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; de Acto: Declaración J uráda

\ombre y Apcllido del Solicitantc: Xiomara

Roa Betancourt

CURIFIPasaporte Tas¡ SAREN

\ombre y
DE VE\EZUELA
; No
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CRESPO 5T 4DO
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c_200083875
Firma del 2003 1FtLrO072{18360
128t-.....7230 MONTO TOTAL Bs.S
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Lr000l.8l RiF 01405 TRACE:0066
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Yo, XIOMARA MARGARITA ROA BETANCOURT, de edad, soltera,

titular de la cédula de identidad No. Y, 8,A72.723, domiciliada en ¡a ciudad de Tovar del

hlunicipio Tovar del Estado Bolivariano de Mérida y hábil, actuando en nombre y

representación legal de mi hijo GEVER FRANCO CERRADA ROA venezolano, mayor de

edad, soltero, titular de cédula de identidad No. V 20.828.042, DECLARO: Bajo fe de

juramento que la Constancia de Trabajo que presento es copia fiel y exacta de su original,

expedidapor CORPOSALUD (Corporación de Salud), Distrito Sanitario Mérida, se

desempeño como ODONTOLOGO I (SUPLENTE), en el Ambulatorio Urbano lll Los
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uros, del Municipio Libertador del Estado Mérida, desde el AilOZl2.0'17 hasta el
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n.A1g. Este documento que represento es copia fiel y exacta de su original, el cual
:*t¿ t para ser vista y devuelta. En fe de lo expuesto, así lo digo y firmo en la fecha de
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