Matriz de Riesgos Ese Hospital Villeta de Gestin 2021

ESE HOSPITAL SALAZAR DE VILLETA
MATRIZ MAPA DE RIESGOS 2021

4.
DOMINIO 3. 5. EVENTO (RIESGO) 6. CONSECUENCIA 16. INDICADORES
FACTOR 9. 11. TIPO DE
CLASIFI CAUSA 8. 12.
DE EVALUACIÓ 10. CONTROLES VALORACIÓ CONTROL
MACROPRO 2. OBJETIVO DEL PROCESO CACIÓN Lo que 7. IMPACTO PROBABILID OPCIONES 13. ACCIONES 14. RESPONSABLES 15. CRONOGRAMA
1. PROCESO RIESGO Lo que podria ocasionar… N EXISTENTES N (Preventivo o EFICACIA
CESO DEL Debido a.. Puede suceder AD MANEJO
(Contex RIESGO RIESGO detectivo)
RIESGO
to:
Líder de sistemas de
información: Creación de
Poner en funcionamiento un servidor de datos y asignar carpetas Perfiles creados en el dominio / Usuarios de
perfiles de usuario en el
compartidas basadas en el directorio activo del dominio equipos de cómputo del Hospital
TECNOLÓGICO
ESTRATÉGICO
MODERADO
Minimizar la perdida, robo y/o alteracion de dominio institucional y
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Perdida irrecuperable de información institucional, para que los usuarios puedan guardar la
MAYOR
informacion dentro de la instituccion Información dispersa en todos los equipos Posibilidad de pérdida de información Implementar políticas de Backup Reducir el creación de directivas en la
16
SISTEMAS DE INFORMACIÓN institucional sea por fallas o por Preventivo información propia de las actividades que realizan para el Primer Trimestre Implementación de la consola de
6
de computo de la ESE, sin copias de respaldo Institucional periódicode la información de los usuarios riesgo consola de administración
acciones realizadas por usuarios Hospital. administración del antivirus y de la directiva
Cumplimiento normativo ley 1712 del antivirus para la
para el bloqueo de puertos USB en los
restricción de los puertos
Bloqueo de puertos USB en los equipos de cómputo de la ESE. equipos de cómputo de la ESE.
USB de los equipos de
cómputo del Hospital
Líder de sistemas de Implementación de esquema de carpetas

información: Cotizaciones de compartidas basado en usuarios de directorio
Cotizar los componenetes necesarios para aumentar la capacidad componentes para los activo
TECNOLÓGICO
ESTRATÉGICO
MODERADO
Minimizar la perdida, robo y/o alteracion de Perdida o desactualización de la de los servidores de la institución, para disponer de los recursos servidores del Hospital
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Fallas presetados en el servidor del sistema Sanciones para representante legal y Aumentar la capacidad de cómputo
MAYOR
informacion dentro de la instituccion información en aplicativos institucionales Reducir el para implementar: Servidor de datos, backups locales y externos Implementación del esquema de backups
16
SISTEMAS DE INFORMACIÓN de información hospitalario que imposibilita responsable de seguridad de la (procesador, memoria RAM, disco duro) Preventivo Primer Trimestre
6
por inconvenientes con el servidor de la riesgo y configuración en copia espejo de la base de datos del sistema de Recursos para la adquisición: locales y expernos
ell acceso a los aplicativos institucionales informacion de los servidores del Hospital
Cumplimiento normativo ley 1712 institución información. Gerencia y Subgerencia
Administrativa Ponderación de la capacidad instalada de los
servidores: procesador, memoria RAM,
discos duros.
CUMPLIMIENTO
ESTRATÉGICO
MODERADO
Minimizar la perdida, robo y/o alteracion de Incumplimiento en la entrega de informes
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Incumplimiento en la publicación de Sanciones de tipo normativo Reunión mensual con Lideres responsables de la publicación que Gobierno Digital y todos Seguimiento a la ley 1712.
MAYOR
informacion dentro de la instituccion de Gobierno digital en los tiempos Envío de correo electronico informando a Reducir el
16
SISTEMAS DE INFORMACIÓN informes de Gobierno digital Preventivo no hayan cumplido con la entrega oportuna en presencia de aquellos procesos que mensual
6
establecidos de ley por parte del personal control interno de la no entrega oportuna riesgo
Sanciones por incumplimiento por Control Interno. dependa la ley Actas de reunión de control de publicaciones
Cumplimiento normativo ley 1712 responsable
incumplimiento a la ley e indicadores
CUMPLIMIENTO
ESTRATÉGICO
MODERADO
MODERADO
Direcionamiento estratégico a ESE para el Incumplimiento en la entrega de informes
EXTREMO
INTERNO
Comunicación directa con los responsables
MAYOR
cumplimientos de objetivos institucionales y metas por parte de los responsables para la Inexactitud y subjetividad en el seguimiento Pérdida de recursos por transferencias, Reducir el Fijar cartelera en cada uno de los Despachos con el calendario de Calendario de reportes de información
12
PLANEACIÓN frente a los cronogramas de entrega de la Preventivo Planeación Primer bimestre 2021
6
propuestas y seguimiento a cultura en gestion del consolidación de avances en las metas y evaluación de planes institucionales hallazgos riesgo entrega de reportes de información a Planeación. dispuesto en las oficinas / total de oficinas
información
riego programadas
Elaboración conjunta del mapa de riesgo por procesos socializacion de levantamiento realizado y
CUMPLIMIENTO
Primer semestre 2021

ESTRATÉGICO
MODERADO
MODERADO
Direcionamiento estratégico a ESE para el Desconocimiento de la politica de Actualizacion en matriz de riesgos verifiaccion de acciones para el cumplimiento
EXTREMO
INTERNO
MAYOR
cumplimientos de objetivos institucionales y metas administracion del riesgo Posibilidad de materializacion de riesgos por Sanciones de tipo legal y de cobro segun Reducir el Socialización de la Política de administración de riesgos de controles del mismo
12
PLANEACIÓN Preventivo Planeación y cotrol interno
6
propuestas y seguimiento a cultura en gestion del procesos normatividad Seguimiento al mapa de riesgos publicado riesgo
riego Baja cultura en gestion del riego en pagina web Socializacióon del mapa de riesgos institucional a los colabodores Actas de reunión de socialización
Cuatrimestral
para discusión y aprobación. seguimiento a Matriz de riesgos.
Socialización seguimientos a la matriz de riesgos con evidencias
Encuesta de satisfacción a pacientes

CUMPLIMIENTO
Cambios en agendas, Cambios en horarios Informe mensual de satisfaciión del usuario.

ESTRATÉGICO
MODERADO
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Brindar informacion clara y oportuna al usuario y su de atención medicos y especialestas Insatisfacción del Usuario Encuestas de satisfacción y Líder de atención al usuario Informe mensual
MAYOR
Inoportunidad en la atención de citas Reducir el Comunicación directa por parte del encargado de capacidad
16
ATENCIÓN AL USUARIO familia para orientar y facilitar el acceso a los acompañamiento individual a los usuarios Preventivo
6
médicas y con especialistas riesgo instalada con médicos generales y especialistas recordando la
servicios que presta la ESE hospital salazar de villeta. Deficienta en la oferta médica frente a la Mala imagen institucional que lo solicitan Líder de capacidad instalada permanente Numero de pacientes atendidos
agenda que deben cumplir
demanda de atención mensualmente / pacientes con citas
asignasas mensualmente
Líder Sistema de Información

CUMPLIMIENTO
ESTRATÉGICO
MODERADO
Demandas dirigidasd a la ESE con y Atención al Usuario - SIAU
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Brindar informacion clara y oportuna al usuario y su Envio de recordatorio mensual por correo electronico a los lideres
MAYOR
Baja adherencia al proceso de gestión de Inoportunidad en las respuestas a PQRS posible detrimento patrimonial. Índice de PQRS -matriz PQRS presentado a Reducir el Número de pqrs resueltos en los tiempos
16
ATENCIÓN AL USUARIO familia para orientar y facilitar el acceso a los Preventivo que no hayan cumplido con la constacion con copia a control mensual
4
6
PQRS presentadas por los usuarios Procesos administrativos secretraia de salud-Particpacion ciudadana riesgo Líderes de procesos establecidos / numero de pqrs asignados
servicios que presta la ESE hospital salazar de villeta. interno
Acciones disciplinarias asistenciales y
administrativos
4.
RIESGO
to:
Facilitar la gestión administrativa y misional de la
CUMPLIMIENTO
ESTRATÉGICO
MODERADO
entidad, para el logro de los objetivos institucionales,
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Inoportunidad en el reporte semestral de la Calificación insatisfactoria para el Asesor de calidad, líderes y
MAYOR
de acuerdo a la normatividad vigente, a partir de No adherencia a los procesos a la ejecución Seguimiento semestral previo el Reducir el Reuniones trimestrales con los líderes de proeso para revisión de Seguimientos Realizados/Seguimientos
16
CALIDAD Resolución 0256 de s 2016 (Sistema de Hospital e Imposibilidad de alcanzar la Preventivo responsables de la trimestral
6
auditorías realizadas para el mejoramiento continuo a de las oportunidades de mejora en las ESE. vencimiento del reporte riesgo avances del PAMEC programados
información para la calidad) certificación de habilitación. información.
través de planes de mejoramiento, seguimiento y
verificación
CUMPLIMIENTO
ESTRATÉGICO
MODERADO
entidad, para el logro de los objetivos institucionales,
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Incumplimiento y/o inexactitud en las Calificación insatisfactoria para el Asesor de calidad, líderes y
MAYOR
de acuerdo a la normatividad vigente, a partir de Seguimiento periodico con los líderes de reducir el Flujograma y/o procedimiento autorizado por Gerencia en donde Seguimientos Realizados / Seguimientos
16
CALIDAD metas del Plan de mejoramiento de la Hospital e Imposibilidad de alcanzar la Preventivo responsables de la trimestral
6
auditorías realizadas para el mejoramiento continuo a Incumplimiento en la entrega de informes procesos institucionales riesgo se especifique que se debe consolidar mensualmente. programados
calidad PAMEC. certificación de habilitación. información.
través de planes de mejoramiento, seguimiento y PAMEC por parte de los responsables
verificación
Imposibilidad de lograr certificación en

el Sistema Unico de Habilitación de los
ESTRATÉGICO
FINANCIERO
MODERADO
entidad, para el logro de los objetivos institucionales, Falta de presupuesto para cubrir todos
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Incumplimiento de los estandares del puestos y centros de salud. Asesor de calidad, líderes y
MAYOR
de acuerdo a la normatividad vigente, a partir de requerimientos de infraestructura, dotación Aceptar el Presentación de necesidades de inversión para dar cumplimiento Documento técnico de la necesidad de
16
CALIDAD Sistema Unico de Habilitación y Seguimiento semestral y las periodicas Preventivo responsables de la trimestral
6
auditorías realizadas para el mejoramiento continuo a y talento humano, del Sistema Unico de riesgo a los requisitos de acreditación del Hospital. inversión radicado en gerencia
Acreditación Obtener una baja calificación en la información.
través de planes de mejoramiento, seguimiento y Habilitación y Acreditación
autoevaluación de Acreditación en la
verificación
Sede
ESTRATÉGICO
MODERADO
GERENCIAL
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Reuniones ordinarias y extraordinarias para el tratamiento de
MAYOR
JUNTA DIRECTIVA Desmejoramiento del clima Desarrollo de Juntas Directivas y Cómites reducir el
16
PENDIENTE Falta de compromiso de la alta dirección Resistencia al cambio en los procesos Preventivo asuntos normativos que inciden en la aplicación de procesos al Gerencia y Junta Directiva Cuando se requiera Actas de reunión y temas tratados
6
GERENCIA organizacional con líderes de procesos riesgo
interior del Hospital y Centros de Salud.
Seguimiento a los resultados y a los indicadores de control de

Deficiencias en el proceso de control de
MODERADO
OPERATIVO
calidad del proceso
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
muestras de citologías.
MAYOR
Demoras en el diagnostico, costos por reducir el Líder Asistencial y Líder de resultados insatisfactorios / total de
16
CONSULTA EXTERNA PENDIENTE Resultados de citologias insatisfactorios Seguimiento al protocolo Preventivo Mensual
6
reprocesos riesgo Mesa de Trabajo con la Lider Asistencial, el Proveedor de Lectura PYD muestras remitidas
Deficiencias en el proceso de transporte y
de Muestras y los Profesionales que Toman las Muestras para
lectura de muestras
analizar el indicador de resultados insatisfactorios
MODERADO
OPERATIVO
Identificación de casos, a traves del
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
EXTERNO
Inoportuna e inadecuada atención por parte En consulta externa o urgencias, los casos encontrados con
MAYOR
Deterioro en el estado de salud de los niños aplicativo Mango. reducir el Líder Asistencial y Líder de
16
CONSULTA EXTERNA PENDIENTE de la EPS, a los niños diagnosticados con Riesgos vitales en los niños 4 Preventivo diagnostico de desnutrición aguda, seran informados Semanal Guion codificado y socializado. Si o NO
3
menores de 10 años con desnutrición riesgo PYD
desnutrición aguda. inmediatamente al Lider de PY D.
Seguimiento a los casos encontrados.
Líder de facturación
MODERADO
OPERATIVO
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Varaciones negativas entre indicadores
MAYOR
Mala calidad de datos de indicadores de P y Reuniones de segumiento a la facturación y reducir el Conciliación mensual entre el líder de facturación y y el Líder de PYD
16
CONSULTA EXTERNA PENDIENTE Errores en el momento de facturar de los programas de PYD y los 4 Preventivo mensual Conciliación mensual realizada
3
D por errores en facturación glosas riesgo responsable de reportes en el RIPS.
indicadores generados por el sistema
Responsable de reportes en
el RIPS.
Capacitación y entrenamiento en protocolo de Clasificacion de

TRIAGE a personal nuevo y antiguo. Personal que fue capacitado en el protocolo/
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
Total de Personal que hace valoración de

MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Brindar atención integral en el servicio de urgencias,
MAYOR
Inadecuada atención a usuarios en Reingreso o complicacion del estado de Protocolo de clasificación deTriage Formato Reducir el Seguimiento a los casos reportados a traves de las PQRS, triage.
12
URGENCIAS con la máxima seguridad y nivel de satisfacción a los Clasificacion inadecuada paciente en triage Preventivo Lider Asistencial Trimestral
3
urgencias salud del usuario de triage. riesgo relacionados con Triage, con socialización a todo el equpo
usuarios, de acuerdo a sus necesidades
asistencial. Reingresos presentados / Reingresos
revisados
Control de Reingresos menores a 72 horas Semanal.
Realizar y socializar al personal el guion de bienvenida a los
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
Falta de adherencia a protocolo de atencion El Medico realiza el interrogatorio para Lider Asistencial -
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Brindar atención integral en el servicio de urgencias, pacientes Guion codificado y socializado.Si o NO

MAYOR
confirmacion del paciente a traves del definir el motivo de la consulta, dentro del Reducir el coordinacion de urgencias - De acuerdo a los casos
12
URGENCIAS con la máxima seguridad y nivel de satisfacción a los Atención al paciente equivocado Diagnostico Equivocado Preventivo
4
3
llamado por su nombre. guion de mismo se identifica si hubo error en el riesgo Lider de Seguridad del presentados
usuarios, de acuerdo a sus necesidades Seguimiento por parte del Lider Asistencial de los casos Casos presentados/Casos verificados
presentacion al usuario llamado Paciente
presentados
4.
RIESGO
to:
El auxiliar de Triage cada vez que hay

cambio de paciente observa los pacientes
Baja adherencia al protocolo de informacion
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
que estan en sala de espera e informa al
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Brindar atención integral en el servicio de urgencias, al usuario en salas de espera de urgencias El auxiliar de Triage cada vez que hay cambio de paciente observa
MAYOR
No identificación oportuna de pacientes Desenlace no favorable para el estado médico cualquier variación en el estado Reducir el
12
URGENCIAS con la máxima seguridad y nivel de satisfacción a los donde se indique los aspectos de Preventivo los pacientes que estan en sala de espera e informa al médico Coordinacion de urgencias Mensual Registro de la visita de inspección diaria
3
graves en sala de espera clinico clínico del paciente, riesgo
usuarios, de acuerdo a sus necesidades oportunidad del servicio y se indague si cualquier variación en el estado clínico del paciente
cambió la condición del paciente
Paciente que se identifica grave ingresa
directo al servicio de urgencias.
No. Personas capacitadas del area de

Guía de prevencion de ulceras por presion
urgencias / total personas a capacitar
al personal asistencial Seguimiento a los casos que se presenten Lider de Seguridad del
trimestral
MODERADO
OPERATIVO
Paciente
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Brindar atención integral en el servicio de urgencias, Instrumento de evaluacion de la guia para el
MAYOR
Falta de adherencia a la guia de prevencion Ocurrencia de eventos adversos en Evaluación de la adherencia a la guia de Reducir el Evaluación de la adherencia a la guia de prevencion de ulceras por
16
URGENCIAS con la máxima seguridad y nivel de satisfacción a los Sbrecostos y manejos prolongados Preventivo mensual personal asistencial elaborado y en uso
6
de ulceras por presion pacientes con úlceras por presión prevencion de ulceras por presion riesgo presion Lider de enfermeria.
usuarios, de acuerdo a sus necesidades
semestral No. De pacientes con aplicación de la escala
Seguimiento al diligenciamiento del Seguimiento al diligenciamiento del formato para cada paciente. Lider de enfermeria.
de riesgos / Total de pacientes que
formato para cada paciente.
ingresaron al servicio
Realizar instrumento de evaluacion de la guia

para el personal asistencial. SI o NO
Evaluación de la adherencia a la guia de guia de prevencion de
Guía de prevención del riesgo de caidas. Lider de enfermeria
caida de pacientes semestral No. De personal capacitado del area de
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
Falta de adherencia a las guías y protocolos

MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Brindar atención integral en el servicio de urgencias, eventos adversos por caidas dentro del urgencias / No. Total De personal a capacitar
MAYOR
de caidas, falta de acompañamiento Ocurrencia de eventos adversos (caidas de Formato de evaluación del riesgo de caidas. Reducir el Lider de enfermeria
12
URGENCIAS con la máxima seguridad y nivel de satisfacción a los servicio que pueden generar Preventivo Continuar con la socializacion de la guia de prevencion de riesgo Trimestral en urgencias
3
permanente adulto mayor o menores,falta pacientes) riesgo
usuarios, de acuerdo a sus necesidades sobrecostos y manejos prolongados de caidas
de autocuidado del paciente Gestiones para contar con mobiliario Lider Seguridad del paciente.
Trimestral No. De pacientes con aplicación del formato
adecuado para evitar caidas. Lider de enfermeria
Análisis y evaluación de eventos adversos (caidas de paciente) de evaluación del riesgo de caidas / Total de
pacientes que requieran la aplicación del
formato
Riesgo de caidas en pacientes en

Protocolo de riesgo de caidas.
hospitalizacion
MODERADO
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
MISIONAL
INTERNO
Falta de acompañamiento a pacientes
ALTO
Satisfacer la demanda de los usuarios que requieren Consentimientos de hospitalizacion en Actualización y socialización de protocolos seguridad del Líder de seguridad del No. De pacientes que sufren caídas /
HOSPITALIZACION adultos mayorea por parte del familiar o Pacientes catalogados con riesgo medio o Heridas, traumas Preventivo Permanente
6
tratamiento integral de su patología. donde se exige que pacientes adulto mayor pacientes. paciente Pacientes hospitalizados
acompañante alto de caida, sin acompañante inmovilizar
deben estar acompañados
segmento.
falta de asilamiento e interrupción de
MODERADO
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
transmision de patogenos nosocomiales Nuevas infecciones

MISIONAL
INTERNO
lider de seguridad del
MENOR
Satisfacer la demanda de los usuarios que requieren Protocolos de asepsia y antisepsia a Reinducción de protocolos de lavado de manos. reingresos por infecciones nosocomial/total
HOSPITALIZACION Infeccion nosocomial Preventivo paciente y jefe de semestral
6
tratamiento integral de su patología. No adherencia a los protocolos de asepsia y Prolongación de la estancia hospitalaria, familiares o acompañantes protocolo de aislamiento de paciente. reingresos
enfermeria.
antisepsia por parte de familiares o complicaciones del estado general.
acompañantes
MODERADO
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
No adherencia al tratamiento, falta de

MISIONAL
INTERNO
ALTO
Satisfacer la demanda de los usuarios que requieren compromiso del nucleo familiar, factores Evaluar la causa del reingreso y ajustar el manejo (necesidad de
HOSPITALIZACION Reingresos Múltiples hospitalizaciones Aplicar rondas de seguridad Preventivo lider asistencial bimestral numero de justificados/total de reingresos
3
6
tratamiento integral de su patología. intrinsecos del mismo paciente remision, valoracion por especialida, mayor nivel de complejidad).
(drogadiccion, indigencia).
MODERADO
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
Evaluacion de los casos presentados en el comité de seguridad del

MISIONAL
INTERNO
Satisfacer la demanda de los usuarios que requieren Errores en la selección y alistamiento de Reacciones a los medicamentos Estrategia de los cinco correctos en paciente. lider de seguridad del casos presentados/total pacientes en
ALTO
HOSPITALIZACION Administracion anómala de medicamentos Preventivo mensual
3
6
tratamiento integral de su patología. medicamentos a pacientes administrados administracion de medicamentos. paciente. hospitalizacion.
Adherencia a la estrategia de los cinco correctos.
4.
RIESGO
to:
Incumplimiento del Plan de Gestión Organización conjunta del Plan de atención en salud
mensual Plan de trabajo elaborado y monitoreado
Gerencial
mensualmente
ESTRATÉGICO
MODERADO
Falta de articulación entre los actores Realización de plan de y trabajo y monitoreo de visitas y calidad de Coordinación en Salud
moderado
MISIONAL
EXTREMO
EXTERNO
Incumplimiento de las metas del Programa
MAYOR
Identificación y prevención temprana de involucrados en la formulación y Disminución en el recaudo por concepto Reuniones para el planeamiento de Reducir el las mismas Pública Municipal y de la ESE
12
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD de Promoción, prevención y mantenimiento Preventivo mensual Número de familias atendidas / total de
6
enfermedades por ciclo vital seguimiento a planes de acción en salud del contrato de cápita actividades. riesgo
de la salud familias asignadas
pública Evaluación trimestral de avances en el plan
Posibilidad de aumento en
trimestral Gebis capacitadas / total de gebis
enfermedades prevenibles Plan de capacitación anual para las Gebis (Gestoras de Bienestar)
Falta de unificación de la Historia Clínica

para pacientes crónicos
TECNOLÓGICO
MODERADO
moderado
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Crear la interfase entre Laboratorio, imaenes diagnósticas con la Interfase creada y en operación
MAYOR
Identificación y prevención temprana de No se cuena con un desarrollo tecnológico Inconsistencias sistemáticas en el manejo y Retraso en el proceso de diagnóstico y El paciente debe llevar a consulta los Reducir el
12
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Preventivo Historia Clínica Sistemas de Información Primer trimestre
6
enfermedades por ciclo vital que permita la interfase entre Laboratorio, componentes de la historia Clínica tratamiento de los pacientes resultados de sus exámenes riesgo
imaenes diagnósticas con la Historia Clínica
MODERADO
OPERATIVO
Número de historias de crecimiento y
moderado
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Falta de auditorías que permitan identificar Imposibilidad de identificación de Menor identificación de alteraciones en
MAYOR
Identificación y prevención temprana de Existe un formato de historia clínica para Reducir el Gestionar Capacitación semestral al personal asistencial respecto desarollo diligenciadas correctamente / total
12
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD falencias en la historia clínica y desenlaces alteraciones en el crecimiento y desarrollo el crecimiento y desarrollo sano del Preventivo Líder Programa PyD semestral
6
enfermedades por ciclo vital crecimiento y desarrollo riesgo de la importancia de la calidad del dato en la historia Clínica de historias clínicas de crecimiento y
de las mismas sano del menor menor
desarrollo
Gestión de préstamo con instituciones de la Red de Cundinamarca

Cantidad de insumos que se facturan a
mensual
CUMPLIMIENTO
Solicitud de pedido mensual de los insumos Se realiza llamado a casa comercial para intervencion por nombre de la insitucion / Cantidad de
Falta de insumos necesarios para la
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
EXTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico No se genera resultado a tiempo que faltantes. ingenieria y asistencia tecnica on line insulos solicitados al proveedor
MAYOR
ALTO
APOYO DIAGNÓSTICO Y prestación del servicio terapéutico Reducir el Según cronograma de
16
de forma coordinada, segura y competente para No se pueden procesar las muestras permita un diagnostico y tratamiento Preventivo Líder de laboratorio clínico
8
TERAPÉUTICO riesgo mantenimiento o en caso
favorecer el manejo integral del paciente. adecuado al usuario externo Mantenimiento preventivo y correctivo Si el fallo lo requiere realizan asistencia tecnica en campo Hora en que se soluciona el problema / Hora
Daño de equipo de laboratorio clínico de presentar
según cronograma en que se reporta el evento a la casa
eventualidad
Reportar a biomedico de la institucion. comercial
CATASTROFICO
MODERADO
OPERATIVO
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico Errores en facturación con respecto a la Verificacion de facturas y ordenes medicas, Numero de factruras erradas / Numero total
ALTO
APOYO DIAGNÓSTICO Y Errores de en la identificacion del paciente Reducir el Se informa al servicio de facturacion para realizar la respectiva
15
de forma coordinada, segura y competente para identificacion de los pacientes y al codigo del Fallo diagnostico y terapeutico con documentacion del usuario por parte Preventivo Líder de laboratorio clínico mensual de facturas para el servicio de Laboratorio
4
TERAPÉUTICO y examen solicitado riesgo correccion.
favorecer el manejo integral del paciente. examen solicitado del lider del proceso clinico.
FINANCIERO
MODERADO
Incumplimiento en dispensación de Cuando se requiera
moderado
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico Fallos terapéuticos, aumento de estancia Solicitud de pedido mensual de los insumos Solicitud de prestamo a instituciones de la red de hospitales de
MAYOR
APOYO DIAGNÓSTICO Y Insuficiente asignación de recursos para la medicamentos, dispositivos médicos e Reducir el Fallos terapeuticos reportados / Atenciones
12
de forma coordinada, segura y competente para en la institución y disminución de la faltantes que representan un riesgo para la Preventivo cundinamarca Líder servicio farmacéutico
6
TERAPÉUTICO adquisición de insumos insumos que suplan la necesidad del riesgo realizadas
favorecer el manejo integral del paciente. satisfacción del paciente atención del paciente.
paciente
Incumplimiento en los acuerdo pactados en

CUMPLIMIENTO
la contratación por parte del proveedor
MODERADO
Incumplimiento en dispensación de Solicitar cotización a un segundo proveedor en la Ciudad de Cuando se requiera
moderado
MISIONAL
EXTREMO
EXTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico como de la ESE Fallos terapéuticos, aumento de estancia Solicitud de pedido mensual de los insumos
MAYOR
APOYO DIAGNÓSTICO Y medicamentos, dispositivos médicos e Reducir el bogotá que atienda los faltantes o desabastecimientos en un Fallos terapeuticos reportados / Atenciones
12
de forma coordinada, segura y competente para en la institución y disminución de la faltantes que representan un riesgo para la Preventivo Líder servicio farmacéutico
6
TERAPÉUTICO insumos que suplan la necesidad del riesgo período menor a tres días. realizadas
favorecer el manejo integral del paciente. Incumplimiento en los tiempos y cantidades satisfacción del paciente atención del paciente.
paciente
de entrega de insumos por parte del
proveedor
Cambio en el perfil de prescripción médica Semaforización de todos los medicamentos,

dispositivos médicos e insumos que devolución mediante oficio al proveedor de los insumos
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento o inexistencia en la cláusula permitan una fácil identificación en el semaforizados en amarillo con un tiempo superior a cuatro meses.
MODERADO
MODERADO
MISIONAL
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico de cambio de medicamentos por fecha Pérdida de integridad fisicoquímica de los servicio. Cuando se requiera Acta de destrucción de medicamentos
ALTO
BAJO
APOYO DIAGNÓSTICO Y Fallo terapéutico y detrimento al Reducir el
de forma coordinada, segura y competente para próxima de vencimiento. medicamentos, dispositivos médicos e Preventivo Líder servicio farmacéutico realizada mensualmente
3
4
TERAPÉUTICO patrimonio de la institución riesgo
favorecer el manejo integral del paciente. insumos por falta de rotación. Ubicación de medicamentos, dispositivos Cumplimiento del Procedimiento de destrucción de mensual
Falta de control y gestión para la médicos e insumos con una vida útil menor medicamentos, dispositivos médicos e insumos
realización de los cambios de medicamentos a 180 días en el área de cuarentena.
próximos a venccer.
4.
RIESGO
to:
Errores en la medicación de pacientes Presentar necesidad técnica para la adquisción de equipos que
permitan el total acondicionamiento del área de reempaque.
CATASTROFICO
Riesgos fatales en los pacientes
CASI CERTEZA
Incumplimiento de los estandares mínimos
FIANCIERO
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico Falta de acondicionamiento del area de
ALTO
APOYO DIAGNÓSTICO Y para certificación de buenas prácticas de Reducir el Porcentaje de cumplimiento según el anexo
25
de forma coordinada, segura y competente para reempaque en dosis unitaria para formas incumplimiento de los requisitos Detectivo Autoevaluación de estándares de la resolución 444 de 2008 Líder servicio farmacéutico semestral
8
TERAPÉUTICO elaboración del área de reempaque ante el riesgo técnico de la resolución 444 de 2008
favorecer el manejo integral del paciente. farmacéuticas sólidas no estériles mínimos del servicio farmacéutico
INVIMA, según resolución 444 de 2008
planteados en la resolución 2003 de Difusión del compromiso de los miembros de la institución para
2014 y decreto 780 de 2016, que puede cumplir con este proyecto de reempaque en el comite de farmacia
llevar a sanciones en la institución. y terapéutica.
Falta del cargue de información de Diferencias en el inventario tanto del

Plan de contingencia por la caida del
ESTRATEGICO
MODERADO
MODERADO
pacientes por parte de facturación vigencia almacen principal como del servicio
MISIONAL
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico sistema.
ALTO
ALTO
APOYO DIAGNÓSTICO Y 2019 Inexistencia de inventario de medicamentos farmaceutico Reducir el Plan de contingencia para Actualizar el inventario físico y digital Líder servicio farmacéutico -
de forma coordinada, segura y competente para Detectivo Primer bimestre 2021 Inventario actualizado
6
TERAPÉUTICO por fallas en el sistema Citisalud riesgo de medicamentos de la ESE almacen principal
favorecer el manejo integral del paciente. Se cuenta con la base de datos de
Falta de cargue de información de ingreso Deficiencia en el cálculo de necesidades
medicamentos entregados por Farmacia
de insumos al Amacén. de compra de medicamentos
Cuando se presenta el
Reporte de incidentes a seguridad del paciente.
TECNOLOGIA
evento
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico Líder de proceso terapéutico
MAYOR
BAJO
APOYO DIAGNÓSTICO Y Afectaciones físicas mientras se realiza la Fallo terapeutico y retraso en la Cronograma de mantenimiento preventivo Reducir el Numero de incidentes atendidos / número
16
de forma coordinada, segura y competente para Daño de equipo biomedico del servicio Preventivo
1
TERAPÉUTICO atencion al cliente externo evolucion del paciente y correctivo por parte del ing. Biomedico riesgo 4 veces al año de incidentes
favorecer el manejo integral del paciente. Verificacion constante del cronograma de mantetenimiento Ing Biomédico
mantenimiento
prreventivo
Adquisición de equipos necesarios para el Area de Terapias a Subgerencia Administrativa Según disponibilidad de
CASI CERTEZA
OPERATIVO
Cantidad de equipos e instrumentoss que se

MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico No se cuenta con instrumentos basicos Dar de baja equipos o instrumentos partir de las necesidades reportadas por el líder recursos
MAYOR
BAJO
APOYO DIAGNÓSTICO Y Inadecuada prestación del servicio de fallo terapeutico y retraso en la Reducir el adquieren a nombre de la insitucion /
20
de forma coordinada, segura y competente para necesarios para la prestar una atencion obsoletos y realizar solicitud para su Preventivo
1
TERAPÉUTICO terapias por falta de equipos necesarios evolucion del paciente riesgo Cantidad de equipos o instrumentos
favorecer el manejo integral del paciente. adecuada al cliente externo reposicion
solicitados por el proceso terapeutico
Mantenimiento periódico de equipos Líder de proceso Biomédico mensual
CUMPLIMIENTO
MODERADO
MODERADO
Cantidad de Dispositivos medicos que se
MISIONAL
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico No dispensación de dispositivos medicos
ALTO
BAJO
APOYO DIAGNÓSTICO Y Inadecuada prestación del servicio de fallo terapeutico y retraso en la Reportes de necesidades de insumos al Reducir el *solicitud al servicio farmaceutico de los dispositivos medicos entregan al servicio / Cantidad de
de forma coordinada, segura y competente para para terapias que suplan la necesidad del Preventivo Líder de proceso terapéutico Cuando se requiera
4
TERAPÉUTICO terapias por falta de dispositivos e insumos evolucion del paciente Área de farmacia riesgo necesarios para la atencion. Dispositivos medicos solicitados por el
favorecer el manejo integral del paciente. paciente
proceso terapeutico
Según cronograma de
Cronograma de mantenimiento preventivo Revisión de equipos ante cualquier alerta del mismo.
CASI CERTEZA
TECNOLOGIA
MODERADO
Fallo diagnóstico y teraéutico mantenimiento o en caso
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico y correctivo cada 3 y 6 meses lider de proceso de
MAYOR
APOYO DIAGNÓSTICO Y Daños presentados en el software del mismo Imposibilidad de procesar exámenes Reducir el de presentar Fallas presentadas en la roma de estudios /
20
de forma coordinada, segura y competente para Preventivo Solicitud de repuestos para cambio de piezas defectuosas radiologia e in}magenes
3
TERAPÉUTICO radiológicos e imagenológicos Fallas en la oportunidad de atención a riesgo eventualidad total de estudios radiológicos
favorecer el manejo integral del paciente. Llamado a la empresa responsable para diagnosticas
pacientes
mantenimiento correctivo. Asistencia tecnica por parte del proveedor
inmediato
CATASTROFICO
MODERADO
OPERATIVO
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico Verificacion de facturas y ordenes medicas, lider de proceso de Numero de factruras erradas / Numero total
APOYO DIAGNÓSTICO Y Errores de facturacion en identificacion del Diagnóstico errado según la sintomatología Reducir el Se informa al servicio de facturacion para realizar la respectiva Cuando se presenta el
20
de forma coordinada, segura y competente para Fallo diagnóstico y terapéutico con documentacion del usuario por parte Preventivo radiologia e imagenes de facturas para el servicio de radiologia e
3
TERAPÉUTICO paciente y examen solicitado del paciente riesgo correccion. evento
favorecer el manejo integral del paciente. del lider del proceso diagnosticas imágenes Diagnosticas
Reportes de incidentes
TECNOLOGIA
MODERADO
reporte de incidentes a seguridad del paciente
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
Prestar servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico Líder de proceso terapéutico cuando se presenten
MAYOR
APOYO DIAGNÓSTICO Y Fallas en los equipos mientras se realiza la Posibles lesiones a los usuarios y retraso Cronograma de mantenimiento preventivo Reducir el Numero de incidentes atendidos / numerero
16
de forma coordinada, segura y competente para Daño de equipo biomedico del servicio Preventivo
4
6
TERAPÉUTICO atencion al cliente externo en la evolución de los pacientes y correctivo por ing. Biomedica riesgo de incidentes presentados
favorecer el manejo integral del paciente. Líder biomédico Solicitud de repuestos
Solicitud de repuestos según resultado de evaluación de equipos
cuando se requiera
MISIONAL
ATENCIÓN EN UNIDADES
FUNCIONALES TERAPÉUTICAS
4.
RIESGO
to:
Reportar Resolución 1552 a las EPS oportunamente
Entrega oportuna de informacion para reporte
TECNOLÓGICO
MODERADO
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
resolucion 0256
MAYOR
Fallas en la Intranet o Fallas en los Caídas en comunicación con los servidores Copia de seguridad de City Salud en un Reducir el Potencializar los servidores para implementar seguridad con Disco lider de sistemas de Número de aidas de comunicación con
16
INFORMACIÓN Y ESTADISTICA Sanciones por incumplimiento. preventivo Permanente
6
Servidores de datos de la ESE equipo alterno. riesgo Espejo, servidor de datos con copias de respaldo informacion servidor de datos / Dias Habiles
Registro oportuno eventos Salud Publica Sivigila
Decreto 3518 de 2006
CUMPLIMIENTO
MODERADO
Entrega inoportuna de la informacion por Automatizar la consolidación de los datos reportados por las areas
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
resolucion 0256 lider de sistemas de
MAYOR
parte de las areas asistenciales, Inoportunidad en la presentación de Reducir el asistenciales
16
INFORMACIÓN Y ESTADISTICA Sanciones por incumplimiento Solicitud mensual de la informacion preventivo informacion / Lideres de Reportes Entregados / Reportes Solicitados
6
responsables de los datos requeridos para el informes riesgo
Registro oportuno eventos Salud Publica Sivigila Areas Asistenciales
reporte. Realizar seguimiento periodico a la entrega de informacion.

CUMPLIMIENTO
MODERADO
PROBABLE
MISIONAL
EXTREMO
INTERNO
resolucion 0256
MAYOR
Entrega inoportuna a Estadistica de las Inoportunidad en la presentación de Acarrea la iniciación de seguimientos y Estadística recoge y verifica contra de libro Reducir el Documentar mediante procedimiento escrito, para definir Jefe de Servicio de
16
INFORMACIÓN Y ESTADISTICA preventivo Reportes Entregados / Reportes Solicitados
6
fichas diligenciadas por la parte medica estadísticas sanciones legales, bajo auditorias de fichas de notificación de enfermeria. riesgo periodicidad, y responsables. Enfermeria / Estadistica
Registro oportuno eventos Salud Publica Sivigila
Garantizar la estabilidad financiera y sostenibilidad

económica de la ESE Hospital de Villeta a través de la
Realizar mesas de trabajo con las EPS y realizar recuperacion de Valor de la ejecución de ingresos totales
FINANCIERO
MODERADO
formulación de estrategias, el seguimiento,
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
cartera. recaudados en la vigencia (incluye cxc
MAYOR
APOYO
acompañamiento y verificación permanente del Realizar gestion de cartera para recuperar el Aumento de pasivos y aumento de la Reducir el Subgerencia Administrativa y
16
APOYO FINANCIERO Deficiencia en el flujo de caja Conciliaciones con las EPS Preventivo Semanal vigencias anteriores) / Valor total de la
6
cumplimiento de directrices, procesos y 100% de la venta cartera riesgo Financiera
Ejecutar cobro coactivo en conciliaciones incumplidas por parte de ejecucion de los comprometidos (incluye cxp
procedimientos en materia presupuestal, contable, de
las eps de vigencias anteriores)
cartera y glosas, tesorería, nómina, activos fijos y
facturación de los servicios ofertados.

FINANCIERO
MODERADO
formulación de estrategias, el seguimiento, Gestionar recursos por la secretaria de
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
No se podria realizar contratacion ni Adicionar los recursos gestionados
MAYOR
APOYO
acompañamiento y verificación permanente del Desfinanciacion del presupuesto de la salud a traves de convenios Reducir el Presupuesto Ejecutado / Presupuesto
16
APOYO FINANCIERO Deficit en los rubros presupuestales adquirir compromisos para los gastos Preventivo Presupuesto Mensual
6
cumplimiento de directrices, procesos y vigencia riesgo Programado
requeridos Realizar traslados entre rubros
procedimientos en materia presupuestal, contable, de Realizar modificaciones al presupuesto

No realizar conciliaciones periodicas con las
FINANCIERO
MODERADO
formulación de estrategias, el seguimiento, no cumplir con las metas de recaudo
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Entidades Responsable de Pago
MAYOR
APOYO
acompañamiento y verificación permanente del Disminucion de los recursos financieros por necesarias para la institución e Aplicación estricta al manual de cartera Reducir el
16
APOYO FINANCIERO Preventivo El Lider de Cartera realiza circularización con las ERP Lider de Cartera y Glosas Trimestral Recaudo / Facturacion radicada
6
cumplimiento de directrices, procesos y bajo recaudo incumplmiento con las obligaciones con resolucion No. 153 de 2018 riesgo
Entidades Responsable de Pago en procesos
procedimientos en materia presupuestal, contable, de proveedores y contratistas
de liquidación
Registro y Control de
Garantizar la estabilidad financiera y sostenibilidad Glosas Semanal.
económica de la ESE Hospital de Villeta a través de la Revision de la facturación antes de radicar
MODERADO
OPERATIVO
formulación de estrategias, el seguimiento, por el personal de Cuentas Medicas. Revisión de Facturas por
PROBABLE
EXTREMO
EXTERNO
MAYOR
APOYO
acompañamiento y verificación permanente del Aceptacion de glosas por parte de la ESE, por Disminucion de ingresos por glosas Disminución de ingresos y no Reducir el Registro y seguimiento al control de glosas por el aplicativo CITI Lider de Cartera y Persona Cuentas Medicas
16
APOYO FINANCIERO Preventivo Giros efectuados/Facturas radicadas
4
6
cumplimiento de directrices, procesos y errores en los procedimiento internos aceptadas cumplimiento de metas de recaudo Socializar los motivos de glosas riesgo SALUD Modulo de Cartera encargada de Glosas permanente.
procedimientos en materia presupuestal, contable, de presentadas durante el mes con el grupo de
cartera y glosas, tesorería, nómina, activos fijos y facturación para disminuir el riesgo. Socialización de motivos
facturación de los servicios ofertados. de glosas con facturación
Menusal.
4.
RIESGO
to:

CATASTROFICO
TECNOLÓGICO
formulación de estrategias, el seguimiento, Demora y duplicidad en el proceso de
INTERNO
Registros Duplicados en el balance de las Notas debitos de corrección / Resgistros de
APOYO
RARO
ALTO
ALTO
acompañamiento y verificación permanente del cierre mensual, ya que es necesario Verificación de los auxiliares de retención Reducir el Solicitar al lider de sistemas de información la gestión y solución Contador / Tesorería /Lider
APOYO FINANCIERO Fallas en el sistema de información retenciones que el sistema aplica en el Preventivo Mensual las retenciones aplicadas a las facturas de
4
cumplimiento de directrices, procesos y aplicar nota debido a cada registro que vs las facturas de proveedores de almacén. riesgo del inconveniente a traves del proveeedor City Salud. de Sistemas de Información.
modulo de almacen, proveedores de almacén.
procedimientos en materia presupuestal, contable, de no corresponda.

económica de la ESE Hospital de Villeta a través de la Perdida de control de costos debido a
Subgerencia Administrativa y
TECNOLÓGICO
MODERADO
MODERADO
formulación de estrategias, el seguimiento, que la información se conoce luego del Implementación del modulo de costos de City Salud
EXTREMO
INTERNO
Los costos ingresan por interface de City Financiera/Tercero
MAYOR
APOYO
acompañamiento y verificación permanente del Procesos y cálculos de costos no Incremento de los costos afectando la cierre mensual contable y no en linea, Reducir el
12
APOYO FINANCIERO Salud al modulo de contabilidad dentro del Detectivo responsable de Primer semestre % de implementación del módulo de Costos
3
cumplimiento de directrices, procesos y automatizados estabilidad financiera de la ESE aumentando el riesgo de incremento de riesgo Contratar con un tercero el proceso de implementaicón del
cierre mensual a nivel general. laimplementación del
procedimientos en materia presupuestal, contable, de los mismos sin poder tomar medidas a modulo de costos de City Salud
modulo de costos.
cartera y glosas, tesorería, nómina, activos fijos y tiempo

Generación de liquidación los 25 de cada
mes realizando la verificacion de guarda Realizar el registro del 25 al 30 y verificar las novedades dentro
TECNOLÓGICO
IMPROBABLE
MODERADO
MODERADO
MODERADO
formulación de estrategias, el seguimiento, Caídas del sistema (problemas con el Liquidción mensual de nómina
INTERNO
Afectaciones en el registro y seguimiento Liquidación tardía en la nómina antes de culminar los 30, y solicitud a del aplicativo vs la liquidacion manejjada en valores del excel.
APOYO
acompañamiento y verificación permanente del servidor, problemas con la energia, Reducir el Subgerencia Administrativa y
APOYO FINANCIERO de novedades presentadas dentro del mes a mensual, generación de sobrecostos por sistemas e copias de respaldo de bases de Preventivo mensual
3
cumplimiento de directrices, procesos y problemas con el equipo, daño en base de riesgo Financiera Pruebas de validación realizados
liquidar pago demorado a las EPS datos, se genera liquidacion en excell para Generación de archivo Excel que permita validar los valores de la
procedimientos en materia presupuestal, contable, de datos instituciona) previamente
verificar valores y ratificar al momento de liquidación mes a mes de cada uno de los empleados
guardar

sanciones de tipo legal por medio de una
IMPROBABLE
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
formulación de estrategias, el seguimiento, realizar la notificacion en tiempo oportuno Liquidción mensual de nómina
EXTERNO
mal registro de formulacion de conceptos auditoria en pagos mal realizados según Realizar el registro de inconsistencias antes e culminar el mes y
APOYO
ALTO
acompañamiento y verificación permanente del sobrecostos o disminucion de valores en de las diferencias en conceptos para la Reducir el Subgerencia Administrativa y
APOYO FINANCIERO para la liquidacion de la nomina a la liquidacion realizada, genrar Preventivo hacer la s pruebas de vlidacion en valores e ls conceptos mensual
4
cumplimiento de directrices, procesos y pagos a empleados de manera mensual validacion y coreccion por el proceso de riesgo Financiera Pruebas de validación realizados
empleados inconsistencias con la eps por le valor corregidos
procedimientos en materia presupuestal, contable, de sistemas previamente
reportado
Garantizar la estabilidad financiera y sostenibilidad Realizar notificación a la subgerenia administrativa y a gerencia de

económica de la ESE Hospital de Villeta a través de la soportes entregados fuera de los terminos para realizar el
CUMPLIMIENTO
formulación de estrategias, el seguimiento, Generación de inicadores de pagos respectivo registro y asi minimizar la presencia del riesgo
EXTERNO
Entrega de cuentas fuera del mes para el Generar dentro del documento entregado
MENOR
APOYO
RARO
ALTO
BAJO
acompañamiento y verificación permanente del Pago extemporaneo de actividades negativos por no contar con el registro Reducir el financiero en pago oportuno de gastos Subgerencia Administrativa y pagos realizadso dentro de mes/ total de
APOYO FINANCIERO registro y contabilización en el sistema de la fecha de recibido para llevar el control de Preventivo mensual
8
cumplimiento de directrices, procesos y realizadas dentro del periodo dentro del sistema de informacion de riesgo Financiera registros realizados dentro del mes
informacion registro dentro del sistema de informacion
procedimientos en materia presupuestal, contable, de manera oportuna Informar al provedor o contratistas del registro a realizar de
cartera y glosas, tesorería, nómina, activos fijos y posible fecha de pago cuando se encuentra fuera de los terminos
facturación de los servicios ofertados. de registro de mes ya liquidado

económica de la ESE Hospital de Villeta a través de la Generar la verificacion con el líder del proceso acerca de articulos
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
formulación de estrategias, el seguimiento, cambio de articulos ya identificados a a cargo del mismo para generar compromiso de responsabilidad
INTERNO
Generar detrimentos de articulos Realizar verificacion periodica según Verificación de artículos por proceso /
MENOR
APOYO
BAJO
acompañamiento y verificación permanente del diferentes procesos generando problemas Reducir el Subgerencia Administrativa y Según cornograma por
APOYO FINANCIERO Pérdida de articulos institucionales ocasionando problemas a nivel de cronograma de seguimiento de articulos Preventivo control de artículos existentes bajo
2
cumplimiento de directrices, procesos y en el NO control de existencias o de riesgo Verificacion de artculos que se encuentran dentro del sistema de Financiera proceso
auditorias y de control de existencias por proceso responsabilidad del líder
procedimientos en materia presupuestal, contable, de ubicación del mismo inormación, realizando actualziación por responsable para
cartera y glosas, tesorería, nómina, activos fijos y compromiso de supervision por proceso

Verificacion de articulos registrados dentro del sistema de
información generando balance de aquellos que cumplieron su
IMPROBABLE
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
formulación de estrategias, el seguimiento, no contar con el acto de baja de contar con un registro de comparacion de
EXTREMO
INTERNO
realizar la actualizacion dentro del sistema vida util para dterminar el movimiento administrativo a realizar.
APOYO
acompañamiento y verificación permanente del conocer la deprecicion del articuo según lo articulos que ya contaron con su vida excell vs el sistema de informacion para la Reducir el Subgerencia Administrativa y Control de articulos con valor positivo de
12
APOYO FINANCIERO de informacion de la instituccion en cuanto a preventivo mensual
3
6
cumplimiento de directrices, procesos y establecido en politicas NIIF util, generando saldos negtivos dentro d validacion de articulos existentes con fecha riesgo Financiera depreciacion / total de articulos
depreciacion de los mismos Realizar la verificación dentro de los cierres para identificar
procedimientos en materia presupuestal, contable, de elos libros finanieros de ingreso
depreciacion y comportamiento de articulos en el manejo vs
politicas NIIF definidas.
4.
RIESGO
to:

económica de la ESE Hospital de Villeta a través de la No reporte oportuno a las diferentes
CUMPLIMIENTO
MODERADO
formulación de estrategias, el seguimiento, entidades responsables de pago de los En los casos en los que no se autoricen los
EXTREMO
EXTERNO
Las personas responsables de
MAYOR
APOYO
BAJO
acompañamiento y verificación permanente del usuarios que ingresan a la institución. Disminucion de los servicios facturados por servicios por parte de la ERP, se envian 3 Reducir el Se envian 3 correos aplicando la norma 3047, y luego se pasa a Valor de Devoluciones de cuentas o Glosas
12
APOYO FINANCIERO Glosa o devolución de cuentas Preventivo facturar / El Lider de Permanente
2
cumplimiento de directrices, procesos y falta de autorizaciones de las ERP correos aplicando la norma 3047, y luego riesgo Cuenas Medicas por autorizaciones / Valores Facturados
Facturación
procedimientos en materia presupuestal, contable, de La demora en la autorización de los servicios se pasa a Cuenas Medicas
cartera y glosas, tesorería, nómina, activos fijos y prestados por parte de la ERP

CUMPLIMIENTO
Prescripción de facturas. Control de admisiones abiertas pendientes
MODERADO
MODERADO
formulación de estrategias, el seguimiento, No radicación del 100% de la facturación
EXTREMO
INTERNO
Retraso en el pago de los servicios de facturar por el aplicativo de City Salud Control previo de admisiones abiertas como requisito para la
MAYOR
APOYO
acompañamiento y verificación permanente del generada por el hospital en un tiempo Disminucion del recaudo de los servicios Reducir el
12
APOYO FINANCIERO prestados. Modulo Facturación. Preventivo presentación de la cuenta de cobro por parte de los contratistas Lider de Facturación Mensual Admisiones Abiertas / Atenciones realizadas
6
cumplimiento de directrices, procesos y determinado, por deficiencias en los prestados riesgo
Disminución de flujo de recursos. Control de facturacion pendiente de radicar de facturación
procedimientos en materia presupuestal, contable, de procedimientos internos de facturación
por el aplicativo City Salud
Proyectar y suplir las necesidades de personal y

definir los planes y programas de gestión del talento
humano con el fin de integrar la gestión y las prácticas Modificar el Chek List por parte de Talento Humano y Revisión de
IMPROBABLE
APOYO A LA GESTION DEL TALENTO HUMANO
de personal con las prioridades de la ESE Hospital
MODERADO
Detrimiento Patrimonial en caso de Calidad, y segundo comunicado a los centros educativos que no
INTERNO
MAYOR
APOYO
Salazar de Villeta y su Unidades funcionales.
ALTO
Verificación de Titulos y documentacion no Personal asistencial sin el cumplimiento de demandas efectuadas por usuarios por Verificación de Titulos por parte de Talento Reducir el hayan dado respuesta. Permanente al iniciar la Verificación de titulos realizadas/Contratistas
TALENTO HUMANO Preventivo Lider de Talento Humano
6
efectuada o efectuada parcialmente requisitos minimos para ejercer daños que se puedan generar en el Humano riesgo contratación personal asistencial Hsv
Dar cumpplimiento al sistema de seguridad y salud servicios asistencial Incluir en el check list de requisitos iniciales para contratar la
en el trabajo Verificación de Titulos

definir los planes y programas de gestión del talento A partir del mes de Octubre del 2019 el Lider de Talento Humano
humano con el fin de integrar la gestión y las prácticas enviara correo recordatorio a los Lideres que la fecha no hayan
IMPROBABLE
MODERADO
El Lider de Talento Humano envia correos cumplido con el cronograma del PIC, y al final de cada mes citara a
INTERNO
El no cumplimiento por parte de los Lideres, La no optención de la certificación del
MAYOR
APOYO
ALTO
Incumplimiento del Plan Institucional Anual recordatorios a los Lideres de los Procesos Reducir el los lidres que incumplieron para que hagan los descargos del Capacitaciones Programadas/Capacitaciones
TALENTO HUMANO de las capacitaciones que ellos mismos estandar de talento humano en el Preventivo Lider de Talento Humano Permanente
6
de Capacitacion responsables de realizar las capacitacione riesgo porque del incumplimiento, en presencia de Control Interno Realizadas
Dar cumpplimiento al sistema de seguridad y salud solicitaron al iniciar cada vigencia sistema unico de habilitacion
programadas
en el trabajo Minimizar el riesgo del no cumplimiento de los estandares de
acreditacion

humano con el fin de integrar la gestión y las prácticas
CATASTROFICO
ESTRATEGICO
MODERADO
Detrimiento Patrimonial porque la ESE El Lider del SGSST entrega detalle de los
INTERNO
El no pago oportuno de las planillas de La No Cobertura por parte de la ARL en caso El Lider del SGSST verifica con las planillas fisicas pagadas que las
APOYO
RARO
ALTO
sera solidaria en estos casos e funcionarios de planta con sus novedades a Reducir el Lider de Talento Humano y Novedades aplicadas / Novedades
TALENTO HUMANO liquidacion de riesgos profesionales de un accidente de trabajo presentado en el Preventivo novedades informadas hallan sido tenidas en cuenta en el Mensual
6
Investigaciones Realizadas por los entes Contabilidad para su liquidacion, cargue y riesgo Lider del SGSST entregadas
Dar cumpplimiento al sistema de seguridad y salud personal planta personal de planta momento de la liquidación y cargue
de control pago.
en el trabajo

humano con el fin de integrar la gestión y las prácticas
CATASTROFICO
ESTRATEGICO
IMPROBABLE
de personal con las prioridades de la ESE Hospital Detrimiento Patrimonial porque la ESE
EXTREMO
EXTERNO
El no pago oportuno de las planillas de La No Cobertura por parte de la ARL en caso El Lider de Talento Humano verifica las El Lider del SGSST verifica con las planillas fisicas pagadas que las
APOYO
BAJO
sera solidaria en estos casos e Reducir el Lider de Talento Humano y Novedades aplicadas / Novedades
10
TALENTO HUMANO liquidacion de riesgos profesionales de los de un accidente de trabajo presentado en planillas de pago de Seguridad Social de los Preventivo novedades informadas hallan sido tenidas en cuenta en el Mensual
2
Investigaciones Realizadas por los entes riesgo Lider del SGSST entregadas
Dar cumpplimiento al sistema de seguridad y salud contratistas contratistas Contratistas al recibir las cuentas de cobro. momento de la liquidación y cargue
de control
en el trabajo

humano con el fin de integrar la gestión y las prácticas Accidentes reportados / Accidentes
ESTRATEGICO
MODERADO
MODERADO
Detrimiento Patrimonial porque la ESE Se cuenta con el procedimiento para el presentados
EXTREMO
El no cumplimiento del procedimiento MAYOR Brindar acompañamiento en el reporte de accidentes de trabajo. Lider del SGSST
APOYO
Salazar de Villeta y su Unidades funcionales. El no reporte de accidentes de trabajo por sera solidaria en estos casos e reporte de accidentes. Reducir el Conforme a los resportes
12
TALENTO HUMANO establecido para el reporte de accidentes de Preventivo
4
6
parte del Lider del SGSST Investigaciones Realizadas por los entes riesgo de accidentes de trabajo
Dar cumpplimiento al sistema de seguridad y salud trabajo Realización de investigación del accidente de trabajo COPASST
de control Accidentes aceptados / accidentes
en el trabajo reportados
4.
RIESGO
to:
Garantizar el buen funcionamiento del Hospital

Cronograma de informes de autoridades
CUMPLIMIENTO
Salazar de Villeta en materia de seguridad ambiental, Falta de conocimiento de los programas,
MODERADO
ambientales.
INTERNO
mantenimiento de equipos y dispositivos médicos, procedimientos de gestión ambiental y
MAYOR
APOYO
RARO
Reducir el (# informes presentados en el año / # total de
ALTO
APOYO LOGÍSTICO implementación del programa de tecnovigilancia, normatividad ambiental vigente. Incumplimiento de obligaciones legales Sanciones Disciplinarias y Pecunarias Preventivo Lider de Gestiòn Ambiental anual
6
Diligenciamiento de formatos de riesgo Informes proyectados a presentar) *100
servicio de seguridad para la ESE, el personal y sus Mal diligenciamiento de los instrumentos de
generaciòn de residuos (RH1). Programa
visitantes, servicio de alimentación para pacientes de evaluacion. ( datos incompletos)
anual de capacitaciòn
la institución, almacén y archivo.

Salazar de Villeta en materia de seguridad ambiental,
FINANCIERO
MODERADO
MODERADO
El Lider de Gestión Ambiental presentara en el mes de octubre
INTERNO
mantenimiento de equipos y dispositivos médicos, Falta de presupuesto para dar cumplimiento El no cumplimiento de las metas El Lider de Gestión Ambiental formulo la
APOYO
Asumir el 2019 propuesta formal a Gerencia para solicitar recursos para las Actividades realizadas/Actividades
ALTO
BAJO
APOYO LOGÍSTICO implementación del programa de tecnovigilancia, con lo proyectado en la politica de gestión Incremento del impacto ambiental propuestas dentro de la politica de politica de gestión ambiental para Preventivo Lider de Gestiòn Ambiental anual
2
riesgo actividades programadas dentro de la politica de gestion proyectadas
servicio de seguridad para la ESE, el personal y sus ambiental gestion ambiental seguimiento y autocontrol
ambiental.
visitantes, servicio de alimentación para pacientes de

CUMPLIMIENTO

INTERNO
mantenimiento de equipos y dispositivos médicos, Inadecuada entrega de la minuta de dieta Preparación de dietas diferentes a las Minutas entregadas por el pérsonal ( # de dietas adecuadas entregadas a los
MAYOR
APOYO
RARO
Reducir el Acompañamiento por el personal asistencial al momento de Supervisora de cocina y
ALTO
BAJO
APOYO LOGÍSTICO implementación del programa de tecnovigilancia, para el paciente, perdida o cambio de la establecidas por el médico o profesional en Afecciones de salud para el paciente asistencial antes de la elaboracion de los Preventivo Diario pacientes / # total de dietas requeridas)
2
riesgo entregar los alimentos auxiliar de cocina
servicio de seguridad para la ESE, el personal y sus minuta, distracción del personal de cocina. nutrición. alimentos. *100
CATASTROFICO
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
Insatisfaccion por parte de los usuarios, (# de mantenimientos preventivos y
EXTREMO
EXTERNO
mantenimiento de equipos y dispositivos médicos, No contar con disponibilidad de repuestos o Realizar mantenimientos preventivos trimestral o según
APOYO
Detener los servicios ofertados fallas en los atraso en las agendas, disminucion en la Reducir el Realizar un stock basico de elementos y repuestos para la Lider biomedica y tecnologo correctivos ejecutados / # de fallas en
15
APOYO LOGÍSTICO implementación del programa de tecnovigilancia, elementos pára ejecutar los mantenimientos trimestralmente o de forma mas periodica Preventivo especificaciones tecnicas
6
equipos productividad del personal asistencial o riesgo ejecucion de los mantenimientos. biomedico equipos y # de mantenimeintos preventivos
servicio de seguridad para la ESE, el personal y sus preventivos y/o correctivos según especificaciones tecnicas,. de fabricante
de quien use el equipo programados)* 100
Garantizar el buen funcionamiento del Hospital Las alertas sanitarias -

Salazar de Villeta en materia de seguridad ambiental, Semanal
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
Incomodidad del paciente al usar los
EXTREMO
EXTERNO
mantenimiento de equipos y dispositivos médicos, acciones inseguras al momento de hacer la Inspección tecnica de dispositivos medicos Inspección tecnica al (# de eventos adversos e incidentes
MAYOR
APOYO
Dispositivos deficientes en su dispositivos , proporcionar una atencion Reducir el Realizar evaluaciones periodicas de la calidad de los dispositivos
12
APOYO LOGÍSTICO implementación del programa de tecnovigilancia, atencion en salud (eventos e incidentes que ingresan a la institucion, Verificacion Preventivo Lider Biomedica ingreso del dispositivo o gestionados/ # de eventos e incidentes
6
funcionamiento inadecuada, personal asistencias podria riesgo medicos en los diferentes servicios de la institucion
servicio de seguridad para la ESE, el personal y sus adversos) de alertas sanitarias equipo para alimentar reportados)* 100
estar expuestos a enfermedades.
visitantes, servicio de alimentación para pacientes de matriz de control y con
la institución, almacén y archivo. acta trimestral

MODERADO
OPERATIVO
Revision de elementos que ingresan o salen

INTERNO
mantenimiento de equipos y dispositivos médicos, Efectuar listas de chequeo parea el ingreso de personal asistencial No. personas relacionadas en las minutas de
MAYOR
APOYO
RARO
Desconocimiento de los protocolos de Agrecion de usurios al personal, daño a de la institucion, restringir el ingreso de Reducir el
ALTO
APOYO LOGÍSTICO implementación del programa de tecnovigilancia, Alteracion del orden dentro de la institucion Preventivo y usuarios de la institucion, escribir en la minuta el ingreso de todo Guardias de seguridad Diario ingreso / No. usuarios y pacientes que
6
seguridad de la institucion los bienes de la institucion armas a la institucion, uso de minuta para riesgo
servicio de seguridad para la ESE, el personal y sus el personal asistencial y usuarios ingresaron al hospital
ingreso de pacientes

CUMPLIMIENTO
Salazar de Villeta en materia de seguridad ambiental, tener la disponibilidad de segunda opcion de pedido con otro
MODERADO
PROBABLE
EXTREMO
EXTERNO
mantenimiento de equipos y dispositivos médicos, Agotamiento del producto o deficiencia Puede ocacionar una atencion deficiente proveedor
MAYOR
APOYO
Probabilidades de que el proveedor no envie punteo lista de chequeo orden de pedido vs Reducir el las veces que sean seguimiento a cada uno de las solicitudes de
16
APOYO LOGÍSTICO implementación del programa de tecnovigilancia, financiera como proveedor o por pagos por y peligros para la integridad de la salud Preventivo Líder de Almacén
4
6
los pedidos en su totalidad factura emitida por el proveedor riesgo necesarias pedido
servicio de seguridad para la ESE, el personal y sus parte de nuestra emresa.arte de de las personas comunicación via telefonica via email para solucionar
visitantes, servicio de alimentación para pacientes de inconvenientes de despacho
4.
RIESGO
to:

Salazar de Villeta en materia de seguridad ambiental, No diligenciar los pedido de manera
ESTRATEGICO
MODERADO
MODERADO
MODERADO
comunicación permanente con los lideres de los procesos
INTERNO
mantenimiento de equipos y dispositivos médicos, oportuna por parte del servicio farmaceutico- Falta de organización internamente por Puede ocacionar una atencion deficiente Líder Almacén, Químico
APOYO
las veces que sean total de pacientes atendidos vs total pedidoa
ALTO
APOYO LOGÍSTICO implementación del programa de tecnovigilancia, laboratorio clinico en cuanto a parte de los lideres responsables de y peligros para la integridad de la salud Preventivo Farmaceútico, Líder
6
mantener stok en almacen de cada uno de los productos necesarias solicitar nuevamente
servicio de seguridad para la ESE, el personal y sus medicamentos-dispositivos medicos- y farmacia y laboratorio de las personas laboratorio
necesarios para no dejar de atender la poblacion
visitantes, servicio de alimentación para pacientes de reactivos
Prestar asesoría a los diferentes procesos de la E.S.E.
IMPROBABLE
MODERADO
MODERADO
OPERATIVO
Hospital Salazar de Villeta asi como al cliente externo, para el año 2021, en comun acuerdo con la subgerencia
INTERNO
Las dependencias no aportan los abogada contratación /

APOYO
en lo pertinente a los temas jurídicos, defendiendo los Dificultades en la oportunidad de Realizar la contratación de manera Verificación de documentos al momento de Asumir el administrativa y financiera, planear la etapa contractual minimo a Contratos realizados a 6 meses/Total
BAJO
APOYO JURÍDICO documentos indispensables para el proceso preventivo Subgerente Administrativa y enero
4
intereses de la institución, previniendo el daño contratacion tardia radicar la solicitud riesgo seis meses, de tal forma que se minimizen la entrega de contratos realizados
contractual de manera oportuna Financiera
antijurídico y realizando la representación de forma documentos y por ende el riesgo por incumplimiento
transparente.

CUMPLIMIENTO
Hospital Salazar de Villeta asi como al cliente externo,

INTERNO
Represamiento de actuaciones a cargo del
MENOR
APOYO
RARO
BAJO
BAJO
en lo pertinente a los temas jurídicos, defendiendo los Incumplimiento de los términos en los Seguimiento periodico del Asesor Juridico * Asumir el darle agilidad a los tramites correspondientes dentro de los
APOYO JURÍDICO Asesor externo por el gran volumen de Fallos en contra del Hospital preventivo Asesor jurídico externo permanente no. de fallos en contra/no. total de procesos
1
intereses de la institución, previniendo el daño procesos judiciales en contra del hospital Externo riesgo terminos establecidos por la ley
procesos
antijurídico y realizando la representación de forma
transparente.

CUMPLIMIENTO
IMPROBABLE
MODERADO
MODERADO
Hospital Salazar de Villeta asi como al cliente externo,
INTERNO
Inadecuada defensa de la institución frente

APOYO
en lo pertinente a los temas jurídicos, defendiendo los Sanciones por parte de la Secretaria * Asumir el
BAJO
APOYO JURÍDICO Falta de direccionamiento a la ocurrencia de fallas médicas o Capacitaciones a las áreas involucradas preventivo seguimiento al reporte de eventos adversos Asesor jurídico permanente no. de fallos en contra/no. total de procesos
4
intereses de la institución, previniendo el daño Distrital de Salud riesgo
deficiencias en la atención.
antijurídico y realizando la representación de forma
transparente.
GESTIÓN DEL CONTROL Y
No aplicación de correctivos a tiempo.

"Plan anual de auditoria de control interno
CUMPLIMIENTO
No suministro de informacion a tiempo por (elaboracion plan de mejoramiento).
MODERADO
Incumplimiento al proceso de seguimiento y
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
MEJORA
Administrar y controlar eficazmente los documentos y parte de las dependencias. realizar acompañamiento constante a los líderes de proceso para Seguimientos realizados Planes de Mejora
MAYOR
evaluacion del avance del los planes de Cronograma de actividades. reuniones Reducir el control interno/lideres de
16
CONTROL INTERNO registros que hagan parte del Sistema de control Requerimiento por parte de entes de Preventivo generar estrategias que permitan dar cumplimiento a los planes Semestre Entes de Control /Seguimientos Plan de
6
mejoramiento enviados a los entes de comité de control interno riesgo procesos
interno. para satisfacer al cliente interno y externo. control. de mejoramiento enviados a los entes de control Mejora Entes de Control Por Normatividad
control "
Falta de planeacion en las actividades
Sanciones.
CONTROL Y MEJORA
GESTIÓN DEL
MODERADO
OPERATIVO
No cumplimiento del cronograma planteado Materialización de riesgos, motivados por Materialización de riesgos, previamente
PROBABLE
EXTREMO
INTERNO
Administrar y controlar eficazmente los documentos y actividades realizados / Procesos definidos
MAYOR
por la Oficina Asesora de Planeación, en lo no cumplimiento del plan de auditoria y identificados dentro del plan de Cronograma de auditoria y seguimiento a la Reducir el realizar reuniones con los líderes de proceso para definir control interno/lideres de
16
CONTROL INTERNO registros que hagan parte del Sistema de control Preventivo Trimestral como Primera Linea de Defensa de la ESE
6
referente a metas y seguimiento por seguimientos a la Matriz de Riesgos auditoria y la Matriz de Riesgos Matriz de Riesgos Institucional riesgo autocontroles y seguimiento a su cumplimiento procesos
interno. para satisfacer al cliente interno y externo. (Autocontroles)
procesos Institucional Institucional

Matriz de Riesgos Ese Hospital Villeta de Gestin 2021

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No. Personas capacitadas del area de

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Falta de acompañamiento a pacientes

falta de asilamiento e interrupción de

transmision de patogenos nosocomiales Nuevas infecciones

lider de seguridad del

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