CASO CLÍNICO 3

Femenina de 47 años, la cual acude al Servicio de Cirugía Maxilofacial de las Clínicas

Odontológicas de la UAG por presentar aumento de volumen en región facial de lado
derecho, de doce años de evolución, sin tratamiento previo. Exploración física: aumento de
volumen en región geniana y parotídea de aproximadamente 12 cm, indurada a la
palpación, no dolorosa, multilobulada, móvil.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Josefina Herrera López Edad: 47 años

Sexo: Femenino Ocupación:

Religión: católica
Escolaridad: Médico radiólogo Domicilio: Zapopan Jalisco
Estado Civil: Casada

Fecha de Nacimiento: 17 de agosto 1976 Lugar de nacimiento: Zapopan, Jal.

Ciudad de residencia actual: Zapopan Jal. Grupo Sanguíneo y RH: AB+

Teléfono: 33 7823 7822 Alergias: Penicilina

Acompañante: Esposo

FIABILIDAD: confiable

Antecedentes patológicos: Dislipidemia y obesidad tipo I diagnosticados hace 2 años

controlado con atorvastatina, control nutricional y ejercicio. Niega fracturas, cirugías y
transfusiones sanguíneas.

Antecedentes no patológicos: vivienda en área urbana, casa de dos plantas con servicios
de agua, luz, drenaje; niega convivir con mascotas. Alcoholismo, tabaquismo y consumo de
otras toxicomanías negativas. Ejerce como médico radiólogo en el Hospital General
Regional, Jalisco.

Antecedentes heredofamiliares: Ambos padres diabéticos, la madre de 78 años y el padre

de 81 años. Madre con dislipidemia familiar. Hermanos aparentemente sanos.

Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca a los 11 años. Ciclo menstrual de ritmo y

duración adecuadas. FMU hace 15 días. G: 1, P1, A0; C0.

Motivo de consulta:

Paciente acude a consulta por aumento de volumen en región facial de lado derecho, de
doce años de evolución.
Padecimiento actual

Femenina médico radiólogo de 47 años de edad con tumoración en lado derecho de la cara.
A la exploración física se observó aumento de volumen en región geniana y parotídea de
aproximadamente 12 x 10 centímetros, indurada a la palpación, indolora, multilobulada y
móvil; mucosa oral hidratada, de buena coloración e hipo salivación del conducto de
Stennon derecho. Se aprecia una compresión de elementos óseos vecinos a la masa. Sin
linfadenopatías. Se le solicita tomografía simple de cuello donde se visualiza tumoración
parotídea derecha, con bordes bien definidos, afectando lóbulo superficial y profundo de la
parótida, inclinando el diagnostico hacia un adenoma pleomorfo de glándula parótida. Dieta
altamente calórica y rica en grasas; diagnósticos secundarios de dislipidemia y obesidad
tipo I.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

VISIÓN: refiere buena visión. Niega uso de lentes y antecedentes de conjuntivitis, síndrome
de ojo seco o infecciones oculares.

AUDICIÓN: refiere otalgia. Niega hipoacusia y secreciones serosas o sanguinolentas.

OLFACCIÓN: Niegan anosmia, rinorrea, rinorragia. Menciona distinguir bien los olores.

GUSTO: buena distinción de los distintos sabores distingue lo dulce de lo amargo y lo ácido
de lo salado. Refiere disfagia.

TACTO: buena distinción entre sensaciones, dolor, frío y calor. Sin hipoestesias ni
hiperestesias.

PIEL Y TEGUMENTOS: piel y tegumentos de buena coloración. Cicatrices de acné en

rostro y dorso de espalda.

APARATO RESPIRATORIO: menciona padecer leve disnea. Sin antecedentes de cuadros

neumónicos por infecciones virales, bacterianas o fúngicas.

APARATO GASTROINTESTINAL: evacuaciones 3 veces al día, escala de Bristol tipo 4, de

coloración café claro. Niegan vómitos, diarrea, dolor abdominal, reflujo gastroesofágico,
úlceras y distensión abdominal.

APARATO CARDIOVASCULAR: niega enfermedad cardíacas congénitas, insuficiencia

cardíaca, valvulopatías, hipertensión, dolor de pecho. Refiere varices en extremidades
inferiores, uso de medias compresivas.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: menciona dificultad a la masticación, trismo. Niega

enfermedades neuromusculares, astenia, adinamia, mialgias, hipoestesias, limitación a la
movilidad, artritis. Refiere artralgias en ambas rodillas.

SISTEMA GENITOURINARIO: evacuación de orina 4 veces al día, de coloración amarillo

claro. Niega infecciones urinarias, hematuria, proteinuria, infecciones de transmisión sexual,
prurito, edema o cambio de coloración en mucosa vaginal.
SISTEMA NERVIOSO: ciclo del sueño variado por horarios de trabajo. 6 a 7 horas de sueño
normalmente, sin interrupciones. Niega insomnio. Refiere manejar niveles leve-moderado
de estrés y cefaleas tensionales ocasionales. Niega enfermedades psiquiátricas, episodios
de falta de reacción, debilidad, convulsiones o crisis epilépticas, temblores o síntomas
extrapiramidales.

Exploración física

A la exploración física se observa un aumento de volumen en el lado derecho de la cara, en

región geniana y parotídea, medidas aproximadas de 12 x 10 centímetros. A la palpación,
masa indurada, indolora, multilobulada y móvil. No se aprecian cambios de coloración en
comparación con tegumentos. Mucosa oral hidratada, sin cambios de coloración. Ligero
trismo y dificultad a la deglución. Sin linfadenopatias. Desplazamiento de elementos óseos
vecinos a la tumoración. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo. Extremidades
inferiores integras sin presencia de edema, se aprecian varices. Artralgias bilaterales en
rodillas.

FC: 98 lpm; FR: 18 rpm; TA: 120/80 mmHg; Sat. 95%; Peso: 89 km; Talla: 1.66 m.

Estudios de laboratorio y de gabinete:

TAC: evalúa erosión y perforación ósea, así como compromiso de estructuras vecinas
(senos paranasales, cavidad nasal, base de cráneo).

RMN: apreciación del tumor, dimensiones, localización y delimitación.

Ecografía: diferenciación de lesiones extra glandulares e intraglandulares, exactitud del

98%.

Biopsia: punción aspiración con aguda fina (PAAF), usada para alcanzar tejido más
profundo. Se manda la muestra para estudio histopatológico, con tinción H-E.

Diagnóstico de sospecha/definitivo

Adenoma pleomorfo parotídeo gigante.

Etiología

Se desconoce la etiología de los tumores de glándulas salivales. Algunos estudios han

relevado una posible relación genética por la incidencia de esta patología en los esquimales
de Groenlandia, en Escocia, Israel y Malasia.

Se han registrado altas incidencias de estos tumores en pacientes que hayan recibido
radioterapia o hayan estado expuestos a radiación, así como los sobrevivientes a las
bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki. Se asocia también a alteraciones de orden
genético, como pérdida alélica, monosomías y trisomías.

La relación entre el alcoholismo y la aparición de estos tumores parece ser nula o

inconcluyente. El consumo de tabaco, por otra parte, sólo muestra relación con el tumor de
Warthon.
Los factores de riesgo específicos para el desarrollo a malignidades comprenden: haber
padecido cáncer, bajo consumo de vitamina C, dieta con exceso de colesterol, exposición
ocupacional a radiación y/o materiales radioactivos, polvo de madera y silicio e infección por
el virus de Epstein-Barr (VEB).

Epidemiología

Las neoplasias de glándula salival son poco frecuentes, afectan a 1 de cada 3 individuos
por cada 100.000 y representan aproximadamente el 3% de los tumores de cabeza y cuello.
Es una enfermedad propia del adulto, que se presenta a partir de la cuarta década de la
vida, ligeramente más frecuente en mujeres.

Hasta un 70% de estos tumores se desarrollan en las glándulas salivales mayores y el resto
en las glándulas salivales menores. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
(OMS), los tumores de las glándulas salivales se subdividen en los histotipos adenomas,
carcinomas, tumores no epiteliales, linfomas malignos y lesiones semejantes a tumores. En
la glándula parótida casi el 70% de los tumores del parénquima salival se tratan de tumores
benignos, mientras que los que se encuentran localizados en la glándula submandibular y
glándulas menores de cavidad oral, nasal y senos paranasales suelen mostrar una balanza
entre tumores benignos y malignos. El adenoma pleomorfo es el más frecuente de los
tumores benignos de las glándulas salivales, aunque puede sufrir una transformación
maligna y metastatizar hacia otros órganos distantes.

Patogenia

Los adenomas pleomorfos están compuestos por células neoplásicas mioepiteliales

entrecruzadas con conductos neoplásicos y estroma. Este tumor está compuesto por la
diferenciación de un conjunto de células epiteliales y mesenquimatosas contenidos en la
glándula salival. Se cree que la célula epitelial es la causante de la gran diversidad
morfológica de las células que componen el tumor, entre estas, las áreas fibrosas
mucinosas, condroides y óseas. La célula reservada del conducto intercalada tiene la
capacidad de diferenciarse en células ductales y mioepiteliales, presentando así, metaplasia
mesenquimal.

Los tumores salivales derivan de cualquier componente celular glandular: células ductales
basales o de reserva, conductos estriados, intercalados, acinos y células mioepiteliales. El
adenoma pleomorfo corresponde a un tumor benigno de las glándulas salivales, rodeado
por una cápsula fibrosa.

La localización anatómica de estos neoplasias supone una clave para determinar el posible
origen de la masa tumoral. El espacio para faríngeo es uno de múltiples espacios cervicales
en los que se pueden desarrollar eventos inflamatorios y neoplásicos. En su compartimiento
pre-estíleo se ubican la arteria maxilar interna y los nervios alveolar inferior lingual y
auriculotemporal. El compartimiento retro-estíleo alberga a la arteria carótida, la vena
yugular interna, la cadena cervical del sistema simpático y los pares craneales IX, X, XI y XII
(parálisis facial por compresión). El adenoma pleomorfo suele situarse en el compartimiento
pre-estíleo, así mismo el tumor de Wharton y el oncocitoma.
La benignidad de la patología está regulada por la expresión de la molécula de adhesión
neural (N-CAM), la cual es una molécula supresora de tumores que ha demostrado inhibir la
invasión celular en distintas neoplasias malignas. Si esta molécula se ve desregulada el
paciente con adenoma puede pasar por un proceso de transformación hacia la patología
maligna.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas son diversas debido a la localización del tumor. Más del 70%
de los tumores de glándulas salivales se asientan en el compartimiento pre-estíleo. El
adenoma pleomorfo manifiesta lo siguiente: masa o hinchazón indolora, disfagia, sensación
de cuerpo extraño, otalgia, masa parotídea, trismo y fatiga. Se ven involucrados las paresias
o parálisis de nervios craneales o hiperestesias del trigémino.

El dolor a la palpación de la parótida representa un signo de malignidad.

Morfología macroscópica y microscópica:

Hallazgos macroscópicos:

Los hallazgos macroscópicos involucran aspectos visibles a simple vista y exploración

médica que orienten al diagnóstico.
En el presente caso, se aprecia un aumento de volumen en región peniana y parotídea de
lado derecho de la cara, con las medidas de 12 x 10 centímetros. Coloración análoga al
resto de tegumentos. Tumoración parotídea derecha, multilobulada, lisa de consistencia
gamosa.
Diagnóstico anatomopatológico: tumor mixto de glándula salival que respeta los bordes
quirúrgicos en su totalidad”.

Hallazgos microscópicos:

Se observan células epiteliales que forman conductos entremezclados con células

mioepiteliales, aspecto similar a plasmocitos, con un estroma con áreas hialinas y mixtas.
Se aprecia una diferenciación condroide y en la periferia, una cápsula fibrosa bien
vascularizada con infiltrado de células inflamatorias y unas tantas neoplásicas.

De forma específica, las células epiteliales del tumor suelen agruparse en hileras y formar
conductos. En la luz de dichos conductos, suele contenerse la mucina epitelial. Dentro del
componente mesenquimatoso, la mayoría de estas células presenta grandes áreas de tejido
mixto con células alargadas o estrelladas, de núcleos ovalados. En algunas zonas, el tumor
muestra tejido condroide. La cápsula esta conformada por tejido conectivo fibroso que
separa el tumor del tejido glandular sano y evita adherencias a planos profundos. Aunque
se ha observado un seduoencapsulamiento, entendiéndose éste como un mecanismo de
desplazamiento del estroma a consecuencia de la presión efectuada por el crecimiento
tumoral.
Adenoma pleomorfo, bien delimitado cubierto por una cápsula fibrosa. Recuperado de: Robbins, S. L., & Cotran,
R. S. (2021). Patología estructural y funcional. Elsevier.

Diagnósticos diferenciales

Sialolitiasis: es una afección que se produce por la obstrucción de una glándula salival o de
su conducto excretor por la formación de concreciones calcáreas o sialolitos en el
parénquima de estos. Esta patología desencadena una serie de signos y síntomas hasta la
obstrucción del conducto que no permite el paso de la saliva, lo que produce sintomatología
dolorosa y tumefacción

Neuro fibroma plexiforme: es un tipo de tumor que se forma en el tejido que cubre y protege
los nervios, fuera del encéfalo y la médula espinal. En ocasiones estos tumores se forman
en la cara (incluso alrededor del ojo), el cuello, los brazos, las piernas, la espalda, el tórax,
el abdomen y los órganos internos. Los tumores grandes deforman el nervio que se vuelve
grueso, y a veces afectan la estructura del hueso, la piel o el músculo cercanos.

Tumor de Warthin: también llamado adenolinfoma, es un tumor quístico, de contenido

mucoide, localizado generalmente en el lóbulo superficial de la glándula parótida (90%).
Suele ser asintomático y de lento crecimiento.
BIBLIOGRAFÍA:

Robbins, S. L., & Cotran, R. S. (2021). Patología estructural y funcional. Elsevier.

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