CUENTA DE COBRO

SERVIMERCADEO S.A.S NIT 800.084.227 - 7

DEBE A:

OMARYS YIRETH TORRES CONTRERAS.

DOCIENTOS MIL PESOS M/CTE. ($200.000) (MCTE)

POR CONCEPTO DE: IBS 134694281, 134696344, 134705320, 134709260, 134722622,

134731160 134746271 INCENTIVO DE 7 VTAS SEPTIEMBRE

Favor consignar a la cuenta de ahorros número 3235272855 del NEQUI

DECLARACIÓN PARA LA DETERMINACION DE LA RETENCIÓN EN LA FUENTE A APLICAR

EMPRESA

Yo, OMARYS YIRETH TORRES CONTRERAS identificado con cédula de ciudadanía No.
1007795241, como persona natural Residente actualmente en Colombia (Permanecer continua o
discontinuamente en el país por más de ciento ochenta y tres (183) días calendario, durante un
periodo cualquiera de trescientos sesenta y cinco (365) días calendario consecutivos), manifiesto
BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, que la siguiente información es verídica:

1. Soy Residente en Colombia SI (X) NO (__)

2. Los servicios prestados objeto del pago a realizar se desarrollaron directamente por mi SI (X) NO
(__)

De acuerdo con la respuesta del numeral 2 se categorizará para aplicación de la retención en

la fuente. Si su respuesta es NO se aplicará las tarifas generales de retención. Si su respuesta
es SI se aplicará la tabla de depuración de rentas de trabajo. En caso de preferir que se aplica
una tarifa de retención superior a la establecida deberá notificar por escrito el requerimiento.

DECLARACIÓN JURAMENTADA (INGRESOS INFERIORES A 1 S.M.L.M.V)

Mediante la presente sección declaro BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO que mis ingresos totales
para el mes de presentación de esta cuenta de cobro no superaron (1 S.M.L.M.V) y que fue informado por
el CONTRATANTE que en el caso de que los mismos hayan superado dicho valor se deberá realizar el
respectivo pago de seguridad social tal y como lo indica la ley.

Los ingresos mensuales totales superaron (1 S.M.L.M.V): SI (__) NO( X ).

En constancia de lo anterior, firmo en la ciudad de SOLEDAD a los 02 días del OCTUBRE de

2023.

Nombre: OMARYS YIRETH TORRES CONTRERAS

Firma: ______________________________________________________________________

Dirección: __CR 6 E __# 74 - 50________________________________________________

Ciudad: __BARRANQUILLA
ATLÁNTICO____________________________________________________________________

LA ANTERIOR INFORMACIÓN SE FIRMA BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO