OSTEOPOROSIS
Conflictos de Interés
● No tengo conflictos de interés en este tema
Agenda
● Conceptos, definición y epidemiología
● Diagnóstico
● Factores de riesgo y de protección
● Fisiopatología
● Tratamiento y prevención
● Seguimiento
CONCEPTOS Y DEFINICIÓN
● La osteoporosis es una enfermedad común
y silente (porque no da síntomas) que
afecta a los huesos.
● Provocada por la disminución de la masa
ósea que lo forma, tanto de las proteínas
que constituyen su matriz o estructura
como de las sales minerales de calcio.
● El hueso es menos resistente y más
frágil de lo normal, tiene menos resistencia
a las caídas y se rompe con relativa
facilidad tras un traumatismo leve o
espontáneamente (y eso a veces lo vemos,
por ejemplo la señora mayor
probablemente de 80 años delgadita se
resbaló y se fractura, o se apoyó mal y se
fractura el brazo), produciéndose fracturas
o microfracturas.
En esta imagen se ve la calidad del hueso normal
en comparación con la osteoporosis. En
osteoporosis el tejido está bastante disminuido
en calidad y en cantidad.
Las partes que más se afectan son las vértebras.
El doctor recuerda que su padre tuvo en la
vértebra muchas fracturas, no tomó tratamiento
para eso y finalmente se cae en la calle y se
fractura la cadera y postrado previo a la cirugía le
dio una embolia y falleció.
Entonces cuando se produce esto hay dos cosas
importantes para resaltar:
1. El sujeto pierde calidad
2. El sujeto pierde capacidad de producción y
se vuelve una carga familiar.
3. Hay gran cantidad de mortalidad debido a
las embolias, aunque se pueden evitar
con compuestos como la heparina, pero lo
que no se puede evitar son las embolias
de médula ósea, que a veces sucede si la
fractura es en hueso largo. Aunque hasta
el momento es dificil luchar contra ellas.
Cuando uno envejece se forman estas curvaturas
que indican que el cuerpo de las vértebras han
colapsado y probablemente haya sido por el peso
y por la calidad del hueso.
DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS
● La OMS la define en mujeres como una
densidad mineral ósea ≤ 2,5 desviación
estándar por debajo de la masa ósea
promedio de personas sanas de 20 años.
● Se debe hacer el estudio poblacional! Para
definir osteoporosis se deben hacer
estudios poblacionales. La osteoporosis en
el Perú no es igual a la osteoporosis en
China o en Europa. Ni tampoco es igual en
caucásicos como en mestizos.
● La densidad mineral de los huesos se mide
mediante una prueba médica que se llama
 DENSITOMETRÍA ÓSEA (es como una Se considera una DENSITOMETRÍA NORMAL
especie de radiografía) CUANDO EL T-SCORE ES MAYOR A -1
● NO DA SINTOMAS!!!! hasta que se DESVIACIÓN ESTANDARD.
fractura el hueso.
Se considera osteoporosis cuando es mayor de
Diagnostic categories for osteoporosis and low -2.5.
bone mass based upon BMD measurement by
DXA Osteoporosis severa: En aquella situación en la
que se detectó osteoporosis por los números y el
sujeto ha tenido una fractura por la debilidad
CATEGORY MASA DEL HUESO
ósea. Es una enfermedad de la calidad del hueso
Un valor de DMO dentro que es silente. El diagnóstico se hace por raza.
de 1,0 SD de la media de Para hacer el diagnóstico → DENSITOMETRÍA
referencia de mujeres ÓSEA
Normal
adultas jóvenes
(puntuación T mayor o
igual a -1,0 SD).

Un valor de DMO superior

a 1,0 pero inferior a 2,5
DE por debajo de la
Baja masa ósea media de referencia de
(osteopenia) mujeres adultas jóvenes
(puntuación T inferior a -1
y superior a -2,5 DE).

Un valor de DMO de 2,5 o

más DE por debajo de la
media de referencia de
Osteoporosis mujeres adultas jóvenes
(puntuación T menor o
igual a -2,5 SD).
Su densidad mineral osea en el limite inferior de
una desviación standard. La zona a amarilla es
osteopenia y zona roja es osteoporosis.

Un valor de DMO de más

de 2,5 DE por debajo de
la media de referencia de
Osteoporosis
mujeres adultas jóvenes
severa (establecida)
en presencia de una o
más fracturas por
fragilidad

DMO: densidad mineral ósea; DXA: absorciometría

de rayos X de energía dual; DE: desviación
estándar. Grupo científico de la OMS sobre la
evaluación de la osteoporosis en el nivel de
atención primaria de salud: Informe resumido de la En columna es mucho más firme que el antebrazo
reunión, 2004. Ginebra: Organización Mundial de por la posición por la cual se ubica el paciente
la Salud, 2007.

Este cuadro es muy sencillo. Se ha usa el

DENSITÓMETRO. Generalmente se realiza la
DENSITOMETRÍA EN 3 PARTES DEL CUERPO:
En el antebrazo, en la columna lumbar y
caderas.
 14% para hombres y mujeres
respectivamente, con una tasa de
prevalencia que alcanza el 41% en mujeres
mayores de 50 años.

Calculadora de riesgo de fracturas por fragilidad

ósea (FRAX)
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=s
p

En cadera es más frágil

EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS

● 9 millones en el 2000
● La osteoporosis afecta aproximadamente al
18.5% de las mujeres y al 10% y los
hombres italianos (2:1) y 400,000 fracturas
anuales por fragilidad ósea.
● En Europa, las fracturas osteoporóticas son
la cuarta causa principal de morbilidad En este caso se puede escoger el país por no
asociada con enfermedades crónicas, tener muchos estudios. Pero se encuentran otros.
contribuyendo anualmente a más de 2.6 Así que solo se llenan sus datos. Se le ponen los
millones de años de vida ajustados por factores de riesgo, densidad mineral ósea en el
discapacidad (AVAD) que es más que cuello… etc.
enfermedad cardíaca hipertensiva y
reumática.
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES DE
LA DMO
OSTEOPOROSIS EN EL PERÚ

● Edad avanzada
● El 28 de Febrero de cada año se celebra en
● Fractura previa
el Perú, el “Día Nacional de la Lucha
● Tratamiento prolongado con
contra la Osteoporosis”
glucocorticoides
● Se calcula que un 50% a 55% de la
● Bajo peso corporal (menos de 58 kg [127
población postmenopáusica tiene
lb])
osteopenia. De cada 2 mujeres
● Antecedentes de fractura de cadera en los
postmenopausicas, 1 tiene osteopenia y si
padres
tiene osteopenia significa que está en
● Fumar cigarrillos
camino a osteoporosis, si es que otra
● Consumo excesivo de alcohol
patología no la mata antes. Tenemos que
● Raza/etnia (mayor riesgo en adultos
dar prevención para la osteopenia como
blancos que en adultos negros, hispanos o
suplementos de vitamina D, actividad
asiáticos). Los que mayor riesgo tienen son
física muy importante, la tracción en el
la raza blanca
músculo hace que el hueso fije más calcio.
● 7% de mujeres entre 40 y 60 años y casi el
30% de mujeres mayores de 60 años
● Un estudio realizado por la SPR en 2001
determinó que las tasas de prevalencia de
la osteoporosis en adultos era del 20% y
FISIOPATOLOGÍA
● Los huesos sufren un remodelado continuo
mediante procesos de formación y
reabsorción
● Osteoclastos (que se encargan de la
reabsorción) y osteoblastos (que se
encargan de formación de hueso nuevo)
● Paratohormona (forma hueso)/Calcitonina
(reabsorbe el hueso)
● A partir de los 35 años se inicia la pérdida
de masa ósea. También es importante
porque en aquellas mujeres o varones que
de niños no tomaban leche o derivados
lácteos o alto contenido de calcio, van a
tener probablilidad de hacer una masa ósea
que hasta un punto va a traer más riesgo
de hacer osteoporosis en unos años. En
cambio si nosotros de jóvenes nos
nutrimos con suficiente cantidad de
calcio y hacemos suficiente cantidad de
ejercicio, nuestra masa ósea va a ser
mayor, entonces conforme avancen los
años se hará más dificil llegar a
osteoporosis.
● Múltiples enfermedades o hábitos de vida
sedentarios pueden incrementar la pérdida
de hueso ocasionando osteoporosis a una
edad más precoz.
LOS PRINCIPALES MECANISMOS QUE
PROVOCAN OSTEOPOROSIS:
● Falta de masa ósea suficiente durante el
proceso de crecimiento.
● Reabsorción excesiva de hueso mediada
por los osteoclastos. Que puede ser
mediada por algunas enfermedades
secundariamente
● Formación inadecuada de hueso nuevo por
los osteoblastos durante el proceso
continuo de renovación ósea.
El calcio tiene varios reguladores. Nosotros
ingerimos 1000 miligramos al día, y solamente se
va a reabsorber la tercera parte del calcio y esta
tercera parte del calcio se va a reabsorber
mediada por vitamina D, es decir si no tenemos
suficiente cantidad de vitamina D y exposición
solar, no se va a reabsorber ni siquiera la tercera
parte. La vitamina D tiene rol muy importante en la
reabsorción de calcio. Diariamente excretamos
por la heces una buena cantidad de calcio
también, y como hay una buena cantidad de calcio
que no se reabsorbe se elimina casi todo el calcio
que tomamos, esto fija una concentración de calcio
a nivel del extracelular que es aproximadamente
de 10 mg/dl y que también depende de cúanto
calcio se deposite en el hueso y cuánto se
reabsorbe.
Qué hace que el calcio se deposite en el hueso y
cuando se reabsorbe? La vitamina D y la
paratohormona. La calcitonina tiene un efecto
negativo en la resoción, por eso cuando tenemos
hiperparatiroidismo (paratohormona) hay
mayor resoción ósea, mayores concentraciones
de calcio y la posibilidad de que se formen
cálculos renales. Entonces, PREGUNTA DE
EXAMEN: Si es un sujeto joven de 30 años y ha
tenido 4-5 episodios de litiasis renal y los cálculos
son calcicos, hay que hacerle un estudio de la
paratohormona. Y el riñon también filtra y
reabsorbe calcio entonces es importante la función
renal.
 Aquí pasa lo mismo, si inhibimos el RANKL, vamos
a disminuir la formación de osteoclastos maduros y
de esta manera vamos a disminuir la resorción
ósea.

CLASES DE OSTEOPOROSIS

Primaria o Involutiva
● Más frecuente
● Luego de la evaluación, no hay causa
aparente
● Juvenil, postmenopausica e idiopática

Secundaria
● Por causa de una enfermedad
● Fx en cadera, vertebras, muñeca

CAUSAS

PREGUNTA DE EXAMEN: Cuales son las causas

endocrinas y cuales no son las causas endocrinas
que producen osteoporosis?

Cuando la paratohormona ocupa su receptor en Endocrinas

el osteocito se activan el SIK2 y otros sustratos ● Tiroides (hiper o hipo)
que van a producir 2 cascadas que podrían hacer ● Cushing y Addison (cualquier alteración del
mayor formación de hueso o dependiendo de la cortisol)
situación, mayor resoción de hueso, y acá ● DM 1
intervienen los RANKL. Si inhibimos el RANKL ● Sarcoidosis
disminuimos la reabsorción ósea y mejoramos ● Hipogonadismo (más frecuente en mujeres
la calidad ósea, además podemos detener la con menopausia)
mineralización (>:v) del hueso. ● Exceso de H de C (hormona de
crecimiento)

Gastrointestinales
● Celiaquía
● Colitis
● Enf Crohn
● Enf Hepáticas
● Gastrectomia (como tratamiento para
obesidad como la cirugía bariátrica. En
estos casos hay que darles suplementos,
calcio, y vitamina D)

Regulación de la osteoclastogénesis por el

receptor activador del ligando NF-κB (RANKL) y la
osteoprotegerina (OPG): El factor estimulante de
colonias 1 (CSF-1) estimula normalmente el
reclutamiento de osteoclastos.

TRATAMIENTO
Primero ver si es primaria o secundaria
● El primer paso es evaluar al paciente para
determinar si se trata de una osteoporosis
primaria o secundaria, con el fin de
detectar las enfermedades que la
provocan, algunas de las cuales suelen
pasar desapercibidas.
● ​Se trata de manera adecuada la
enfermedad causante y la baja densidad
ósea para la edad persiste, el tratamiento
dependerá de la dinámica de los huesos
PAUTAS GENERALES
● Recomendar una cantidad adecuada de
calcio en la dieta, la práctica de ejercicio
físico y el empleo de medicamentos que
contribuyan al mantenimiento o aumento de
la masa ósea.
● Los principales fármacos que se utilizan
son las sales de calcio solas o asociadas
a vitamina D, bifosfonatos, ranelato de
estroncio, raloxifeno, teriparatida,
denosumab, calcitonina y tratamiento
hormonal con estrógenos.
CALCIO
Se dice que el calcio que viene de las plantas o
en los frutos no se absorbe tanto como el calcio
que viene de los derivados lácteos (leche)
● Es necesario para hacer posible el
crecimiento óseo, la reparación ósea y
mantener la fortaleza del hueso y es un
aspecto del tratamiento de la osteoporosis.
● La ingesta de calcio es de 1.200 mg por
día. Los suplementos cálcicos se pueden
usar para incrementar la ingesta dietaria, y
su absorción se optimiza tomando en
varias y pequeñas (500 mg o menos)
● El rol del calcio en prevenir y tratar la
osteoporosis.
● La ingesta de proteínas, sal, vitamina D,
ejercicio, exposición al sol sin
bloqueadores solares tiene más riesgo de
hacer cáncer de piel, entonces acá se
genera una discusión porque cuando uno
se pone bloqueador, la absorción de calcio
por vitamina D disminuye, también influyen
en la mineralización ósea, haciendo de la
ingesta de calcio, un factor entre muchos
en el desarrollo de la osteoporosis
Ni bien la mujer entra a la menopausia debemos
orientarla. Y si el hombre tiene factores de riesgo,
tratar de prevenir con actividad física y con ingesta
de vitamina D y calcio.
VITAMINA D
● Una gran ingesta de vitamina D reduce el
número de fracturas.
● ​Las dietas veganas pueden provocar
importantes carencias nutricionales,
entre las que se incluyen el calcio y la
vitamina D.
● Los veganos suelen presentar baja masa
ósea.
● El estudio prospectivo europeo sobre
cáncer y nutrición (EPIC, publicado en el
2007) concluye que los veganos tienen un
riesgo de fracturas óseas un 30% mayor
que quienes consumen carne, pescado y
que los vegetarianos, probablemente
debido a su considerable menor consumo
promedio de calcio.
ACTIVIDAD FÍSICA
● Mantenerse en el peso ideal y realizar
periódicamente ejercicio físico aeróbico o
ejercicios de resistencia, pueden mantener
o incrementar la densidad ósea (DO) en
mujeres posmenopáusicas.
● Los más efectivos en mejorar la DO y otras
mediciones de la calidad ósea, estos serian
Caminatas, entrenamiento gimnástico,
stepping, saltos, resistencia , y ejercicios de
fuerza, resultan en un significativo
incremento de las densidades óseas de la
segunda a la cuarta vértebras lumbares en
mujeres osteopénicas posmenopáusicas.
● Otros beneficios del ejercicio físico incluyen
mejoras en el equilibrio y reducción en el
riesgo de caídas
BIFOSFONATOS
● Pertenecen a la primera línea de
tratamiento y son las más utilizados y los
que disponen de mayor experiencia de uso.
● ácido alendrónico 70 mg a la semana.
● ácido risedrónico 35 mg /semana,
● ácido ibandrónico 150 mg una vez al
mes. El que más usa el doctor.
● ácido zoledrónico 5 mg una vez al año por
vía intravenosa. Es el más potente.
● Los bifosfonatos orales presentan una
absorción relativamente baja, no debe
ingerirse alimentos o líquidos en los 30
minutos siguientes a su administración.
● Efectos secundarios como esofagitis
salvo el ácido alendronico y en raras
ocasiones osteonecrosis del maxilar.
● El ácido zoledrónico que se administra una
vez al año por vía intravenosa no presenta
los problemas de intolerancia oral, pero
causa con frecuencia como efecto
secundario un cuadro postadministración
de dolores articulares y fiebre que no
reviste gravedad.
La recomendación es ir avanzando desde los
medicamentos más básicos hasta los más
potentes porque se ha visto que estos
medicamentos pierden acción conforme se usan.
TERIPARATIDE
● Es un análogo de la hormona paratiroidea
humana que está constituido por una
secuencia de 34 aminoácidos que
corresponden al fragmento activo de la
hormona natural. Es por lo tanto un
medicamento formador de hueso nuevo
y está indicado en el tratamiento de la
osteoporosis.
● Se utiliza principalmente en pacientes con
osteoporosis establecida y antecedentes
de fractura, con una masa ósea
particularmente baja, o con varios
factores de riesgo de fracturas.
● Se administra una inyección diaria de 20
microgramos por vía subcutánea.
RANELATO DE ESTRONCIO
● Es una alternativa de tratamiento oral.
● Es eficaz en la prevención de fractura
vertebral pero no de la fractura de cadera.
● ​Actúa estimulando la proliferación de
osteoblastos e inhibiendo la proliferación
de osteoclastos.
● Se administra por vía oral a una dosis de
2g diarios.
● No tiene los efectos secundarios de los
bifosfonatos, pues no provoca síntomas
gástricos ni esofágicos.
REEMPLAZO HORMONAL
Es una alternativa para aquellas mujeres que
tienen bajo riesgo de cáncer de mama. Cuando
se de esta terapia tenemos que hacer anualmente
sin falta papanicolao y mamografías.
ESTRÓGENOS
● Aunque se sabe que el tratamiento con
estrógenos es efectivo para detener la
pérdida de contenido mineral del hueso
en la mujer a partir de la menopausia,
● Su administración como tratamiento de la
osteoporosis no está recomendada en la
actualidad, debido a la posibilidad de
efectos secundarios graves y existir otras
alternativas más seguras.
● La terapia estrogénica o terapia hormonal
de la menopausia no se debe emplear
para el tratamiento de la osteoporosis.
TESTOSTERONA
Sobre todo en hombres hipogonadicos o en si
que han sido operados de cáncer de próstata y le
han extirpado los testículos. Hay que
administrarlo de forma adecuada.
● En hombres hipogonadales, la
administración de testosterona mejora la
cantidad y calidad ósea, sin embargo no
existen estudios sobre sus efectos en
reducción de fracturas o en hombres con
un nivel normal de testosterona
DENOSUMAB

● El denosumab es un medicamento que

pertenece al grupo de los anticuerpos
monoclonales. Bloquea al RANKL
● En junio del 2010 su utilización fue
aprobada en Estados Unidos por la FDA
para ser empleado en el tratamiento de
la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas con alto riesgo de
fracturas.
● Su mecanismo de acción se basa en la
unión a un receptor celular llamado RANKL,
impidiendo su activación, lo que ocasiona
una inhibición en la formación de
osteoclastos y en su funcionalidad. Los
osteoclastos son células que están
implicadas en la pérdida de masa ósea y
por la tanto favorecen la aparición de
fracturas