VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Producido por un virus retrovirus o virus RNA que tiene
trofismo por células que tienen receptores CD4 el virus usa ese
receptor para meterse e la célula, y adicionalmente a ese
receptor usa otro que se llama el CCR5 necesitan correceptor
para poder entrar y penetrar las células
Los que mas se afectan son los LTCD4 que tienen el receptor
CD4 que son los T ayudadores o T helper que tienen que ver
con respuesta inmune de tipo celular.
Hay inmunidad celular e inmunidad humoral, la celular es
dada por células y la humoral es dada por anticuerpos; aquí el
compromiso es de inmunidad celular mas que de humoral y
por eso se dan esas infecciones que se dan en el VIH son
infecciones que se dan solamente en ese tipo de pacientes
Forma de entrada
1. Transmisión sexual
2. Vertical
3. Parenterales Punción accidental o no accidental de
los drogadictos IV que comparten jeringas
4. Transfusión por hemoderivados, pero realmente ahora
es muy poco probable
El virus se conoce como Lentivirus porque las
manifestaciones se dan a lo largo de los años más o menos 5, 7
a 8 años para que un paciente haga manifestaciones para VIH.
¿Qué pasa?
Entra en el cuerpo aproximadamente en los 10 días siguientes
se puede presentar Síndrome Retroviral Agudo que es un
cuadro clínico de una virosis fuerte dura 3, 5 o 7 días máximo
y el cuadro se quita, se autolimita se desaparece y el paciente
queda asintomático por algunos años
Aquí en este síndrome retroviral agudo existe la posibilidad de
detectar el virus si solicitamos una Carga Viral mas o menos
de 10 a 14 días aquí hay un rebote de virus en sangre que el
organismo controla, y el cuadro clínico mejora y el paciente
queda totalmente asintomático
¿Qué hace el virus para reproducirse, como hace para
entrar, y hacer lo que debe hacer?
1. RNA no puede penetrar al núcleo, del núcleo sale RNA
entonces la única forma de que penetre al núcleo es que
esas cadenas de RNA viral el virus tiene unas cadenas de
RNA cubiertas por núcleo cápside ese RNA debe pasar a
DNA, para eso tiene que usar una enzima que se llama
Transcriptasa Reversa que hace que RNA pase a DNA y
ese DNA se introduce en la maquinaria genética de la
célula hospedera y la pone a trabajar la maquinaria
genética para producir viriones Y el virus empieza a
reproducirse usa los recursos que le da la célula CD4 y el
virus empieza a reproducirse y cuando lo ha hecho lo
suficiente rompe el LCD4 y va e invade otros linfocitos
CD4 hasta que toma muchos LTCD4, hasta que comienza
a hacer un declive de la población de LCD4 y el paciente
empieza a estar en inmunosupresión
Según eso se calsifica el virus de acuerdo al Numero de
CD4 y a las manifestaciones clínicas de la px
CLASIFICACION DE ACUERDO CON LAS
MANIFETACIONES CLINICAS Y AL NUMERO DE CD4
A: Asintomático
B: Paciente tiene alguna patología pero que no define
presencia de SIDA
C: cuando tiene una patología que defina SIDA (Enfermedad
infecciosa definitoria de sida)
1 >500 células de CD4
2 cuando tiene de 200-500 CD4
3 cuando tiene <200
Generalmente correlaciona una con la otra pero no siempre es
así.
NUNCA Va a haber SIDA >500
DIAGNOSTICO
1. Paciente con sospecha de VIH, tienen síndrome
constitucional han perdido pero, tienen candidiasis
oral, tienen dermatitis seborreica, tienen TBC, diarrea
crónica, pancitopenia crónica paciente que venga por
otras ETS como sifilis o gonococo, toxoplasma,
sarcoma de caposi, en esos pacientes se hace prueba
rápida
2. En esos pacientes hacemos una prueba rápida Si
prueba rápida sale positiva hacemos una ELISA
idealmente de 4ta generación,
Debe hacerse la prueba de Elisa de 4ta generación que son
anticuerpos con una técnica de inmuno ensayo, que es una
técnica diferente de detección de anticuerpos, pero la
ELISA de 4ta generación detecta el antígeno P24 que es
una proteína de la cápside del virus, detecta la presencia
de anticuerpos mas el antígeno P24
Si la rápida sale positiva, y la de 4t generación sale positiva ya
hay dx de vih
DX VIH:
o Prueba rápida positiva, Elisa de 4ta generación positiva ya
es un dx de vih
o Prueba rápida positiva Elisa de 4ta generación negativa
entonces ahí se hace carga viral
 Si es positiva dx de VIH
 Si es negativa descarta VIH
PX VIH POSITIVO  pida varios exámenes
1. Pida carga viral
2. Pida conteo de CD4 CD8
3. Pida serología para sífilis
4. Pida antígeno para toxoplasma
5. Pida antígeno de superficie para hepatitis B HBsAg
6. Pida anticuerpos contra hepatitis C AcHC
7. Paraclínicos adicionales como cuadro hemático,
pruebas de función renal, perfil lipidico, hay
medicamentos que no se pueden sar si el px tiene
hipercolesterolemia
8. En las guias americanas piden un marcador para
definir la posibilidad de tratamiento con un
medicamento que se llama AVACAIR, es un antgeno
de histocompatibilidad.
 9. Guias de la CDC (aquí no se hace) pero ellos solitan
unas pruebas de resistencia básicamente usan la
prueba de genotipo, que es la que mas usan (pero en
Colombia no)
TRATAMIENTO
Independientemente de como este la carga viral, el conteo de
CD4 y CD8 debemos iniciar tratamiento anti retroviral a todo
paciente con VIH no espere hasta que el paciente se complique
No espere hasta que la carga viral suba p hasta que los CD4
baje entonces todo paciente con VIH debe recibir
antirretrovirales
Hay tres grupos de medicamentos que son la base del tto de
estos pacientes
La norma dice que Se deben colocar tres medicamentos al
inicio, se deben colocar tres medicamentos de al menos dos
grupos diferentes, eso se conoce como terapia antirretroviral
altamente efectiva
1. El grupo que es la base para el tto antirretroviral se llama
1.1. INHIBIDOR DE TRANSCRIPTASA REVERSA
NUCLEOSIDO
1.2. INHIBIDOR DE TRANSCRIPTASA INVERSA
NO NUCLEOSIDO determinar que tipo de genes
expresa el virus
1.3. INHIBIDOR DE INTEGRASA
1.4. INHIBIDOR DE PROTEASA
2. otros grupos que no se usan mucho pero están en caso de
que se requiera adicional algún grupo además de lo que ya
están pero no son de uso de primera vez INHIBIDOR DE
FUSION, E INHIBIDOR DE CCR5 pero no se usan tan
frecuentes
lo que se hace es combinar dos inhibidores de transcriptasa
reversa nucleósido junto a uno o dos de los otros por ejemplo
TEMAFOVIR EMTRICITABIR, estos dos pertenecen al
grupo número 1 lo combinamos con uno del 2do grupo como
con con EFAVIRENZ o esos dos mas un inhibidor de integrasa
ABACIVIR LAMIVUDINA y se pueden combinar por uno
del segundo grupo como EFACIRENZ
Nota:
Hacemos el dx con dos pruebas de diferente generacion, no
necesitamos ninguna prueba de antigeno ni de carga viral, es
una prueba rápida y una de segunda generación que realmente
es una de cuarta generación una NISSEN, esa prueba tenia la
capacidad de detectar anti cuerpos y antigeno P24 que era u
componente de la cápside, y cuando tenemos el dx
procedemos a iniciar tto independientemente de la carga,
siempre DX de VIH hay que iniciar tratamiento anti retro
viral, ANTIRETROVIRALES SON:
2.1. INHIBIDOR DE TRANSCRIPTASA REVERSA
NUCLEOSIDO
2.2. INHIBIDOR DE TRANSCRIPTASA INVERSA
NO NUCLEOSIDO determinar que tipo de genes
expresa el virus
2.3. INHIBIDOR DE INTEGRASA
2.4. INHIBIDOR DE PROTEASA
2.5. INHIBIDORES DE FUNCION
2.6. INHIBIDORES DE CCR5
Los que se usan habitualmente son los primeros 4 los otros
casi no se usan, siempre deben haber dos medicamentos de
inhibidores de transcriptasa reversa mas uno o dos de los
de abajo entonces
 inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos:
generamente siempre vienen en combinación, la que
mas se usa es TENOFOVIR CON EMTRICITABINA
o ABACAVIR, LAMIVUDINA, entonces siempre
vienen como en parejas las que mas se usan.
 Hay otros medicamentos que casi no se usan
 Entonces se toma esa combinación y se le mate
uno de los de abajo el que mas se usa es
EPADUREN
 La normal dice que mínimo osn 3 antiretrovirales
de 3 grupos diferentes generalmente dos
inhibidores de transcriptasa reversa con uno de
los de abajo, un inhibidor de integrasa seria por
ejemplo el RALTEGRAVIR, el DOLUTEGRAVIR
Había como 5 o 6 grupos de anti retrovirales Altegravir o
dolutegrabir que son inhibidores de integrasa sirven
La idea es llegar a carga viral indetectable es decir <50 copias
ahí dejamos el tratamiento por completo
La expectativa de vida de un paciente anti retroviral, es casi
igual a la expectativa de vida a un hipertenso que se tome los
medicamentos, para eso se necesita adherencia al tratamiento
A los dos meses de iniciar el tratamiento debe descender al
menos 1 logaritmo
A estos pacientes hay que hacerles una carga viral dos meses
después del inicio del tratamiento, a los dos meses de iniciar el
tratamiento debe hacerse esa carga viral y a esa carga debe
hacerle un LOGARITMO, debe descender un logaritmo DESC
En caso tal de que el paciente venga en tratamiento y se
supone que es adherente y el paciente tiene un rebote de carga
viral en un paciente que esta controlado la carga Viral se hace
cada 6 meses o 1 vez al año en un paciente controlado en el
que apenas se esta controlando al menos cada dos meses hasta
que uno vea que la carga viral empieza a descender pero si un
paciente viene controlado y la carga viral le hace un rebote y
se sube debe sospechar una RESISTENCIA en donde el
paciente no esta respondiendo a los agentes retrovirales
RESISTENCIA AL ANTIRETROVIRAL: Se hacen dos
pruebas
1. PRUEBA DE GENOTIPO: Prueba que mas se usa en
resistencia se llama una prueba de genotipo consiste
en hacer una secuencia genética para saber que tipo
de genes presenta el virus, y con eso se sabe que tipo
de frecuencia son los que producen resistencia a
determinado antireroviral, por ejemplo si tiene una
secuencia hipotética XYZ y con eso se sabe por
ejemplo si es resistente al EPADUREX, y con eso le
dice que es un paciente genéticamente resistentena
ese medicamento por tanto lo suspendo y lo cambio.
 2. PRUEBA DE FENOTIPO La prueba de fenotipo es
similar a un antibiograma se expone el virus ante los
diferentes anti retrovirales y se mira a que responde y
a que no responde
Aquí casi no se hace la prueba de genotipo al inicio sino
cuando hace resistencia, el paciente previamente controlado.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
1. CANDIDIASIS OROFARINGEA
Ellos empieza a presentar patologías que se dan en pacientes
inmunosuprimidos, cuando tenga un px VIH examínelo
completo no se olvide de la boca ellos hacen CANDIDIASIS
OROFARINGEA Y no Necesariamente están en estadio de
sida puede que tena los cd4 bajos pero no por debajo de 200
Estos pacientes pueden tener candidiasis oral que no es
definitoria de SIDA, ya cuando compromete esófago, traque y
árbol bronquial ahí si es SIDA <200 cd4
Candidiasis oral lesiones blanquecinas algodonosas que si las
remueve con el baja lenguas queda ahí un con un fondo
eritematoso donde estaban implantadas las lesiones
blanquecinas queda enrojecido.
Manejo:
El manejo es con
 FLUCONAZOL 200 MG DIA POR 10 DIAS
 Y NISTATINA EN SUSPECION 10CC CADA 6
HORAS DE 7 A 10 DIAS
 sirve tanto para cándida oral como cándida esofágica
el fluconazol y la nistatina y la nistatina se tiene que
hacer buches e ingerir
2. DIARREA CRONICA
Diarrea que dura >4 ss y frecuentemente se asocia a perdida de
peso >10% de perdida de peso.
Los que producen diarrea son unos protozoos donde esta la
ISOSPORA Y CRITOSPORIDIUM
Manejo:
ISOSPORA se puede tratar por TRIMETROPIN SULFA 160-
800MG C10-12 HORAS DE 7 A 10 DIAS
CRIPTOSPORIDIUM no tiene tratamiento debe iniciar la
terapia antirretroviral hacerse constitución inmune, en realidad
ambos lo necesitan pero la isospora tiene mas posibilidad de
manejo antibiótico
3. TBC
Síntomas respiratorios, Tos espectoracion, perdida de peso
sudoración nocturna, busque compromiso pulmonar, busque
neumonías apicales, cavernas, cavitaciones haga basiloscopias
y de pronto un GEN EXPERT DE ESPUTO que me ayuda a
detectar ACIDOS NUCLEICOS del mycobacterium TBC, lo
mas sencillo es el BK de esputo, pero el otro es mas
especifico, y en estos pacientes es para iniciar el tratamiento ,
habitualmente en estos pacientes el tratamiento no es de 6
meses, el tratamiento es >9 meses y mabejar con el
tetraconjugado
I. ISONIAZIDA
II. RIFAMPICINA
III. PIRAZINAMIDA
IV. ETAMBUTOL
Iniciamos estos 4
Síntomas fiebre, sudoracio nocturna perdida de peso, hacemos
EF pedimos placa de torax, estos exámenes, se pide cultivo
para micobacterias y se inicia tto con tetraconjugado
4. NEUMOCISTOSIS JIROVECY
Paciente con cd4 <200 con sitomas respiratorios con un
compromiso interesticial de la rx de torax con opacidades
interstisiales, gases arteriales que muestran hipoxemia
importante pero el px no se correlaciona la hipoxemia con los
síntomas no hay una disnea severa, se comporta como una
neumonía atípica donde los hallazgos son mas severos o
graves de lo que el px aparenta y muy frecuentemente tiene
LDH muy alta secundaria a la destrucción de neumocitos,
recuerden que la LDH es un marcador de destrucción tisular, y
la manifestación es con la LDH elevada.
DX: neumocistosis Por NEUMOCISTIS JIROVECY
Su dx es clínico, basándose en los datos y el compromiso de
base del paciente
Rara vez cuando el dx es muy dudoso, se hace Lavado bronco
alveolar poco se usa, se hace a través de una fibroboncoscopia,
en donde se mete el endoscopio, por el árbol bronquial se
coloca SS se hace lavado bronco alveolar, y ese lavado se
hace tinción con GIEMSA O CON METENAMINA DE
PLATA.
Para tto TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL ENTRE 15-
20MG/KG/PESO DE TRIMETROPIN DIA, Y LO
TRATAMOS POR 3 SS.
El trimetropin tiene efecto en la activación del acido fólico el
bloquea una enzima llamada DIHIDROFOLATO
REDUCTASA ella es la que activa el acido folico y lo
convierte a acido folinico que es la forma activa del acido
folico puede llegar entonces a producir anemia por déficit de
acido folico, a esos pacientes adicional se les debe dar ACIDO
FOLINICO, no acido folico, porque el neumocystis lo usa
como sustrato para su proliferación.
5. TOXOPLASMOSIS
Toxoplasma es un protozoo
Px con CD4<100 vemos toxoplasmosis
El hospedero es el gato.
Toxoplasma entra y puede ir a pasar al cerebro, puede pasar
también en retina pero en VIH nos importa mas el cerebro y
ahí puede quedarse esperando que el paciente haga alguna
inmuno suprecion.
Toxoplasmosis no se trata en pacientes con SI normal, en un
pacien inmunocompetente no requiere tratamiento, en el
inmunosuprimido aprovecha esto y las formas que estaban
dormidas se activan y aparece las manifestaciones de
toxoplasma
Lo tipico de estos px es TEP<100, Compromiso neurologico,
que frecuentemente produce una focalización, produce una
hemiparesia de una parte del cuerpo derecha o izquierda
dependiendo de la ubicación, el tiene unas lesiones en SNC
que son en forma de anillo Es decir en forma anular y era un
paciete que tenia una infestación previa donde el px hace una
reactivación no es un proceso agudo como no es un proceso
agudo vamos a tener una IGG para toxoplasma positiva, esta
focalizado tiene lesiones en SNC tipo anillo e IGG +
Hay una zona edematizada con una ligera desviación del
edema medio con presión del ventrículo, no se ve el ventrículo
prácticamente
Este paciente tiene toxoplasma, generalmente estos pacintes se
le inicia tratamiento con trimertropin sulfa a la misma dsis que
vimos previamente 15 a 20 mg/kg de peso y a ese paciente se
trata por 6 ss este mediamento es bueno pero el de elección es
la PIRIMETAMINA el problema es que no se consigue pero
seria el de primera elección
El inicio del tratamiento y la mejora de los síntomas nos ayuda
con una medida DX si el paciente mejora era un toxoplasma si
no mejora busque otras posibilidades DX
6. CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
Es producida por el CRYTOCOCO NEOFORMANS que es
un hongo, la característica típica de estos pacientes es la
cefalea, tiene una cefalea intensa y tienen signos meníngeos.
Lo que pasa con estos pacientes es que ellos tienen una
hipertensión edocraneana ellos bloquean la absorción del LCR
que se produce en los ventrículos en las células ependimarias
que son las células que tapizan los ventrículos, ahí se produce
y se reabsorbe en los plexos coroideos lo que pasa es que el
criptococo bloquea la reabsorción de LCR entonces se produce
mucho liquido y eso produce hipertensión Endo craneana no
se produce mucho liquido no se reabsorbe y hay un aumento
en la cantidad de liquido la producción es la misma de siempre
lo que pasa es que no se esta reabsorbiendo y eso produce
hipotensión y cefalea el tiene una cefalea muy severa y signos
meníngeos
Tenemos TAC DE cerebro que no muestra lesiones que
desplacen la línea media, en ese paciente NO SE HARIA UN
TAC POR NADA, pero el hecho de que haya un
desplazamiento de la línea media hacia un lado te indica NO a
la toma de una punción lumbar porque aumenta la PIC y la
descompresión brusca puede ocasionar una hernia entonces se
puede herniar a través del foramen magno se enclava el tallo
cerebral el paciente hace un paro respiratorio Y se muere pero
estos pacientes tiene HTE por esceso de LCR y esa línea
media en ese caso estaría NO DESPLAZADA en ese paciente
con criptococosis meníngea estaría conservada entonces estos
pacientes NO TIENEN CONTRA INDICACION DE
PUNCION LUMBAR DE HECHO HAY QUE HACER UNA
PL EVACUATORIA, eso ayuda a calmar los síntomas,
estudiamos el LCR, como es un Hongo los leucocitos estarían
aumentados a expensa de LINFOCITOS, que se aumentan po
hongos micobacterias y virus en este caso por hongos, las
proteínas en un LCR con hongos estarían elevadas >45, la
glucosa estaría BAJA, todos bajan la glucosa excepto los
virus.
Leucocitos altos a expensas de linfocitos
Proteínas elevadas
Glucosa baja
Y vamos a ver una tinta china que sale positiva para levadura
ya con eso tiene el dx, pero se hace también el antigeno para
criptococo positivo.
CUADRO CLINICO Cuando ponemos los ARV hace este síndrome y el paciente va
 Cefale intensa a hacer una respuesta inflamatoria SEVERA, un paciente que
 Signos meníngeos esta tranquilo tolerando su proceso infeccioso no tiene que
 HTE hacer SIRS si le vamos subiendo los CD4 y el paciente muere
 TAC para punción lumbar con una respuesta inflamatoria severa, por eso a estos
pacientes con TBC 1 o 2 meses de tetraconjugado y ahí si
Manejo iniciamos con ARV
ANFOTERICINA B 2 SS 1 MG/KG/PESO (no esta seguro)
Este medicamento se asocia con hipopotasemia y despues de OTRAS PATOLOGIAS CON CD4 MUY BAJOS
eso FLUCONAZOL en dosis altas y ese tratamiento se puede 1. Sarcoma de Kaposi
prolongar hasta por 1 año. Producido por el herpes tipo 8 y es un tumor que se presenta
en piel y mucosas y es un tumor de vasos sanguíneos, son unas
En los libros aparece anfotericina B mas Flucitosina, nosotros placas violacias que se pueden ver en la piel y en mucosas en
no tenemos eso. el px inmunocomprometido, en pacientes >65 años pueden
hacer este sarcoma pero ellos solo lo hacen en mmii, pacientes
También se usa ANFOTERISINA B LIPOSOMAL MAS con VIH puede hacerlo en mucosas, en piel en mii etc.
FLUSITOCINA, pero eso no se ve aca en Colombia
Dx clinco, se puede hacer biopsia de esas placas con cuidado
7. CMV
Pacientes con CD4 <50 podemos encontrar CMV Manejo
Puede producir compromiso del SNC puede producir una Oncológico con quimioterapia
encefalitis compromiso del estado de conciencia, a nivel de
retina una retinopatía con ceguera, puede comprometer el TGI,
sobre todo puede producir ulceras encefálicas, el CMV sale en
muchas partes entonces aquí necesitaríamos LCR donde hay
aumentos de CMV a expensas de linfocitos proteínas elevadas,
y glucosa normal porque es un virus que no consumen
glucosa, lo normal de glucosa en LCR es de 2/3 de la glucosa
sanguínea, eso es lo normal mas o menos 50 a 80 mg/dL,
haríamos estudio pedimos una PCR, una reacción en cadena
de la polimerasa para CMV en sangre suero podemos pedir
IGM para CMV, en TGI podemos pedir una endoscopia y
podemos tomar una biopsia y ahí también vemos unas ulceras
muy sugestivas del CMV

Manejo:
VALGANCICLOVIR

8. LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL
PROGRESICA
Pacientes con CD4 <50 podemos encontrar CMV

Es un compromiso del SNC leuco, compromete sustancia

blanca, diferentes partes de la sustancia blanca, pueden
comprometer la movilidad del brazo derecho, de la pierda
izquierda, hay un compromiso muy dispar porque es
multifocal y el progesiva se da por el VIRUS JC

Dx a través de reacción de cadena a polimerasa

No tiene tratamiento, el tratamiento para el virus seria

tratamiento antirretroviral, ósea reconstitución inmune

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE

Consiste en que hay determinadas patologías e donde no se
pueden iniciar Tratamiento anti retroviral, hay excepciones en
VIH no podemos iniciar el tratamiento en un paciente que le
ha dado una TBC primero hay que tratarla 1 o dos meses antes
de iniciar anti retroviral

En criptococo 1 o 2 ss de tto y luego antirretroviral