Unidad 3: Roles y Responsabilidades en Auditoría

BLANCA LUZ TORRES PALACIOS Y PAULA ALEJANDRA MOSQUERA

OCAMPO

T3 Estudio de caso

Docente Víctor Alfonso Silva Montealegre

INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA ANTONIO JOSÉ CAMACHO

FACULTAD DISTANCIA Y VIRTUAL
AUDITORIA I
SANTIAGO DE CALI
2023
 INTRODUCCIÓN

El decreto 780 de 2016 que deroga al Decreto 1011 de 2006 es el referente en

salud para el establecimiento del Sistema de Garantía de Calidad en Salud
estableciendo las pautas para lograr la calidad en la prestación de servicios de
salud, por otra parte dentro de las auditorias se tiene en cuenta la Resolución
3100 de 2019 que deroga la Resolución 2003 de 2014, define los procedimientos
para la habilitación de las entidades prestadoras de salud, buscando el
cumplimiento de cada uno de los requerimientos necesarios durante la atención de
pacientes. Es importante comprender e identificar cómo funciona dentro de las
compañías de salud desde su normatividad y aplicabilidad el mecanismo de
auditoría, esto permite estructurar soluciones para ejecutar planes de mejora a los
hallazgos encontrados en la auditoria ya sea interna o externa.

Por otra parte, es importante identificar desde el papel del auditor la ejecución del
plan de auditoría, reconocer el proceso de información de los hallazgos y las
oportunidades de mejora, dando como resultado la mejora continua dentro de los
procesos internos auditados.

En el presente trabajo podremos contextualizar como se adhiere la auditoria desde

la normatividad vigente en las instituciones y adicional recrear ejemplos que
permitan en el ejercicio como futuros Administradores en Salud las acciones
derivadas de la auditoria, conocer e implementar acciones de mejora e
intervenciones a partir de lo encontrado.

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 OBJETIVOS

 Identificar desde la norma el manejo el manejo de los hallazgos obtenidos a

partir de la auditoria.

 Apropiar el conocimiento mediante el ejercicio propuesto en el taller.

 Sugerir acciones que corrijan lo evidenciado en la auditoría interna.

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FECHA INFORME: abril 2 de 2023

PROCESO O ACTIVIDAD AUDITADA: Imágenes Diagnosticas.

OBJETIVO DE LA AUDITORÍA: Evaluar los procesos e identificar factores de

riesgo en los procesos auditados.
ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Incluye todos los procesos y procedimientos de las
áreas de hospitalización, urgencias, UCI e imagenología.

RESPONSABLE DEL PROCESO:

Felipe Estrada – Coordinador Imagenología.

FECHA AUDITORÍA: marzo 26 de 2023

PERSONA(S) QUE REALIZO LA AUDITORIA: Blanca Luz Torres Palacios y Paula

Alejandra Mosquera Ocampo

DOCUMENTACIÓN TENIDA EN CUENTA PARA LA AUDITORIA:

 Resolución 18 1434 de 2002

 Decreto 1011 de 2006
 Decreto 780 de 2016
 Resolución 482 de 2018
 Resolución 3100 de 2019

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 RESUMEN DE ACTIVIDADES DE AUDITORÍA EJECUTADAS
 Reunión de apertura.
 Entrevista de los responsables.
 Verificación
 Inspección de formatos y registros.
CONCLUSIONES GENERALES DE LA AUDITORIA
De acuerdo a los objetivos planteados se logró llevar a cabo las actividades del
plan de auditoría y se evidenciaron hallazgos y oportunidades de mejora.

HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA
1) FORTALEZAS ENCONTRADAS

 Mejoró la oportunidad en la atención con el incremento del médico

radiólogo,
 se evidencia la mejora en los tiempos con revisión de indicadores a
Junio de 2017.
 Se cuenta con la disponibilidad de un anestesiólogo los días jueves o
cuando se requiere disponibilidad para los procedimientos que requieran
sedación.
 Se logró la adquisición de un HOLTER EKG computarizado y para Mapa
de presión arterial.
 Se cuenta con un cronograma de mantenimiento de los equipos
existentes en el área.
 Se logró que las plantillas de EKG y ecocardiograma estén de la historia
clínica del paciente.
 Los equipos del área cuentan con su cronograma de mantenimiento
preventivo.
 Como proyecto a mediano plazo se tiene la adquisición de un software
para la medición de las radiaciones a los pacientes, igualmente la
compra de un chasis panorámico para toma de placas de extremidades
largas completas.

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  Actualmente se cuenta en el área con una canasta de insumos para
sedación que mejora la atención de los pacientes.
 En evidencia el manejo y diligenciamiento de indicadores.
 Se evidencia el reporte de la temperatura en el área.
 Diligenciamiento correcto del registro de carro de paro.
 Cuentan con las licencias de los equipos que son renovadas cada 4
años según normatividad.
 Cumplen con las normas de seguridad radiológicas (uso de dosímetros,
chaleco plomado y cuello).
 - Se diligencian encuestas de satisfacción.
 - Los planes de acción se encuentran documentados.

2) OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

 Actualización del Manual para la garantía de la calidad de acuerdo a los

requerimientos del área.

3) DESCRIPCION NO CONFORMIDADES

 No evidencia cumplimiento con los requisitos de dosimetría de radiación.

 No realización de registro e implementación de indicador sobre placas
repetidas en los pacientes.

Tabla de Hallazgos
No Tipo de
Hallazgo Criterio/Clausula
Hallazgos Hallazgo
Actualización
del Manual
Resolución 3100 de 2019,
para la
requisitos habilitación en salud.
garantía de la Oportunidad
1 calidad de de
Decreto 1011 de 2006 y Decreto
acuerdo a los mejoramiento
780 de 2016, Sistema Obligatorio
requerimientos
de la Garantía de la Calidad
del área.

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No evidencia Resolución 482 de 2018. uso de No
cumplimiento equipos generadores de radiación conformidad
6
 con los ionizante, su control de calidad, la mayor
requisitos de prestación de servicios de
dosimetría de protección radiológica y se dictan
radiación. otras disposiciones.

Resolución 18 1434 de 2002.

Regula de manera exhaustiva la
exposición ocupacional y no
ocupacional a RI, mediante
reglamento de Protección y
Seguridad Radiológica.

3 No realización
de registro e Resolución 482 de 2018. No
implementació conformidad
n de indicador Resolución 18 1434 de 2002.
sobre placas
repetidas en
los pacientes.

SOLICITUD DE ACCION CORRECTIVA – AUDITORIA INTERNA

Programa de Auditorías Internas 2022 Dime Clínica Neurocardiovascular
Proceso: Imagenología
Auditor Líder: Paula Auditado: Felipe Estrada, Fecha: 2 de abril 2023
Alejandra Mosquera Coordinador
Auditor Auxiliar: Blanca Imagenología.
Luz Torres
Oportunidad de 1 Requisito que incumple: Parte 5, Titulo 1,
Mejora No. Capitulo 1 del Decreto
780 de 2016
No Conformidad 2 Requisito que incumple: Sección II, Articulo 23,
No. Parágrafo 23.6
Resolución 482 de 2018
No Conformidad 3 Requisito que incumple Parte 5, Titulo 1,
No. Capitulo 1 del Decreto
780 de 2016

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Durante la ejecución de la auditoría interna se encuentran (14) fortalezas, (1)
Oportunidades de mejora, y (2) No Conformidades. Por no notificado en el informe
de auditoría, revise y explique brevemente:

a) ¿Cuáles son las oportunidades de mejora que cree usted debe implementar el
área auditada?
Entre las oportunidades de mejora identificadas se encuentran la implementación,
divulgación y seguimiento de protocolo de uso de dosímetro, capacitación del
personal en el autocuidado y adherencia al uso de dosímetro y la implementación
del indicador de placas repetidas.

La actualización del Manual para la garantía de la calidad de acuerdo a los

requerimientos del área.

b) ¿A partir de las no conformidades, que planes cree usted debe realizar el área y
la IPS?

Se debe implementar las siguientes oportunidades de mejora:

 Establecer protocolo uso de dosímetro por el área de Seguridad y Salud en

el trabajo.
 Capacitación al personal expuesto a radiación sobre uso de dosímetro,
autocuidado y exposición a radiaciones.
 Seguimiento a la adherencia del uso del dosímetro.
 Implementación de indicador placas repetidas a usuarios.
 Registro de placas repetidas y sus causas.

c) ¿Qué tipo de resultado final cree usted arrojó finalmente la auditoría? Identifica
oportunidad de mejora y no conformidades, para establecer con ello un resultado
final.

El proceso auditado debe establecer los controles solicitados en un plazo de dos

semanas a la fecha del 20 de abril de 2023, con oportunidades de mejora y dos no
conformidades que serán revisadas en el plazo convenido. Adicional es importante
la retroalimentación en doble vía que permita cumplir con a cabalidad con la
mejora de la oportunidad encontrada y que se realice de manera idónea las no
conformidades encontradas, debido a que esto es parte fundamental para que el
proceso trabaje en pro de la mejora continua y para futuras auditorias estos
resultados se hayan minimizado.

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 CONCLUSIONES

En conclusión, la auditoría en el sistema de salud es una herramienta fundamental

para garantizar el cumplimiento de los procesos bajo los estándares de calidad
establecidos según la normatividad vigente, identificando oportunamente fallas en
la calidad de la prestación del servicio y sus correctivos. Es importante identificar
las oportunidades de mejora de los servicios a auditar e informar las no
conformidades para realizar una intervención oportuna y asertiva.

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 REFERENCIAS

Aulas Virtuales UNIAJC. (s. f.). Aulasvirtualesuniajc: Auditoria en Salud I. Guía De

Auditoría Interna Del Sistema Integrado De Gestión. Recuperado 2 de abril

de 2023, de https://aulasvirtuales.uniajc.edu.co/login/index.php?id=722353

Decreto 1011 (2006). Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad

Social en Salud. Diario Oficial de la República de Colombia, No. 46.230 de

3 de abril de 2006. Recuperado el 2 de abril de 2023, de

https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/decreto_1011_2006.htm

Decreto 780 (2016). Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario

del Sector Salud y Protección Social. Diario oficial de la República de

Colombia, No. 49.865. Santafé de Bogotá D.C, 06 de mayo de 2016.

Recuperado el 11 de febrero de 2023, de

https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/decreto_0780_2016.htm

ISO 9001. (julio 13 de 2015). ISO 9001:2008 Requisitos del Sistema de Gestión de

la Calidad. Com.co; ISOTools Colombia. https://www.isotools.com.co/iso-

9001-2008-requisitos-sistema-gestion-calidad/

Resolución 18 1434 de 2002. Por la cual se adopta el Reglamento de Protección y

Seguridad Radiológica. Diario Oficial de la República de Colombia, No.

45.027 de 10 de diciembre de 2002. Recuperado el 2 de abril de 2023, de

https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/resolucion_minminas_181434

_2002.htm

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Resolución 482 (2018). Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores

de radiación ionizante, su control de calidad, la prestación de servicios de

protección radiológica y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial de la

República de Colombia, No. 50.515 de 22 de febrero de 2018. Recuperado

el 2 de abril de 2023, de

https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/resolucion_minsaludps_0482_

2018.htm

Resolución 3100 (2019). Por la cual se definen los procedimientos y condiciones

de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de

servicios de salud. Diario oficial de la República de Colombia, N. 51.149.

Santafé de Bogotá D.C, 26 de noviembre de 2019. Recuperado el 11 de

febrero de 2023, de

https://www.suin-juriscol.gov.co/viewDocument.asp?ruta=Resolucion/

30039964

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