Negativa de recibir la vacuna contra la COVID-19 que ofrece el Ministerio de Salud Pública a los

estudiantes de 12 a 17 años del Distrito 07D01 Chilla – El Guabo – Pasaje - Educación

De mi consideración:
Ante la gestión que se realizó entre el Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud Pública para
proveer y vacunar a los estudiantes de 12 a 17 años de las instituciones educativas públicas, privadas,
fiscomisionales contra la COVID-19; informo a su autoridad que he sido notificado/a para recibir la
misma, sin embargo, es mi decisión libre y voluntaria no ser vacunado/a para la COVID-19. Desvinculo
de responsabilidad civil, administrativa, penal o de cualquier índole al Ministerio de Salud o Ministerio de
Educación, conforme consta mi decisión mediante firma o rúbrica en el presente documento.

Firma: ___________________ Firma: ___________________ Fecha: Casacay, 30 de septiembre de 2021

Estudiante Padre de Familia/Representante

Datos personales

Nombres:
Apellidos:
Cédula de identidad:
Teléfono de contacto: Correo
electrónico:
Lugar de estudio:
Nombre de la institución educativa: Unidad Educativa Dr. Leonidas García Ortiz
Grado/Curso 8vo. Paralelo: A
Especialidad:
Sostenimiento: Fiscal
Provincia: El Oro
Cantón: Pasaje
Parroquia: Ochoa León
Distrito al que pertenece: 07D01 Chilla – El Guabo – Pasaje – Educación

Vacunación

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.

Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300
www.educacion.gob.ec
Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.
Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300
www.educacion.gob.ec