FORMATO Nº 01

FICHA DE REGISTRO DEL PARTICIPANTE

DATOS DEL AEO

Nombre de la Organización
Nombre del Representante Legal (Presidente del
AEO u otro)
Nº de celular del Representante Legal
Modelo de Organización (Persona Jurídica o
Personas naturales asociadas)
RUC

Ubicación del AEO

Nº de Socios

Cadena Productiva a la que se presentará

Categoría a la que se presentará

DATOS DE LA PERSONA QUE HIZO EL REGISTRO

Apellidos y Nombres

Nº de DNI

Cargo dentro de la Organización

Nº de Teléfono y/o celular

Dirección

Presidente o Representante Legal del AEO

Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 02

SOLICITUD DE REGISTRO DE
PARTICIPANTES EN EL CONCURSO
PROCOMPITE Nº 001 - 2020 - MDI

Señor:

Fidencio Sanchez Caururo

Alcalde Municipalidad Distrital de Independencia

Asunto:

Participar en el PROCOMPITE Nº 001 - 2020 - MDI

De nuestra especial consideración:

Mediante el presente el AEO denominado " " Ubicado en la Región Ancash, Provincia de Huaraz,
Distrito de Independencia, Presentamos la idea de propuesta productiva denominada " ", con la finalidad
de participar en la convocatoria del PROCOMPITE I - 2020 del Gobierno Regional Ancash, en el marco
de la Ley Nº 29337, Ley que establece disposiciones para apooyar la competitividad productiva y su
Reglamento.

Asimismo, declaramos que nuestra Propuesta productiva a desarrollar no recibe financiamiento o

codinaciamiento de otra entidad pública local, Regional o Nacional.

El monto total de la Propuesta productiva asciende a S/. ( y /100) y solicitamos el cofinancionamiento por
un monto de S/. ( y /100).

Nuestra propuesta productiva participará en la cadena productiva de: categoría "A"

Propuesta Productiva de categoría A

B
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 03

DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN DE LAS BASES DEL CONCURSO Y LOS

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Mediante el presente documento, el que suscribe, en calidad de presidente del AEO denominado " "
Ubicado en la Región Ancash, Provincia de Huaraz, Distrito de Independencia. Presentamos la idea de
propuesta productiva denominada " ", con la finalidad de participar en la convocatoria del PROCOMPITE
I - 2020 de la Municipalidad Distrital de Independencia, en la cadena productiva de , categoría "A".

Declaro bajo juramento:

Conocer y aceptar el contenido de las Bases del concurso PROCOMPITE I -2020 de la MDI y nos
sometemos a los criterios de evaluación establecido en las Bases y a las condiciones y procedimientos del
proceso del fondo concursable convocado por la Municipalidad distrital de Independencia.

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 04

SOLICITUD DE COFINANCIAMIENTO

Mediante el presente documento, el que suscribe, en calidad de presidente del AEO denominado " "
Ubicado en la Región Ancash, Provincia de Huaraz, Distrito de Independencia. Presentamos la idea de
propuesta productiva denominada " ", con la finalidad de participar en la convocatoria del PROCOMPITE
I - 2020 de la Municipalidad Distrital de Independencia, en la cadena productiva de , categoría "A".

En ese sentido, solicitamos que nuestra porpuesta productiva reciva el cofinanciamiento del
PROCOMPITE I - 2020 de la MDI, según la siguiente estructura de financiamiento.

DESMDI AEO TOTAL

Mont

En porcentaje % ###

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
TOTAL
 FORMATO Nº 05

ACTA DE COMPROMISO DE APORTE DE INCREMENTO DE GASTOS PARA CUBRIR

COSTOS ADICIONALES EN LA EJECUCIÓN DEL PLAN DE NEGOCIO

Yo, Identificado con DNI Nº con domicilio legal representante de la AEO " ", Participante
al presente PROCOMPITE I - 2020 de la Municipalidad Distrital de Independencia, con la Propuesta
Productiva denominada: " " ME COMPROMETO conjuntamente con los integrantes de mi AEO en
cubrir los montos de incremento que se pueda generar al momento de la ejecución del Plan de Negocio.

Atentamente.

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 06

DECLARACIÓN JURADA DE APORTE EN EFECTIVO DEL AÑO

Mediante el presente documento, el que suscribe, en calidad de presidente del AEO denominado " "
Ubicado en la Región Ancash, Provincia de Huaraz, Distrito de Independencia. Presentamos la idea de
propuesta productiva denominada " ", con la finalidad de participar en la convocatoria del PROCOMPITE
I - 2020 de la Municipalidad Distrital de Independencia, para ello declaramos vajo juramento que gemos
realizado el deposito en efectivo (10%) como aporte que exige el PROCOMPITE I - 2020, con las
siguientes caracteristicas:.

Monto del depósito en efectivo (S/.)

Entidad Financiera

Fecha de depósito

Para mayor veracidad del deposito adjuntamos el voucher del depósito en el recuadro siguiente

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Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 07

LISTA DE SOCIOS QUE CONFORMAN EL AEO

Nombre del Agente Económico Organizado (AEO)

Nº Apellidos y Nombres DNI SexoFecha de NacEdad Aporte ValorAporte Econ

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 Independencia, de de 2020

Presidente o Representante Legal del AEO

Nombres y Apellidos
Nº DNI
Lugar Sexo Edad Firma
 FORMATO Nº 08

DECLARACIÓN JURADA DE APORTE VALORIZADO DEL AEO

Yo, Identificado con DNI Nº con domicilio legal representante de la AEO " ", Declaro Bajo
Juramento, que haremos el aporte valorizado de cada socio es de S/. Soles de la contrapartida para la
ejecución de nuestra propuesta productiva denominada: " " Según el siguiente detalle

BienUnidad de Medida Cantidad Preci

Terreno y Obras Civiles

Materia Prima

Mano de Obra

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
Valorizado
 FORMATO Nº 09

DECLARACIÓN JURADA DE NO PERCIBIR OTRO FINANCIAMIENTO SOBRE LA MISMA

PROPUESTA PRODUCTIVA

Yo, Identificado con DNI Nº con domicilio legal representante de la AEO " ", Participante
al presente PROCOMPITE I - 2020 de la Municipalidad Distrital de Independencia, con la Propuesta
Productiva denominada: " " en cumplimiento de las bases del concurso. DECLARO BAJO
JURAMENTO que presentamos esta unica propuesta productiva y no percibimos otro financiamiento
sobre la misma propuesta productiva; asimismo no recibimos apoyo economico similar por algun
programa o proyecto de una entidad estatal a favor de la propuesta productiva presentada.

Atentamente.

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 10

ACTA DE COMPROMISO

Los abajo firmantes socios del AEO denominado: " ", nos presentamos al PROCOMPIETE I - 2020 de
la MDI con nuetra propuesta productiva denominada: " ", en pleno conocimiento de nuetra propuesta
productiva, nos comprometemos a participar de manera conjunta en todas las actividades que conllevan a
la sostenibilidad de la propuesta productiva y lograr los objetivos planteados.

Para dar formalidad a la presente Acta de Compromiso

firmamos los socios:

Nº Apellidos y Nombres DNI Firma

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
Firma
 FORMATO Nº 11

DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN DE UNA GESTIÓN CENTRALIZADA DE LOS

RECURSOS DEL AEO

Yo, Identificado con DNI Nº con domicilio legal representante de la AEO " ", Participante
de la Propuesta Productiva denominada: " " el cual a traves de mi AEO denominada se presentó al Fondo
Concursable PROCOMPITE I - 2020 del MDI y que, en cumplimiento a las Bases del Concurso,
DECLARO BAJO JURAMENTO, que los asociados aceptan una gestión centralizada de todos los
recursos de la AEO, incluyendo basicamente la adquisiscion de bienes e insumos, la entrega de estos para
el uso de los socios, la comercialización de los productos y recepción de los ingresos por ventas.

Atentamente.

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 12

DECLARACIÓN JURADA DEL COMPROMISO DE CONSTITUCIÓN JURÍDICA DEL AEO

Yo, Identificado con DNI Nº con domicilio legal representante de la AEO " ", Participante
de la Propuesta Productiva denominada: " "

Declaro bajo juramento, que haremos el aporte valorizado de la contrapartida para la ejecución de nuestra
propuesta productiva " "

Declaro bajo juramento, que nos compretemos y aceptamos gestionar en un plazo máximo de un año, la
constitución de nuestra AEO en persona juridica empresarial, para mayor garantia certificamos la presente
declaracion jurada con Notario o Juez de Paz de la Zona, con todo ello comopostulante al concurso de
PROCOMPITE I - 2020 del MDI, caso contrario autorizamos a la GRDE - MDI tomar las medidas
correctivas, como el recojo de bienes para destinar a otra Asociación.

Atentamente.

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 13

DECLARACIÓN JURADA DE NO RECIBIR APOYO SIMILAR DE NINGUNA INSTITUCIÓN

DEL ESTADO

Yo, Identificado con DNI Nº con domicilio legal representante de la AEO denominado " ",
declaro bajo juramento, que haremos el aporte valorizado de la contrapatida para la ejecución de nuestra
propuesta productiva denominada " "

Que, nuestra propuesta productiva no recibeBajo Juramento:o cofinaciamiento de programas o proyectos

financiamiento
similares de entidades Públicas: Local, Regional o Nacional. Asimismo, declaramos que en la AEO no hay
socios que participen en mas de una AEO, y que cada socio es jefe de hogar o nucleo de familia. De la
misma manera declaramos que la AEO no recibió apoyo de anteriores Fondos Concursables o que ya
hayan sido beneficiados con los PROCOMPITES anteriores cofinanciados por la Municipalidad Distrital
de Independencia, Gobiernos Regionales, Gobiernos Provinciales, Agroemprende, Agroideas, Aliados,
Innovate Peru, PNIA y otros, ni la participacion a otros programas simultaneamente. Salvo que ya hayan
sido cerrados y/o liquidados sus respectivos planes de negocio, la misma que se acreditara con los
documentos pertinetes, y que previa evaluación de campo demestren un avance en asociatividad,
producción, productividad, valor agregado y comercialización, es decir tengan resultados y avance en la
competitividad del producto y/o finales de la cadena productiva en la que están insertos.

Atentamente.

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 14

DECLARACIÓN JURADA DE NO INTEGRAR OTRO AEO CONCURSANTE O EXISTENTE

Yo, Identificado con DNI Nº con domicilio legal representante de la AEO denominado " ",
declaro bajo juramento, que haremos el aporte valorizado de la contrapatida para la ejecución de nuestra
propuesta productiva denominada " "

Declaro bajo juramento; que Ningún socio que conforma el AEO concursante no integra otro AEO
concursante o existente, que presentamos para el Concurso PROCOMPITE I - 2020 del MDI. En caso
contrario se anulará su selección dando paso a otra asociación según orden de prelación de resultados del
Fondo Concursable.

En señal de conformidad a continuación, pasamos a firmar los

socios del AEO.

Nº Apellidos y Nombres DNI Firma

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
Firma
 FORMATO Nº 15

ACTA DE COMPROMISO PARA REALIZAR LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO

Yo, Identificado con DNI Nº con domicilio legal representante de la AEO denominado " ",
declaro bajo juramento, que haremos el aporte valorizado de la contrapatida para la ejecución de nuestra
propuesta productiva denominada " " para el PROCOMPITE I - 2020 del MDI, ME COMPROMETO
conjuntamento con los integrantes de la AEO al cual represento realizar la OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO del Plan de negocio una vez que termine su ejecución.

Atentamente.

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI
 FORMATO Nº 16

DECLARACIÓN JURADA DE RELACIÓN DE PARENTESCO LEY Nº 26771

Declaro bajo juramento que ningun integrante de la Junta Directiva ni Socio de la AEO (Asociación
Económicamente Activa) tiene algun parentesco de consaguinidad (hasta el segundo grado) afinidad,
matrimonio o union de hecho con algun funcionario publico, empleado de confianza o servidor publico de
la Municipalidad Distrital de Independencia y de la Gerencia de Desarrollo Económico.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiendome de no ser asi a las acciones correspondientes.

Independencia, de de 2020
Presidente o Representante Legal del AEO
Nombres y Apellidos
Nº DNI