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Maz Aux 2014
Maz Aux 2014
La rehabilitación cognitiva y del lenguaje se dirige a pacientes que presentan una afasia, una hemiag-
nosia, trastornos de la memoria, de la atención o de las funciones ejecutivas después de accidentes
cerebrovasculares o de traumatismos craneoencefálicos, en las afecciones neurodegenerativas, algunas
encefalitis y tumores operados. Las técnicas centradas en las deficiencias se dirigen a mejorar los propios
trastornos. Los enfoques funcionales, centrados en las limitaciones de la actividad, se dirigen a desa-
rrollar estrategias de adaptación y suplencias con vistas a la autonomía de la vida diaria y social. La
rehabilitación puede realizarse en una institución o en un hospital de día, donde tiene la ventaja de ser
pluridisciplinaria, o en la consulta privada de un logopeda. No existe un programa tipo; hay que dar
prioridad a las acciones con utilidad directa para la vida diaria. La prescripción y el proyecto terapéutico
se establecen en función de las necesidades del paciente, de la consciencia que él tiene de sus problemas
y de su evolución psicológica que condicionan su participación activa, así como de las reacciones de sus
allegados. La evaluación objetiva de los resultados funcionales respecto a la situación inicial determina
la continuación o no del tratamiento.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Rehabilitación cognitiva; Logopedia; Afasia; Hemiagnosia; Memoria; Funciones ejecutivas
Estudios y técnicas
de rehabilitación
El proyecto terapéutico y la elección de las técnicas se establecen
a partir de los resultados de un estudio detallado de las funciones
cognitivas, que deben preciar los dominios alterados, pero tam-
bién las funciones conservadas, en las que habrá que apoyarse. Se
utilizan tests estandarizados, como la Boston Diagnostic Aphasia
Examination, la Escala de memoria de Weschler (WSM-III), escala
de comunicación verbal de Burdeos, Figura compleja de Rey, test
de Grober y Buschke, evaluaciones ecológicas de las funciones eje-
cutivas, etcétera. Este estudio puede requerir algo de tiempo, pero
es terapéutico en sí mismo; no es una pérdida de tiempo que vaya Figura 1. Rehabilitación de la afasia. Terapia melódica y rítmica.
a retrasar la rehabilitación.
Se pueden distinguir tres tipos de enfoques en referencia a la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Salud y de
la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Las rehabilitaciones centradas en las deficiencias se dirigen a
mejorar directamente la función alterada, cuando el trastorno es
lo suficientemente puro y aislado, pero aún con buenas capaci-
dades de recuperación poslesional. Los enfoques funcionales, o
ecológicos, se centran en las limitaciones de actividad y se diri-
gen a mejorar la autonomía de la vida diaria, doméstica y social
mediante el desarrollo de conductas útiles para la cotidianeidad,
suplencias o medios de compensación. Los enfoques globales, u
holísticos, integran y completan los previos; insisten en la globa-
lidad biopsicosocial de la persona, su evolución psicológica y las
restricciones de participación que sufre [3] . Por último, las técnicas
de rehabilitación con «realidad virtual» que se están desarrollando
en la actualidad son una vía de futuro muy alentadora.
Enfoques centrados
en las deficiencias
Figura 2. Rehabilitación de la afasia. Técnica PACE (Promoting Aphasia
Afasia Communication Effectiveness).
La afasia es una afección muy frecuente, que se produce en
alrededor de un tercio de los pacientes con ACV.
La logopedia es el elemento esencial del tratamiento. Se distin-
guen los enfoques cognitivos y los pragmáticos [4] . consiste en ayudar a la persona con afasia a comunicarse mejor
En los enfoques cognitivos, la construcción del proyecto tera- con sus semejantes y a recuperar su lugar en la familia y en
péutico requiere la identificación de los niveles de tratamiento la sociedad. El método PACE (Promoting Aphasia Communica-
neurolingüístico alterados y la formulación de una hipótesis sobre tion Effectiveness) de Davis y Wilcox consiste en lograr que el
el mecanismo del trastorno, en referencia a los modelos del len- paciente se comunique por todos los medios: palabra, dibujo, ges-
guaje de las personas sanas. tos, onomatopeyas, etcétera, para intercambiar con el terapeuta
A continuación, se escogen las tareas de rehabilitación especí- informaciones sobre fotografías ocultas a la mirada de éste (Fig. 2).
ficas del nivel o niveles de representación alterados. Por ejemplo, La alternancia de los papeles permite al paciente ir pasando de
en los trastornos de nivel semántico, se proponen tareas de clasi- emisor a receptor de información. Dependiendo del contexto y
ficación o definiciones de palabras, mientras que en los trastornos del estadio evolutivo, los logopedas utilizan también técnicas de
del nivel léxico (anomia), se emplean ejercicios de denominación juego de rol (comerciante y cliente), de simulaciones de situacio-
de imágenes o mediante el uso. Si existen trastornos fonológicos, nes concretas, de trabajo de grupo o de conversaciones con varias
se utilizan tareas de designación de imágenes, de rimas, de seg- personas. La educación terapéutica de los allegados completa estas
mentación e identificación del número de sílabas, de repetición y técnicas pragmáticas. Cuando el trastorno es masivo, se dispone
de lectura en voz alta. En los trastornos de nivel fonético (trastor- de clasificadores de comunicación en CD, personalizados en fun-
nos de articulación), se propone un trabajo bucofacial analítico, ción de las necesidades y constituidos por fotografías propias de
mediante sonido, o la «terapia melódica y rítmica», que consiste cada paciente [5] .
en acompañar la emisión de frases con un perfil melódico simple El médico que trata al paciente también encuentra una ayuda
que se retira progresivamente (Fig. 1). La automatización de las inestimable en los talleres organizados por los grupos de autoa-
adquisiciones se realiza mediante la conversación, los diálogos y yuda para pacientes con afasia.
el relato. La rehabilitación de la lectura consiste en un análisis de Diversos estudios sugieren que el piracetam, la bromocriptina,
la afectación respectiva de la vía directa y de la vía indirecta de la amantadina y el donepezilo podrían favorecer la recuperación
lectura y en la propuesta de ejercicios destinados a restaurar una cerebral de la afasia, de forma sinérgica con la rehabilitación
de estas vías apoyándose en la otra. logopédica, pero esto requiere confirmaciones posteriores. La
Como complemento de este enfoque cognitivo, los enfoques estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) precoz
pragmático y psicosocial presentan un gran desarrollo. El objetivo también podría tener un efecto favorable sobre la recuperación.
Prescripción en la práctica
La rehabilitación cognitiva y del lenguaje sólo se concibe si se
integra en un proyecto terapéutico global, asociada a la rehabili-
tación motora y a la readaptación psicosocial. Es indisociable de
la evolución del estado de ánimo y psicológica; los objetivos y
los métodos deben reajustarse permanentemente en función de
ésta. La consciencia que tiene el paciente sobre sus problemas
desempeña un papel principal al condicionar su participación
activa en el programa. Por otra parte, el objetivo es mejorar la
vida de los pacientes y no las puntuaciones de los tests. Por lo
tanto, se debe dar prioridad a la generalización y la transferen-
cia de los aprendizajes, y trabajar siempre que sea posible a partir
Figura 3. Rehabilitación de las funciones ejecutivas con un ordenador de simulaciones de la vida diaria e incluso en situaciones reales
y el programa informático ASSIMO 2 (reproducida con autorización de todas las veces que se pueda (concepto de neuropsicología de la
Éditions NEOTIS). vida diaria) [14] .
Llegados a este punto hay que preguntarse quién, cuándo y
dónde hace la rehabilitación cognitiva. En el hospital o en otro
centro, la rehabilitación corre a cargo de todo el equipo, con sola-
elaborado a partir de un análisis cuidadoso de los puntos fuer- pamiento parcial de los campos de competencias dependiendo
tes y débiles del ámbito cognitivo, podía retrasar la evolución de las tareas que deban efectuarse, y con una coordinación por
de las demencias iniciales, apoyándose en los procesos conser- los neuropsicólogos. Los trastornos del lenguaje son objeto de
vados: lenguaje, memoria de procedimiento, almacenamiento en intervenciones específicas por parte de los logopedas. Los enfo-
la memoria de trabajo, es decir, en los procesos más automáticos, ques funcionales, o ecológicos, son aplicados sobre todo por los
y en las hiperhabilidades adquiridas. El fraccionamiento de las ergoterapeutas en colaboración con los equipos asistenciales, a tra-
tareas y una progresión rigurosa de lo sencillo hacia lo complejo vés de simulación de situaciones o de situaciones reales. Se puede
se aplican a la realización de tareas simples de la vida diaria, útiles recurrir a otros profesionales especializados, como el optómetra
para la autonomía y/o que tienen importancia afectiva para la per- para los trastornos neurovisuales, al psicomotricista para la agno-
sona. Si esto fracasa, se simplifica la tarea y/o se aumenta la ayuda sia espacial y corporal o a un monitor de autoescuela que tenga
para lograr el éxito, tras lo que se retira progresivamente. El man- formación en las dificultades de las personas con lesiones cere-
tenimiento de la comunicación a pesar de la demencia, incluso en brales, utilizando un simulador de conducción y la conducción
un estadio avanzado, se inscribe en un proceso de respeto de la dig- con doble volante al circular en un automóvil. La rehabilitación
nidad de la persona que ha sido recordado por la Haute Autorité de es más fácil y eficaz en el domicilio del paciente que en un cen-
Santé (HAS) francesa, que menciona explícitamente la utilidad de tro, debido al efecto contextual: la amnesia siempre es mayor en
la logopedia en este ámbito. La terapia ecosistémica propuesta por el hospital que en el propio domicilio. Por lo tanto, se requieren
Rousseau conlleva un análisis pragmático de las capacidades y de estancias periódicas en el domicilio (fines de semana) para inscri-
las situaciones de comunicación que favorecen o, por el contrario, bir los aprendizajes en los hábitos de vida. Se deben proporcionar
alteran dicha comunicación [13] . Después, el tratamiento se dirige informaciones precisas y consejos a los familiares con vistas a estas
a lograr el intercambio, pidiendo a los allegados (familia y pro- estancias.
fesionales) que modifiquen sus conductas de comunicación para En el domicilio, la rehabilitación puede llevarse a cabo por neu-
adaptarse a las capacidades del paciente (educación terapéutica). ropsicólogos privados, pero, por desgracia, sus prestaciones no
Otras intervenciones, como la terapia de reminiscencia, aromate- están cubiertas por la seguridad social. Los logopedas realizan la
rapia, musicoterapia, grupos de palabra, talleres de memoria, etc., parte esencial del tratamiento. El médico prescribe primero un
no pertenecen al ámbito de la rehabilitación cognitiva y no se estudio de evaluación. Éste lo realiza el logopeda y, si es oportuno,
deben considerar como tal. elabora una propuesta de tratamiento que prescribirá el médico,
quien también puede prescribir directamente un «estudio logo-
pédico con rehabilitación si es necesaria» y el logopeda decide la
necesidad de la rehabilitación y el número de sesiones. Después
Enfoques centrados de un número variable de sesiones, el logopeda efectúa un estudio
en las limitaciones de actividades para determinar la evolución.
Por último, la rehabilitación debe llevarse a cabo según proto-
colos precisos, basados en estudios controlados y en metaanálisis
En este tipo de enfoque, se evalúa qué actividades de la vida
actualizados con regularidad en la literatura [15, 16] . Debe precederse
diaria es capaz de realizar aún el paciente con o sin ayuda y
y seguirse de evaluaciones analíticas, que documentan el impacto
cómo ayudarle a llevarlas a cabo. En la mayoría de los casos, se
de la rehabilitación sobre las deficiencias, así como de evaluacio-
trata de pacientes que presentan deficiencias cognitivas múltiples
nes ecológicas, que permiten apreciar el impacto sobre la vida
y asociadas, por lesiones difusas (traumatismo craneoencefálico,
diaria. Por ejemplo, en el ámbito de la afasia, las condiciones de
encefalopatías) o neurodegenerativas (demencia). En primer lugar,
prescripción, de ritmo, de duración inicial y de interrupción de la
se trata de desarrollar la autonomía para los actos elementales de
rehabilitación son objeto de recomendaciones precisas.
la vida diaria, por ejemplo, si el paciente ya no sabe cómo ves-
tirse. Después, se pasa a la autonomía para la vida doméstica, que
condiciona la capacidad del paciente para vivir solo. Por último, se
tratan los actos de la vida social, sobre todo la conducción de auto- Conclusión
móviles, la gestión del presupuesto, de los papeles y documentos
administrativos, el uso del transporte público, la comunicación Como se ha visto, no hay que sobreestimar ni pasar por alto las
por teléfono e internet, así como la participación en actividades capacidades de la rehabilitación cognitiva y del lenguaje. La pres-
recreativas y comunitarias. La reanudación de la actividad profe- cripción requiere un análisis de las necesidades del paciente, de
sional es objeto de programas específicos. sus expectativas y de las de sus allegados. La educación terapéutica
y la información del paciente ayudan a plantear unos objetivos [10] Park NW, Ingles JL. Effectiveness of attention rehabilitation
realistas. A continuación, la prescripción requiere una buena cola- after an acquired brain injury: a meta-analysis. Neuropsychology
boración entre el profesional, los equipos hospitalarios que han 2001;15:199–210.
participado o que van a participar en el tratamiento, y los pro- [11] Pradat-Diehl P, Azouvi P, Brun V. Fonctions exécutives et rééducation.
fesionales paramédicos de la rehabilitación. Por último, requiere Paris: Masson; 2006.
una evaluación objetiva de los resultados, de la que depende la [12] Klinger E, Joseph PA. Rééducation des troubles cognitifs par réalité vir-
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mazaux JM, Delair MF. Rehabilitación cognitiva y del lenguaje en adultos. EMC - Tratado
de medicina 2014;18(3):1-5 [Artículo E – 3-1580].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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