UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

VICERRECTORADO ACADÉMICO
DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
ÁREA DE DEPORTES Y RECREACIÓN
Ciudad Universitaria, km. 5.8 Telf. 481060 Anexo 6033

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE GOZAR DE BUENA SALUD

Perez Sandoval Eduardo Ramiro

Yo, ……………………………………………………………. Estudiante ingresante, de la Facultad y/o EAP de sede y filial
Ingenieria Electrica y Electronica Segundo
UNCP……………………………………………………………………………………..,del…………..………………Semestre
2022200453J
Académico, Identificado(a) con código de Matrícula Nº……………………………DNI 72518890
Nº …………………………………..
Jr 3 de Octubre 1447-Pilcomayo
y domiciliado en ……………………………………………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO: que al momento de suscribir la presente, GOZAR DE BUENA SALUD, NO PADECER
NINGUNA ENFERMEDAD CARDIACA y No tener síntomas de CORONAVIRUS así como haber recibido las tres
dosis de vacunación contra el COVID-19, y que MI PARTICIPACIÓN ES VOLUNTARIA; asumiendo la
responsabilidad por cualquier incidente que pudiera ocurrir durante el desarrollo del evento deportivo.

Los datos contenidos en esta Declaración Jurada son verdaderos, por lo que se puede efectuar la verificación de
información, en caso de comprobarse la falsedad de los mismos, me someto a las sanciones estipuladas por ley.

Huancayo, 21 de Junio de 2023.

………………….

FIRMA

HUELLA DIGITAL

NOTA:
El estudiante ingresante, deberá presentar de manera obligatoria el presente documento, como requisito
exigido por la Comisión Organizadora de los Juegos Deportivos Inter Cachimbos UNCP 2023 “Salud para Todos”.