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Sangsari et al. Medicina pulmonar BMC (2022) 22:421

https://doi.org/10.1186/s12890­022­02223­4

REVISAR Acceso abierto

Destete y extubación de la ventilación mecánica neonatal: una

revisión basada en evidencia

Razieh Sangsari1 , Maryam Saeedi1, Marzieh Maddah2 , Kayvan Mirnia1* y Jay P. Goldsmith3

Abstracto
La ventilación mecánica es un tratamiento que salva vidas y se utiliza para tratar a pacientes neonatales críticos. Facilita el intercambio de gases,
la oxigenación y la eliminación de CO2. A pesar de los avances en los métodos de soporte ventilatorio no invasivos en recién nacidos, la ventilación
invasiva (es decir, la ventilación a través de un tubo endotraqueal) sigue siendo un tratamiento estándar en las UCIN. Este método de ventilación puede
causar lesiones a pesar de sus ventajas, especialmente en recién nacidos prematuros. Por lo tanto, se recomienda que los neonatólogos consideren
retirar la ventilación mecánica invasiva a los recién nacidos lo antes posible. Esta revisión examina los pasos necesarios para el destete apropiado y la
extubación segura del recién nacido de la ventilación mecánica.

Palabras clave: Ventilación no invasiva, Lactante, Extubación de las vías respiratorias, Destete del ventilador

Fondo Los nacidos antes de las 28 semanas de edad gestacional fueron

La ventilación mecánica es un tratamiento que salva vidas y se utiliza
en pacientes neonatales críticos. Está indicado cuando la ventilación
espontánea del paciente es insuficiente para mantener la vida. La
ventilación mecánica acelera y facilita el intercambio de gases, la
oxigenación y la eliminación de CO2. A pesar de los avances en los
métodos de soporte ventilatorio no invasivos, la intubación y la
ventilación mecánica siguen siendo tratamientos comunes en las
UCIN.
Un gran estudio de cohorte realizado en 2005 encontró que el 89%
de los recién nacidos con peso extremadamente bajo al nacer (EBPN)
fueron tratados con ventilación mecánica en los primeros días de
vida, y el 95% de los recién nacidos que sobrevivieron en este grupo
tenían antecedentes de enfermedad invasiva (es decir, , a través de
un tubo endotraqueal) ventilación mecánica durante la hospitalización [1]. que mostraron mejores resultados para los adultos tratados mediante
Otro estudio de cohorte informó que el 74% de los recién nacidos
*Correspondencia: kayvanmirnia@yahoo.com
1
Departamento de Pediatría, División de Neonatología, Facultad de Medicina,
Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Centro Médico Infantil, Pediatría
Centro de Excelencia, Teherán, Irán
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
intubados y recibieron surfactantes durante la hospitalización [2].
Este método de tratamiento, a pesar de sus ventajas, puede
provocar lesiones. Las complicaciones informadas incluyen lesión
pulmonar inducida por ventilador (VILI) [3], neumonía asociada a
ventilador (VAP), lesiones traqueales y deterioro del desarrollo
neurológico [4]. Por lo tanto, ahora se recomienda que los
neonatólogos consideren retirar la ventilación mecánica a los recién
nacidos prematuros lo antes posible [5].
Hace unos 20 años, el Colegio Americano de Médicos del Tórax
recomendó protocolos para desconectar a los pacientes adultos de
las máquinas de asistencia respiratoria. Estas directrices se
prepararon de acuerdo con ensayos controlados aleatorios (ECA)
estos protocolos [6]. Sin embargo, no es apropiado aplicar datos de
adultos a recién nacidos a término y prematuros debido al control
inmaduro de la ventilación, la fisiología pulmonar única, la mecánica
de la ventilación y los tipos de enfermedades pulmonares que se
encuentran en los recién nacidos.
En 2009, Hermeto, en un estudio observacional realizado en
Canadá, mostró protocolos para el manejo de un recién nacido
intubado con un peso al nacer de 1250 g o menos y utilizando

© El Autor(es) 2022. Acceso Abierto Este artículo está bajo una Licencia Internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite
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Los criterios objetivos para el destete, la extubación y la reintubación
dieron como resultado una marcada mejora en los resultados.
El uso del protocolo condujo a una extubación más temprana,
menores tasas de fracaso de la extubación y una reducción del
tiempo de ventilación mecánica en días [7]. En 2011, una revisión
sistemática realizada por Blackwood et al. demostraron que el uso
de protocolos para desconectar a los recién nacidos de la
ventilación mecánica reducía la duración de la estancia hospitalaria
y la duración de la ventilación mecánica [8]. Sin embargo, Bas Bol
et al. realizó una revisión en 2020 y encontró que los protocolos de
destete en recién nacidos se utilizaron en un pequeño porcentaje
de pacientes y tuvieron resultados contradictorios [9]. En general,
estos estudios han respaldado la necesidad de protocolos en las
UCIN; sin embargo, se necesitan más ECA para evaluar los efectos en recién nacidos
A pesar
Aunque existen varias estrategias de ventilación mecánica para
recién nacidos, las nuevas modalidades de ventilación neonatal,
como el destete automático de la ventilación invasiva, dificultan la
formulación de un protocolo universal que sirva a todos los pacientes
y proveedores. No obstante, la medicina basada en la evidencia
puede utilizarse para diseñar algunas pautas y protocolos para
grupos específicos de pacientes.
Texto principal
Modos y estrategias de ventilación.
Con los rápidos avances tecnológicos y los nuevos modos de
ventilación para los recién nacidos, los neonatólogos pueden elegir
varias opciones. Sin embargo, los modos ventilatorios más
utilizados para el tratamiento de recién nacidos son la ventilación
dirigida por presión (asistencia­control [AC] y ventilación mecánica
intermitente sincronizada [SIMV]), dirigida por volumen y de alta
frecuencia.
Ventilación dirigida a presión
Este método se ha utilizado para tratar la insuficiencia respiratoria
en recién nacidos prematuros durante décadas. El principio básico
de la ventilación dirigida por presión es crear suficiente presión para
abrir las vías respiratorias, superar la resistencia del tracto
respiratorio y del parénquima pulmonar y, finalmente, provocar el
flujo de gas hacia los alvéolos. El volumen de gas que llega a los
alvéolos depende de la distensibilidad pulmonar, la presión y el
tiempo inspiratorios, el flujo y la sincronización del ventilador con las
respiraciones espontáneas del bebé [10].
En este tipo de ventilación mecánica, el destete comienza con la
reducción de la presión y la frecuencia inspiratoria máxima (PIP).
La cantidad de reducción en la PIP y la tasa dependen de la
distensibilidad pulmonar. La frecuencia respiratoria suele disminuir
gradualmente hasta 10­15 respiraciones/min; sin embargo, muchas
pautas nuevas respaldan la extubación a frecuencias respiratorias
frecuencia cae por debajo de 30/min, lo que reducirá el trabajo
más altas (> 20 respiraciones por minuto) si el impulso respiratorio es bueno.
La PIP puede reducirse simultáneamente, pero no debe reducirse
hasta el punto de que el volumen corriente caiga por debajo de 4­5
ml/kg a menos que la ventilación espontánea complemente el
volumen minuto.
Página 2 de 12
En SIMV, no se admiten respiraciones espontáneas más allá de
la frecuencia SIMV, lo que puede provocar volúmenes tidales no
deseados y un aumento del trabajo respiratorio. Esta condición es
más común durante el destete, es decir, cuando la frecuencia SIMV
disminuye y las respiraciones espontáneas sin soporte aumentan.
Es más crítico en recién nacidos de EBPN con TET estrechos
porque la resistencia es inversamente proporcional a la cuarta
potencia del radio interno del TET (Ley de Poisuille). La alta
resistencia de las vías respiratorias y los TET de pequeño diámetro,
la escasa potencia muscular y la excesiva distensibilidad de la pared
torácica en los recién nacidos dan como resultado volúmenes tidales
pequeños e ineficaces, un aumento del espacio muerto y una
ventilación alveolar adecuada reducida.
prematuros.
de estas consideraciones, muchos médicos todavía
prefieren la SIMV para los recién nacidos destetados; Según esta
creencia tradicional, las frecuencias respiratorias más bajas en este
modo son menos dañinas y la disminución de la frecuencia mecánica
fortalecerá la actividad muscular espontánea para respirar. Sin
embargo, se ha demostrado que el exceso de volumen corriente
provoca sobreexpansión y lesión pulmonar directa sin tener en
cuenta la presión necesaria para producirlos. Por lo tanto, aunque
se administran más respiraciones en el modo AC, pueden ser menos
dañinas ya que el volumen tidal es un 33% menor. Otra controversia
es que apoyar cada respiración desperdicia la oportunidad de
fortalecer los músculos respiratorios, lo que no tiene en cuenta la
compleja interacción neonatal­ventilador durante el soporte
ventilatorio sincronizado. En la ventilación sincronizada, el volumen
corriente se produce debido a una combinación del esfuerzo
respiratorio del paciente (presión intrapleural negativa) y una presión
positiva generada por el ventilador. Este esfuerzo respiratorio
combinado (empujar el ventilador y tirar del bebé) produce una
presión transpulmonar que, junto con la distensibilidad del sistema
respiratorio, da como resultado un volumen corriente determinado.
Sin embargo, dependiendo del método de sincronización (flujo,
cápsula de Graseby, asistencia ventilatoria ajustada neuronalmente
[NAVA], etc.), sólo entre el 50 y el 80 % de las respiraciones están
verdaderamente sincronizadas; en un ciclo de tiempo, la inspiración
termina y comienza la espiración, incluso si el recién nacido todavía
está en la fase de inspiración, por lo que solo la fase de inspiración
se sincroniza con el paciente.
A medida que la PIP disminuye durante el destete, el recién
nacido realiza gradualmente más trabajo respiratorio, lo que puede
fortalecer los músculos respiratorios. Además, la presión del
ventilador se reduce cuando supera la resistencia adicional del TET
y del circuito, lo que indica que está listo para la extubación. En este
punto, en recién nacidos prematuros pequeños, es mejor agregar
soporte adicional o presión de soporte (PS) a SIMV cuando la
respiratorio y acelerará el destete.
Algunos estudios han recomendado el modo NAVA en casos de
destete difícil. Las señales eléctricas del diafragma se detectan en
el sistema NAVA que activa
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asistencia respiratoria, que se aplica simultáneamente con el
movimiento diafragmático. El soporte respiratorio sincronizado con los
esfuerzos espontáneos del lactante puede facilitar el destete en estos
recién nacidos [11].
Ventilación dirigida al volumen (VTV)
Cuando el volumen corriente en lugar de la presión es la principal
variable de control con la ventilación mecánica convencional, la
reducción de la presión se produce automáticamente en respuesta a
la mejora de la distensibilidad del recién nacido y al aumento del
esfuerzo respiratorio. Esta disminución de la asistencia respiratoria se
produce en tiempo real y de manera continua en lugar de reaccionar
al muestreo intermitente de ABG y al cambio de la configuración del
ventilador y, por lo tanto, puede acelerar el destete.
Klingenberg et al., en un metaanálisis Cochrane sobre el volumen
garantizado y el VTV en lactantes de menos de 44 semanas de edad
postconceptual, demostraron que los modos de volumen objetivo
redujeron notablemente la duración de la ventilación mecánica en
comparación con los modos de ventilación mecánica. modos de presión objetivo.
El estudio de Clark comparó las dos estrategias ventilatorias
El metanálisis realizado sobre los datos asimétricos arrojó una
desviación matemática media de ­1,35 días (IC del 95%: ­1,83 a ­0,86)
de duración reducida de la ventilación utilizando VTV [12].
VTV es el modo de ventilación invasiva más utilizado en recién
nacidos prematuros debido a sus aparentes beneficios en la reducción
de la mortalidad, la displasia broncopulmonar (DBP), la hemorragia
intraventricular (HIV) y la duración del tiempo en ventilación mecánica.
El ajuste del volumen corriente puede variar entre 4 y 12 ml/kg en
diferentes estados patológicos debido a diferencias en la patología
subyacente, la distensibilidad pulmonar y la resistencia [10, 13],
aunque los volúmenes corrientes más altos se asocian con un aumento
de la morbilidad.
Como se señaló anteriormente, en este modo ventilatorio, el soporte
ventilatorio se reduce automáticamente y la presión requerida para
alcanzar el volumen corriente establecido disminuye a medida que
mejora la distensibilidad pulmonar. Sin embargo, si el volumen corriente
objetivo se reduce por debajo de los valores fisiológicos promedio, el
trabajo respiratorio aumenta desproporcionadamente.
Los recién nacidos que dependen de un respirador a largo plazo
necesitan volúmenes corrientes mayores con el tiempo debido al
aumento del espacio muerto anatómico y/o fisiológico por múltiples
razones, incluida la traqueomegalia adquirida y la atelectasis
segmentaria. Además, considerando la aireación heterogénea de los
pulmones, el volumen corriente generalmente no debe caer por debajo
de cuatro a cinco ml/kg durante el destete para evitar un aumento del
trabajo respiratorio [14].
La ventilación con un volumen corriente elevado puede provocar
lesiones alveolares y volutrauma. Por otro lado, retrasar la extubación
hasta un volumen corriente muy bajo provoca atelectasia y colapso
alveolar, afecta el resultado de la extubación y aumenta la posibilidad
de fracaso de la extubación. Gupta y cols. han demostrado que los
recién nacidos destetados de la mecánica
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La ventilación exitosa tuvo volúmenes corrientes más altos antes de la
extubación, y la cantidad de volumen corriente en el momento de la
extubación podría predecir el éxito de la extubación con sensibilidad
y especificidad moderadas [15].
Los volúmenes corrientes deseables para el destete todavía se
debaten y dependen de numerosos factores como la edad gestacional
y el estado de la enfermedad. Durante el destete, el uso de ajustes de
volumen bajo en VTV mientras se disminuye la frecuencia del ventilador
aumenta el trabajo respiratorio; por lo tanto, se recomienda un volumen
corriente de 5­7 ml/kg [10].
Aunque el fracaso de la extubación depende de varios parámetros,
uno de los cuales es el volumen corriente, un volumen corriente inferior
al normal antes de la extubación se ha asociado con un aumento en la
tasa de fracaso [14 ].
Ventilación de alta frecuencia (HFV)
Aunque muchos médicos cambian el modo de ventilación HFV a
ventilación convencional en el proceso de destete, es posible extubar
al paciente directamente desde HFV.
utilizando HFOV y ventilación convencional. La población elegible
fueron recién nacidos prematuros que pesaban menos de 1751 gramos
al nacer y tenían síndrome de dificultad respiratoria (SDR). El estudio
reveló una menor probabilidad de DBP en los recién nacidos que
permanecieron con ventilación oscilatoria de alta frecuencia (OVAF)
hasta la extubación en comparación con los recién nacidos que fueron
cambiados a SIMV después de 72 horas de VAFO [16] . De manera
similar, Courtney et al. mostraron una menor probabilidad de DBP y
una duración más corta de los días con ventilación mecánica en
recién nacidos tratados con VAFO en las primeras dos semanas
después del nacimiento hasta la extubación [17]; sin embargo, una
revisión Cochrane no confirmó estos hallazgos [18].
Evaluación de la preparación para la extubación.
Se ha informado que el fracaso de la extubación (definido como la
necesidad de reintubación en los primeros 2 a 7 días después de la
extubación) llega al 10­80% en diferentes poblaciones de bebés con
MBPN [19]. En los últimos años se han utilizado diferentes herramientas,
como estimadores y enfoques de aprendizaje automático, para evaluar
la preparación para la extubación en recién nacidos. A pesar de los
avances en la ventilación mecánica de los recién nacidos, todavía es
un desafío identificar si un recién nacido está listo para la extubación.
Las evaluaciones seriadas meticulosas de la preparación para la
extubación son esenciales para retirar la ventilación mecánica a los
recién nacidos, ya que la ventilación mecánica prolongada es
perjudicial, pero la extubación temprana puede estar asociada con
insuficiencia respiratoria, reintubación y, en ocasiones, complicaciones
trágicas.
La predicción del resultado de la extubación es un proceso complejo
que depende de varios parámetros, como señales neuronales y
sinapsis neuromusculares suficientes, la capacidad funcional de los
músculos respiratorios y la patología primaria del pulmón. Univariante
y multivariante
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se han diseñado modelos para evaluar la preparación para la extubación;
sin embargo, aún no se ha desarrollado ningún modelo aceptado [19]. El
aspecto más crítico de suspender el soporte respiratorio es mejorar la
causa subyacente de la insuficiencia respiratoria y sus complicaciones.
Una vez que se logra un intercambio gaseoso adecuado con una PEEP y
FiO2 bajas en un recién nacido hemodinámicamente estable y el impulso
respiratorio cambia hacia la respiración espontánea, el recién nacido está
listo para suspender la ventilación mecánica invasiva y la extubación.
Evaluación clínica
Se han utilizado diferentes métodos y técnicas para la evaluación clínica
de los recién nacidos antes y después de la extubación. Estudios de
cohortes recientes han demostrado que los recién nacidos extubados
exitosamente eran más pesados, más maduros y requerían menos oxígeno
dentro de las primeras 24 horas de nacimiento y antes de la extubación
que los casos fallidos. Además, el grupo de extubación exitosa tuvo niveles
más bajos de PCO2, presión media en las vías respiratorias (PAM) y
valores de pH más altos antes de la extubación [20, 21].
Varios estudios evaluaron el índice tensión­tiempo (TTI), que evalúa la
fuerza de los músculos respiratorios, como herramienta para determinar la
preparación para la extubación. En un estudio de 20 recién nacidos
nacidos entre 24 y 39 semanas de gestación que recibieron ventilación
mecánica en 2011, Currie descubrió que el TTI del diafragma y los
músculos respiratorios predecía el éxito de la extubación con alta
sensibilidad y especificidad. Los resultados también mostraron disfunción
diafragmática en recién nacidos con falla de extubación [22]. Sin embargo,
estudios posteriores demostraron que la TTI es menos sensible que la
edad gestacional y el peso al nacer para predecir la preparación para la
extubación, y su uso no se recomendó en la práctica clínica [21, 23].
La configuración mínima del ventilador antes de la extubación es uno de
los parámetros utilizados para señalar la preparación de los recién nacidos
para la extubación; sin embargo, actualmente no existe consenso para la
definición de entornos mínimos en recién nacidos prematuros. En el
estudio de cohorte APEX, los recién nacidos fueron extubados en
diferentes entornos y parámetros, incluida una PAM de 5 a 14 cmH2O,
requisitos de FiO2 del 21% al 53% y niveles de PCO2 de 22 a 69 mmHg
[23] ; no se observó ninguna diferencia significativa en el éxito de la
extubación. Por lo tanto, parece poco práctico determinar parámetros
específicos como los ajustes mínimos apropiados para intentar la
extubación [24]. Algunos médicos prefieren la extubación temprana dentro
de los primeros días de vida, pero otros prefieren retrasar la extubación
hasta que el recién nacido madure y haya alcanzado un equilibrio
nutricional positivo de nitrógeno antes de intentar la extubación. Sin
embargo, estudios retrospectivos han demostrado una relación significativa
entre la extubación temprana y mejores resultados [25, 26]. En algunos
estudios, retrasar la extubación más allá de los 3 a 7 días después del
nacimiento se asoció con un mayor riesgo de TLP.
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y un peor resultado [27]. En general, no existe evidencia definitiva para
determinar el momento óptimo para la extubación.
Prueba de respiración espontánea
Las pruebas de respiración espontánea (SBT) de 30 a 120 minutos para
evaluar la preparación para la extubación han demostrado ser efectivas
en adultos y están basadas en evidencia [28]. Varios estudios han evaluado
este método en recién nacidos y encontraron que los recién nacidos
sometidos a SBT fueron extubados más rápido que aquellos evaluados
únicamente clínicamente. Según estos estudios, la SBT tiene una alta
sensibilidad y un valor predictivo positivo, pero una baja especificidad y un
valor predictivo negativo para evaluar la preparación de los recién nacidos
para la extubación. Por lo tanto, a pesar de sus bajos costos y disponibilidad,
la SBT no puede considerarse una prueba con resultados precisos para
evaluar la preparación de los recién nacidos para la extubación [24,
29­31]. La capacidad de la SBT para predecir el éxito puede deberse al
aumento de la resistencia y al espacio muerto de los tubos endotraqueales
en pequeños prematuros con CPAP, lo que aumenta el trabajo respiratorio.
Aquellos que puedan tolerar este trabajo adicional tendrán mayores
posibilidades de ser extubados con éxito. Además, el tiempo y el nivel de
CPAP post­extubación apropiado y los criterios de falla no están claros, y
se necesitan estudios más extensos. Otras técnicas, como medir la
ventilación minuto con CPAP durante 10 minutos y compararla con la
ventilación minuto con ventilación mecánica antes del ensayo con CPAP,
han informado un mayor éxito de la extubación [32].
Función del sistema nervioso autónomo (SNA)
La evaluación de la función del SNA durante el destete puede proporcionar
información valiosa sobre el desequilibrio fisiopatológico. La falta de
variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en recién nacidos prematuros
se ha asociado con sepsis y un peor resultado clínico [33]. Kacsmarele et
al. estudiaron a 47 recién nacidos prematuros que pesaban menos de
1250 g en 2013 y encontraron una VFC notablemente más baja en los
recién nacidos que experimentaron un fallo de extubación. Esta prueba
tuvo una especificidad y un valor predictivo positivo cercano al 100%. Sin
embargo, este estudio sugirió que se necesitaba más investigación para
considerar la VFC como una herramienta para evaluar la preparación para
la extubación en recién nacidos [34].
Varios estudios investigaron la capacidad predictiva del índice de
variabilidad respiratoria (RVI) para una extubación exitosa y encontraron
un RVI más bajo en pacientes con falla de extubación.
En 2013, una revisión de 44 recién nacidos mostró que la reducción del
RVI en recién nacidos prematuros podría predecir el fracaso de la extubación.
Este estudio encontró que una combinación de RVI y respuesta clínica a
SBT tenía una alta sensibilidad y especificidad en relación con cualquiera
de ellas por separado para predecir una extubación exitosa [35]. Shalish
W. et al. en un estudio prospectivo multicéntrico se diseñó una herramienta
automatizada que el compilador MATLAB analizó para predecir la
preparación para la extubación en condiciones extremadamente
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recién nacidos prematuros. El uso de aprendizaje automático y
métodos automatizados de evaluación de RVI y HRV en esta
herramienta puede reducir el fracaso de la extubación del 20 % a
menos del 5 %, y la rentabilidad de la prevención de la ventilación
prolongada. Sin embargo, se necesita más investigación sobre estos
índices, que utilizan análisis complejos a lo largo del tiempo, para
aplicar estas técnicas a la práctica clínica [36].
Listas de verificación de extubación
Sur et al. publicaron una revisión que proporcionó listas de verificación
de criterios que un recién nacido debe cumplir 24 horas antes de la
extubación. Al inicio del turno, el médico debe informar al coordinador
de turno sobre la posibilidad de extuba. Se pueden tomar medidas,
como implementar una prueba de CPAP, suspender la alimentación,
SBT (opcional) y cambiar a presión de soporte (opcional) dos horas
antes de la extubación planificada. Los dispositivos CDP se pueden
preparar una hora antes de la extubación. Los cuidados de enfermería
y la observación del recién nacido en busca de signos de aumento del
trabajo respiratorio se realizan 30 minutos antes de la extubación y,
finalmente, se extuba al recién nacido [37]. Estos protocolos pueden
reducir la experiencia estresante de la extubación y reintubación, pero
no existen pautas generalmente aceptadas para estas listas de
verificación.
Estudios de mejora de la calidad (QI) sobre el éxito
de la extubación.
Prasad realizó un estudio de mejora de la calidad en 2018 para mejorar
la extubación exitosa. Su investigación tuvo como objetivo reducir el
fracaso de la extubación. Se implementó una herramienta de ciclo
Planificar­Hacer­Verificar­Actuar (PDCA). La tasa de reintubación
después de la extubación disminuyó del 41,7% (período previo al
protocolo) al 23,8%. Después de la recopilación de datos y la lluvia
de ideas, las causas más probables del fracaso de la extubación
identificadas se incluyeron en un diagrama de espina de pescado. Los
investigadores determinaron que la mayoría de las causas de falla se
deben a factores humanos y grupos de métodos [38]. Nair et al. realizó
una intervención de calidad mejorada para reducir la extubación
inesperada en recién nacidos. Primero identificaron objetivos SMART
y comenzaron intervenciones de mejora de la calidad.
Este estudio muestra que después de implementar intervenciones de
MC, hubo una disminución significativa, aproximadamente el 80% en
las tasas de extubación inesperada [39]. Estos estudios también
muestran que la familiaridad con la práctica basada en evidencia para
mejorar la calidad (EPIQ) puede ayudar a los neonatólogos a reducir
las extubaciones no planificadas y mejorar el éxito de la extubación.
Manejo post extubación
Después de la extubación, los recién nacidos prematuros pueden
tener un impulso respiratorio y una fuerza muscular inadecuados para
mantener la capacidad residual funcional (CRF). Además, las cuerdas
vocales de los recién nacidos pueden volverse edematosas durante
la intubación, impidiendo gruñidos efectivos durante un período variable.
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después de la extubación. La incapacidad de oponerse a las cuerdas
vocales para generar una presión de distensión endógena priva al
bebé de un mecanismo que los recién nacidos prematuros utilizan
naturalmente para aumentar el volumen al final de la espiración. Por
esta razón, es necesario proporcionar una presión de distensión
continua (CDP) a todos los recién nacidos inmediatamente después de la extubación.
Después de la extubación, se han utilizado diferentes tipos de CPAP
para proporcionar esta presión a los recién nacidos, especialmente a
los prematuros. Además, se han empleado gradualmente otras
modalidades no invasivas para proporcionar soporte ventilatorio a los
recién nacidos después de la extubación, como la ventilación con
presión positiva no invasiva (NIPPV) y la cánula nasal humidificada de
alto flujo (HFNC). Es posible que estas últimas modalidades no
generen tanta presión positiva al final de la espiración como la CPAP
nasal.
Anteriormente se creía que la presión faríngea generada por la
HFNC es baja e inestable, y la HFNC no puede crear la CDP
requerida. La evidencia ha demostrado que el fracaso después de la
extubación con cánulas nasales de alto flujo es más significativo que
con la CPAP nasal tradicional.
La CNAF humidificada y calentada (HHHFNC) se asocia con más
apnea, bradicardia y mayor trabajo respiratorio después de la
extubación [40, 41]. Sin embargo, estudios más recientes han
revelado resultados contradictorios. Ramaswamy et al., en una revisión
sistemática de 33 estudios y 4080 recién nacidos, encontraron que el
efecto de la CNAF era similar al de la CPAP nasal y que era la
modalidad no invasiva más segura y cómoda para la postextubación
con un trauma nasal mínimo. y fuga de aire en comparación con otros
métodos [42]. Además, según una revisión Cochrane sobre la
administración de HHHFNC en recién nacidos prematuros, el efecto
de esta modalidad en la prevención del fracaso del tratamiento, la EPC
y la muerte fue similar al de otras modalidades con menos trauma
nasal y neumotórax [43] . Varios estudios han respaldado estos
resultados; sin embargo, se requiere más evidencia para respaldar el
uso de HHHFNC para la atención postextubación en recién nacidos
antes de las 28 semanas.
La ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) sincronizada
y no sincronizada son otras modalidades de asistencia respiratoria de
los recién nacidos después de la extubación. La NIPPV sincronizada
puede proporcionar inflaciones sincronizadas con la inspiración del
bebé, conocida como SNIPPV.
Varios estudios han comparado la eficacia de NIPPV y CPAP nasal
después de la extubación en recién nacidos. En 2017, una revisión
Cochrane de 10 ensayos clínicos que compararon estas dos
modalidades mostró que la VNIPP redujo eficazmente el fracaso de la
extubación y la reintubación, pero no tuvo ningún efecto sobre la
incidencia de enfermedad pulmonar crónica ni la tasa de mortalidad.
El metanálisis demostró que el riesgo de fracaso de la extubación
disminuyó estadísticamente (RR típico 0,70; IC del 95 %: 0,60 a 0,80;
RD típico ­0,13; IC del 95 %: ­0,17 a ­0,08; NNTB 8, IC del 95 %: 6 a
13). ; diez ensayos, 1431 lactantes) y requirieron reintubación (RR
típico 0,76; IC del 95%: 0,65 a
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0,88; RD típica ­0,10; IC del 95 %: ­0,15 a ­0,05; NNTB 10, IC del
95 %: 7 a 20; 10 ensayos, 1431 lactantes). Además, la NIPPV
sincronizada fue más efectiva que la NIPPV no sincronizada o la
NIPPV proporcionada por un dispositivo de dos niveles [44].
Los hallazgos de esta revisión fueron confirmados por estudios
realizados en 2020 y 2021 [42, 45]. Otros estudios que compararon
CPAP alta (entre 9 y 14 cmH2O) y NIPPV no mostraron diferencias
en los resultados ni en las complicaciones entre estas dos
modalidades. Un estudio de ensayo clínico multicéntrico de 1440
recién nacidos en 2019 mostró que la CPAP alta podría tener un
efecto similar a la NIPPV y la VAFO no invasiva (NHFOV) para
reducir el riesgo de fracaso de la extubación [46] .
Sin embargo, existen controversias sobre el uso de CPAP alta ya
que se ha asociado con complicaciones como atrapamiento de aire
y fugas de aire pulmonar. Se ha informado que la VNIPP es más
efectiva que la CPAP en 2 estudios, pero preferiblemente debe
sincronizarse [45, 46]. La asistencia ventilatoria ajustada neuralmente
no invasiva (NAVA) y la NHFOV son otras modalidades de soporte
ventilatorio no invasivo que se utilizan después de la extubación en
recién nacidos.
En los casos en que la hipercapnia complica la extubación, la
NHFOV puede ser más efectiva que la NCPAP, pero hay pocos
estudios que investiguen esto en recién nacidos.
Además de proporcionar una CDP adecuada, otros factores
durante y después de la extubación también pueden influir en la
tasa de éxito.
Hipercapnia permisiva
La hipercapnia permisiva (HP) es una estrategia eficaz que permite
niveles relativamente altos de PCO2 para disminuir la incidencia de
VILI. Varios estudios han evaluado los beneficios de la HP durante
el proceso de destete para acelerar la extubación. Se plantea la
hipótesis de que los recién nacidos prematuros expuestos a
hipercapnia tienen un mejor impulso respiratorio, y los estudios han
demostrado menos días de ventilación mecánica invasiva y tasas
más bajas de DBP [47, 48]. Sin embargo, aunque la hipercapnia
permisiva leve se ha considerado segura en ensayos controlados
aleatorios (ECA) y otros estudios, se ha informado que se asocia
con pocos beneficios clínicos para prevenir el fracaso de la
extubación [49].
Los valores actuales de PaCO2 utilizados como límites son
diferentes según estados patológicos específicos, pero varios
estudios definieron el PH como niveles de PaCO2 entre 45 y 65
mmHg siempre que el pH se mantuviera en 7,20 o más. Sin
embargo, los límites de seguridad de la HP en los primeros días de
vida, cuando el riesgo de hemorragia intraventricular (Hiv) es mayor,
y más tarde en la fase crónica de la DBP aún no están claros [50] .
Hipoxemia permisiva
La administración de suplementos de oxígeno a los recién nacidos
prematuros es una intervención común. El conocimiento existente
sobre el rango de saturación óptima de oxígeno en diferentes
edades gestacionales y posnatales y su efecto en el proceso de destete.interpretarse con cautela [56, 57].
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todavía se debate. En el estudio BOOST, los recién nacidos en el
rango alto de saturación de O2 (91­95%) recibieron oxígeno durante
más tiempo que el grupo bajo de O2 (85­89%); además, eran más
dependientes de O2 a las 36 semanas de edad posmenstrual (EMP)
y recibieron tasas más altas de terapia de O2 en el hogar sin una
mejora significativa en el crecimiento y el desarrollo neurológico.
Además, el estudio BOOST­II realizado en el Reino Unido y Australia
no encontró diferencias marcadas en la mortalidad y la discapacidad
entre los dos grupos [51, 52].
En el metanálisis prospectivo de oxigenación neonatal (NeOProM),
se estudió un total de 4965 bebés prematuros <28 semanas de
gestación dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento
y se encontró que el alto rango de saturación de O2 aumentaba el
riesgo de ROP pero disminuía la incidencia. de ECN grave y
mortalidad [53, 54]. En 2020, Youstina Hanna et al. estudiaron a 145
bebés prematuros e informaron una reducción absoluta del 18% en
la incidencia de TLP en el grupo objetivo de mayor saturación (90 a
95%) en comparación con el grupo objetivo de menor saturación de
oxígeno (88 a 92%). Debido a la forma sigmoidea de la curva de
disociación de la oxihemoglobina, hay fluctuaciones más significativas
en la presión parcial de oxígeno arterial en el rango bajo de
saturación de O2, lo que provoca que el destete de oxígeno se
retrase en este grupo [55] .
En resumen, según los resultados de varios estudios, un objetivo
de SPO2 más bajo minimiza la gravedad y la prevalencia de la ROP
y disminuye la necesidad de soporte ventilatorio y suplementos de
oxígeno a pesar de un ligero aumento estadísticamente significativo
en la mortalidad. Se necesitan más investigaciones para determinar
la eficacia de la hipoxemia permisiva para mejorar los resultados
pulmonares. Sin embargo, muchos investigadores creen que se
deben evitar niveles de saturación de oxígeno inferiores al 88% en
recién nacidos prematuros.
cafeina
Varios estudios han evaluado el efecto de la cafeína en recién
nacidos prematuros. En el estudio CAP, se administró cafeína a
recién nacidos que pesaban entre 500 y 1250 g durante los primeros
diez días de vida. Más de la mitad de los recién nacidos del grupo
de cafeína recibieron tratamiento mientras estaban en ventilación
mecánica. Los resultados revelaron que la extubación fue más
temprana en el 33% de los casos y la apnea post­extubación se
redujo en un 20% en el grupo de cafeína.
El análisis de datos secundarios mostró que los recién nacidos
en el grupo de cafeína tuvieron períodos de tiempo más cortos con
ventilación mecánica, CPAP, oxigenoterapia y tasas más bajas de
DBP. Estudios posteriores han revelado que la administración
temprana de cafeína se asoció con un destete más rápido.
Aunque la administración de cafeína es segura y eficaz para el
destete en recién nacidos prematuros que pesan menos de 1250 g,
estos hallazgos fueron resultados de análisis secundarios y deben
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En 2010, una revisión sistemática Cochrane encontró que la
administración de cafeína antes de la extubación aumentaba las
posibilidades de una extubación exitosa y mejoraba el resultado
del desarrollo de los recién nacidos tratados con este medicamento.
El fracaso de la extubación se reduce dentro de una semana
después del tratamiento con metilxantinas (RR resumen 0,48; IC
del 95%: 0,32 a 0,71; RD resumen ­0,27; IC del 95%: ­0,39 a ­0,15;
NNT 4; IC del 95%: 3 a 7; seis ensayos, 172 bebés) [58].
Los estudios realizados en los últimos años se han centrado
principalmente en la dosis y el momento de administración de
cafeína. Un estudio de ensayo clínico publicado en 2018 demostró
que la cafeína debe iniciarse con precaución en los primeros cinco
días de vida, ya que el inicio temprano no tuvo ningún efecto sobre
la aceleración del destete e incluso el aumento de la mortalidad. La
edad de extubación exitosa después del tratamiento temprano con
cafeína no difirió con los grupos de control (mediana, 24 días; IQR,
10­41 días VS, mediana, 20 días; IQR, 9­43 días; P = 0,7) [59] .
Otro ensayo clínico publicado en 2021 informó resultados
diferentes. Según este estudio, la administración de cafeína al inicio
de la ventilación mecánica aceleró la extubación sin causar
complicaciones [60]. Esta variación en los resultados también se
observa en otros estudios de cohortes, y parece que los ensayos
clínicos con poblaciones estudiadas más grandes y tiempos de
seguimiento más prolongados pueden ayudar a determinar el uso
óptimo de la cafeína. Petter Brattström et al. realizó una revisión
sistemática en 2019 y descubrió que el uso de una dosis de
mantenimiento más alta de cafeína se asociaba con tasas más
bajas de mortalidad y TLP [61]. Estos resultados han sido
confirmados en otros estudios [62]. Según múltiples estudios, la
administración de cafeína parece indicada, especialmente en recién
nacidos prematuros de muy bajo peso con riesgo de apnea antes de la extubación.
de destete y después de la extubación para tratar el estridor, un
Corticosteroides posnatales
Varios estudios han investigado la eficacia de la administración
posnatal de corticosteroides en recién nacidos prematuros con
SDR. Los resultados mostraron el efecto de los corticosteroides
para facilitar la extubación, la supervivencia libre de DBP y otros
resultados [63­66]. Según estos estudios, el tratamiento con
hidrocortisona en dosis bajas en las dos primeras semanas de vida
aumentó la supervivencia libre de TLP, especialmente en recién
nacidos con inflamación prenatal.
Los estudios demostraron que las dosis altas de dexametasona
(0,5 mg/kg/día) redujeron la prevalencia del TLP, pero se asociaron
con varias complicaciones a corto y largo plazo, incluidos retrasos
en el desarrollo neurológico. En general, la terapia con
corticosteroides en dosis altas no es mejor que el tratamiento en
dosis bajas.
La AAP, en una declaración de política de 2010, recomendó:
primero, se ha demostrado que una dosis alta de dexametasona
(aproximadamente 0,5 mg/kg/día) reduce la prevalencia del TLP,
pero estuvo acompañada de varias complicaciones a largo y corto
plazo. . En segundo lugar, las dosis bajas de dexametasona (menos
de 0,2 mg/kg/día) facilitan la extubación sin necesidad de dosis altas.
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complicaciones de la terapia a corto y largo plazo. Tercero: el
tratamiento con hidrocortisona en dosis bajas (1 mg/kg/día) en las
dos primeras semanas de vida mejoró la supervivencia libre de
TLP, especialmente en neonatos nacidos con inflamación prenatal
sin aumento de retrasos en el desarrollo neurológico. Sin embargo,
los médicos deben ser conscientes del mayor riesgo de perforación
intestinal asociado con el uso concomitante de inhibidores de
prostaglandinas. En cuarto lugar, no hay datos suficientes sobre el
tratamiento con altas dosis de hidrocortisona.
Veintiún ECA sobre el uso posnatal de corticosteroides
analizados en un artículo de revisión mostraron una relación riesgo/
beneficio desfavorable en recién nacidos con enfermedad leve. Por
el contrario, el resultado de la administración tardía de
corticosteroides fue favorable en los casos en los que no se puede
desconectar al bebé de la ventilación mecánica [67].
Varios estudios han investigado el momento de la administración
de corticosteroides (administración temprana dentro de los primeros
siete días de vida versus administración posterior).
En estos estudios, la administración después de la primera semana
facilitó eficazmente la extubación y redujo la DBP. Este protocolo
causó menos complicaciones en el desarrollo neurológico; a pesar
de acelerar la extubación con la administración de corticosteroides
en los primeros ocho días, se asoció con varias dificultades a corto
plazo, incluyendo hemorragia gastrointestinal, perforación intestinal,
hiperglucemia, hipertensión, miocardiopatía y trastorno del
crecimiento a corto plazo. Además, las complicaciones a largo
plazo, como los trastornos del desarrollo neurológico y la parálisis
cerebral, fueron más comunes con este método de tratamiento [63,
67­69].
Los corticosteroides también se pueden usar durante el proceso
fenómeno relativamente común después de la extubación neonatal
que aumenta el riesgo de fracaso de la extubación en recién nacidos
con peso extremadamente bajo al nacer (EBPN). Los factores de
riesgo del estridor incluyen ventilación mecánica prolongada,
múltiples intubaciones y antecedentes de fracaso de la extubación.
Si bien una revisión Cochrane de 2008 mostró que los
corticosteroides no tenían un papel confirmado en la prevención o
el tratamiento del estridor post­extubación en recién nacidos y
niños [70], evaluaciones posteriores revelaron que los corticosteroides
eran un tratamiento aceptable en el estridor post­extubación [71]. .
No obstante, aunque los corticosteroides, incluso en dosis más
bajas, pueden ser eficaces en el proceso de destete, se deben
realizar evaluaciones riesgo­beneficio, y el médico debe utilizar el
criterio clínico para mantener el equilibrio entre los efectos positivos
en la reducción de la incidencia de TLP y los efectos secundarios.
efectos en cada paciente. El Instituto Nacional de Salud Infantil de
EE. UU. ha desarrollado una calculadora de resultados de TLP que
puede ayudar a predecir qué bebés pueden beneficiarse de los
esteroides posnatales con una sensibilidad del 84 % al 92 % y una
especificidad del 77 % al 80 % en riesgo de más del 37 % en 14 días. [72].
Si es necesaria la terapia con corticosteroides, se debe prescribir
por un período corto y se deben evaluar los riesgos y beneficios.
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ser discutido con los padres. También es aceptable el uso de
corticosteroides inhalados, intranasales o intratraqueales, pero se
necesitan más pruebas. La AAP desaconseja la rutina
uso de corticosteroides en el SDR en etapa temprana para prevenir
la DBP y acortar el tiempo de ventilación mecánica [73].
Diuréticos
Varios estudios que indican una mejor mecánica pulmonar después
de la administración de diuréticos han dado como resultado el uso
de furosemida, tiazida y espironolactona en recién nacidos con TLP
y/o SDR; sin embargo, hay poca evidencia que respalde su
administración en recién nacidos prematuros [74, 75]. El uso de
diuréticos en el SDR o la DBP se ha basado en la hipótesis de que
estos pacientes sufren de edema intersticial pulmonar que resulta
en una mayor acumulación de líquido en los alvéolos, y la restricción
de líquidos y el uso de diuréticos a corto plazo los beneficiarán. Sin
embargo, en múltiples ensayos no se ha demostrado el efecto de los
diuréticos sobre la duración del soporte ventilatorio y los suplementos
de oxígeno, la duración de la estancia hospitalaria, las posibles
complicaciones y el resultado a largo plazo.
Los posibles beneficios de estos fármacos deben sopesarse frente
a sus efectos secundarios conocidos antes de tomar decisiones de
administración de rutina [76].
Fisioterapia torácica
La ventilación mecánica aumenta las secreciones pulmonares y
provoca atelectasia, que se asocia con resultados adversos en los
recién nacidos. Se plantea la hipótesis de que la fisioterapia torácica,
incluidas la percusión y la vibración antes y después de la extubación,
puede facilitar la eliminación de estas secreciones y mejorar la
función pulmonar [77]. Sin embargo, una revisión sistemática
Cochrane de 2010 mostró que la fisioterapia torácica no tuvo ningún
efecto en la reducción de las secreciones pulmonares y no había
evidencia para su uso.
Además, esta revisión no refutó ni confirmó complicaciones como la
Hiv secundaria a la fisioterapia torácica [78]. La fisioterapia torácica
puede prevenir eficazmente la atelectasia, pero los datos disponibles
no son concluyentes.
Soporte nutricional óptimo
El papel de la nutrición para facilitar la extubación no ha recibido un
estudio adecuado. Sin embargo, parece lógico que a los recién
nacidos se les proporcione un soporte nutricional agresivo durante la
intubación para prepararlos para la fase posterior a la extubación.
y subglótico y lesión pulmonar residual como la DBP. Entre los
Atención de apoyo al desarrollo
parámetros del ventilador, algunos investigadores han observado
El estudio de Rashwan en 62 recién nacidos ventilados mecánicamente
una relación entre el volumen corriente antes de la extubación y el
mostró que los recién nacidos ventilados mecánicamente colocados
fracaso de la extubación [81­84].
en posición acostada de lado y los neonatos envueltos con una mano Otras causas de fracaso de la extubación incluyen factores
simulada con olor a madre tenían significativamente menos
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malestar, dolor neonatal y valores medios de SpO2 más elevados.
La implementación de estas técnicas postula que sería más fácil
separar al bebé del dispositivo (es decir, ventilador) al mejorar la
oxigenación [79]. Se necesitan más estudios sobre estos y otros
cuidados de apoyo.
Fallo de extubación
La ventilación mecánica prolongada se correlaciona fuertemente con
una mayor morbilidad y mortalidad en los recién nacidos prematuros,
razón por la cual los neonatólogos tienden a retirar la ventilación
mecánica a los recién nacidos lo antes posible.
La mayoría de los recién nacidos prematuros se extuban fácilmente
después de una ventilación mecánica a corto plazo, pero algunos
experimentan una reintubación por varias razones. No está claro si
el destete temprano, el fracaso y la reintubación empeoran
directamente los resultados a corto o largo plazo de estos bebés. El
fracaso de la extubación se define como la necesidad de reintubación
tras la extubación en un tiempo predefinido, según criterio del centro
sanitario, que suele oscilar entre 2­7 días [ 80], que puede ser
diferente según el grado de prematuridad. La reintubación por causas
no respiratorias como sepsis y problemas gastrointestinales durante
estos siete días es rara. Después de siete días, la reintubación suele
ser secundaria a nuevas patologías ajenas al estado del neonato
inmediatamente después de la extubación.
La prevalencia del fracaso de la extubación oscila entre el 10% y
el 80% en recién nacidos prematuros, según las características
demográficas de la población de estudio, la edad en el momento de
la extubación, el tiempo de ventilación mecánica antes de la
extubación y el manejo posterior a la extubación.
Se han investigado varios factores como posibles causas del fracaso
de la extubación. Factores como la debilidad de los músculos
respiratorios, las anomalías de las vías respiratorias, el conducto
arterioso persistente (CAP) hemodinámicamente significativo, el
control respiratorio deficiente, la lesión pulmonar y la infección
nosocomial, especialmente la neumonía asociada a la ventilación
(VAP), pueden contribuir al fracaso de la extubación. Según varios
estudios, una EG baja, es decir, nacer antes de las 26 semanas de
gestación, recibir ventilación mecánica durante más de 10 a 14 días,
pH bajo, PCO2 más alta antes de la extubación, extubación desde
entornos altos (PAM y FiO2 altos) y una Una relación SPO2/FiO2
baja aumenta el riesgo de fallo.
Otras causas de fracaso de la extubación incluyen impulso respiratorio
inconsistente, bomba respiratoria deficiente, malacia de las vías
respiratorias superiores, atelectasia alveolar, inestabilidad
hemodinámica, CAP hemodinámicamente significativo, edema glótico
inherentes a la UCIN o a sus políticas:
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1­ Formación inadecuada del personal
2­ No disponibilidad de terapeutas respiratorios
3­ Formación inadecuada de los residentes
4­ Extubación precoz (especialmente en lactantes EBPN)
5­ Falta de un protocolo de inicio y finalización de la ventilación
mecánica
6­ Uso de sedantes y relajantes musculares
7­ Retraso en la obtención de radiografía de tórax y/o gasometría
arterial
8­ Falta de CDP postextubación adecuada después de la extubación
Varios estudios evaluaron la relación entre la reintubación y la
mortalidad/morbilidad en recién nacidos extremadamente prematuros,
pero no encontraron una relación causa­efecto directa entre la
reintubación y el TLP o la muerte. Sin embargo, la reintubación aumentó
el tiempo de exposición a la ventilación mecánica entre 10 y 12 días, lo
que se asoció con complicaciones tanto a corto como a largo plazo [82,
85, 86].
El destete de la ventilación mecánica no es benigno y altera la
fisiología del paciente. También puede resultar en intentos repetidos y
fracasos de reintubar y las complicaciones relacionadas, lo que puede
resultar en una mala posición del tubo endotraqueal; traumatismos en
la nariz, glotis, tráquea y pulmones; colapso de las vías respiratorias;
asfixia e infección.
Estas complicaciones pueden causar o agravar trastornos neurológicos
y cardiorrespiratorios y provocar discapacidades respiratorias y
neurológicas a largo plazo. Los informes de bradicardia grave y cambios
marcados en la presión arterial, la saturación de oxígeno y la presión
intracraneal durante la intubación confirman la importancia de reducir la
tasa de fracaso de la extubación sin causar un aumento innecesario en
el tiempo de ventilación mecánica.
Para controlar el proceso de extubación, los cuidadores deben
considerar los siguientes puntos en cada UCIN. Debe haber una
definición única de fracaso de la extubación y se deben determinar la
tasa de fracaso de la extubación y las causas respiratorias/no
respiratorias de cada reintubación.
Se debe realizar un seguimiento de las extubaciones no planificadas
con necesidad de reintubación, procurando disminuir esta tasa por cada
100 días de ventilación. Las complicaciones graves y peligrosas
posteriores a la extubación deben controlarse y documentarse de cerca
durante las primeras 24 horas, incluida la inestabilidad hemodinámica,
la hipoxia grave o prolongada, la Hiv grave y la muerte.
Finalmente, la decisión sobre la extubación de los recién nacidos,
especialmente los prematuros, es compleja y depende de varios factores
que afectan el resultado.
A pesar de extensos estudios e investigaciones, los predictores y
determinantes de una extubación exitosa no están claros actualmente.
Desafortunadamente, las herramientas disponibles no pueden predecir
el momento adecuado de extubación para un bebé específico. Se
necesitan más estudios y nuevas tecnologías para mejorar el proceso
de destete y extubación en
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neonatos. Sin embargo, aplicar un protocolo único en cada centro según
los equipos e instalaciones disponibles y considerar la condición clínica
de cada neonato puede aumentar las posibilidades de éxito y mejorar
los resultados neonatales.
Costo­efectividad de la extubación temprana
Sharma y cols. revisó el costo de una estadía en la UCIN publicado en
varios estudios más antiguos. Descubrieron que el costo varía según la
edad gestacional del recién nacido, el nivel de atención y el grado de
enfermedad, oscilando entre 90 USD y 1250­2500 USD por día. El costo
de la UCIN se puede reducir con varias intervenciones, incluida la
prevención de la ventilación mecánica invasiva con el uso generalizado
de CPAP. En cuanto a la rentabilidad, la CPAP reduce los costes en
comparación con la NIPPV y la VM [87].
Conclusión
Los médicos deben recordar que la comodidad clínica del recién nacido
debe lograrse con cualquier cambio en la configuración del ventilador.
Para experimentar un proceso de destete sin problemas, nuestro
protocolo es disminuir inicialmente la FiO2 al 30% mientras que la SPO2
se mantiene entre el 91% y el 95%. Según el nivel de PaCO2, reducimos
el volumen corriente y la frecuencia. Al mejorar la oxigenación, la PEEP
disminuye. Se carga cafeína, especialmente en bebés prematuros de
muy bajo peso, y se suspenden todos los sedantes. Antes del destete,
se puede colocar al recién nacido en CPAP durante 3 a 10 minutos y, si
no hay molestias ni aumento del trabajo respiratorio, se extuba al recién
nacido y se le administra NIPPV. El uso extensivo de NIPPV después
de las extubaciones ayuda al destete temprano, lo que resulta en una
PAM más alta que la CPAP o la HFNC solas. Otras técnicas, como
mantener la higiene de las manos, prevenir el hacinamiento en la UCIN,
utilizar protocolos para reducir la tasa de infección (especialmente VAP)
y un apoyo nutricional agresivo, pueden ayudar a mejorar los resultados
respiratorios generales.
Abreviaturas
AC: Asistencia­Control; ANS: Sistema Nervioso Autónomo; CDP: Presión de Distensión
Continua; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; PCV: Ventilación con
Control de Presión; ELBW: Peso extremadamente bajo al nacer; TET: Tubo Endotraqueal;
AG: Edad Gestacional; GI: Gastrointestinal; HFV: Ventilación de Alta Frecuencia; VAFO:
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia; HHFNC: Cánula nasal humidificada de alto
flujo; FC: Frecuencia Cardíaca; HRV: Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca; Hiv: hemorragia
intraventricular; PAM: Presión Media de las Vías Aéreas; MV: Ventilación Mecánica;
NCPAP: presión positiva continua nasal en las vías respiratorias; NHFO: Oscilación Nasal
de Alta Frecuencia; NIPPV: Ventilación con Presión Positiva No Invasiva; PAW: Presión
Media de las Vías Aéreas; PEEP: Presión Positiva al Final de la Espiración; PIP: Presión
Inspiratoria Positiva; PMA: Edad Post Medición; PD: soporte de presión; PTV: ventilación
dirigida a presión; SDR: síndrome de dificultad respiratoria; RR: Frecuencia Respiratoria;
SBT: Ensayos de Respiración Espontánea; SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente
Sincronizada; TTI: Índice Tensión­Tiempo; NAV: Neumonía Asociada a Ventilación;
VILI: Lesión pulmonar inducida por ventilador; VTV: Ventilación dirigida al volumen.
Agradecimientos
No aplica.
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Contribuciones de los autores
Aportes sustanciales a la concepción: 'RS'. diseño de la obra:'KM'. la adquisición, análisis:'MS.'
interpretación de datos:'MM'. haber redactado el trabajo o revisado sustancialmente:'JPG'.; y se
aprueba la versión presentada (y cualquier versión sustancialmente modificada que involucre la
contribución del autor al estudio); y se acuerda ser personalmente responsable de las
contribuciones del autor y de las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de
cualquier parte del trabajo. , incluso aquellos en los que el autor no participó personalmente, se
investigan, resuelven y documentan adecuadamente en la literatura.
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