39.

Depresión

39. DEPRESIÓN

1. INTRODUCCIÓN

Los pacientes depresivos constituyen el diagnóstico psiquiátrico más usual. La abundancia de la

depresión va pareja a la abundancia también de tratamientos, existiendo numerosos tratamientos para
la depresión. De todos ellos, los primeros en ser estudiados de modo sistemático han sido los
farmacológicos y constituyen la referencia de comparación para establecer la eficacia de otros
tratamientos (como los psicológicos). Esta comparación entre intervenciones psicológicas y
farmacológicas no pretende ser una guerra entre Psicología Clínica y Psiquiatría, sino que su utilidad, es
más bien la búsqueda de los remedios más útiles para que la gente que sufre depresión. En cualquier
caso, respecto a los tratamientos farmacológicos no deja de pesar la idea de una deshumanización del
sufrimiento y la consecuencia de la posibilidad de una “sociedad poshumana” (Fukuyama, 2002).

El episodio depresivo mayor se caracteriza por un período de estado de ánimo depresivo casi a diario o
disminución del interés en las actividades durante al menos dos semanas, acompañado de otros
síntomas como dificultad para concentrarse, sentimientos de inutilidad, culpa excesiva o inapropiada,
desesperanza, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, cambios en el apetito o el sueño,
agitación o enlentecimiento psicomotor, y energía reducida o fatiga. Además, para su diagnóstico se
considera necesario que nunca haya habido ningún episodio anterior de manía o hipomanía, o episodios
mixtos. Junto con la especificación de su repetición, el DSM-5 considera fundamental igualmente la
determinación del nivel de gravedad y su curso, para lo que se utilizan las categorías leve, moderado,
grave, con características psicóticas, y en remisión parcial, total o no especificado.

El trastorno se presenta más frecuentemente en mujeres (5,1%) que en hombres (3,6%), en todas las
clases sociales y en todos los países, aunque existen importantes diferencias de acuerdo con las regiones
del planeta. Personas de todas las edades la sufren, aunque su incidencia es especialmente alta en
personas mayores (de 60 a 74 años).

El reconocimiento y tratamiento temprano, así como las mejorías rápidas en respuesta al tratamiento,
además de la ausencia de comorbilidad, parecen los factores más asociados a la superación del cuadro.

Para valorar la situación depresiva, los principales métodos de evaluación han sido la entrevista clínica,
el empleo de autorregistros y diversos test o cuestionarios. Las entrevistas clínicas estructuradas o

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 39. Depresión

semiestructuradas han sido comunes en el entorno hospitalario y con finalidad investigadora, y entre
ellas destacan las elaboradas a partir del DSM, como la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorders (SCID-I) o bien la Escala de Hamilton (HDRS). Los autorregistros han sido también comunes en
la evaluación psicológica de la depresión, especialmente tras las aportaciones de la terapia cognitiva de
Beck, donde se reveló la importancia de establecer relaciones entre el estado anímico y la actividad que
se estaba llevando a cabo, así como el grado de dominio y placer, e incluso otras posibles emociones
asociadas a dichas actividades. Por último, el cuestionario con mayor difusión para la evaluación de la
depresión ha sido también obra de Aaron T. Beck, el Beck Depression Inventory. Por último, en el
marco de la intervención desde la actual activación conductual para la depresión, se han elaborado
instrumentos de calidad, como el Behavioral Activation for Depression Scale (BADS) y el Environmental
Reward Observation Scale (EROS).

2. TERAPIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA (Fonseca)

APA (2019)

- No hay suficientes evidencias para recomendar un tratamiento psicoterapéutico por encima de

otros (hay apoyo empírico para la existe apoyo empírico para la terapia de conducta, la terapia
cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, la terapia cognitiva basada en el mindfulness, la terapia
interpersonal, la terapia psicodinámica y la terapia de apoyo.)
- Si el clínico considera necesario la combinación de tratamiento con fármacos, se recomienda:
terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal + antidepresivos de segunda generación
- Si hay problemas de pareja, se recomienda: TCC centrada en la pareja (sin antidepresivos)
- No hay suficiente evidencia para recomendar la psicoterapia de sistema de análisis cognitivo-
conductual o la terapia de solución de problemas breve.
- Terapias con apoyo robusto desde la investigación: activación conductual (AC), la terapia cognitiva
(TC), la psicoterapia interpersonal (TIP), la terapia de solución de problemas (SP)

NICE (2011)

- En depresión severa sin problemas físicos, recomienda: Terapia cognitivo conductual o terapia
interpersonal
- En depresión moderada con problemas de salud crónicos, recomienda: Terapia cognitivo
conductual (individual o grupal) y/o terapia conductual de pareja
- En depresión severa con problemas de salud crónicos, recomienda: Terapia cognitivo conductual
- En depresión residual y con riesgo de recaída, recomienda: Terapia cognitivo conductual individual
y Terapia cognitiva basada en el mindfulness (MBCT)

Guía práctica clínica para tratamiento depresivo en atención primaria (2011) del INSALUD

- En depresión menor persistente y mayor leve, se recomienda: intervenciones psicosociales de baja

intensidad (actividad física estructurada, TCC por ordenador y autoayuda individual basada en TCC)
- En depresión menor persistente o mayor de leve a moderada, se recomienda: activación
conductual, técnicas de solución de problemas, y terapia cognitivo-conductual por ordenador
- En depresión mayor moderada con deterioro funcional moderado o grave, se recomienda:
tratamiento combinado: antidepresivos + tratamiento psicológico de alta intensidad (TCC, TIP, AC
o Terapia de Pareja)

Guía práctica clínica para tratamiento depresivo mayor (2014) del INSALUD

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 39. Depresión

- En depresión moderada, se recomienda: un tratamiento psicológico breve (TCC breve o SP)

- En depresión moderada-grave, se recomienda: TCC o TIP
- Para los pacientes con respuesta inadecuada a otras intervenciones o con una historia previa de
recaídas y/o presencia de síntomas residuales, se recomienda: TCC
- En depresión crónica, resistente y/o recurrente, se recomienda: tratamiento combinado:
antidepresivos + TCC

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico no constituye la primera línea de elección salvo en:

- Casos tan graves que impidan el abordaje psicológico
- Situación de urgencia
- Por preferencia del paciente

Antidepresivos clásicos:
- Tricíclicos (imipramina, amitriptilina): son el tratamiento estándar o de referencia con el que se
miden los nuevos tratamientos (tanto farmacológicos como psicológicos). Son eficaces para el 50%
de los pacientes a las 6 semanas, comparado con el placebo (cuya eficacia se estima en torno al
30%).
- Inhibidores de la monoaminooxidasa IMAO (fenalcina, tramilcipromina, deprenil): su eficacia está
más reconocida en la depresión atípica y en la depresión crónica.
- Sales de litio: utilizados en la depresión bipolar.

Nuevos antidepresivos
- Inhibidores reversibles de la MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina): tienen
una eficacia comparable a los clásicos, con la ventaja de la reversibilidad de su acción. La
venlafaxina tiene una eficacia prometedora en la depresión melancólica.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina ISRS (fluoxetina, fluroxamina, paroxetina,
sertralina, citolopram): Son los fármacos de primera elección. Son los fármacos antidepresivos de
nueva generación. Tienen una eficacia similar a los tricíclicos, con la ventaja de menores síntomas
secundarios.

Aun así, existen diferentes polémicas y críticas en torno a los ISRS:

- Pese a haber sido diseñados “ex profeso” y conociendo su funcionamiento molecular, no han
demostrado más eficacia que los tricíclicos (descubiertos por serendipidad). De hecho, en una
revisión extensa que incluía numerosos ensayos clínicos, la actividad farmacológica (sean ISRS,
tricíclicos, antidepresivos duales, etc.) no tenía ningún valor predictivo sobre la eficacia del
medicamento. El mejor predictor de la eficacia del medicamento era el patrocinador del estudio, en
el sentido de mostrarse más efectivo el fármaco esponsorizado. En definitiva, no hay certeza acerca
de si algunos antidepresivos tienen una eficacia superior.
- Por su diseño consciente para la depresión, cabría esperar que fuesen específicos para el
tratamiento de ésta, pero en este caso los ISRS (también por serendipidad) han ido ampliando su
indicación hacía trastornos para los que no fueron concebidos y mostrando niveles similares de
eficacia.

El tratamiento combinado se utiliza para la:

- Depresión endógena
- Depresión crónica (siendo el tratameinto de elección)
- Pacientes ingresados (promueve una recuperación más rápida)

4. TERAPIA DE CONDUCTA

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Los programas conductuales fueron los primeros desarrollados para el tratamiento de la depresión. Su
objetivo es mejorar el estado de ánimo a través de promover cambios en el ambiente o la realización
de actividades agradables, que permitan un incremento en la recepción de estímulos positivos
(favoreciendo cambios ambientales, se mejora su exposición y se le sensibiliza a estímulos y emociones
positivas). Otra estrategia de este enfoque es mejorar las habilidades de la persona para obtener más y
mejores estímulos positivos (entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en la búsqueda de
refuerzo social, mejora en la puesta en marcha de las habilidades existentes).

Que los programas conductuales no aborden directamente los aspectos cognitivos no quiere decir que
no tengan influencia sobre ellos (al igual que sucede con la medicación). Ni tampoco que los elementos
cognitivos, al modificarse, no influencien a la conducta.

4.1. Curso para el afrontamiento de la depresión CAD - Lewinsohn

Consiste en un tratamiento grupal, psicoeducativo, y muy estructurado, donde el terapeuta hace el

papel de instructor, y los pacientes el de participantes de un curso de aprendizaje. Tiene una duración
de 12 sesiones (más 2 de seguimiento, a 1 mes y a los 6 meses), e incluye un manual para los pacientes y
uno para el instructor.

Fue diseñado para adultos con depresión, pero se ha extendido a una variedad de poblaciones y
condiciones (adultos, mayores, adolescentes, cuidadores de mayores, grupos minoritarios, prevención
de recaídas, prevención primaria y secundaria).  El ámbito más relevante es con los adolescentes.

Los contenidos del programa son multimodales, pero su núcleo está constituido por las siguientes
técnicas:

- Programación de Actividades agradables.

- Entrenamiento en habilidades sociales (EHS)
- Modificación de cogniciones (RC)
- Autocontrol (Vallejo)
- Planes de la vida (Marino): constituye la última sesión, y es lo que da sentido al curso (se tratan
los valores personales, las metas y el estilo de los participantes)
(Regla mnemotécnica: “con el curso nunca PARAHs)

Se obtienen mejores resultados si:

- Menor nivel de depresión inicial

- Mejor funcionamiento social
- Se percibe un dominio sobre los eventos
- Hay una percepción positiva de cohesión grupal

Numerosos estudios y un metaanálisis concluyen que es un tratamiento eficaz para la depresión.

4.2. Programa de actividades agradables - Lewinson

El aumento de la actividad es un objetivo esencial y prioritario en el tratamiento de la depresión

El objetivo de este tratamiento es el incremento de actividades agradables y la disminución de los

eventos desagradables. Es crucial abordarlo desde el inicio, aunque luego poco a poco vaya perdiendo
su importancia (no requiere que se mantenga siempre), ya que el nivel de actividad se irá regulando de
manera natural.

En un inicio de la terapia es sumamente importante valorar el nivel de actividad por dos motivos:

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 39. Depresión

- El inicio de la intervención pasará probablemente por aquí.

- Cualquier mejora en otros aspectos (cognitivos, ambientales, etc.) ha de corresponderse con un
incremento en el nivel de actividad general.

A partir de la información de la entrevista se puede valorar qué cosas hacía antes que ahora ha dejado
de hacer (las actividades a realizar han de ser, en general, aquellas que ya se realizaban en el pasado). Es
posible utilizar listas de actividades agradables y desagradables si a la persona no se le ocurren posibles
actividades a realizar. En un principio se tratará de que las actividades concretas sean lo más
gratificantes posibles, siendo prudentes, y planteando metas en las que el éxito esté prácticamente
asegurado, dejando las más complejas para el final.

En cuanto a los reforzadores de las conductas que inicie la persona:

- Hay que valorar los reforzadores disponibles.

- Es importante hacer un inventario de reforzadores potencialmente disponibles.
- Se pueden utilizar ciertas conductas como reforzadores aplicando el Principio de Premack.
- Se puede buscar en la riqueza estimular del ambiente de la persona, aun cuando ésta no se
haya percatado de esas posibilidades.

El incremento en los niveles de actividad debe ser gradual (tanto en el tipo de tarea como en la
duración), de tal manera que garantice el éxito en los primeros pasos. Cogeremos una lista de
actividades agradables registradas durante la evaluación (apuntarlas en un registro ayuda a realizarlas y
llevar un seguimiento). Una parte importante es asegurarse que las tareas sean accesibles al paciente
en función de su nivel de actividad actual (no el pasado), y enseñarle a valorar el cambio terapéutico en
relación a su nivel de actividad actual y no el pasado o genéricamente adecuado. Además, el paciente ha
de realizar un seguimiento atencional de la tarea que realiza (que esté implicado). Es más importante
este elemento que el que la tarea sea muy compleja.

En ocasiones la persona realiza un amplio número de actividades, pero éstas son desagradables. Si la
persona ha de realizar una actividad que consideré desagradable (bajar a la calle a comprar), trataremos
de disminuir su valencia negativa actuando sobre la cadena de respuestas que componen la conducta
(llevar o no llevar una bolsa, caminar por otra acera, repasar la lista de la compra…).

Técnicas

- Toma de decisiones
- Comunicación
- Relajación
- Entrenamiento asertivo
- Solución de problemas
- Manejo del tiempo
(Regla mnemotécnica: “DeCoRAS con TIEMPO)

Eficacia

Se ha mostrado efectivo en varios estudios, constituyendo un componente básico tanto del Curso de
Afrontamiento de la Depresión como de la Terapia Cognitiva de Beck, en que se ha mostrado tan eficaz
la “activación conductual” (nombre con que se denomina en la terapia de Beck) como la terapia
completa.

4.3 Entrenamiento en habilidades sociales

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 39. Depresión

El propósito de este tratamiento es incrementar las habilidades sociales de la persona con tal de que la
persona obtenga más refuerzo social. Se parte de la idea de que o bien la depresión puede estar
afectando a las habilidades de la persona, o que la carencia en habilidades sociales puede relacionarse
con problemas interpersonales existentes, y provocar la depresión.

Se busca mejorar 3 clases de conductas:

- Aserción negativa: conductas que le permitan defender sus derechos y actuar de acuerdo a sus
intereses, a la vez que se es considerado con los demás
- Aserción positiva: expresar sentimientos positivos hacia los demás
- Habilidades conversacionales: iniciación, realización de preguntas, revelación apropiada de sí
mismo

Eficacia

- La eficacia es independiente de la gravedad inicial

- También es eficaz en distimia
- Es eficaz en comparación con el no tratamiento. La comparación con otros tratamientos no
establece una predominancia clara de uno sobre otro.

4.4 Terapia de autocontrol - Rehm

Esta terapia asume que la depresión se caracteriza por déficit específicos en el manejo de la conducta
de uno mismo. Tiene como objetivo incrementar el autocontrol, con tal que la persona autoobserve
correctamente lo que ha realizado, haga una evaluación en base a unas expectativas realistas, para
posteriormente autorreforzarse cuando corresponda.

Se puede llevar a cabo tanto en formato individual como grupal (6-12 sesiones).

Componentes de la terapia de autocontrol

1. Autobservación: Registro de las actividades que hace la persona junto a una valoración global de su
estado de ánimo (0-10) al final del día. Este material es utilizado para enseñarle al paciente la
relación entre las actividades y el estado de ánimo.
2. Autoevaluación: Pretende que la persona aprenda a establecer objetivos realistas y valorar su nivel
de logro.
Es importante enseñarle a definir con precisión las metas a conseguir, el establecimiento de
submetas, así como distinguir qué factores dependen de la persona y cuáles no, a la hora de
conseguir sus objetivos.
3. Autorreforzamiento: Finalmente, trata de que los pacientes se refuercen positivamente por las
actividades adecuadas que realicen. Se realiza una lista de pensamientos y actividades positivas
para disponer de los estímulos positivos para usar como autorrefuerzo.

Eficacia

- Cada uno de los 3 componentes es tan eficaz como el conjunto

- Su eficacia es independiente del éxito de los objetivos focalizados o de si los participantes son
deficitarios en conducta o cognición
- Es eficaz en depresión con diversas comorbilidades, TEPT, discapacitados, y personas mayores

4.5 Terapia de solución de problemas - Nezu

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 39. Depresión

Dados unos acontecimientos negativos de la vida y problemas que se tengan, la mayor o menor
capacidad para resolverlos, va a determinar su superación o la depresión (u otro trastorno). La
depresión parece relacionada con los pasos que se suponen necesarios para un afrontamiento eficaz
(orientación al problema, definición y formulación de éste, generación de alternativas, toma de
decisiones, puesta en práctica de las soluciones decididas). Por tanto, según este modelo, la depresión
ocurriría ante situaciones problemáticas, de modo que, si no son resueltas, traerían una baja tasa de
reforzamiento positivo, lo que sostiene la depresión. Es decir, las habilidades de solución de problemas
ejercen un papel modulador entre los estresores y la depresión.

Esta intervención está disponible tanto en formato individual como grupal (8-12 sesiones).

Su objetivo es:

- Identificar situaciones de la vida antecedentes

- Minimizar el impacto de los síntomas sobre los intentos de solución de problemas
- Aumentar la efectividad de los esfuerzos de solución en el afrontamiento de la solución
problemática
- Enseñar habilidades generales para futuros problemas

Las principales críticas a la terapia de solución de problemas son:

- Dependencia de un modelo de solución de problemas impersonales (cuando la depresión tiene

más que ver con problemas interpersonales).
- Los pacientes con depresión, más que deficiencias en su proceso de solución de problemas,
tienen actitudes pasivas y de evitación, y se centran rumiativamente en su propia consciencia
emocional, de manera que su depresión no se debería a la carencia de habilidades de
resolución de problemas.

4.6 Terapia conductual de pareja - Jackobson

Esta terapia sitúa la depresión en la relación de la persona deprimida con las otras personas que forman
parte de su ámbito familiar (y en particular su pareja). Esto no supone que toda depresión dada en una
relación de pareja sea debida a problemas en la relación. Problemas de pareja y depresión pueden
relacionarse de muchas maneras: como causa, como consecuencia, o aparecer de manera
independiente. (Sobre un 50% de pacientes deprimidos que buscan tratamiento tienen problemas de
pareja, y alrededor de un 50% de las parejas en terapia, uno de sus miembros puntúa alto en la escala
de depresión).

El dilema para el clínico, cuando se encuentre con ambas condiciones, es qué tratar y cómo entender su
asociación La solución sería hacer un análisis funcional, que determinaría la prioridad, y en caso de no
poder establecer la causalidad, la elección sería la terapia de pareja para la depresión. Es decir, si hay
depresión + discordia marital  La terapia conductual de pareja será el tratamiento de elección.

La terapia conductual de pareja sigue los mismos principios y técnicas que incluye normalmente:

- Actividades agradables
- Disminución de actividades desagradables
- Solución de problemas
- Habilidades de comunicación
- Establecimiento de expectativas razonables
- Entendimiento de la discordia familiar

La intervención de Jackobson consta de 15-20 sesiones:

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a. Si hay discordia:
- Sintomas depresivos: Terapia dde pareja = Terapia cognitiva
- Satisfacción marital: Mejor terapia de pareja
b. Si no hay discordia:
- Mejor terapia cognitiva

Eficacia

Igual de eficaz que la terapia cognitiva en reducir la depresión en caso de haber también discordia
marital. Además, incrementa la satisfacción marital (mientras la terapia cognitiva no lo hace). Pero es
menos eficaz que la terapia cognitiva si no hay discordia marital. La terapia conductual de pareja sería el
tratamiento de elección cuando se presentan a la vez depresión y discordia marital.

4.7 Biblioterapia

Consiste en la lectura de un texto diseñado para facilitar información sobre los distintos aspectos
cognitivos y comportamentales implicados en la génesis y mantenimiento del problema. Tiene la ventaja
de una buena relación coste-eficacia y de que es fácil de diseminar. La desventaja principal es que no
cualquier paciente se va a beneficiar. Es importante excluir pacientes con depresión severa. Por otro
lado hay que ser cauteloso con las aplicaciones de este recurso que no sean supervisadas por un
psicólogo (debido a su facilidad, es fácil caer en su aplicación incluso en casos en que no es adecuado, y
esto hay que evitarlo). Normalmente son formatos terapéuticos con contacto mínimo, pero con al
menos una entrevista inicial, y contactos periódicos (algunas veces por teléfono).

Eficacia

Cuando los pacientes son seleccionados de modo que se excluyan las depresiones severas, obtiene
resultados positivos que permanecen a largo tiempo (seguimiento de hasta 3 años).

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5. TERAPIA CONDUCTUAL – ENFOQUE CONTEXTUAL

Frente al conglomerado de teorías que ponen el acento en lo que sucede en el sujeto deprimido, bien
por razones biológicas, bien por razones de distorsión en el procesamiento de la información, desde las
actuales terapias contextuales se ha puesto el énfasis en conceptualizar la depresión no como una
enfermedad o trastorno que padece el sujeto, sino como una situación vital o existencial que guarda
relación con su biografía, su contexto y con las acciones que la persona desarrolla en este.

5.1 Activación Conductual (AC) - Jacobson (no min/max sesiones)

Una de las aportaciones más valiosas de la Aces volver a plantear la necesidad de entender a la persona
depresiva a partir de su situación contextual y no de supuestos problemas internos. De esta manera, se
enfatiza la importancia de reorientar el análisis y poner de nuevo el foco en las relaciones que la persona
establece con su entorno y, particularmente, en las consecuencias de sus acciones  Esto vuelve a
hacer esencial el Análisis Funcional (AF) (que había “desaparecido” tras la llegada de las terapias
cognitivas).

En cuanto al inicio de la depresión, la AC asume que existen muchas vías, pero el énfasis no se pone en
el papel de las pérdidas vitales, sino en la perpetuación de este estado debido al mantenimiento de unas
conductas que, si bien suponen un cierto alivio a corto plazo, impiden romper la dinámica que encadena
al sujeto a una vida pobre en reforzamiento positivo. Al deprimirse el sujeto se aleja o rompe con el
entorno habitual e interrumpe rutinas presentes en su vida, que eran fuente de reforzamiento. Esta
manera de actuar es normal, pero imposibilita entrar de nuevo en contacto con aspectos vitales que a la
larga aportarían una mejora del estado de ánimo.

Así pues, el objetivo de la AC será el de identificar y paliar estas conductas de evitación

Para sintetizar esta información y dársela al paciente se utiliza el diagrama TRAP  TRAC

- TRAP: T: Trigger (precipitante de la depresión), R: Response (respuestas ante ese precipitante),

AP: Avoidance Pattern (patrón de evitación)  Es el patrón de evitación que los “entrampa” en
la depresión
- TRAC Alternative coping (afrontamiento alternativo)  la alternativa a esta trampa, es tomar
otro camino

El recuerdo de estos acrónimos TRAP-TRAC(k) durante la terapia servirá de guía y motivación a la

persona que debe enfrentarse a actividades inicialmente ingratas, pero que se serán las
responsables de volver a contar con reforzadores

Acrónimo ACTION:

1. Analizar la utilidad de las conductas (Assess)

2. Elegir que conducta eliminar o activar (Choose)
3. Poner en práctica la conducta elegida (Try)
4. Integrar en las actividades habituales (Integrate)
5. Observar los resultados (Observe)
6. No rendirse (Never give up)

Técnicas:

- Programar actividades valiosas: Las actividades que se programan en el AC no son supuestas

actividades gratas (como se plantea en el tratamiento de Lewinsohn) como ir al cine, ver
amigos… sino aquellas que el análisis funcional revele como posibles fuentes de reforzamiento

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 39. Depresión

positivo especialmente a largo plazo, y que no sean evitaciones (ir al cine podría ser una
conducta de evitación, pues en su lugar tendría que estudiar, porque si acaba la carrera (que es
algo valioso para el paciente) podrá obtener el reforzador que lo sacará de la situación
depresiva).  Es la técnica más importante (normalmente es suficiente)
- Extinción de evitaciones (con un enfoque de SP)
- Reforzamiento positivo directo de conductas antidepresivas (autorreforzadas, o reforzadas
por amigos, familiares…)
- Mindfulness informal
- Entrenamiento en habilidades específicas para obtener reforzadores

Todas las aplicaciones de la AC cuentan en principio con la programación de actividades (pues muchas
veces, esto compensará las conductas de evitación). Cuando no sea así, y los reforzadores puedan tardar
en llegar, se recurrirá a las otras técnicas.

Si las actividades que se quieren programar son largas o difíciles, se tendrá que dividir en los elementos
que la componen, para llevar a cabo un moldeamiento o encadenamiento hasta la conducta final.

El terapeuta y el cliente colaborarán para determinar las actividades importantes, concretando la forma
más práctica y efectiva de llevarlas a cabo, y evaluando el resultado que su ejecución tiene sobre el
estado anímico.  El planteamiento es el de hacer cosas para llegar a sentirse bien, no para
contrarrestar los pensamientos negativos.

Eficacia

La AC se ha mostrado eficaz no solo para la depresión, sino también para problemas asociados a ésta:
TEPT, ansiedad, obesidad, cáncer, dolor crónico, tabaquismo, …

Es la más eficiente (relación coste-beneficio) sobre todo si se compara con la TC; y más eficaz que la TC
en pacientes graves

(No se determina un número mínimo o máximo de consultas, aunque en los protocolos empleados para
la investigación, la terapia se ha llevado a cabo en 20-24 sesiones).

5.2 Programa de Activación Conductual Breve - Lejuez y Hopko

Es un programa basado en la AC, pero de 10-12 sesiones

No hay un entrenamiento especial de los terapeutas

Es adaptable a las características paciente

Los pacientes no realizan el Análisis Funcional (por esto es más fácil que la AC)

Básicamente consiste en motivar y guiar al paciente para realizar actividades saludables y dejar las
conductas depresivas

Módulos:

- Introducción
- Reconociendo la depresión
- Activación conductual
- Preparación del tratameinto
- Empezando
- Gráficas

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 39. Depresión

Recupera “ley de igualación de Hernstein” para insistir en la importancia del reforzamiento positivo
que tienen ciertas conductas de la persona deprimida (por ejemplo, la atención, compasión o cuidado
que le brindan familiares o amigos cuando se muestra triste o cansado). (La AC se centra más en el
refuerzo negativo, es decir, las conductas de escape o evitación).

6. TERAPIA COGNITIVA Beck

Terapia creada por A. Beck que tiene un enfoque psicoeducativo y orientado a modificar tanto las
cogniciones como las conductas. Fue diseñada específicamente para la depresión (y posteriormente
extendida a otros trastornos).

Se trata de un programa muy estructurado, de 15-25 sesiones

Formulación cognitiva de la depresión (repaso)

La teoría se articula sobre 3 componentes básicos:

a. Tríada cognitiva: visión negativa de sí, del mundo y del futuro. Esta tríada cognitiva determina el
resto de síntomas depresivos
b. Esquemas: es la estructura que da lugar al sesgo cognitivo depresógeno, al distorsionar la realidad.
Estos esquemas se aprenden en la infancia, por lo que son estructuras duraderas, que implican una
vulnerabilidad.
c. Activación disfuncional de los esquemas: da lugar a los errores lógicos que distorsionan el trato con
la realidad (inferencia arbitraria, abstracción selectiva, sobregeneralización, magnificación o
minimización, personalización, pensamiento absolutista).

Fases en la terapia cognitiva para la depresión

1. (1-2 Sesión): Enseñar al paciente a identificar los pensamientos automáticos disfuncionales

(relativos a la triada cognitiva) mediante autorregistros que relacionan situaciones, emociones,
pensamientos automáticos y respuestas. Se asignan tareas conductuales para casa.
2. (3-4 Sesión): Hacer ver la conexión entre pensamientos, conductas y cogniciones (para ver que los
pensamientos son determinantes de lo que se siente y hace).
3. (6-7 Sesión): Evaluar la racionalidad de los pensamientos automáticos y desafiarlos (mediante
experimentos). Se trata de enseñar al paciente a pensar como un científico, que ve sus
pensamientos y conclusiones como hipótesis que habrían de ser examinadas empíricamente,
llevando a cabo experimentos que desafíen los pensamientos. Se proponen interpretaciones
alternativas a las depresógenas.
4. (7-8 Sesión): Sustitución de pensamientos automáticos disfuncionales por interpretaciones más
razonables.
5. (8-12 Sesión): Identificar y cambiar los esquemas o creencias subyacentes, que es lo que
predispone al pensamiento depresivo.

Hay que añadir que la terapia cognitiva incluye también técnicas conductuales (sobre todo al principio y
en pacientes severamente deprimidos). Entre estas técnicas figuran: programación de actividades,
asignación gradual de tareas para lograr un objetivo, comprobación empírica, realización de
miniexperimentos, relajación, o entrenamiento en habilidades sociales.

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 39. Depresión

Otras aplicaciones de la terapia cognitiva:

- Síndrome ansioso-depresivo: es el tratamiento de elección en el trastorno mixto ansioso-

depresivo (por delante del farmacológico o el combinado).
- Depresión atípica
- Depresión endógena
- Exacerbaciones agudas distímicas

También eficaz en:

- Prevención de recaídas: en pacientes con depresión recurrente o residual, es eficaz como

tratamiento de continuación (tanto si la mejoría fue producida por terapia cognitiva o por
medicación).
Además, aunque se comprobó que la medicación de continuación previene notablemente la
recaída, también se demostró que prácticamente la misma prevención la produce la terapia
cognitiva por sí sola, en tratamiento agudo (sin continuación). Es decir, la terapia cognitiva
consigue en sólo 3 meses, el mismo resultado (en cuanto a prevención de recaídas) que la
medicación en 3 meses + 1 año de seguimiento de medicación. (La combinación de terapia
cognitiva y medicación, reduce todavía más las recaídas, pero no significativamente más que la
terapia cognitiva sola).
- TC grupal: también es eficaz, tanto en pacientes graves como leves (aunque con un marcado
énfasis en los aspectos conductuales)

6.1 CBASP: Sistema de Análisis Cognitivo conductual de Psicoterapia - McCullought

Se utiliza con pacientes incapaces de reconocer la conexión conducta-consecuencias (tienen un

razonamiento transductivo similar al pre-operacional de Piaget)

Es una terapia muy estructurada, orientada a las relaciones interpersonales

En definitiva, es una alternativa a la TC de Beck, útil en depresión crónica y baja motivación

NIMH

La terapia cognitiva de Beck inicio su prestigio como tratamiento eficaz para la depresión a raíz del
estudio del National Institute of Mental Health Treatment (NIMH) llamado Depression Collaborative
Research Program. Este estudio tenía dos propósitos fundamentales:
a. Comparar la eficacia de la terapia cognitiva y de la terapia interpersonal con la eficacia de la
medicación antidepresiva (imipramina).
b. Comparar las terapias psicológicas entre sí (terapia cognitiva vs terapia interpersonal).
El estudio constaba de cuatro grupos de tratamiento:
- Terapia cognitiva.
- Terapia interpersonal.
- Imipramina.
- Placebo (manejo clínico, una especie de terapia de apoyo mínima).
Se emplearon las siguientes escalas para medir el grado de depresión de los pacientes: BDI, Escala
Hamilton, Escala Global (la Global Assesment Scale, GAS, del DSM), HSCL-90

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 39. Depresión

Conclusiones sin tener en cuenta el grado de severidad de la depresión

- En todos los grupos de tratamiento hubo mejoraría de los pacientes comparando los niveles “pre”
depresión con los “post”.
- La imipramina produce los efectos terapéuticos antes.
- La terapia interpersonal y la imipramina fueron superiores al placebo. La terapia cognitiva no fue
inferior a la interpersonal ni a imipramina, pero tampoco lo fue de manera estadísticamente
significativa al grupo placebo (considerando la escala Hamilton, el porcentaje de recuperados, y
con el total de pacientes que iniciaron el estudio).
- Con el inventario de Beck no hubo diferencias entre los tratamientos. Este efecto más que por
demerito de los tratamientos fue por la eficacia importante del placebo.
- Puede considerarse que las dos terapias psicológicas son similares en eficacia, con una ligera
tendencia a favor de la terapia interpersonal.
Conclusiones comparando los tratamientos de los pacientes más deprimidos
- En la escala Hamilton, la imipramina y la terapia interpersonal fueron superiores de manera
significativa al placebo y a la terapia cognitiva.
- En la escala global, únicamente la imipramina fue superior.
- En la escala BDI todas las terapias fueron iguales
Conclusiones comparando los tratamientos de los pacientes menos deprimidos
- Eficacia similar de todos los tratamientos, sin diferencias entre ellos.
Conclusiones a largo plazo
- No hay diferencias entre los tratamientos en las tasas de recuperación (incluyendo el subgrupo de
pacientes más graves).
- Considerando los pacientes que recayeron, el grupo donde más recaídas hubo fue en el de
imipramina.
- Se puede afirmar que las ventajas a corto plazo de la medicación desaparecen si no se invierten
comparado con los tratamientos psicológicos.
Conclusiones comparando los tratamientos en cuanto a sus beneficios adicionales
- Las terapias psicológicas ofrecen ventajas adicionales con respecto a la medicación: ajuste de la
vida, satisfacción con el tratamiento recibido, mejora de las relaciones, percepción de mayor
efecto, reconocer mejor los síntomas de la depresión, manejar sus pensamientos autocríticos
negativos y entender cómo sus actitudes rígidas y las relaciones interpersonales disruptivas
contribuyen a la depresión
- Terapia interpersonal fue la que más satisfacción generó valorado por los pacientes.
Conclusiones posteriores al estudio del NIMH
- Igualdad del tratamiento psicológico incluso en las depresiones severas y en la fase aguda..
- Se puede concluir que el tratamiento psicológico (terapia de conducta, terapia cognitiva, terapia
interpersonal) es el tratamiento de elección en la depresión, tanto en la menos como en la más
grave, en la fase aguda como en la continuación (previniendo recaídas) y en el mantenimiento
(previniendo recurrencias). Dado que como mínimo el tratamiento psicológico tiene la misma
eficacia que la medicación (y es igualmente efectivo y podría ser incluso más eficiente), sería
preferible a la medicación en la medida en que trata la depresión en su propio contexto psicosocial
y en todo caso, ahorra inconvenientes que siguen teniendo incluso los fármacos más seguros
- TIP es ligeramente superior

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 39. Depresión

7. TERAPIA INTERPERSONAL - Klerman

La TIP defiende que la depresión es una enfermedad médica cuya etiología incluiría factores biológicos,
experiencias vitales e historia familiar, entre otras causas, pero una de sus principales premisas es que
su aparición obedece a cambios en el entorno interpersonal como consecuencia de distintos problemas
(enfermedad o muerte de seres queridos, conflictos con personas cercanas, divorcio, jubilación, tedio
vital, soledad, limitación de los contactos, etc.). Una vez establecidos, los sintomas depresivos
comprometerían aún más el funcionamiento interpersonal, lo que abocaría a una continua secuencia de
eventos estresantes. Dada esta situación, la TIP buscaría analizar estos problemas interpersonales y, por
medio de distintas estrategias, tendría como fin recuperar el apoyo social perdido y solucionar la crisis
interpersonal, lo que conduciría al alivio de los sintomas depresivos

La TIP es una intervención estructurada por fases y objetivos (de acuerdo con cada una de las áreas que
luego comentaremos). El protocolo general implica unas 12 sesiones (de una hora aproximadamente, en
el formato individual), aunque puede extenderse hasta 16 en caso de que hagan falta sesiones de
refuerzo.

Sus características más destacadas (frente a otros modelos terapéuticos) son:

1. Es una terapia focalizada y temporalmente determinada

2. Fundamentada empíricamente y pragmática (más que teórica)
3. Orientada desde el diagnóstico
4. Con foco en el aquí-y-ahora
5. Centrada en los problemas interpersonales
6. Enfocada en la interrelación entre el estado anímico y los eventos vitales que suceden en ese
momento.
7. Enfatiza el análisis del afecto o la emoción elicitados por las circunstancias.

Según la TIP, las vivencias interpersonales que se convierten en posible disparador y mantenedor de la
depresión, se organizan en 4 áreas problemáticas:

- Duelo: pena o tristeza por la pérdida de algo o alguien valioso. La TIP recomienda la
intervención cuando el duelo trasciende el período normal (de unos meses)  el objetivo de la
terapia sería seria ayudar a la persona a llorar la pérdida del ser querido y encontrar otras
actividades, roles sociales y personas que faciliten su mejora.
- Disputas interpersonales (o disputas del rol): conflictos con personas del entorno cotidiano.
Los sintomas depresivos se asociarian a las peleas y desacuerdos continuos, que se explican en
muchos casos por la diferencia entre las expectativas y los hechos, o por los problemas de
comunicación interpersonales, y que, tras un tiempo, pueden conducir a una situación de
frialdad y distancia con las personas implicadas.  en este caso la terapia se centraría en
ayudar a la persona a validar estas emociones de enfado y descubrir lo que ellos y la otra parte
quieren y esperan, así como al desarrollo de nuevas destrezas para comunicarse efectiva y
asertivamente, la práctica de estas habilidades y la movilización de las personas implicadas
- Transición del rol: cambio de papel social por edad, contexto, estatus social...  los objetivos
de la terapia serán ayudar a la persona a reconocer que está experimentando sentimientos de
tristeza e ira, confusión o impotencia asociados al cambio, para normalizarlo. También se
deberá examinar lo positivo que puede tener el cambio, y dotar a la persona de las habilidades
necesarias para gestionarlo.
- Déficits interpersonales (aislamiento social y falta de eventos sociales): patrones disfuncionales
en la relación con los otros que provoca sentimientos de soledad, aburrimiento, y
distanciamiento social de los demás. Esta área suele explorarse cuando no se han encontrado

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 39. Depresión

claros disparadores cercanos de los síntomas depresivos. En el caso de la soledad y el

aislamiento social  los objetivos de la TIP son favorecer que el paciente descubra qué
contribuye a su soledad y guiarle en la búsqueda de nuevas amistades

Así pues, según la TIP, en la depresión pueden estar implicadas una o varias de estas áreas. El conjunto
de técnicas para afrontar estas situaciones es muy amplio.

Sus fases se organizan en 3 momentos:

Fase inicial (1-3 Sesiones):

- Valorar si hay trastorno depresivo: repasar su sintomatología y establecer el diagnóstico

- Relacionar la depresión con situaciones interpersonales
- Identificar las áreas problemáticas (cuáles de las 4 presenta)
- Establecer una buena alianza terapéutica
- Formular y planificar el tratamiento (psicoeducación sobre la depresión, esclarecer los objetivos
y las estrategias, y trasladar la aproximación propia de la TIP)

Fase intermedia (4-13 Sesiones):

- Determinar el foco del tratamiento

- Trabajar para resolver las áreas problemáticas identificadas.
- Se utilizan estrategias (que tienen un carácter exploratorio) a partir del cual se espera el
cambio. Se exhorta y apoya en la consecución del cambio.

Fase de terminación (últimas Sesiones)

- Revisar el progreso y mejora del paciente para asegurar que se ha resuelto el problema.
- Separación terapéutica, asumiendo que puede suponer un duelo y pérdida para el paciente.
- Confianza en la autonomía del paciente.

La TIP ha tenido adaptaciones para formatos de pareja y grupales, en distintos ámbitos de intervención
(ambulatorios, comunitarios, etc.) y con distintas edades y culturas. Igualmente, se ha empleado con
distintos problemas psicológicos (distimia, ansiedad, psicosis), trascendiendo, como la TC y la AC, su
aplicación a la depresión unipolar.

Eficacia

- Mejor que la medicación en la mejoría del funcionamiento social (en el NIMH solo en la fase de
seguimiento fue superior a la medicación, pues ésta bajaba en ella).
- La depresión endógena tiene un peor pronóstico para la terapia interpersonal.
- En depresión moderada es igual de eficaz que la medicación, pero en depresión severa resulta
menos eficaz (igual que el resto de tratamientos psicológicos).
- Igual de eficaz en formato grupal.
- Según un estudio (Frank et al., 2000), una opción con bajo coste para el sistema sanitario y que
velaría por el bienestar por el paciente, es empezar con terapia interpersonal e incluir después
la medicación si no fuera suficiente.

7.1 Consejo interpersonal (Interpersonal Counseling)

Es su adaptación a un formato breve y sencillo de solo 3-8 sesiones.

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 39. Depresión

8. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Un buen resultado en el tratamiento de la depresión no asegura que no pueda volver a presentarse este
trastorno. Naturalmente, cuanto más adecuado haya sido el tratamiento, mejores habilidades para
manejar el problema se hayan adquirido, menor es la probabilidad de que el trastorno vuelva a
aparecer. Sin embargo, hay algunas sencillas medidas que pueden dificultar la recurrencia.

a. Mantener un nivel alto de actividad a lo largo del tratamiento: esto asegura un grado de
estimulación que posibilita un nivel de respuesta normal a los estímulos del medio.
b. Afrontar las pequeñas contrariedades que ocurran a lo largo del tratamiento, analizando y
reduciendo los criterios rigurosos de autoevaluación: sirve para iaumentar la flexibilidad
c. Impedir la recuperación espontanea de memorias negativas para sucesos depresivos. Es uno de
los factores más relevantes para la recurrencia que se ha encontrado en los estudios de la
depresión. Se trata de impedir activamente que pueda haber una recuperación espontanea de
dichas memorias, haciendo que el paciente mantenga ocupada su atención en tareas concretas
(cuando la persona se encuentre en una situación de riesgo debe entregarse a actividades que
reclamen su atención de un modo intenso). Además, como forma de reducir el riesgo de
recuperación de estas memorias, cuando realiza actividades automáticas que exijan un bajo nivel
de procesamiento controlado (conducir, fregar…) es importante que haga el ejercicio de atender
expresamente a dichas actividades (cuando la persona se encuentra realizando este tipo de tareas,
es más fácil que surjan sensaciones, ideas y recuerdos diversos, y es por tanto más vulnerable a que
puedas ser activadas dichas memorias).

8.1 Terapia cognitiva de la depresión basada Minfulness (MBCT) – Teasdale, Segal, Williams

Parece ser que la inducción de un estado de ánimo depresivo reactiva estilos de pensamiento propios de
situaciones de tristeza previamente vividas, haciendo a la persona más vulnerable a la recaída, y,
además, cuantos más episodios han vivido, más vulnerables son, pues ante la mínima bajada del
estado de ánimo, reactivan automáticamente las viejas rutinas mentales depresivas. Así pues, la
intervención más adecuada para tratar la recaída/recurrencia de los pacientes (sobre todo de los que
hayan tenido 3 o más EDM), pasa por ayudar a desconectarse de los pensamientos depresógenos (y las
estrategias de mindfulness son óptimas para hacerlo).

La terapia cognitiva basada en el mindfulness (MBCT) se aplica para el tratamiento de personas con
diagnóstico de depresión en fase aguda, con síntomas residuales, y hasta comórbida con ansiedad, pero
de acuerdo con su planteamiento de partida, debería entenderse no como una terapia de primera
elección, sino como una intervención de continuidad, orientada a la prevención de las recaídas y la
recurrencia.

Se trata de un tratamiento psicoeducativo, estructurado en 8 sesiones, impartidas en grupo (de unas 12

personas) y con un carácter muy práctico (uno de los aspectos clave son las tareas que los participantes
deben realizar en casa para practicar y consolidar lo aprendido en las clases en su ambiente habitual).

Esta terapia, no se centra en la modificación del contenido de los pensamientos depresivos (como
hace la terapia cognitiva), sino que trata de que los pacientes se distancien de dichas experiencias
entablando con ellas una nueva relación que contrarreste la tendencia a las rumiaciones depresivas.
La principal técnica utilizada es el mindfulness. El punto clave consiste en que si se logra la pura
contemplación de los eventos y se generaliza, posteriormente serán capaces de no enredarse en los
pensamientos depresógenos que antes provocaban la recaída. En otras palabras, podría concluirse que
el entrenamiento provocaría una menor reactividad a las cogniciones negativas que inevitablemente
aparecen a lo largo del tiempo, y que la familiaridad con estos eventos, lograda por su contemplación,
facultará una mejor gestión emocional.

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Para conseguirlo, el programa MBCT se organiza en 2 fases:

1. Mindfulness (primeras 4 sesiones): orientado a que los participantes aprendan la conciencia plena
ante cada evento mental o sensación que aparezca (también lo negativas)
2. Detección de los cambios anímicos (últimas 4 sesiones): para que se afrontar correctamente, es
decir, desde el distanciamiento, aceptándolos tal y como son, y sin intentar modificarlos

No se utilizan procedimientos más típicos de la TC como realizar acciones que favorezcan el surgimiento
de sensaciones positivas o de control de la propia vida.

Eficacia

- Resulta más eficaz para los pacientes que han tenido 3 o más EDM (El grupo que había tenido tres o
más recaídas recayó un 50 por 100 menos que el grupo control, pero no hubo diferencias
significativas en los que habían tenido menos de 3 EDM)
- Es una mejor alternativa que la prevención de recaídas con fármacos: es más efectiva para reducir
los síntomas depresivos residuales y la comorbilidad psiquiátrica, y mejora la calidad de vida
- La aplicación por internet también es eficaz

9. CONSIDERACIONES: OBJETIVOS DE LA FASE INICIAL

9.1 Mejorar el estado de ánimo

Hay 2 ingredientes básicos para mejorar el estado de ánimo:

1. Distracción
2. Exposición a estímulos o situaciones que evoquen emociones positivas

Procedimientos para mejorar el estado de ánimo:

1. Enriquecimiento del medio ambiente: Consiste en pedir a la persona que centre su atención en
aspectos distintos a los que normalmente se fija, con la finalidad de que cambie su foco atencional hacia
estímulos no relacionados con el problema. No se trata tanto de buscar nuevos estímulos sino de que se
fije en aquellos en los que normalmente no presta atención (se le puede pedir por ejemplo que cuando
ande por la calle, se fije en los tejados). Al fijarse en cosas diferentes, cambia la cadena estimular
habitual, centra su atención sobre un aspecto inocuo, y le da la oportunidad de percibir alguna fuente
de estimulación adicional que le genere bienestar. Este último aspecto es muy importante, pues le
permite sensibilizarse a sensaciones positivas.

2. Proyección temporal con reforzamiento positivo – Lazarus: Es una técnica propuesta por Lazarus
(1968) para aumentar la sensibilidad a los estímulos positivos. Es similar al enriquecimiento del medio
ambiente pero en imaginación. Parte de la idea de que en el medio actual de la persona no hay ninguna
situación que pueda ser reforzante o positiva (debido al carácter negativo general de su situación). Para
resolver esta situación, el terapeuta le da la instrucción de que imagine una situación en el futuro en la
que pueda hacer actividades reforzantes o le transmita bienestar. Una vez sienta el bienestar, se le pide
que deje de imaginar y que trate de mantener esa sensación los más que pueda en la situación presente.

3. Uso de la terapia y la relación terapéutica: La asistencia a terapia y la relación terapéutica debe ser
una fuente de refuerzo. Algunas estrategias son: hablar de cosas agradables, interesarse, hacer
preguntas.

Mejorar el nivel de actividad:

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Eficacia del ejercicio físico: activación y autorrefuerzo (autocuidado, casa, trabajo y aficiones). Hay que
empezar por las actividades gratificantes.

Mejorar otros problemas asociados:

Activación fisiológica, alteraciones del sueño, o de la alimentación

8. CONCLUSIONES

Aunque los tratamientos son eficaces, se desconoce su eficacia diferencial y la de los componentes

Los tratamientos ejercen un efecto general/global (en lo cognitivo, fisiológico, conductual, emocional),
no específico en función de su naturaleza. TODOS mejoran la depresión

La existencia de un déficit no debe necesariamente determinar el tipo de tratamiento a utilizar  si el

paciente tiene habilidades en un área, hay que tratar de usar un tratamiento centrado en esas
habilidades (terapia dirigida a potenciar habilidades no a resolver déficit)

La elección del tipo de tratamiento debe realizarse en función de las características personales del
paciente: variables de personalidad, valores, estilo, actitudes y sobre todo potencialidades

Una parte importante del cambio terapéutico se produce al comienzo de la terapia. Expectativas del
paciente, adecuación

Tratamiento farmacológico 33% más caro que la TCC y que el tratamiento combinado

Tratamiento psicológico más eficaz a largo plazo que el tratamiento farmacológico

8.1. Tratamiento combinado

El tratamiento combinado de terapia psicológica y farmacológica para la depresión, no queda claro que
sea superior a la aplicación de cada elemento por separado. Pero, puede ser útil emplear el tratamiento
combinado en los siguientes casos:

- Depresión crónica (donde quizás hay más evidencia a favor del tratamiento combinado).
- Depresión endógena.
- Pacientes internos.

El tratamiento farmacológico sería el utilizado en las siguientes situaciones:

- Pacientes donde resulte difícil el abordaje psicológico en un inicio por la gravedad (o porque la
urgencia se impusiera por cualquier motivo).
- El paciente prefiere los psicofármacos.

La Asociación Americana de Psiquiatría sigue incluyendo en las guías que es mejor el tratamiento
combinado, que la medicación sirve para depresiones de moderada a severa, y los tratamientos
psicológicos para la depresión media a moderada.

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