TRUPAL FICHA DE REGISTRO-DECLARACION JURADA Y CONSENTIMIENTO DE DATOS FeCHADE REGISTRO [i [30 T2023 J fareiubosY Inoments © [RONAL CHACA GOMEZ rte) Jcanco_[SOUADOR OFC [ow —[erassaso ——[peena oe naciienTo Fa a fanevere [cust onevere ACR soto choteres) solo coteres) (Reterencai) JnacioNAtioao’ [peruano [APELuDOS v NOMBRES DEL PADRE —[wanceLO ACA TAOS [APELuDOs VNOWBRES De LA MADRE_[FELCIA GOMEZ CASTAREDA [TENE ALGUN FAMILIAR TRABAIANDO EN ALGUNA DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO GIORAT NOS) aa TParewresco | [Ewwnesa——T [awpnesa conrarira UMTECSAT, Lm] eT [apewuDos ¥ nomnes |nepresenranre vest) [EMPRESA SUBCONTRATADA Joe T [apewubos ¥ NomaRes |ncoresenrANTE LAL) [NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL AREA USUARIA I Declare que Is iformacisn sefalada Foeas arte: es veal, actual efectva y verdadera, para mayor constanda y valder fume a presente locamento par oe fos ccreepondents. Er cao de comprobsr feds signs on Is nformcien, me tometer 3 Is sancones respective que cowidere TRUPAL S.A. y 2 las consecuencas penales desrtas por el artculo 427" del Céxigo Pens. Asmismo, de conformideé con Io festabeido ena Ley N* 2973 (en adelante, “Ley de Pocecin de Oats Personae) su Relarmentoaprobago por DecetoSupremo No. 003 ~ 2013 ~ 10S (en adelante, el “Replamenta")y sus modfcacones, acaratoas,amplaoras © susttutoras, autorzo a TRUPAL S.A. identifiado con RUC 20418458177 y con domillo en Av. Evtamiento N" 3636, EI Agustin para que leve a cabo el tratamiento de mis dacs personales & lnfocmacio sense ndcas neste documento, Aconlmente, manifesto queso nfomado por TRUPAL S.A cue: 1. TRUPAL S.A. actuard como responsable del Tratamiento de Ostos Peronles de los cules oy tkuler y pooré recolecaos,regraros, cxpznzarios, almacenares, consenaros, elborarios, modifctes, bloqueros, suprnios,eatreeos,consutaris, tlzaros, wanes © ‘process de culguer a forma de manera directa 2. azamento dos datos personals tee como faa 12. ear el conto eos ttulares para su posterior regsvoyaéminsacon en sistemas. ‘Transfer y proces mis tos personals a aves de teres prsonl de TRUPALS A. Por lo tanto y para leanzar Ins flees ates expuests, TRUPAL SA. trtard los siguents dstos personales: nombre, documentos de ‘denise, drecclones de domilo,tléfonen, fecha Ge naimierto, naconada, husla daclr u otros dator Biometrics, ax! como tode ote Informacion que me Went o haga deriicabey sea vecesaria pra el eit. Sirsa, dedaro que es datos de references omores han do ‘roperonados con el conentinintadelosinvolcreos, ao i exclusive responsabiied ‘3AUtoru0 & TRUPAL SA. a conser ls datos una ver clmine et proceso de reste, para el cumpliniento de ls oblesciones lgsles y/o _asrinisratvas pertnertes. ‘4E0y Infrmado de Ia posiblldad de ejercer ms derechos de opescién, canclcén o suprsin, rectiaclén, inusién, actustzacion y revocain de mis datos personales dela de a Base de Datos Peronses de TRUPAL S.A, en los téminosprevitos en Is Ly de Protecin do ator Pesonalesy5uRelamerto, como sus normas modifeators ‘sos derechos pocrn ser ercdor ante TRUPAL SA ingretando ala pina web leydeproteclondedstosperenaescertvo come 5. TRUPALS.A. se reser el derecho de moi au Pllc de Privacidad en cublguer momento ‘Teriendo er cuent lo anterior, autrizo de menea ect, volun, preva, express formads ineuloca @ TRUPAL S.A. para ater mis datos sone iformacén sensi, los memos ue estoy suminstranda de acuerdo cons Police de Tratamiento de Oats Personas ce TRUPALS.A. Taser eaiiat—— aia eneal neiniatar "hatha Liv [pestis vom: [Aptis ynemors: [aetis nombres ONAL CHACA GOMEZ D & Pont ih a I STAMOS ADJUNTANDO ALA PRESENTE FICHA OS DOCUMENTOS INDICADOS: 1 Copa legible de ONUCE OPT (Teds) rete (Choteres) Copia Paspore (Solo eraneros)