FICHA DE IDENTIFICACIÓN

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
EXPEDIENTE: 000

Datos del estudiante

Nombre Completo
Apodo o Alias Grado y Grupo
Sexo Edad
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
Dirección Teléfono

Datos familiares
Datos de la madre o tutora Datos del padre o tutor
Nombres Nombres
Ocupación Ocupación
Teléfono Teléfono
Correo @ Correo @
Dirección Dirección

Datos Clínicos
DX Médicos
Médico Tratante Teléfono
DX o Atenciones
Psicológicas
Motivo de Atención
Psicólogo Tratante Teléfono
Alergias Gpo. sanguíneo
Medicamentos
Seguro Medico Póliza

Datos Académicos
Desempeño Alto Medio Bajo
Atenciones/
Reforzamiento
Motivo de Atención
Observaciones

Contacto de Emergencia
Nombre Completo
Parentesco Teléfono
Dirección

Observaciones: