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Liquidación de Seguro de Salud

Stop Loss Corredor:

1. Identificación N° Remesa: 2023000787981000001

Contratante: SERVICIO DE BIENESTAR MULTIEMPRESAS ASOCIADAS - MINERA MERIDIAN
N° Liquidación: 033367564
LIMITADA / - (ROL GENERAL)
RUT: 65.070.719-2 Valor UF: 36.079,32
N° Poliza: 149680-1 / COLECTIVO SALUD STOP LOSS Fecha Recepción: 18/07/2023

Vigencia 01/05/2023 - 30/04/2024 Fecha Liquidación: 21/07/2023

Asegurado: RUT: 15.801.566-8 CONTRERAS OLMOS MIHCAEL Vía Reembolso: Planex-R
Email: michael.contreras@live.cl (Uso Interno: JUR)

2. Detalle Reembolso

YUBITZA MARQUEZ . Seguro Complementario de Salud

Fecha Valor Bonif. Isap./ Diferencia Monto Bonificación Deducible Reembolso
Prestación % Plan
Prestación Prestación Fona./Seg. Reclamada BMI Seguro Aplicado Seguro
(a)
Kinesiolog�a 06/06/2023 20.000 0 20.000 12.000 80 9.600 0 9.600
(a)
Kinesiolog�a 20/06/2023 20.000 0 20.000 12.000 80 9.600 0 9.600
(a)
Kinesiolog�a 31/05/2023 20.000 0 20.000 12.000 80 9.600 0 9.600
Utilizado al 21/07/2023 (UF) Saldo (UF) Sub Total $ 0 28.800
Monto de Cobertura de la
10,63 489,37
Póliza
Diagnóstico: Kinesiolog�a

Valor Bonif. Isap./ Diferencia Monto Bonificación Deducible Reembolso

Total General ($) Prestación Fona./Seg. Reclamada BMI Seguro Aplicado Seguro
60.000 0 60.000 36.000 28.800 0 28.800

3. Forma de Pago Reembolso

DEPOSITO AL ASEGURADO - BANCO BCI - TBANC - CUENTA VISTA 70943265. TU REEMBOLSO ESTARA DISPONIBLE, EN CUENTA
Vía de Pago:
AL 1� DIA HABIL, DE LA FECHA DE LIQUIDACION.
SI LA BONIFICACION DE TU ISAPRE/FONASA FUE MENOR AL 40% , SE APLICARA LA COBERTURA DEL SEGURO SOBRE EL 60% DEL
(a) VALOR DE PRESTACION. SI LA BONIFICACION DE TU ISAPRE/FONADA FUE MAYOR AL 40% , SE APLICARA LA COBERTURA DEL
SEGURO SOBRE EL MONTO RECLAMADA.

(-) AFECTO STOP LOSS. PAGO SERA EFECTUADO POR SERBIMAS

4. Finiquito
Cualquier diferencia respecto de esta liquidación deberá ser presentada en un plazo máximo de 60 días contados desde la fecha de liquidación. Pasado
ese plazo se entiende por aceptada la liquidación, otorgándose a la compañía el más amplio y completo finiquito sobre la misma.
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Liquidación de Seguro de Salud

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