CASO CLÍNICO 1

Masculino de 17 meses de edad; menciona la madre que al nacer no lloró, presentó una
coloración azulada en su cuerpo, flacidez e hipotonía. Acude al servicio de urgencias
pediátricas por presentes pausas respiratorias de 10 segundos acompañadas de flacidez
generalizada, palidez tegumentaria y debilidad.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Juan Pablo Marroquín Ornelas Edad: 17 Meses

Sexo: Masculino Ocupación: Ninguna

Religión: católica
Escolaridad: Domicilio: Zapopan Jalisco
Estado Civil:

Fecha de Nacimiento: 17 de agosto 2021 Lugar de nacimiento: Zapopan, Jal.

Ciudad de residencia actual: Zapopan Jal. Grupo Sanguíneo y RH: A+

Teléfono: 3781242378 Alergias: Se desconoce

Acompañante: Vanessa Ornelas Vázquez, madre del paciente.

FIABILIDAD: confiable

Antecedentes patológicos: la madre menciona que presentó cianosis al nacer, así como
flacidez generalizada e hipotonía.

Antecedentes no patológicos: vivienda en área urbana, casa de dos plantas con servicios
de agua, luz, drenaje; habitan el padre, la madre y el lactante mayor. La madre menciona
que desde el nacimiento de su bebe han tomado medidas higiénico-dietéticas más estrictas;
baño tres veces por semana con agua templada y jabón hipoalergénico. Se describe la
alimentación del lactante como completa, respetando horarios. La madre niega convivir con
mascotas. Alcoholismo, tabaquismo y consumo de otras toxicomanías negadas por ambos
padres.

Antecedentes heredofamiliares: Ambos padres aparentemente sanos, la madre de 27

años y el padre de 32 años. El hermano mayor, primigesta de la pareja, fallecido a los 19
meses de edad con diagnóstico de enfermedad de Werdnig-Hoffmann. Abuelos maternos
fallecidos a los 56 años a causa de un accidente de tráfico. Abuelo paterno finado a los 87
por complicaciones cardiacas. Abuela paterna viva, aparentemente sana.
Antecedentes gineco-obstétricos:

Menarca a los 12 años. Ciclo menstrual de ritmo y duración adecuadas. FMU hace 15 días.
G: 2, P1, A0; C1.

Motivo de consulta:

Episodios apneicos de 10 segundos, flacidez generalizada, palidez tegumentaria y

debilidad.

Padecimiento actual

Masculino de 17 meses de edad, nacido de embarazo a término por parto a las 41 semanas
de gestación, la madre refiere que no lloró al nacer y presentó cianosis, flacidez e hipotonía;
es traído al servicio de urgencias pediátricas por sus padres por presentar pausas
respiratorias de 10 segundos acompañadas de flacidez generalizada, palidez tegumentaria
y debilidad.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

VISIÓN: refieren los padres buena visión. Niegan antecedentes de conjuntivitis.

AUDICIÓN: buena audición. Niegan otalgia, hipoacusia u otorrea.

OLFACCIÓN: rinorrea secundaria a la infección respiratoria aguda y distingue bien los

olores. Niegan anosmia o rinorragia.

GUSTO: buena distinción de los distintos sabores, distingue lo dulce de lo amargo y lo ácido
de lo salado.

TACTO: buena distinción entre sensaciones, dolor, frío y calor.

PIEL Y TEGUMENTOS: Palidez generalizada en tegumentos.

APARATO RESPIRATORIO: Ausencia de llanto al nacer, cianosis; actualmente periodos de

apnea de 10 segundos.

APARATO GASTROINTESTINAL: evacuaciones 3 veces al día, escala de Bristol tipo 4, de

coloración café claro. Niegan vómitos.

APARATO CARDIOVASCULAR: Cianosis al nacer. Padres niegan alteraciones cardiacas.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: hipotonicidad de las cuatro extremidades con

posición característica: brazos extendidos a lo largo del tronco, pronación de antebrazos,
piernas abiertas y pegadas al plano de apoyo. Falta de sostén cefálico y debilidad.

SISTEMA GENITOURINARIO: evacuación de orina 8 veces al día, de coloración amarillo

claro.

SISTEMA NERVIOSO: duerme 11 horas al día, interrumpido de 2 a 3 veces por la noche.

Sensibilidad conservada. Niegan trastornos neurológicos.
Exploración física

A la exploración física se observa al paciente con tegumentos pálidos, llanto débil y

entrecortado con periodos de apnea de 10 segundos. Taquicardia (146 lpm) y taquipnea (53
rpm), O2: 52%. Medidas antropométricas: peso de 9,6 kg, talla de 80 cm, circunferencia
occipito frontal de 47 cm. Fasciculaciones intermitentes en lengua. Aleteo nasal, respiración
rápida y apnea durante 10 segundos. El paciente carece de sostén cefálico, incapaz de
permanecer sentado sin auxilio. Tórax en embudo, tiraje intercostal bajo. Aleteo nasal,
retracciones intercostales, paraesternales y subcostales con un patrón de sube y baja de la
respiración indica debilidad de los músculos intercostales A la auscultación pulmonar se
escucha una menor entrada de aire, crepitantes bilaterales. Auscultación de focos cardíacos
con ausencia de soplos, intensidad aumentada. Reflejos tendinosos ausentes, bilaterales;
reflejos plantares mudos. Sensibilidad presente y conservada. Hipotonía generalizada,
especialmente extremidades inferiores y musculatura vertebral, paravertebral. Tegumentos
pálidos. Debilidad muscular generalizada.

Estudios de laboratorio y de gabinete:

Electromiograma: revela denervación, inestabilidad de membranas de células musculares,

fibrilaciones, potenciales de membrana de motoneuronas escasos, disminución de las
células del asta anterior de la médula espinal. Mayor afectación en músculos de miembros
inferiores.

Biopsia muscular: muestra atrofia de fibras musculares estriadas difusas por denervación
(atrofia neurogénica). Fibras aisladas hipertróficas.

Cariotipo: deleción homocigota de exones 7 y 8 del gen SMN-1.

RX tórax: consolidaciones pulmonares bilaterales.

Gasometría: PaO2 50 mmHg; PaCo2 50 mmHg.

BH: niveles de CPK (60 IU/I).

Diagnóstico de sospecha/definitivo

Atrofia muscular espinal tipo I: enfermedad de Werdnig-Hoffmann

Etiología

La enfermedad es el resultado de la degeneración y pérdida de las neuronas motoras alfa en

el asta anterior de la médula espinal y los núcleos del tronco encefálico. Las mutaciones en
el gen SMN1 5q12.2-q13.3 son las responsables de este trastorno.

El gen SMN1 codifica una proteína de neurona motora de supervivencia (SMN) involucrada
en vías clave relacionadas con el procesamiento y tráfico de ARN, y se cree que las neuronas
motoras son particularmente susceptibles a defectos en estos procesos.
 Los genes modificadores incluyen SMN2 5q13.2, la copia homóloga centromérica de SMN1
y NAIP 5q13.1, que codifica la proteína inhibidora de la apoptosis neuronal. El número de
copias de SMN2 se correlacionó inversamente con la gravedad de la enfermedad.

Epidemiología

La atrofia muscular espinal (AME) es el segundo trastorno autosómico recesivo más grave
tras la fibrosis quística, con una incidencia de 1 en 6,000 a 1 en 10,000 nacimientos, con una
frecuencia de portadores de 1/40-1/60. La prevalencia media de atrofia muscular espinal
proximal (AME) se estima en 1 en 12.000, de los cuales aproximadamente el 60%
corresponde al tipo 1. En México, la incidencia es de 0.5-1 en 25,000 nacimientos.

La enfermedad de Werdnig-Hoffmann es la forma más grave y común de todas las AME,

constituye hasta un 50% de los casos. Los pacientes suelen presentar síntomas antes de
los 6 meses de vida.

El gen mutado se encuentra en el cromosoma 5. La eliminación de los exones 7 y 8 o solo el

exón 7 del gen SMN1 es responsable de más del 95 % de los casos de AME. El pronóstico
de vida para la AME tipo 1 es la muerte dentro de los 2 años.

Patogenia

La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular hereditaria,

autosómica recesiva, ligada al cromosoma 5 en la región (q11.2-q13.3). Este trastorno
neuromuscular se caracteriza por la afección de las células del asta anterior de la médula
espinal, llamadas neuronas motoras. La clínica de la enfermedad cursa con debilidad
proximal simétrica y atrofia muscular progresiva. Se manifiesta en todos los tejidos, pero
exclusivamente en las neuronas motoras inferiores.

En el cromosoma 5q13 se encuentran dos genes casi idénticos, SMN1 y SMN2. SMN1 es el
gen determinante de la AME. Los genes SMN codifican la proteína llamada por el mismo
nombre, SMN, la cual es ubicuamente expresada y localizada en el citoplasma y núcleo; es
abundante en las motoneuronas de la médula espinal. La proteína involucrada, SMN,
participa en el empalme del pre-ARNm y otros procesos celulares. Las neuronas motoras
alfa se ven potencialmente afectadas por la deficiencia de esta proteína. Así mismo, se ven
perjudicados los órganos metabólicos y endocrinos del cuerpo humano.

Se describen dos hipótesis para explicar la patogénesis de la AME:

1. SMN está involucrada en la biogénesis de pequeñas ribonucleoproteínas nucleares.

Así, la reducción de la proteína puede ocasionar una alteración en el complejo de
ribonucleoproteínas, a lo cual las motoneuronas son sensibles.
2. SMN tiene una función motoneurona específica, transporta el ARNm a lo largo del
axón.

La implicación genética es crucial para el desarrollo de esta enfermedad, la alteración

(ausencia o mutación) del gen SMN1 siempre ocasionará enfermedad, mientras que la
presencia y abundancia del gen SMN2 resultará en una forma más benigna del trastorno. La
atrofia muscular espinal tipo I o enfermedad de Werdnig-Hoffmann representa la forma más
grave y común de las AME.

Manifestaciones clínicas

● Debilidad muscular.
● Pérdida de masa muscular
● Debilidad facial mínima o ausente
● Abducción de las extremidades
● Fasciculación de la lengua
● Contracturas leves (en rodillas y ocasionalmente en codos)
● Ausencia de reflejos tendinosos.
● Pobre tono muscular.
● Dificultad respiratoria.
● Incapacidad para lograr el sostén cefálico.
● Respuesta plantar flexora

Morfología macroscópica y microscópica:

Los hallazgos macroscópicos involucran aspectos visibles a simple vista y exploración

médica que orienten al diagnóstico.

- Exploración neurológica: requiere un análisis completo del lactante, datos

antropométricos, examen de la piel, evaluación de rasgos dismórficos y exploración
física minuciosa (especial atención a la exploración de abdomen para descartar
visceromegalias). Los pacientes con AME presentan datos antropométricos
anormales debido al proceso de atrofia muscular que se viene desarrollando desde
la vida intrauterina. La piel se observa con cierto grado de palidez, en algunas
ocasiones con rasgos dismórficos en cráneo (escafocefalia), tórax en forma de
campana relacionado con una disociación toracoabdominal.
Se utiliza la escala de CHOP-INTEND (The Chidren´s Hospital of Philadelphia Infant
Test of Neuromuscular Disorders); comprende de 0-64 puntos, donde la puntuación
máxima indica una mejor función motora; valora el tono y fuerza muscular de los
lactantes y neonatos con AME tipo I. Se observa la postura del paciente (su
capacidad para sentarse, mantener la cabeza y espalda erguida, movimiento y
fuerza de extremidades superiores e inferiores), movimientos espontáneos tras
estimulación, reflejos osteotendinosos, primitivos y atrofias musculares que apunten
hacia una hipotonía.
Los pacientes con AME hipotónicos suelen mostrar caderas en abducción, miembros
inferiores en rotación externa y extensión flácida de brazos (“Postura en libro
abierto”, “postura de rana”) con una pobre función motora a nivel muscular,
especialmente músculos pélvicos. A su vez, se acompañan de más trastornos, como
la insuficiencia y/o dificultad respiratoria.
Grosor del tejido muscular disminuido, disminución de la masa muscular secundario
a la misma atrofia por denervación.
Para la observación microscópica es preciso realizar una biopsia y comenzar el escrutinio
bajo el microscopio óptico. La denervación del músculo esquelético puede provocar
cambios morfológicos característicos, consistentes en zonas amplias de miofibrillas muy
atróficas mezcladas con miofibrillas dispersas de tamaño normal o hipertrofiadas,
individuales o en grupos pequeños. Estas fibras normales o hipertrofiadas son las que
conservan la inervación por las motoneuronas restantes.

Diagnósticos diferenciales

Miastenia gravis neonatal (síndromes miasténicos congénitos)

- La miastenia gravis es una enfermedad de la unión neuromuscular con una etiología

autoinmune caracterizada por debilidad muscular variable.

Miopatía congénita

- Trastorno muscular genético que se caracteriza por hipotonía, debilidad

generalmente desde el nacimiento, causan debilidad muscular

Botulismo del lactante

- Intoxicación secundaria a la acción de la exotoxina del bacilo clostridium botulinum.

Cursa con parálisis muscular progresiva descendente.
BIBLIOGRAFÍA:

Robbins, S. L., & Cotran, R. S. (2021). Patología estructural y funcional. Elsevier.

Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, L.
J. (2022). Harrison 's Principles of Internal Medicine, Twenty-First Edition (Vol.1 &
Vol.2): 1-2 (21.a ed.). McGraw-Hill Companies.

D'Amico, A., Mercuri, E., Tiziano, F.D. et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet J
Rare Dis 6, 71 (2011). https://doi.org/10.1186/1750-1172-6-71

Ferrari, E. T. (2010). Atrofia muscular espinal infantil. Protoc diagn ter pediatr, 1,
125-30.

Palmer-Morales, Y., Pacheco-Flores, G., Ames-Guevara, Y., Gaxiola-Apodaca, M.,

Gaspar-Franco, D., Landavazo-Acuña, G., & Hernández-Rocha, F. (2010).
Enfermedad de Werdnig-Hofmann. Dos casos clínicos. Revista Médica del Instituto
Mexicano del Seguro Social, 48(3), 317-319.

Zárate-Aspiros, R., Rosas-Sumano, A. B., Paz-Pacheco, A., Fenton-Navarro, P.,

Chinas-López, S., & López-Ríos, J. A. (2013). Atrofia muscular espinal tipo 1:
enfermedad de Werdnig-Hoffmann. Boletín Médico del Hospital Infantil de México,
70(1), 44-48.

Elsheikh, B. H., David Arnold, W., & Kissel, J. T. (2015). Spinal Muscular Atrophy.
Rosenberg’s Molecular and Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Disease,
1075–1088. doi:10.1016/b978-0-12-410529-4.00089-9

Madakshira MG, Singla S, Gupta K, Zahan S, Paria P, Sahu JK. Autopsy of a child
with Spinal
muscular atrophy Type I (Werdnig-Hoffmann disease). Autops Case Rep [Internet].
2020;10(2):e2020157.https://doi.org/10.4322/acr.2020.157

Deguise, M.-O.; Chehade, L.; Kothary, R. Metabolic Dysfunction in Spinal Muscular

Atrophy. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 5913. https://doi.org/10.3390/ijms22115913

Twenty-Five Years of Spinal Muscular Atrophy Research: From Phenotype to

Genotype to Therapy, and What Comes Next Brunhilde Wirth, Mert Karakaya, Min
Jeong Kye, Natalia Mendoza-Ferreira Annual Review of Genomics and Human
Genetics 2020 21:1, 231-261

Lunn, M. R., & Wang, C. H. (2008). Spinal muscular atrophy. The Lancet, 371(9630),
2120-2133.