.
Moderado A. Costras hemáticas nasales, purpura oral no dolorosa, petequias orales /
bajo palatinas, purpura en molares, epistaxis leve
3
Moderado B. Epistaxis >5 minutos, hematuria, hematoquecia, purpura oral dolorosa,
alto menorragia significativa
Grave Hemorragia de mucosa o sospecha de hemorragia interna que requiera atención
4
médica inmediata
Riesgo vital Hemorragia intracraneal documentada o cualquier localización con riesgo para la
5
vida

TX. El tratamiento se basa en manifestaciones hemorrágicas

- Leve / Sin hemorragia: Observación independientemente de cuenta plaquetaria.
1ª línea de tratamiento: Corticoesteroides (Prednisona 1mg/kg/d o Dexametasona 40mg/d)
Inmunoglobulina intravenosa 1g/kg DU
Inmunoglobulina anti D (Solo Rh positivo)
2ª línea: Esplenectomía, Rituximab y agonistas de trombopoyetina.
Inmunosupresores o Inhibidores de la depresión plaquetaria
** FR Cronicidad: Femenino >8 años, ausencia de infección con o sin vacunación, plaquetas >10.000 a la
diagnostica, leucopenia, linfopenia o AAN positivos.
Purpura trombocitopenica trombotica
Forma microtrombotica grave de comienzo súbito que evoluciona de manera rápida a la
muerte, ocurre con más frecuencia en raza negra entre 30 a 50 años. Ciertas condiciones
provocan que se generen anticuerpos IgG que inhiben la actividad de metaloproteasa
ADAMTSE13 (Separa multimeros ultra grandes del VWf para generar multimeros
homogéneos normales), en esta patología se encuentra inhibida por anticuerpos IgG
aumentando la agregación plaquetaria y la trombosis.
Clasificación.
- Idiopática (Maschcowitz)
- Congénita (Upshaw Shulman)
CX. Pentada clásica: Anemia hemolítica microangiopatica, trombocitopenia, afección
neurológica, falla renal y fiebre.

DX. Biopsia
** En frotis de sangre se puede observar esquistocitosis y reticulocitosis.

TX. Plasmaferesis + Recambio de plasma + factores inhibidores de agregación plaquetaria

**Valorar esplenectomía
** Mortalidad sin tratamiento 90%

Enfermedad de Von Willebrand (IMSS 408-10)

Es el padecimiento hemorrágico hereditario más frecuente. Esta coagulopatia se
caracteriza por hemorragias mucocutaneas asociadas a alteraciones cuantitativas o
cualitativas del factor de Von Willebrand (Glucoproteína sintetizada en los megacariocitos
en endotelio vascular, se codifica en cromosoma 12).
El defecto cuantitativo corresponde a los tipos 1 y 3, el cualitativo a tipo 2, el cual se divide
en 4 subtipos A, B, M y N.
La herencia puede ser autosómica dominante (1, 2A, 2B, y 2M) o recesivo 8N y 3).
La molécula tiene varias funciones importantes en la hemostasia.
1. Formación de tapón plaquetario
2. Formación de complejos no covalentes con el factor VIII
3. Se libera de los cuerpos de Wabel Palache en presencia de fibrina y se une a la
glucoproteína Ib y IIb/IIIa de las plaquetas para formación de puentes en
subendotelio.

Tamizaje: Biometría hemática completa, frotis de sangre, TP y TTPa

CX. Hemorragia mucocutanea significativa + 2 síntomas sin requerimiento de transfusión
O 1 síntoma que requiera transfusión sanguínea o síntoma recurrente 3 ocasiones.
** Sospechar en pacientes con estas características entre 6° de primeria y 1° de secundaria

CONFIRMATORIA:
Factor de Von Willebrand antigénico + Factor de Von Willebrand (40-240 UI/dL)
Cofactor de Ristocetina
Determinación de factor VIII coagulante

TX.
1. Incrementar niveles endógenos de Factor de Von Willebrand por estimulación de
células endoteliales con Desmopresina.
2. Terapia de reemplazo de factor de Von Willebrand utilizando concentraciones
plasmáticas con procesos de inactivación viral o recombinante.
3. Agentes que promueven la cicatrización de las heridas, pero no alteran las
concentraciones de Factor Von Willebrand.
** Inmunizar contra hepatitis A y B.
** Evitar medicamentos que inhiban la función plaquetaria.
** Embarazadas: Anticonceptivos orales o DIU hormonal y antifibrinoliticos.

Telangectasia hemorrágica hereditaria // Síndrome de Osler-Weber-Rondu

Raro trastorno hereditario autosómico dominante con una incidencia 1/100.000. Trastorno
vascular que afecta la hemostasia primaria y que se caracterizada por múltiples afecciones
capilares y vénulas de la piel y mucosas.
El 90% de los pacientes presentan epistaxis y constituye la principal manifestación. Las
lesiones (Telangectasias) se observan con mayor frecuencia en labios, encías, mucosa nasal,
genitourinaria, traqueobronquial y gastrointestinal.
ALTERACIONES DE HEMOSTASIA SECUNDARIAS

Se caracteriza por hemorragias (muscular, articular y cavitaria) que se manifiesta a los pocos
minutos, horas o días después de un traumatismo leve o espontaneo, estos trastornos
normalmente se deben a defectos de una sola proteína de la coagulación: Deficiencia de
factor VIII (Hemofilia A) y/o IX (Hemofilia B), ligadas a X. La falla de estas glicoproteínas
ocasiona un retardo o disminución en la generación de trombina y defecto en la formación
de coagulo, ocasionando eventos hemorrágicos.

Hemofilia A (Clásica, deficiencia de factor VIII) (IMSS 178-09)

Trastorno hereditario ligado a cromosoma X, causado por un defecto en la síntesis o
disfunción de la molécula factor VIII, este trastorno se presenta junto con la enfermedad de
Von Willebrand y es una de los problemas hemorrágicos más comunes en el mundo.
El factor VIII es una glicoproteína sintetizada en el hígado que regula la activación del
factor X en la vía intrínseca de la coagulación. Debido a que el gen se encuentra en el
cromosoma X se manifiesta en hombres homocigóticos.

Clasificación.
- Leve: 0.06 a 30 U/ml, hemorragia no complicada de tejido por trauma.
- Moderada: 0.01 a 0.05 U/ml, hemorragia secundaria a trauma en cavidad o
articulación.
- Severa: <0.01 U/ml, hemorragia espontanea grave con afección de sistema nervioso
central.

CX. Hemorragia variable

Son proclives a hemorragias intraarticulares, hematomas de tejidos blandos, hemorragias internas,
hemorragia mucocutanea y hemorragia por trauma.
** En leve normalmente asintomáticos
** En moderado-severo, presentan sintomatología en la niñez, en estado grave durante primer año de vida o
intraparto.

DX. Medir actividad de factor VIII + TTPa prolongado

Se observan plaquetas normales y TP normal

TX. Reemplazo con concentrado de factores de coagulación, derivados plasmáticos o

recombinantes
** En afección leve se puede utilizar Desmopresina.

** Crioprecipitado: 80-120UI de factor VIII, 250 g de fibrinógeno, 30% de factor XIII y 30 a 70% de factor von
Willebrand.
Hemofilia B (Deficiencia de factor IX-Enfermedad de Christmas)
Clínicamente indistinguible de hemofilia A. El factor IX es una preenzima mono catenaria
dependiente de vitamina K, cuyo gen se encuentra en el cromosoma X y que se transforma
en una proteasa activa por acción del factor XIa.
DX. Detección de deficiencia del factor IX (Mismos valores de clasificación)
TX. Plasma fresco congelado o actualmente Factor IX recombinante/monoclonal
** EMERGENCIA: Concentrados del complejo protrombinico

Hemofilia C
Deficiencia del factor XI. Trastorno autosómico no completamente recesivo, con mínima
tendencia a hemorragia grave.

Trastornos congénitos protromboticos

La cascada de eventos moleculares que precede a la formación de trombina y fibrina está
regulada por inhibidores naturales que limitan la coagulación y por el sistema fibrinolitico
que elimina de manera eficaz los coágulos.
Los trastornos congénitos protromboticos o trombofilia primaria se heredan en su mayoría
autosómica dominante e incluyen defectos en inhibidores naturales (Antitrombina III,
Proteína C y S, mutaciones del factor V y el gen de protrombina)
Todas estas alteraciones aumentan el riesgo de trombosis.
Síndrome de coagulación intravascular diseminada
Proceso trombo hemorrágico que aparece como una complicación de diversas
enfermedades, se caracteriza por activación de la cascada de coagulación con depósito de
fibrina y oclusión trombotica de los vasos de pequeño y mediano calibre en todo el cuerpo
que ocurre por una diátesis trombotica que consume plaquetas, fibrina y factores de
coagulación con activación de mecanismos fibrinoliticos.

La coagulación intravascular diseminada es consecuencia de una entidad clínica o

patológica (Complicaciones obstétricas, infecciones, neoplasias, hemolisis intravascular
aguda, mordedura por serpientes, choque, golpe de calor, vasculitis, aneurismas aórticos,
hepatopatías).
De forma fisiológica existe un equilibrio en la hemostasia limitándose la extensión de los
depósitos de fibrina y agregados de plaquetas a las necesidades estrictas para mantener
intacto la continuidad del sistema vascular. Cuando un estímulo es demasiado potente y se
superan los mecanismos limitantes, se desarrolla CID.
El proceso inflamatorio por si solo es capaz de inducir TNFα, interleucinas 1b y 6, que son
capaces de activar la coagulación e inhibir la fibrinólisis.

Todos estos estímulos trombogenicos incrementan el depósito de trombos en la

microcirculación y la formación de émbolos, una vez que la coagulación se ha activado se
produce trombina para la formación de una malla de fibrina y plasmina, por lo que las
reacciones procoagulantes sobrepasan los mecanismos antitrombiticos.
La polimerización del coagulo de fibrina produce trombosis en la micro y macrocirculacion
atrapando plaquetas y desencadenando trombocitopenia secundaria. La plasmina actúa
generando productos de degradación de fibrinógeno/fibrina que al disolverse a fibrina
produce hemorragias.
La plasmina también es capaz de degradar factores V, VIII, XI, y VII, activar el complemento
y liberar dímero D, junto con activación de la vía de bradicininas, incrementando por
morbilidad vascular, hipertensión y choque.
Todos estos procesos producen disfunción orgánica múltiple.

DX.
- Fase I. Asintomática: Productos de degradación de fibrina aumentados, ATIII
ligeramente disminuido.
- Fase II. Descompensada: Hemorragia por sitios de punción y disminución en función
de riñón, pulmón e hígado. Alteración de tiempos de coagulación y plaquetas.
- Fase III. Descontrolada: Hemorragia de mucosas o de diferentes sitios del cuerpo.
Falla orgánica múltiple. Tiempos de coagulación incalculables, plaquetas menores a
40% del valor inicial.

TX. Plasma fresco congelado + Reposición de plaquetas

LEUCEMIAS

Las leucemias son transformaciones malignas de células mieloides o linfoides de la medula

ósea, se pueden clasificar en agudas y crónicas. Las agudas involucran células inmaduras o
blastos, mientras que las crónicas se caracterizan por la proliferación de células maduras.

Leucemia mieloblastica aguda (IMSS 276-10)

Grupo heterogéneo de leucemias que proceden de líneas celulares precursoras mieloides,
eritroides, megacariocitica y monocitica, resultan de la transformación clonal de
precursores hematopoyéticos, a través de la adquisición de arreglos cromosómicos y
múltiples mutaciones genéticas.
Es la neoplasia mieloide más frecuente en adultos, que su incidencia se incrementa en
mayores de 65 años y representa el 10 % en niños menores de 10 años.
Los agentes etiológicos relacionados son: Exposición a radiaciones ionizantes, benceno,
quimioterapéuticos, anomalías genéticas (Trisomía 21), anemia de Faconi, infecciones
(Virus HTLV-1), anemia anaplasica, síndromes mielodisplasicos y síndromes familiares. Las
alteraciones encontradas son en cromosomas 5 y 7. Otras alteraciones son en la expresión
de receptores de membrana celular como RAS y mutación de los receptores tirosin quinasa.
Clasificación.
Clasificación OMS
LMA con anormalidades genéticas T(8;21) (q22;q22): No necesita el 20% de blastos en medula ósea,
recurrentes positividad en CD19, CD56. Es de buen pronóstico.
Inv(16) (p13;1q22): Pacientes jóvenes. Buen pronostico
T(15;17)(q22;q12): Promielocitica, no requiere el 20% de blastos. Buen
pronóstico.
T(9;11)(p22;q23): Común en niños, CID por tratamiento, leucocitosis
T(6;9)(p23q26.2): Características basofilicas, pancitopenia + displasia.
Mal pronóstico.
Leucemia megacarioblastica t(1:22)(p13;q13): Común en niños
LMA con características mielodisplasicas No existe historia previa al tratamiento, síndrome mielodisplasico o
(No necesita 20% de blastos) anormalidades citogenicas, displasia presente en >50% de células de dos
linajes. Mal pronóstico.
LMA relacionada a tratamiento previo Cambios morfológicos, inmunofenotipo y citogenéticas consistentes
con LMA o SMD en paciente con historia previa de tratamiento.
LMA no clasificada en alguna otra categoría

FAB
MO. LMA con diferenciación mínima
M1. LMA sin maduración
M2. LMA promielocitica con maduración mieloblastica
M3. LMA promielocitica mielo
M4. LMA mielomonocitica
M5. LMA monocitos
M6. Eritroleucemia
M7. Leucemia aguda megacarioblastica
CX.
Síndrome febril, síndrome anémico, síndrome purpurico, dolor óseo, fatiga, organomegalia,
infiltración de la piel, encías, orbitas, espacio epidural y rara vez testículo.
** Leucemia promielocitica aguda: Alteraciones hemorrágicas secundaria a consumo de plaquetas o
comúnmente CID.

DX. Número de blastos en medula ósea o Sangre periférica (>20% OMSS // >30% FAB)
** La detección de t(8;21), inv(16); t(16;16) o t(15;17) es diagnostica a pesar del conteo de blastos.

BIOPSIA y aspirado de MO: Sitio de elección es cresta iliaca o cuerpo vertebral.

** En caso de tratamiento previo o contraindicación: El sitio de elección será esternón.
** Tinciones negativas: Se deberá sospechar de leucemia linfoblastica aguda
** Cuerpos de AUER: Patognomónicos en citoplasma de mieloblastos “Color rosa Bermellon”

TX.
1. Remisión o inducción
Citarabina (No en >60años) + Antraciclico o Etoposido + Mitoxantoma + Filgastrim
** Todo paciente con LMA se deberá tipificar HLA para someter a terapia de trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas.

Leucemia promielocitica aguda: ATRA (Acido huella transrretinoico) + Antraciclico

**RECAIDA: Tiroxido de arsénico

2. Postremision o Consolidación
Citarabina
Leucemia linfoblastica aguda (IMSS 142-08)
Enfermedad maligna que se caracteriza por una proliferación descontrolada de células
linfoides inmaduras, que invaden la medula ósea bloqueando la hematopoyesis normal.
Su linaje se clasifica en B o ProT. La mayoría de tumores provienen de células progenitoras
pre B.
Se presenta con mayor frecuencia en el primer decenio de vida y edad adulta.
FR. Genética (Alteración de DNA (Síndrome de Down o síndrome de Bloom), ataxia, telangectasias, exposición
a benceno, radiación ionizante y tabaquismo.

CX. Presencia de síndrome anémico, purpurico, hemorrágico, febril y de consumo.

- Pre B: Anemia, trombocitopenia y Neutropenia. El 50% presenta hepatomegalia, linfadenopatia o
esplenomegalia.
- Pre T: Inicia con linfadenopatia (Cervical, supraclavicular o axilar) o con una masa mediastinal 75%,
la cual puede provocar síntomas paraneoplasicos (Síndrome de cava superior).

DX. Biopsia de medula ósea

- Marcadores pre B:
Precursores Pre B precoz: CD19, CD79a y CD22
Precursores común: CD20 y CALLA
Célula B teralia: CD20

Translocaciones comunes:
1. T(9;22)(q34;q11) Cromosoma Filadelfia es la más común “Mal pronóstico”
2. T(v11q23): Mal pronóstico, común en menores de 1 año.
3. T(12;21)(p12;q22): Se presenta con hiperploidias (>50cromosomas). Buen pronóstico.

- Marcadores pre T (Más agresiva):

Precursores T precoz: CD2, CD7, CD38 y CD3
Precursor común: C1a, SCD3 y CD4/CD8
Precursor tardío: CD4 y CD8

Translocaciones: 14q11 y 7q34

Mutación puntual: NOTCH1

TX.
1. Erradicación: Glucocorticoides, Antraciclina, L-asparginasa, Vinaristina.
2. Mantenimiento: Mercaptopurina + Metotrexate (2 a 2.5 años)
** Soporte: Enteroinfecciones, estimuladores de neutrófilos y evitar síndrome de lisis tumoral.
Leucemia linfocítica crónica
Neoplasia caracterizada por la acumulación de linfocitos (B 95%) no funcionales o
inmunoincompetentes de origen monoclonal por lo que es la leucemia más común.
Se distingue por la producción de anticuerpos defectuosos que causan una
inmunodeficiencia humoral.
Es más frecuente en caucásicos de 50 a 70 años de edad.

CX. Linfadenopatia: Nódulos redondos firmes indoloros (Cadena cervical anterior, supraclavicular, axilar)
** 25% Asintomáticos al momento de diagnostico
** 10% Síntomas clásicos de linfoma

DX. Biometría hemática completa de rutina alterada.

** Linfocitos Absolutos >5.000/µL
** Microscopia: Células de Smudge (Linfocitos de gran tamaño, con núcleos visibles).

SISTEMA RAI
Estadio 0 Cuenta absoluta >15.000/mm3
Estadio I Linfocitos con linfadenopatia
Estadio II Linfocitosis, hepatomegalia o esplenomegalia con o sin linfadenopatias
Estadio III Linfocitosis, anemia <11g con o sin síntomas anteriores
Estadio IV Linfocitosis, trombocitopenia <100.000/mm3 con o sin síntomas
SISTEMA BINET
Estadio A No anemia, ni trombocitopenia, <3 arcos linfoides afectados
Estadio B No anemia, ni trombocitopenia, ≥3 áreas linfoides afectadas
Estadio C Anemia ± Trombocitopenia, independientemente de áreas linfoides afectadas.

TX.
- Inicial: Observación
- Síntomas o avance: Análogos de purinas + Agente alquilantes + Terapia monoclonal
Trasplante de medula ósea
LINFOMAS

Linfoma Hodgkin (IMSS 285-16)

Padecimiento maligno que se origina en los linfocitos B maduros localizados en el centro
germinal de los ganglios linfáticos. Se caracteriza por incremento de tamaño de los ganglios
linfáticos, bazo y otros tejidos.
Las células de Reed-Sternberg, Hodgkin y variedad linfocítica y/o histicocitica, con las que
caracterizan a esta patología.
Su etiología muestra relación directa con el virus de Epstein Barr.
** La célula de Reed Sternberg no es patognomónica: Célula grande con citoplasma ligeramente basofilico de
núcleo lobulado, duplicado o múltiple. Tiene 4 variantes, siendo más común la de Hodgkin (CD15 y CD30).

Se clasifican en 2 variantes en base a características biológicas e histológicas:

- Linfoma Hodgkin de predominio nodular: Neoplasia de células B monoclonales
caracterizadas por proliferación nodular o nodular difusa. Células en palomita de
maíz, la mayor parte de las veces se presenta como adenopatía periférica localizada.
- Linfoma Hodgkin clásico:
Celularidad mixta: Células de Reed Sternberg dispersas difusamente o nodular. Más frecuente en
VIH.
Rico en linfocitos: Células Hodgkin y Reed Sternberg, constituido de linfocitos pequeños, sin
neutrófilos, ni eosinofilos.
Esclerosis nodular: Bandas de colágeno que rodean al menos un nódulo y células de Hodgkin y Reed
Sternberg con morfología lacunar.
Con depleción linfocitaria: Abundantes células de Hodgkin y Reed Sternberg con escasos linfocitos
no neoplásicos.

CX. Síntomas B (Adenopatías periféricas no dolorosas especialmente en región cervical y mediastino anterior)
** Dolor torácico, tos, disnea, fiebre >38.5C (Persistente por 1 a 2 semanas y remite), pérdida de peso >10%
del ideal, sudoración nocturna profusa.
** Diseminación: Inicia en un solo ganglio y posteriormente se disemina a zonas vecinas.

DX. Biopsia excisional ganglionar (Imagen en cielo estrellado con tinción Hematoxilina y eosina)
** La estatificación no se realiza en base a TNM, si no, por Ann Arbord Cotswald, en 4 estadios (I, II, III, y IV)
con subclasificaciones: A (Sin síntomas), B (Con síntomas) y E (Manifestación extralinfatica).
** Manifestación extralinfatica: Bazo (S), Hígado (H), Pleura (P), Pulmón (L), Hueso (O), Piel (D) y medula ósea (0).

TX.
- Buen pronóstico: 3 ciclos quimioterapia ABVD + Radioterapia 30 a 30 Gy.
- Mal pronóstico / Avanzado: 6 a 8 ciclos ABVD
- Recaída: Mismo esquema inicial. En >60 años (MNE, GVA, ICE). Rituximab en CD20+.
- VIH/SIDA: ABVD + Inhibición de proteasa 2ª generación.

** ABVD: Doxirrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbicina

** Buen pronóstico: ≤50 años, VSG <50 sin síntomas B o ≤30 años con síntomas.
** Pronostico desfavorable: Todo lo que no entre en pronóstico favorable.
Linfoma no Hodgkin (IMSS 174-09)
Grupo heterogéneo de tumores sólidos malignos de los tejidos linfoides. Está conformado
por más de 30 diferentes linfomas, que suelen provenir de células progenitoras B (80%) y
rara vez progenie T.
Es más frecuente que el linfoma Hodgkin. El subtipo más común es el difuso B de células
grandes y el menos común es linfoma de células de manto.
FR. >60 años, agentes tóxicos, VIH, Enfermedades autoinmunes (Síndrome de Sjorgen, Hashimoto), virus de
Epstein Barr, linfoma de Burkitt, VHC, linfoma gástrico asociado a mucosa (MALT), virus HTLV-1 y leucemia-
linfoma de células T.

CX. Adenopatías de crecimiento progresivo e indoloras (Cervical, axilar, inguinal o digestivo).

** Presencia de fiebre, diaforesis, pérdida de peso, síndrome infiltrativo.

Clasificación.
Agresivos o de alto grado (50%): Síntomas B + Crecimiento rápido. Muerte en semanas.
** Mejor respuesta a quimioterapia
Indolentes o bajo grado (35-40%): Asintomáticos
Altamente agresivos (5%).

DX. Biopsia excisional ganglionar

TX.
Linfomas indolentes:
- Inducción:
Estadio I-II sin factores de riesgo: Radioterapia locorregional
Estadio I-II con factores de riesgo: Quimioterapia ± Inmunoterapia o Radioterapia.
Estadio III-IV: R-CHOP, R-CVP o R-FMD

- Mantenimiento: Rituximab o IFN α

Linfomas agresivos:
- Inducción:
Estadio I-II sin factores de riesgo: R-CHOP 3 ciclos + Radioterapia o R-CHOP 6 a 8 ciclo
Estadio I-II con factores de riesgo: R-CHOP 6 a 8 ciclos + Radioterapia
Estadios III-IV: R-CHOP 6 a 8 ciclos o Esquema intensificado de R-CHOP, R-CHOEP.

- Mantenimiento: Rituximab

Células del manto: No hay tratamiento curable

MALT: Erradicación de H. pilory + Esquema indolente.

** CHOP: Ciclofosfamida, Hidroxicloroquinorrubicina, Vinastina y Prednisona.

MIELOMA MULTIPLE (IMSS 409-10)
Neoplasia de células plasmáticas multifocal que afecta la medula ósea y se asocia a la
producción de una proteína monoclonal sérica y/o urinaria. Esta enfermedad se caracteriza
principalmente por la presencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y lesiones
óseas. Suele ser precedida (Pre maligna) denominada gammapatia monoclonal, con riesgo
de transformación a mieloma de 1% anual.
Afecta principalmente a hombres con promedio de edad mayor a 50 años.
FR. Antecedentes heredofamiliares, IMC >30kg/m, >60 años, exposición a químicos (Hidrocarburos cromáticos
policiclicos), Raza negra, Enfermedad inflamatoria (Artritis reumatoide), VIH, VHC. Tabaquismo y alcoholismo
no son factores de riesgo.

La alteración celular no es única, las células malignas son de origen posgerminal,

demostrado por rearreglos en los genes de inmunoglobulinas con un índice de proliferación
bajo, pero con vida muy prolongada, llevando a una acumulación de células y sustitución de
la hematopoyesis normal, que aunado a su capacidad de producir citosinas afectan líneas
celulares hematopoyéticas y son responsables del cuadro clínico.

CX. Fenómeno infiltrativo óseo (Alteraciones metabólicas y deficiencia inmune)

Variante clínica Características
Mieloma Caracterizado por daño a órgano blanco: Hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia
sintomático y lesiones óseas.
- Proteína monoclonal sérica o urinaria: IgG >30g/L o IgA>25g/l o >1g/24h de
cadena monoclonal urinaria.
- Células plasmáticas monoclonales o plasmocitoma: ≥10% células
- Daño a órgano blanco/tejido: La manifestación clínica más frecuente es el
síndrome anémico, dolor óseo, infecciones frecuentes, hemorragia,
trombosis, hiperviscosidad, compresión raquídea, fracturas de huesos
largos.
** Enfermedades relacionadas: Amioloidosis (Mal pronóstico)
** Dolor óseo de predominio en columna vertebral
Mieloma Proteína monoclonal sérica >3
asintomático 10% de células plasmáticas clónales en medula ósea
Sin daño a órgano blanco
Mieloma no Realizar cuantificación de cadenas ligeras en suero
secretor - Ausencia de proteína monoclonal
- 10% de células plasmáticas clonales en medula ósea
- Daño a tejido/Organo blanco: Menor incidencia de hipercalcemia,
insuficiencia renal y depresión inmunológica.
Leucemia de células Células plasmáticas clonales en sangre periférica 2x109/L o >20% diferencial
plasmáticas Puede existir infiltración extra medular en bazo, hígado, pleura, peritoneo o SNC.
Síndrome POEMS: Polineuropatia, organomegalia, endocrinopatía, gamapatia monoclonal y cambios
cutáneos.

Sospechar de mieloma múltiple: Todo paciente con anemia normocitica normocromica,

VSG elevada y frotis de sangre periférica con fenómeno de Routeaux (Eritrocitos en pila de
monedas) y plasmocitos en sangre periférica.
Estatificación.
SISTEMA CLINICO DE ESTADIFICACION (DURIE SALMON)
Factor Estadio I Estadio II Estadio III
Masa de células Baja Alta
tumorales
IgG monoclonal <50g/L Enfermedad con datos >70g/L
IgA monoclonal <30g/L clínicos no clasificables >50g/L
Proteinuria Bence Jones <4g/24h en estadio I o III >12h/24h
Calcio sérico ≤12mg/dL >12mg/dL
Lesiones líticas óseas Ninguna Avanzadas
** Subclasificaciones:
A: Creatinina <2mg/dL
B: Creatinina >2mg/dL

DX.
Inicial: Serie ósea con lesiones en sacabocado o sal y pimienta.
** Toras AP y PA, Radiografía de columna cervical, torácica y lumbar; Femoral y humeral; AP y Lateral de
cráneo y pelvis + Cualquier área sintomática de manera individual.

Confirmatorio: Biopsia de medula ósea y hueso unilateral

** Factores de mal pronóstico: 2-microglobulinemia y albumina, PCR, DHL, IL-6, factor de crecimiento
endotelial vascular, factor de crecimiento de fibroblastos y trombocitopenia.

TX.
SOPORTE:
- Bifosfonatos en osteopenia o lesiones líticas (Pamidronato o Acido Zoledronico) “No usar en IR grave”
- Hipercalcemia: Hidratación + Furosemida + Corticoesteroides
- Anemia: Hierro, folatos o vitamina B12 en caso necesario.
- Riesgo de daño renal: Plasmaferesis
- Profilaxis con TMP-SMX para evitar P. jirovecii, vacunas no atenuadas.
- Compresión medular: Corticoesteroides a dosis altas, Radioterapia local o vertebroplastia con balón.
- Plasmocitoma: Radioterapia 45 GY o más local, en extra medular asociar cirugía.

TRASPLANTE:
Todo paciente con mieloma múltiple debe ser candidato a trasplante autologo de células hematopoyéticas,
posterior a 4 ciclos de quimioterapia.

ANTINEOPLASICO:
Talidomida / Dexametasona
Otros: Lenalidomida/Dexametasona o Bartezomib

No candidatos a trasplante: >70 años, no cumplen con protocolo. Tratar con

Prednisona/Talidomida/Melfalan.
 GAMAPATIA MONOCLONAL: Criterios diagnósticos
a) Componente monoclonal sérico <30g/L
b) Células plasmáticas clonales en medula ósea <10% y bajo nivel de infiltración
c) Sin lesiones líticas óseas
d) Sin daño a órgano blanco o tejido
e) Sin evidencia de alguna otra enfermedad linfoproliferativa de linfocitos B
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

Neoplasias de medula ósea donde la célula germinal pluripotencial prolifera de manera

descontrolada, aumentando series hematopoyéticas en sangre y medula ósea.
Los síndromes mieloproliferativos suelen ser padecimientos en edad adulta y se relaciona
con factores de herencia familiar.
La OMS clasifica en dos grupos:
- Clásicos: Policitemia vera, Trombocitopenia esencial, Leucemia mieloide crónica,
leucemia neutrofilica crónica, mielofibrosis primaria y leucemia eosinofilica crónica.
- Atípicos: Leucemia mielomonocitica crónica, leucemia mielomonocitica juvenil,
leucemia mieloide crónica atípica y no clasificables.

Policitemia vera
Síndrome caracterizado principalmente por la presencia elevada de glóbulos rojos, aunque
también se encuentran elevados glóbulos blancos y plaquetas.
Tiene 2 fases:
- Proliferativa: Incremento de la masa eritrocitaria
- Desgaste: Citopenias debido a hematopoyesis ineficaz, mielofibrosis y
hematopoyesis extramedular.

Etiopatogenia.
El 95% de los pacientes presentan mutación puntual del gen JAK-2 del cromosoma 9p24.
Es más común en hombres entre 50 a 60 años.

CX. Dolor quemante en palmas y plantas + Parestesia acral

(Patognomónicas de policitemia vera y trombocistosis esencial)
** A consecuencia del incremento de masa eritrocitaria ocurre hiperviscosidad sanguínea que produce síntomas: Cefalea,
debilidad, mareo, trastornos neurológicos y diaforesis.
Se ha encontrado eritromegalia (Tratamiento Ácido acetil salicílico), dolor quemante en palmas y plantas, hipertensión,
hipersensibilidad ósea, visión borrosa, amaurosis fugaz, dolor epigástrico, enfermedad ulcero péptica, erosiones
gastrointestinales, gota, angina de pecho.

DX. 3 Criterios mayores o Primeros 2 mayores + 2 menores

CRITERIOS MAYORES:
- Aumento de masa eritrocitaria (Hombres ≥36ml/Kg y Mujeres ≥32ml/kg)
- Saturación de oxigeno arterial ≥92%
- Esplenomegalia

CRITERIOS MENORES:
- Plaquetas >400.000/µL
- Leucocitos >12.000/µL (En ausencia de fiebre o infección)
- Fosfatasa alcalina leucocitaria >100
- Vitamina B12 sérica >900pg/ml

** La medula ósea es hipercelular con deficiencia de hierro o ausencia en 40% de los casos.
TX. Flebotomía (Hematocrito <45% en hombre o <42% en mujeres) + Ácido acetil salicílico + Hierro
** En gota: Administrar Alopurinol
** Riesgo de trombos: Hidroxiurea

Leucemia mieloide crónica

Síndrome mielodisplasico que se caracteriza por producción excesiva y descontrolada de
granulocitos maduros y en maduración.
Presenta translocación cromosómica t (9:22) (q34:q11) “Cromosoma Filadelfia”.
Ligeramente más común en hombres >50 años, el único factor de riesgo conocido es la
radiación ionizante, no se asocia a factores heredofamiliares.

Etiopatogenia.
La translocación producida genera un gen hibrido BCA-ABL, el cual codifica una proteína
quimérica con actividad tirocinasa, que promueve la proliferación e inhibe la apoptosis.

CX.
- FASE 1 // Crónica mielocitaria: Duración de 4 a 5 años.
Pueden cursar asintomáticos en 50% o manifestaciones como: Debilidad, malasia, pérdida de peso,
diaforesis y pesadez postprandial.

- FASE 2 // Acelerada: Duración de 6 a 8 meses.

Se caracteriza por fiebre, anemia y dolores óseos. La diferenciación de neutrófilos se deteriora
progresivamente.
** OMS: 10 a 19% de blastos en sangre periférica, basófilos en sangre periférica ≥20%, Plaquetas
<100.000/µL sin respuesta a tratamiento, esplenomegalia progresiva, aumento de serie blanca sin
respuesta a tratamiento, esplenomegalia progresiva, aumento de serie blanca sin respuesta a
tratamiento y evolución citogenica + Anomalías genéticas.

- FACE 3 // Transformación o Blastica: Asemejacion a leucemia aguda, donde los

blastos mieloides o linfoides proliferan de manera incontrolable.
80% evolucionan a leucemia mieloide aguda y 20% a leucemia linfoblastica aguda. Se presenta
anemia grave e infecciones de repetición.

DX. Gold estándar “CROMOSOMA FILADELFIA”

Inicial: Biopsia de medula ósea (Hiperplasia granulocitica)
La Biometría hemática completa muestra casi exclusivamente células de serie neutrofilica, mayor presencia
de mieloblastos que mielocitos es un hallazgo típico.

TX.
- Fase acelerada o Blastica: Inhibidores enzimáticos tirocinasa
- Fase crónica: Inhibidores de tirocinasa + Trasplante de medula ósea
- Paliativo: Citotóxicos

** Todos los síndromes mieloproliferativos tienen predisposición a evolución clonal y a la transformación en

leucemia agudas y mielofibrosis
Trombocitosis esencial
Neoplasia que afecta la línea de los megacariocitos; que se caracteriza por trombocitosis en
sangre periférica y el incremento de megacariocitos maduros en medula ósea.
Clínicamente se caracteriza por episodios de trombocitosis o hemorragia.
La mayoría de los casos se presenta entre los 50 a 60 años.

CX. 50% Asintomático

** Sospecha cuando existe trombocitosis en examen de rutina.

DX.
BIOPSIA: Hipercelularidad con incremento en número e megacariocitos (grandes o gigantes) Sin otras alteraciones.
** Las características son cifras elevadas de plaquetas >600.000/mm3, leucocitos normal o elevado sin rebasar
30,000/mm3. El hematocrito normal.

TX. HIDROXIUREA (0.5 A 2 g/d) o Anagrelida

** Ácido acetil salicílico: En pacientes con riesgo cardiovascular y síntomas vasomotores (Eritromegalia y
parestesia)

Complicaciones: Infarto esplénico o mesentérico

** Requiere manejo quirúrgico.